Discectomía: Lumbar

INTRODUCCIÓN

• La hernia de disco lumbar es más común en personas sanas en la tercera y cuarta décadas de la vida.
• Aproximadamente el 90% de los pacientes tienen una resolución espontánea del dolor de espalda agudo.
• La presentación aguda de dolor de espalda y piernas por lo general puede estar relacionada con un evento traumático, pero a menudo esto está precedido por meses o años de dolor de espalda inespecífico.
• El dolor suele aparecer después de un episodio de esfuerzo intenso, agacharse, torcerse o levantar objetos pesados ​​de forma repetitiva.
• El patrón de dolor clásico comienza en la zona lumbar y se irradia a la región sacroilíaca, las nalgas y la parte posterior del muslo.
• El dolor radicular se extiende por debajo de la rodilla y generalmente sigue al dermatoma de la raíz nerviosa afectada (consulte la Figura 1).
• El examen ayudará a determinar el nivel de afectación de los signos neurológicos clásicos presentes con la compresión de cada raíz nerviosa individual (Ver Tabla 1).
  
• Si un fragmento de disco es grande o la hernia es alta, se desarrollan síntomas relacionados con la compresión de toda la cola de caballo ( síndrome de la cola de caballo ). Estos incluyen entumecimiento y debilidad bilateral de las piernas, así como pérdida repentina del control de los intestinos o la vejiga (consulte la Figura 2).
• Más del 95% de las roturas de disco lumbar ocurren en el nivel L4-L5.
• El diagnóstico diferencial de la hernia de disco lumbar incluye:
  • Causas extrínsecas, como enfermedades urogenitales, gastrointestinales, vasculares, endocrinas y otras enfermedades del sistema nervioso.
  • Tumor, infección o cambios degenerativos de la columna lumbar
  • Espondiloartritis anquilosante
  • Mieloma múltiple
  • Insuficiencia vascular
  • Artritis de cadera
  • Osteoporosis con fracturas por estrés asociadas
  • Tumores extradurales
  • Neuropatía periférica
  • Infección de herpes
  

  Figura 1. Eldiagrama indica las regiones dermatómicas para los nervios T12 a S5. (Después de Hoppenfeld S: examen físico de la columna y las extremidades, Norwalk, Connecticut, Appleton-Century-Crofts, 1976.)

  

  Figura 2. Relaciones de la médula espinal y la raíz nerviosa con las vértebras. ( De Green WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006. )

• La resonancia magnética es la prueba más útil para diagnosticar la enfermedad del disco lumbar y para excluir los diagnósticos diferenciales anteriores. El mielograma por tomografía computarizada puede ser útil cuando la resonancia magnética no es concluyente.
• El tratamiento de la hernia de disco lumbar generalmente comienza con medidas conservadoras, de las cuales hay muchas con diferentes niveles de éxito.
• El reposo es el más simple, y el reposo en cama para los síntomas agudos se limita a no más de dos días.
• El hielo, los masajes y los agentes antiinflamatorios pueden ayudar con el dolor inicial y los espasmos musculares.
• Debe evitarse permanecer sentado durante mucho tiempo.
• Ciertos medicamentos pueden ayudar con el dolor, pero se debe tener precaución para evitar los analgésicos narcóticos que pueden conducir a la habituación y adicción a las drogas. Nortriptilina se puede usar para tratar la depresión y la ansiedad asociadas y se ha demostrado que disminuye la necesidad de analgésicos narcóticos.
• Las inyecciones epidurales de esteroides pueden aliviar inicialmente el dolor de las hernias agudas y crónicas.
• La fisioterapia puede ser un complemento útil para mejorar el fortalecimiento del núcleo y para instruir al paciente sobre los ejercicios de extensión; Las modalidades como la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea (TENS) también pueden ser útiles para controlar el dolor inicial.
• El tratamiento quirúrgico generalmente se reserva para pacientes en los que las medidas conservadoras no logran disminuir el dolor y los síntomas neurológicos asociados con la hernia.
• El paciente óptimo para la intervención quirúrgica tiene un dolor predominantemente unilateral en la pierna que se extiende por debajo de la rodilla y ha estado presente durante al menos 6 semanas.
• Se debe indicar a los pacientes que la escisión del disco está indicada para el tratamiento del dolor predominante en las piernas y puede que no alivie por completo el dolor de espalda.
• La hernia de disco lumbar recurrente después de una intervención quirúrgica no es común, pero puede ocurrir.
• La presentación clínica es similar a la de la hernia primaria pero con un componente mayor de dolor axial.
• La mayoría de las recidivas ocurren al inicio del período posoperatorio, por lo general dentro de los 6 meses posteriores al procedimiento inicial.
• El riesgo general de hernia discal recurrente es del 3% al 7% y no se ha demostrado ninguna técnica específica que reduzca este riesgo.
• La resonancia magnética con contraste intravascular es una herramienta útil para el diagnóstico, pero puede no permitir la discriminación entre una cicatriz peridural y una hernia recurrente.

INDICACIONES

• Hernia de disco primaria
• Hernia de disco recurrente, más común
• Síndrome de la cola de caballo (la única indicación para la escisión urgente obligatoria del disco)

CONTRAINDICACIONES

• Hay pocas o ninguna contraindicación absoluta para este procedimiento, pero se deben considerar las contraindicaciones relativas.
• Estenosis espinal
• Hernia calcificada
• Enfermedad degenerativa facetaria grave
• Síntoma predominante de dolor de espalda
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Lámpara de cabeza
• Lupas quirúrgicas o microscopio quirúrgico
• Equipo de rayos X intraoperatorio
• Retractores de mano o autorretenidos
• Electrocauterio bipolar
• Curetas
• Pituitaria de roedor
• Gubia de Kerrison en ángulo
• Hoja No. 11
• Disector Penfield No. 4
• Retractor de raíces nerviosas Love
• Gelfoam
• Pequeños algodoncillos
• Gancho microblunt
• Fórceps de hipófisis
• Sutura
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• La columna lumbar consta de cinco vértebras con raíces nerviosas asociadas. El nombre de las raíces nerviosas es diferente aquí que en la columna cervical, porque cada una sale por debajo del pedículo que le da nombre.
• Al igual que con los otros niveles espinales, la hernia de disco suele causar compresión de la raíz nerviosa por debajo del nivel de la hernia (p. Ej., La hernia de disco L4 comprime la raíz nerviosa L5).
• El disco intervertebral está formado por el núcleo pulposo blando interno y un anillo fibroso externo.
• El núcleo pulposo tiene una matriz gelatinosa organizada que es depositada por relativamente pocas células.
• El núcleo está contenido por el anillo colágeno, el anillo cartilaginoso y las placas terminales del cartílago de las vértebras por encima y por debajo.
• El anillo tiene una estructura laminar con interconexiones entre capas adyacentes de fibrillas de colágeno.
• Las fibras de colágeno conectan el anillo fibroso con las estructuras circundantes, incluido el borde del cuerpo vertebral, sus placas terminales y los ligamentos longitudinales (anterior y posterior).
• Los elementos neurales están muy organizados y dispuestos de forma coherente a lo largo de la columna vertebral (consulte la Figura 3).
• Las raíces más cefálicas se encuentran lateralmente y las raíces más caudales se encuentran en el centro.
• Las raíces motoras son ventrales a las raíces sensoriales en todos los niveles y se mantienen en su lugar mediante la aracnoides.
• El ganglio de la raíz dorsal se encuentra al nivel del agujero intervertebral. Distal a él, surgen tres ramas distintas: la rama ventral, el nervio sinu-vertebral y la rama dorsal.
  

  Figura 3. A, Vista dorsal del segmento espinal lumbar sin lámina y facetas. En el lado izquierdo, permanecen la duramadre y la raíz nerviosa que salen a ese nivel. En el lado derecho, se resecó la duramadre y se elevó la raíz. El nervio sinu-vertebral, con su curso e inervación del ligamento longitudinal posterior, suele estar oscurecido por la raíz nerviosa y la duramadre. B, Vista en sección transversal de la columna a nivel de la placa terminal y el disco. Tenga en cuenta que el nervio sinu-vertebral inerva la superficie dorsal del disco y el ligamento longitudinal posterior. Las ramas nerviosas adicionales de la rama ventral inervan más la superficie ventral del disco y el ligamento longitudinal anterior. La rama dorsal surge de la raíz inmediatamente al salir del foramen. Esta rama se divide en ramas lateral, intermedia y medial. La rama medial proporciona inervación primaria a las articulaciones facetarias dorsalmente.(De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• El posicionamiento puede variar según la preferencia del cirujano.
• Para colocar al paciente en una posición de rodillas modificada, es popular un marco especializado o un marco personalizado. Esta posición permite que el abdomen cuelgue libremente, minimizando la dilatación venosa epidural y el sangrado (Ver Figura 4).
• Prepare la piel y cubra el campo operatorio de la manera estándar.
  

  Figura 4. Laposición del tórax de la rodilla para la escisión del disco lumbar permite que el abdomen esté completamente libre de presión externa. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier (2008).)

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Identifique las apófisis espinosas de L3, L4, L5 y S1 mediante palpación.
• Inyecte 25 ml de Marcaína al 0,25% con epinefrina en los músculos paraespinales del lado afectado.
• Realice una incisión en la línea media de 4 cm de largo, centrada sobre el espacio intermedio donde se encuentra la hernia de disco.
• Realice una incisión en el ligamento supraespinoso.
• Mediante disección subperióstica, separe los músculos de las apófisis espinosas y las láminas de estas vértebras del lado de la lesión.
• Retraiga los músculos, ya sea con un retractor autorretención o con la ayuda de un asistente, y exponga un espacio intermedio a la vez.
• Verifique la ubicación con una radiografía.
• Asegure la hemostasia con electrocauterio, cera para huesos y compresas.

Perlas clínicas:

Deje una porción de cada paquete completamente fuera de la herida para una fácil identificación.

TÉCNICA

• Desnude la lámina y el ligamento con una cura amarilla.
• Por lo general, el espacio intermedio lumbosacro es lo suficientemente grande como para permitir la exposición y extracción de un núcleo pulposo herniado sin la extracción de ningún hueso. Si no es así, retire una pequeña parte del margen inferior de la quinta lámina lumbar. La exposición del disco a niveles más altos generalmente requiere la remoción de una porción de la lámina inferior.
• Adelgace el ligamento amarillo con una gubia hipofisaria para eliminar la capa superficial.
• Separe el ligamento de su unión laminar cefálica o caudal con una pequeña cureta. Tenga cuidado de mantener los bordes cortantes de la cureta dirigidos hacia atrás para minimizar la posibilidad de una laceración dural.
• Con una gubia de Kerrison en ángulo, preferiblemente una con una placa de base delgada y el ancho adecuado, retire el ligamento desprendido lateralmente y conserve el ligamento más medial. Mantenga la gubia de Kerrison orientada paralelamente a la dirección de la raíz nerviosa para minimizar el riesgo de lesión de la raíz (la raíz estará más posterior de lo normal debido al desplazamiento causado por el fragmento de disco herniado).

Perlas clínicas:

Una técnica alternativa que se puede utilizar con buena iluminación y ayuda visual ampliada es dividir el ligamento en paralelo con sus fibras utilizando un no. Cuchillo de 11 hojas.

• No utilice esta técnica si este nivel ya se ha sometido a una operación.
• Una vez que se haya dividido todo el grosor del ligamento, extienda sin rodeos la división a través del espacio intermedio con un disector de Penfield n. ° 4 y extraiga la porción lateral del ligamento.
• La porción lateral de estantería del ligamento debe extirparse, a menudo con una porción de la faceta inferior medial para acceder a la cara lateral de la raíz nerviosa.
• A continuación, retraiga la duramadre en sentido medial e identifique la raíz nerviosa.

Perlas clínicas:

Si la raíz está comprimida por un gran fragmento extruido, comúnmente se desplazará hacia atrás.

• Una vez identificado, retraiga la raíz nerviosa medialmente de modo que se pueda ver el fragmento extruido subyacente o el ligamento longitudinal posterior abultado.
• En ocasiones, la raíz nerviosa se adhiere al fragmento oa las estructuras ligamentosas subyacentes y requiere una disección roma de estas estructuras.
• Si la movilización de la raíz medialmente sigue siendo difícil, considere que puede haber una raíz conjunta.
• Si no se conoce con certeza la posición de la raíz, retire la lámina posterior a la raíz y medial al pedículo hasta que se identifique claramente la raíz.
• Utilice cauterio bipolar en un ajuste bajo para coagular las venas epidurales y mantener la hemostasia. Gelfoam y pequeños algodoncillos también son útiles. Tenga cuidado de minimizar el empaquetamiento alrededor de la raíz nerviosa.
• El disco subyacente debe ser claramente visible en este momento.
• Retraiga suavemente el nervio con un retractor de raíces nerviosas Love o un disector romo, exponiendo así el fragmento herniado o el ligamento longitudinal posterior y el anillo.
• Si no se ve un fragmento extruido, palpe con cuidado el ligamento longitudinal posterior y busque un defecto o un agujero en las estructuras ligamentosas, utilizando un gancho microblunt si es necesario. Si no se encuentra ningún defecto obvio, siga la raíz alrededor del pedículo y fuera del canal en busca de fragmentos que puedan haber migrado. Si aún no se encuentra un fragmento, vuelva a verificar que está al nivel correcto con otra radiografía.
• Si el fragmento herniado es especialmente grande, es mucho mejor sacrificar una porción de la faceta para obtener una exposición más lateral que arriesgarse a lesionar la raíz o la cola de caballo por una retracción medial excesiva.
• Con tal exposición lateral, la raíz nerviosa generalmente se puede elevar y el fragmento herniado se puede burlar desde debajo de la raíz nerviosa, incluso cuando el fragmento es lo suficientemente grande como para bloquear todo el canal.
• Si el fragmento es muy grande, como ocurre con las lesiones de la cola de caballo, se prefiere una laminectomía bilateral para permitir una extracción más segura.
• Si el disco no se puede burlar desde debajo de la raíz, haga una incisión cruzada en el disco lateralmente.
• Si la hernia es superior o inferior, es posible que se requiera una mayor extracción de hueso de la lámina y los bordes de las facetas.
• El núcleo pulposo herniado puede estar cubierto por una capa de ligamento longitudinal posterior o puede haberse roto a través de esta estructura.
• En este último caso, levante con cuidado los fragmentos sueltos mediante succión, un gancho romo o unas pinzas hipofisarias.
• Si el ligamento está intacto, realice una incisión en forma de cruz y retire los fragmentos sueltos.
• El desgarro o agujero en el anillo debería ser identificable en la mayoría de los casos.
• Se puede ingresar a la cavidad del disco a través de este orificio o, en ocasiones, es posible que sea necesario agrandar el orificio para permitir la inserción de las pinzas hipofisarias.
• Recuerde que la parte anterior del anillo está adyacente a la aorta, la vena cava o las arterias y venas ilíacas, lo que pone en riesgo estas estructuras si se avanza demasiado profundamente. Por lo general, no es necesario ingresar al espacio del disco a una profundidad superior a 1,5 cm.
• Retire otros fragmentos sueltos del núcleo pulposo con las pinzas de hipófisis.
• Realice una búsqueda completa de fragmentos adicionales tanto dentro como fuera del espacio discal.
• Retire todas las compresas de algodón y controle el sangrado residual con Gelfoam y cauterio bipolar.
• Irrigue con fuerza cualquier fragmento suelto del espacio del disco con una jeringa y una aguja espinal bajo observación directa.
• Cerrar la herida con suturas absorbibles en el ligamento supraespinoso y tejido subcutáneo.
• Cierre la piel e inyecte 25 ml adicionales de Marcaína al 0,25% en los músculos paraespinales.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Vigile de cerca la función neurológica después de la operación.
• Permita que el paciente gire en la cama a voluntad para encontrar una posición cómoda, como una posición de semi-Fowler.
• Controle el dolor con analgésicos orales y relajantes musculares según sea necesario.
• El uso de estimulantes de la vejiga puede ayudar a orinar.
• Permita que el paciente se ponga de pie con ayuda después de la cirugía para ir al baño.
• Dar de alta al paciente cuando pueda caminar y orinar, que a menudo es el mismo día de la cirugía.
• Dar instrucciones para el avance de la actividad:
  • Limite sentarse y viajar en un automóvil inicialmente para mayor comodidad, evitando los viajes largos durante al menos 4-6 semanas.
  • Progresa caminando todos los días.
  • Evite levantar objetos, agacharse y agacharse durante las primeras semanas posoperatorias.
• La fisioterapia puede comenzar con ejercicios suaves isotónicos de piernas y estiramientos, y el fortalecimiento del núcleo comienza entre la primera y la tercera semana posoperatoria.
• El regreso al trabajo depende de la función laboral del paciente:
  • Los pacientes con trabajos que requieren una caminata prolongada pero sin levantar objetos pueden regresar en 2-3 semanas.
  • Los pacientes con trabajos que impliquen estar sentado durante mucho tiempo pueden regresar en 4-6 semanas.
  • Los pacientes con trabajos que requieran levantar objetos pesados ​​o conducir pueden regresar después de 6 a 8 semanas.
• Mantener a un paciente sin trabajo por más de 3 meses rara vez mejora la recuperación o el alivio del dolor; ocasionalmente, un paciente con un trabajo que implica un trabajo extremadamente pesado necesitará modificaciones permanentes en el trabajo.

COMPLICACIONES

• Lesión neurológica, incluida la lesión de la raíz nerviosa (0,5%)
• Lesión vascular
• Tromboflebitis (1,0%) o embolia pulmonar (0,4%)
• Epidural fibrosis
• Hoyland et al observaron tejido conectivo fibroso denso alrededor de raíces previamente operadas y encontraron material extraño fibrilar dentro de este tejido cicatricial en el 55% de los pacientes.
• Minimice el uso de empanadas de algodón, utilizando en su lugar grasa autógena y / o productos disponibles comercialmente para reducir el volumen de la cicatriz.
• Desgarro de la duramadre (1,6%)
• Fuga de LCR
• Formación de pseudomeningocele o fístula de LCR (raro)
• Meningitis
• Discitis posoperatoria (2,0%)
• Infección (2,2%)
• Hernia de disco recurrente (3 a 7%)
• Lesiones postoperatorias de cola equina (0,2%)
• Lesión visceral (rara)

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La extracción del disco lumbar para el tratamiento de la hernia de disco tiene una alta tasa de éxito con una baja tasa de complicaciones graves. Esto es especialmente cierto cuando se utilizan una cuidadosa evaluación y selección de pacientes para identificar a los pacientes para quienes la intervención quirúrgica es más apropiada.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Spangfort (1972) revisó 2504 excisiones de disco lumbar.
  • El 99,5% de los pacientes informaron un alivio completo o parcial del dolor en la pierna cuando el disco estaba libre en el canal o secuestrado.
  • El 82% informó un alivio completo cuando el disco estaba herniado o extruido de manera incompleta.
  • El 63% informó un alivio completo cuando el disco estaba abultado pero no roto.
  • El 38% informó un alivio completo cuando se extrajo un disco normal o mínimamente abultado.
  • Del 30% al 50% de los pacientes todavía se quejaban de dolor de espalda después de la cirugía, que era inversamente proporcional al grado de hernia discal.
• Zahrawi (1988) evaluó microdiscectomías de pacientes ambulatorios y encontró que el 88% de los pacientes informaron resultados excelentes o buenos.
• Epstein (1995) evaluó tres técnicas comunes para la escisión de disco lumbar en 170 pacientes con hernias discales laterales lejanas y encontró resultados similares entre los grupos, con resultados de buenos a excelentes en 68% a 79% de los pacientes.
• Fountas et al (2004) siguieron a 106 pacientes durante 2 años después de la primera escisión del disco.
  • 91% reportó excelentes resultados.
  • El 14% tuvo recurrencia de los síntomas, pero no se encontró correlación entre el resultado y la cantidad de disco extraído en el momento de la cirugía.
• Lowell et al (1995) revisaron retrospectivamente 100 escisiones microquirúrgicas de disco lumbar e informaron resultados de 70% excelentes, 19% buenos, 2% regulares y 9% malos. Encontraron una tasa de recurrencia del 3%.
• Moore et al (1994) también revisaron 100 cirugías de disco microlumbar con un seguimiento más prolongado de 8,6 años en promedio. Encontraron que el 88% tuvo excelentes resultados, el 5% tuvo buenos resultados y el 7% tuvo malos resultados.
• Los resultados del ensayo multicéntrico de investigación de resultados del paciente de columna vertebral (SPORT) de 2008 compararon el tratamiento no quirúrgico en 501 pacientes con una cohorte observacional de 743 pacientes. Esto demostró una mejora significativa en las tasas de alivio del dolor, una mejor función física y una reducción de las tasas de discapacidad en un seguimiento medio de 4 años.
  • Sin embargo, los resultados de SPORT se han cuestionado debido a las altas tasas de cruzamiento y la variabilidad de la población de pacientes.
• Resultados adicionales de SPORT en pacientes con espondilolistesis degenerativa y estenosis espinal que se sometieron a tratamiento quirúrgico, aquellos con dolor predominante en las piernas tuvieron un mejor pronóstico que aquellos con dolor lumbar predominante

REFERENCIAS

1. Epstein NE:Evaluation of varied surgical approaches used in the management of 170 far-lateral lumbar disc herniations: indications and results.J Neurosurg. 83(4): pp. 648-656, October 1995

2. Fountas KN, Kapsalaski EZ, Feltes CH, et al:Correlation of the amount of disc removed in a lumbar microdiscectomy with long-term outcome.Spine (Phila Pa 1976). 29(22): pp. 2521-2524, discussion 2525-2526, November 15, 2004

3. Kirkaldy-Willis WH:The relationship of structural pathology to the nerve root.Spine (Phila Pa 1976). 9(1): pp. 49-52, January-February 1984

4. Kluba T, Niemeyer T, Gaissmaier C, Grunder T:Human annulus fibrosis and nucleus pulposus cells of the intervertebral disc. Effect of degeneration and culture system on cell phenotype.Spine (Phila Pa 1976). 30(24): pp. 2743-2748, December 15, 2005

5. Lowell TD, Errico TJ, Fehlings MG, DiBartolo TJ, Ladosi L:Microdiskectomy for lumbar disk hernation: a review of 100 cases.Orthopedics. 18(10): pp. 985-990, October 1995

6. Moore AJ, Chilton JD, Uttley D:Long-term results of microlumbar discectomy.Br J Neurosurg. 8(3): pp. 319-326, 1994

7. Spangfort EV:The lumbar disc herniation: a computer-aided analysis of 2504 operations.Acta Orthop Scand Suppl. 142: pp. 1-95, 1972

8. Gardocki RJ, Park AL:Degenerative disorders of the thoracic and lumbar spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1719-1801.

9. Zahrawi F:Microlumbar discectomy (MLD).Spine (Phila Pa 1976). 13(3): pp. 358-359, March 1988

10. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al:Surgical versus nonoperative treatment for lumbar disc herniation: four-year results for the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT).Spine (Phila Pa 1976). 33(25): pp. 2789-2800, December 1, 2008

11. Weinstein JN, Lurie JD, Tosteson TD, et al:Surgical compared with nonoperative treatment for lumbar degenerative spondylolisthesis. four-year results in the Spine Patient Outcomes Research Trial (SPORT) randomized and observational cohorts.J Bone Joint Surg Am. 91(6): pp. 1295-1304, June 2009

12. Weinstein JN, Tosteson TD, Lurie JD, et al:Surgical versus nonoperative treatment for lumbar spinal stenosis four-year results of the Spine Patient Outcomes Research Trial.Spine (Phila Pa 1976). 35(14): pp. 1329-1338, June 15, 2010