Discectomía: cervical anterior

INTRODUCCIÓN

• Los trastornos de un disco cervical pueden ocurrir de forma aguda o pueden estar asociados con cambios degenerativos a lo largo del tiempo.
• La protuberancia del disco cervical aguda es un poco más común en hombres que en mujeres y se asocia comúnmente con levantar objetos pesados, fumar cigarrillos y bucear con frecuencia desde una tabla.
• La fisiopatología de la enfermedad del disco cervical implica un cambio fisiológico en el núcleo pulposo seguido de una degeneración anular progresiva.
  • La extrusión franca puede ocurrir debido a este proceso degenerativo normal relacionado con la edad.
  • A medida que avanza la degeneración del disco, el segmento espinal se vuelve hipermóvil y produce cambios artríticos y / o inestabilidad de la columna cervical.
  • A diferencia de la columna lumbar, los cambios degenerativos óseos afectan predominantemente a la articulación uncovertebral (ver Figura 1).
  • A esto le siguen cambios hipertróficos de los cuerpos vertebrales y las articulaciones facetarias, que eventualmente conducen a más complicaciones, como rigidez cervical y disfagia.
  

  Figura 1. A, Comparación de puntos en los que las raíces nerviosas emergen de la columna cervical y lumbar. B, Vista transversal de la columna cervical a nivel del disco (D). El proceso uncinado (U) forma la pared ventral del foramen. La raíz (N) sale dorsal a la arteria vertebral (A). (A de Kikuchi S, Macnab I, Moreau P: Localización del nivel de degeneración sintomática del disco cervical. J Bone Joint Surg 1981; 63B: 272. B de Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

• Los signos y síntomas de la enfermedad del disco se dividen en aquellos relacionados con la propia columna, con la compresión de la raíz nerviosa asociada y con la mielopatía.
  • El dolor primario de la columna cervical puede afectar la cabeza, el cuello, el hombro o la escápula medial.
  • Los síntomas radiculares relacionados con la compresión de la raíz nerviosa se describen más típicamente como dolor irradiado hacia el brazo y/o el pecho asociado con entumecimiento y debilidad.
  • El dolor asociado con la mielopatía, compresión medular central, está mal localizado y es variable y puede asociarse con una sensación de debilidad generalizada.
  • Los síntomas de compresión de la arteria vertebral, como mareos, acúfenos, visión borrosa y dolor retroocular, suelen estar asociados con una espondilosis cervical predominante.
• El nivel de la raíz nerviosa involucrado generalmente se puede identificar en el examen físico, aunque la resonancia magnética es una herramienta útil para confirmar el nivel y describir la extensión de la lesión.
  • Las hernias de disco C4-C5 comprimen la raíz nerviosa C5, con debilidad de los músculos deltoides y bíceps, disminución del reflejo del bíceps y pérdida de sensibilidad en el brazo proximal lateral (ver Figura 2).
  • Las hernias de disco C5-C6 comprimen la raíz nerviosa C6, con debilidad en los músculos bíceps, extensor radial largo del carpo y extensor radial corto del carpo; disminución de los reflejos bíceps y braquiorradial; y pérdida de sensibilidad en el antebrazo proximal lateral, pulgar e índice.
  • Las hernias de disco C6-C7 comprimen la raíz nerviosa C7 con debilidad del flexor del tríceps y de la muñeca (especialmente el músculo flexor radial del carpo), disminución del reflejo del tríceps y pérdida de sensibilidad en el dedo medio.
  • Las hernias de disco C7-T1 comprimen la raíz del nervio C8 con flexión de los dedos y debilidad de los músculos interóseos, sin cambios reflejos y pérdida de sensibilidad en la cara cubital de la palma, incluidos los dedos anular y meñique.
  

  Figura 2. Nivel neurológico C5. (Después de Hoppenfeld S: examen físico de la columna vertebral y las extremidades. Norwalk, Conn, Appleton-Century-Crofts, 1976.)

• Los diagnósticos diferenciales de la enfermedad del disco incluyen los siguientes y, por lo general, pueden excluirse mediante estudios como radiografías de la columna, imágenes por TC, resonancia magnética, EMG, mielografía cervical y discografía cervical.
  • Tumores de pecho
  • Síndromes de compresión de nervios periféricos
  • Artritis degenerativa de las extremidades superiores
  • Síndrome de la articulación temporomandibular
  • Otros trastornos de las extremidades superiores, como síndrome de pinzamiento y enfermedad del manguito rotador
  • Procesos intrínsecos de la columna cervical, como estenosis congénita, tumores de la columna cervical y fracturas cervicales.
• El tratamiento de la hernia de disco cervical sintomática suele ser inicialmente conservador, con reposo, masajes, hielo, agentes antiinflamatorios, tracción cervical, ortesis y ejercicios de fortalecimiento del cuello y el hombro. La cirugía está indicada cuando estos tratamientos no quirúrgicos fallan o el dolor y los síntomas neurológicos continúan progresando.
• El enfoque para el tratamiento quirúrgico de la hernia de disco cervical depende de la ubicación de la lesión.
  • Los discos laterales blandos se extraen fácilmente con el abordaje posterior
  • Los discos duros o centrales blandos (centrales o laterales) probablemente se tratan mejor con un abordaje anterior.

INDICACIONES

• Enfermedad del disco cervical con:
  • Persistencia del dolor a pesar del tratamiento conservador adecuado
  • Déficit neurológico creciente y significativo
  • Mielopatía cervical
  • Hernia de disco central

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica
• Enfermedad de disco multinivel
• Inestabilidad cervical
• Obesidad mórbida

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Solución anestésica, jeringa, aguja de 25 g
• Equipo de rayos X intraoperatorio
• Sistema retractor de discectomía cervical anterior
• Hojas retractoras de punta lisa
• Microscopio quirúrgico
• Microperforadora de alta velocidad con pieza de mano en ángulo
• Gubia pequeña de Cerrión
• Micro tijeras
• Punzón óseo con placa de pie de 1-2 mm
• Sutura
• Material de vendaje
• Collarín cervical suave (opcional)

ANATOMÍA

• La columna cervical está formada por 7 vértebras con 8 raíces nerviosas asociadas, cada una de las cuales sale cefálicamente al pedículo de la vértebra que le da nombre (p. Ej., Las raíces nerviosas C6 salen cefálicamente al pedículo C6).
• El disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo blando interno y un anillo fibroso externo.
  • El núcleo pulposo tiene una matriz organizada, que está depositada por relativamente pocas células y es gelatinosa.
  • El núcleo está contenido por el anillo colágeno, el anillo cartilaginoso y las placas terminales del cartílago de las vértebras por encima y por debajo.
  • El anillo tiene una estructura laminar con interconexiones entre capas adyacentes de fibrillas de colágeno.
  • Las fibras de colágeno conectan el anillo fibroso con las estructuras circundantes, incluido el borde del cuerpo vertebral, sus placas terminales y los ligamentos longitudinales (anterior y posterior).
• Los elementos neurales están muy organizados y dispuestos de forma coherente a lo largo de la columna vertebral.
  • Las raíces más cefálicas se encuentran lateralmente y las raíces más caudales se encuentran en el centro.
  • Las raíces motoras son ventrales a las raíces sensoriales en todos los niveles y se mantienen en su lugar mediante la aracnoides.
  • El ganglio de la raíz dorsal se encuentra al nivel del agujero intervertebral. Distal al ganglio, surgen tres ramas distintas: la rama ventral, el nervio sinuvertebral y la rama dorsal.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Foraminotomía cervical anterior microquirúrgica (Jho)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Coloque un cojín detrás de ambos hombros para mantener una extensión suave de la columna cervical.
• Coloque la cabeza con la línea media erguida.
• Tire suavemente de ambos hombros caudalmente y fíjelos con esparadrapo para obtener una buena vista lateral de la columna cervical en las radiografías intraoperatorias.
• No utilice un dispositivo de tracción cervical.
• Prepare la parte anterior del cuello con una solución antiséptica y cúbralo de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión transversal de 3 a 5 cm en un pliegue cutáneo ipsilateral a la radiculopatía. Los primeros dos tercios de la incisión deben ser medial al músculo esternocleidomastoideo y el resto debe ser lateral al borde medial de ese músculo.
• Haga una incisión en el tejido subcutáneo y el músculo platisma a lo largo de la línea de la incisión cutánea.
• Socavar limpiamente la capa de tejido conectivo suelto debajo del músculo platisma para proporcionar espacio en el que trabajar.
• Utilice una combinación de disección cortante y roma para acceder a la columna anterior de la columna cervical. Mantenga la arteria carótida y el músculo esternocleidomastoideo laterales, y el músculo de la correa, la tráquea y el esófago medial.
• Abra la fascia prevertebral y exponga la columna anterior de la columna cervical.
• Confirme radiográficamente el nivel correcto.

TÉCNICA

• Utilice un sistema retractor de discectomía cervical anterior para exponer el músculo longus colli ipsilateral (consulte la Figura 3). Utilice únicamente hojas retractoras de punta lisa para evitar lesiones en la tráquea y el esófago en sentido medial y en la arteria carótida y el nervio vago en sentido lateral.
• Utilice el microscopio quirúrgico en esta etapa y extirpe la porción medial del músculo longus colli para exponer las partes medial de los procesos transversales de las vértebras superior e inferior (ver Figura 4).
  

  Figura 3. Utilice un sistema retractor de discectomía cervical anterior para exponer el músculo longus colli ipsilateral. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 4. Use el microscopio quirúrgico en esta etapa y extirpe la porción medial del músculo longus colli para exponer las partes medial de los procesos transversales de las vértebras superior e inferior. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Exponga la arteria vertebral anterior a la apófisis transversa de C7.
• Cuando opere en C6-C7, tenga cuidado de no lesionar la arteria vertebral mientras extrae la porción medial del músculo longus colli. Para operaciones por encima de C6-C7, la arteria vertebral no se expone a propósito en este punto.
• Una vez que se han identificado las partes mediales de las apófisis transversas de las vértebras superior e inferior, se puede ver la articulación uncovertebral ipsilateral entre ellas. La interfaz de la articulación uncovertebral tiene un ángulo de aproximadamente 30 grados cefálica desde la línea horizontal del disco intervertebral.
• Realice una incisión vertical aguda del disco en el margen medial de la articulación uncovertebral ipsilateral para evitar una ruptura interna inadvertida del disco restante. Mientras se perfora el hueso, es posible que sea necesario realizar cortes afilados repetidos del disco más profundo. Retire la capa delgada de material del disco ubicada en la articulación uncovertebral.
• Perfore entre la articulación uncovertebral entre las apófisis transversales utilizando un microperforador de alta velocidad unido a una pieza de mano en ángulo. Para evitar lesiones en la arteria vertebral, deje el hueso cortical delgado adherido al tejido ligamentoso que cubre la porción medial de esta arteria. Continúe perforando hasta el ligamento longitudinal posterior. Mientras perfora posteriormente, incline suavemente medialmente. Cuando se expone el ligamento longitudinal posterior, un trozo de hueso cortical delgado permanece adherido lateralmente al tejido ligamentoso que cubre la arteria vertebral.         
• Diseccionar el remanente lateral de la apófisis uncinada del tejido ligamentoso y fracturarlo en la base de la apófisis uncinada (ver Figura 5).
• Luego, diseccione el tejido blando circundante y retírelo.
• La arteria vertebral se puede identificar por su pulsación entre los procesos transversales de las vértebras. La perforación en la base de la apófisis unciforme debe realizarse con precaución porque la raíz nerviosa se encuentra justo detrás de ella.
• Después de que la apófisis uncinada se afloje en su base, retire el hueso delgado restante de la apófisis uncinada fracturándolo desde su base en lugar de perforarlo continuamente.
• Una vez que se extrae el fragmento restante de apófisis uncinadas, la raíz nerviosa comprimida se distiende hacia adelante mediante la descompresión ósea (ver Figura 6).
  

  Figura 5. Diseccionar el remanente lateral de la apófisis uncinada del tejido ligamentoso y fracturarlo en la base. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 6. La raíz nerviosa comprimida se distiende hacia adelante mediante la descompresión ósea. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Perlas clínicas:

El tamaño del orificio que se hace mediante la perforación en la articulación uncovertebral suele ser de 5 a 8 mm de ancho transversalmente y de 7 a 10 mm de ancho verticalmente.

• Si no hay un fragmento de disco herniado roto detrás del ligamento longitudinal posterior, esto pondrá fin a la descompresión de la raíz nerviosa.
• En este punto, el ligamento longitudinal posterior todavía cubre la raíz nerviosa y el margen lateral de la médula espinal. Si el fragmento de disco se ha roto a través del ligamento longitudinal posterior, la cola del material del disco será visible. Retire este fragmento de disco en este momento.

Perlas clínicas:

Para evitar pasar por alto un fragmento de disco oculto, utilice unas pinzas gubias de Kerrison pequeñas o unas microtijeras para hacer una incisión en el ligamento y retire cualquier fragmento con un punzón para huesos con placa de pie de 1 o 2 mm.

• El tercio ipsilateral a la mitad de la médula espinal queda así expuesto y la raíz nerviosa puede verse lateralmente a medida que sale por detrás de la arteria vertebral.
• Escindir el ligamento longitudinal posterior solo en casos seleccionados, porque es poco probable que pueda haber un fragmento de disco roto oculto sin la rotura de este ligamento. La extracción de este ligamento a veces se complica por hemorragia epidural. Si no se quita el ligamento, el procedimiento es mucho más simple y el tiempo de operación es más corto. Si se produce hemorragia epidural durante la extracción del ligamento longitudinal posterior, utilice la coagulación bipolar.
• Para evitar que cualquier material compresivo potencial entre en contacto con la raíz nerviosa o la médula espinal, no utilice agentes hemostáticos. Aunque el sangrado epidural no suele ser un problema, la extracción del ligamento longitudinal posterior es la parte más difícil de este procedimiento. El disco dentro del espacio intervertebral permanece intacto y preservado.
• Cierre el platisma con suturas absorbibles 3-0 interrumpidas y aproxime la piel con suturas subcuticulares.
• Para minimizar el dolor postoperatorio de la incisión, inyecte algunos mililitros de anestésico local por vía subcutánea.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Vigile de cerca la función neurológica.
• El paciente puede ser dado de alta cuando se encuentra ambulatorio, generalmente el mismo día de la cirugía.
• Controle el dolor con medicación oral.
• Permita que el paciente regrese al trabajo de oficina cuando se sienta cómodo y al trabajo manual después de 6 semanas.
• La inmovilización generalmente no es necesaria, aunque un collarín cervical suave puede ayudar a aliviar el dolor posoperatorio inmediato.
• La fisioterapia no suele ser necesaria, aunque los ejercicios isométricos del cuello, los ejercicios de amplitud de movimiento de las extremidades superiores y los ejercicios de la cintura escapular posterior pueden ser útiles para pacientes en los que la atrofia o la inactividad han sido considerables.
• Informe al paciente que no existen restricciones a largo plazo relacionadas con el procedimiento.

COMPLICACIONES

• Lesión neurológica
• Lesión vascular
• Los síntomas persistentes generalmente se deben a fragmentos de disco retenidos que no se eliminaron en el momento del procedimiento inicial o hernia de disco recurrente
• Infección
• Desgarro dural

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los resultados a largo plazo aún no están disponibles y no tenemos suficiente experiencia clínica con esta técnica, pero parece tener resultados prometedores en el seguimiento a corto y medio plazo.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Koc et al evaluaron 19 pacientes sometidos a foraminotomía cervical anterior y encontraron que el 89,5% de los pacientes no presentaban síntomas o mejoraban claramente; 2 pacientes no informaron cambios o empeoramiento de los síntomas después de la cirugía.
• Saringer et al informaron sobre 34 casos de foraminotomía cervical anterior con seguimiento a corto plazo (promedio de 8,2 meses) y mostraron una mejoría de los síntomas en el 97% de los pacientes. Las complicaciones incluyeron parálisis del nervio laríngeo recurrente transitorio (2) y la recurrencia de los síntomas que requirieron un procedimiento adicional (1).
• Park et al evaluaron a 50 pacientes con un seguimiento medio de 8,8 años. El 89% tuvo un resultado excelente o bueno. No hubo reintervenciones, pero el 4,5% requirió operaciones adicionales por enfermedad del segmento adyacente.

REFERENCIAS

1. Bogduk N:The clinical anatomy of the cervical dorsal rami.Spine (Phila Pa 1976). 7(4): pp. 319-330, July-August 1982

2. Jho HD:Decompression via microsurgical anterior foraminotomy for cervical spondylytic myelopathy. Technical note.J Neurosurg. 86(2): pp. 297-302, February 1997

3. Jho HD:Microsurgical anterior cervical foraminotomy for radiculopathy: a new approach to cervical disc herniation.J Neurosurg. 84(2): pp. 155-160, 1996

4. Kirkaldy-Willis WH:The relationship of structural pathology to the nerve root.Spine (Phila Pa 1976). 9(1): pp. 49-52, January-February 1984

5. Koc RK, Menku A, Tucer B, Gocmez C, Akdemir H:Anterior cervical foraminotomy for unilateral spondylotic radiculopathy.Minim Invasive Neurosurg. 47(3): pp. 186-189, June 2004

6. Saringer W, Nobauer I, Reddy M, Tschabitscher M, Horaczek A:Microsurgical anterior cervical foraminotomy (uncoforaminotomy) for unilateral radiculopathy: clinical results of a new technique.Acta Neurochir (Wien). 144(7): pp. 685-694, July 2002

7. Gardocki RJ, Park AL:Degenerative Disorders of the Cervical Spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1682-1718.

8. Park YK, Moon HJ, Kwon TH, et al:Long-term outcomes following anterior foraminotomy for one- or two-level cervical radiculopathy.Eur Spine J. 22(7): pp. 1489-1496, July 2013