Ecocardiografía de contraste

INTRODUCCIÓN

Aplicaciones de la ecocardiografía de contraste:

1. Inyección intravenosa de solución salina que se ha agitado para producir burbujas muy pequeñas para opacificar el ventrículo derecho. Esto se puede utilizar para identificar una derivación intracardiaco de derecha a izquierda, como un defecto del tabique auricular (CIA), con visualización de contraste, que ingresa a la aurícula izquierda después de la opacificación de la aurícula derecha. La solución salina intravenosa agitada también se puede utilizar para mejorar las señales de ultrasonido Doppler del lado derecho del corazón. La evaluación de una derivación intraauricular a través de un foramen oval permeable (FOP) es el uso más común de eco de contraste salino. En pacientes con signos o síntomas cerebrovasculares, puede haber una asociación entre la presencia de un FOP y un accidente cerebrovascular o ataques isquémicos transitorios (AIT), que se cree que se deben a una embolia paradójica a través del FOP. Durante un estudio de contraste con solución salina, aumento de la presión auricular derecha (Figura 1). Si es necesario, la presión de la aurícula derecha puede incrementarse transitoriamente durante la ecografía con la maniobra de Valsalva. Se puede administrar contraste salino durante estudios de ecocardiografía transtorácica y transesofágica. En pacientes con vena cava superior izquierda persistente (VCS), un estudio de contraste salino agitado es diagnóstico. Una SVC persistente del lado izquierdo ocurre en ~ 0.3% de la población y se observa cuando la vena braquiocefálica izquierda no se desarrolla por completo y la extremidad superior izquierda drena hacia la aurícula derecha a través del seno coronario. Cuando se inyecta solución salina en la vena antecubital izquierda, primero drenará hacia el seno coronario antes de opacificar el lado derecho del corazón.
   

   Figura 1. Vista apical de cuatro cámaras que demuestra un estudio de contraste positivo para una derivación de derecha a izquierda a través de un probable foramen oval permeable. El ventrículo derecho (VD) se opacifica con contraste salino agitado. Se observa contraste salino en la aurícula izquierda ( flecha ), que drena hacia el ventrículo izquierdo (LV).

2. Las microburbujas fabricadas (generalmente perfluorocarbonos o hexafluoruro de azufre) tienen un diámetro más pequeño que las microburbujas de contraste de solución salina agitada. Los agentes de contraste típicos son aire o gas fluorocarbonado de baja solubilidad en microburbujas estabilizadas que están encapsuladas con otra sustancia, como los monosacáridos. El ecocontraste de microburbujas pasa intacto a través de la circulación pulmonar y se usa para opacificar el borde endocárdico del ventrículo izquierdo (VI) para facilitar la evaluación del movimiento de la pared del VI en pacientes con una calidad de imagen de eco deficiente. El contraste transpulmonar es particularmente útil para el análisis del movimiento de la pared del VI durante la ecocardiografía de esfuerzo (ver Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5). Con la opacificación del borde del VI, el ecocontraste de microburbujas también se puede utilizar para detectar el trombo del VI, que aparece como una estructura de contraste "sin relleno" en el VI.
   

   Figura 2. Ecocardiograma de estrés anormal con contraste transpulmonar para realce del borde endocárdico. La vista apical de cuatro cámaras en reposo muestra un tamaño normal de la cavidad del ventrículo izquierdo con movimiento simétrico de la pared sistólica. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

   

   Figura 3. Ecocardiograma de estrés anormal con contraste transpulmonar para realce del borde endocárdico. La angiografía posterior reveló una oclusión de la arteria descendente anterior media izquierda del 90% ( flecha ). ( De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012. )

   

   Figura 4. Ecocardiograma de estrés anormal con contraste transpulmonar para realce del borde endocárdico. Después del ejercicio, una proyección apical de cuatro cámaras en estrés muestra dilatación e hipocinesia aneurismática en todo el vértice, el inferoseptum distal y la pared anterior distal (flechas). Los otros segmentos son hiperdinámicos. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

   

   Figura 5. Ecocardiograma de estrés anormal con contraste transpulmonar para realce del borde endocárdico. Después del ejercicio, una proyección apical de dos cámaras en estrés muestra dilatación e hipocinesia aneurismática en todo el vértice, el inferoseptum distal y la pared anterior distal (flechas). Los otros segmentos son hiperdinámicos. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

Los agentes de contraste de ultrasonido actualmente disponibles en el mercado incluyen:

• Optison (GE Healthcare); caparazón de albúmina con gas perfluropropano
• Definity/Luminity (Lantheus Medical Imaging; lipd shell con gas perfluropropano
• SonoVue/Lumason (Bracco Diagnostics); cáscara de fosfolípidos anfifílicos con gas hexafluoruro de azufre

Todos los agentes de contraste disponibles en el mercado son adecuados para evaluar la función del VI, las anomalías estructurales del VI y la perfusión miocárdica.

INDICACIONES

Ecocardiografía de contraste con solución salina agitada

• Evaluar la presencia de una derivación intracardíaca de derecha a izquierda (agrandamiento del corazón derecho, CIA/FOP)
• Evaluar si hay una VCS persistente del lado izquierdo
• Detección de FOP como fuente potencial de fenómenos embólicos cerebrales (accidente cerebrovascular, AIT)

Ecocardiografía de contraste transpulmonar

• Visualización deficiente del borde endocárdico del corazón izquierdo
• Diagnóstico de trombo apical del ventrículo izquierdo
• Puede mejorar la detección de anomalías en la perfusión miocárdica y enfermedad de las arterias coronarias
• La Asociación Europea de Imagen Cardiovascular (EACVI) hace las siguientes recomendaciones (2017):
  • Para realce del borde endocárdico del VI:
    • La ecocardiografía de contraste debe usarse cuando 2 o más segmentos contiguos del VI no se visualizan claramente en una ecografía sin contraste (evidencia de clase I, B
    • El eco 2D de contraste debe considerarse independientemente de la calidad de la imagen cuando el manejo clínico depende de la medición precisa de la FEVI, como el seguimiento de los pacientes que reciben tratamiento con fármacos cardiotóxicos, o cuando se está considerando la implantación de dispositivos DAI o TRC (evidencia de Clase IIa, B)
    • Los valores normales de FE y la graduación de FE reducida (leve, moderada, grave), pero no los volúmenes del VI publicados en las recomendaciones recientes de ASE/EACVI pueden usarse junto con el eco de contraste (evidencia de Clase IIb, B)
    • Debido a estudios limitados, aún no se recomienda el eco de contraste 3D.
  • Para la evaluación de la función LV regional:
    • Se debe considerar el ECHO de contraste cuando 2 o más segmentos contiguos del VI no se visualizan adecuadamente en el eco sin contraste y el manejo del paciente dependerá de la presencia o ausencia de anomalías regionales en el movimiento de la pared (evidencia de clase I, nivel A)
  • Evaluación de la estructura y masa del VI:
    • Se debe considerar la ecografía de contraste cuando se sospecha hipertrofia apical y divertículos, pseudoaneurisma, rotura miocárdica, no compactación y trombos del VI, pero no están claramente documentados o excluidos en la ecografía sin contraste.
    • El eco de contraste para perfusión se puede utilizar en pacientes con masas cardíacas sospechosas de tumor para distinguirlo de un trombo cuando la RMC no está disponible o no es concluyente.
  • Visualización del apéndice LA con agente de contraste durante la ETE:
    • Se puede considerar la inyección de contraste cuando las imágenes nativas no son concluyentes para el diagnóstico de trombo de la orejuela auricular izquierda (Clase IIa, evidencia de nivel C)
  • Evaluación de la enfermedad aórtica:
    • En pacientes con síndromes aórticos agudos y en pacientes sometidos a procedimientos de reparación endovascular torácica, se pueden utilizar agentes de contraste para evaluar la patología aórtica si las imágenes de ecografía 2D y Doppler sin contraste son subóptimas o no concluyentes (Clase IIa, nivel de evidencia C)
  • Ecocardiografía de estrés:
    • Se debe utilizar contraste para la ecocardiografía de estrés si 2 o más segmentos contiguos no se visualizan adecuadamente en reposo (evidencia de clase I, nivel A) o durante la inspiración profunda que imita el movimiento cardíaco durante el estrés (evidencia de clase IIa, nivel C).
  • Ecocardiografía de contraste de miocardio (ECM)
    • En las instalaciones adecuadas, se debe considerar la ECM en todos los pacientes que se someten a dobutamina, ecocardiografía de estrés con vasodilatadores y en pacientes de alto riesgo que se someten a estrés fisiológico para mejorar el diagnóstico y la estratificación del riesgo de CAD (evidencia de Clase I Nivel A). La ECM también puede mejorar la detección de la viabilidad miocárdica en los segmentos que no responden a la dobutamina en los que se conserva el grosor de la pared (evidencia de clase IIa, nivel B).

CONTRAINDICACIONES

Ecocardiografía de contraste tanto salina como transpulmonar :

• Derivación intracardíaca grande conocida
• El embarazo

Para ecocardiografía de contraste transpulmonar :

• Hipersensibilidad a perflutren
• Hipertensión pulmonar grave (contraindicación relativa)

EQUIPO

• Sistema de ultrasonido
• IV acceso ! PRECAUCIONES UNIVERSALES
  • Guantes
  • Alcohol u otro hisopo de preparación
  • Torniquete
  • Catéter intravenoso de calibre 20
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
• Solución inyectable bacteriostática de cloruro de sodio al 0,9%
• Llave de paso (tres vías)
• Dos jeringas de 10 ml
• Para eco de contraste transpulmonar: agente de contraste, generalmente perfluorocarbonos, vial único)

PROCEDIMIENTO

Para ecocardiografía de contraste salino

1. ! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO Explique el procedimiento al paciente y coloque la vía intravenosa periférica.
2. Ecografía de la región de interés. Las imágenes del tabique auricular se obtienen típicamente de la vista apical de cuatro cámaras o vista subxifoidea.
3. Conecte un puerto de la llave de paso a la línea IV del paciente, "cerrada" al paciente. Conecte dos jeringas a los otros puertos de la llave de paso de tres vías. Una de las jeringas está vacía y completamente desplegada, y la otra jeringa contiene 9 ml de solución salina bacteriostática al 0,9% y 1 ml de aire.
4. Agite vigorosamente la solución salina entre las dos jeringas.
5. Gire el puerto de la llave de paso conectado a la línea de acceso IV para “abrirlo” e inyecte solución salina rápidamente a través del puerto IV periférico.
6. Obtenga imágenes ecocardiográficas. El gradiente de presión de derecha a izquierda puede aumentarse transitoriamente haciendo que el paciente tosa o realice la maniobra de Valsalva, con liberación de la maniobra de Valsalva justo cuando el contraste salino ingresa a la aurícula derecha.
7. El momento de la inyección debe estar sincronizado con la adquisición de imágenes por parte del ecografista.
8. Repetir la inyección de contraste dos veces en reposo y dos veces después de realizar la maniobra de Valsalva.
9. Si la evaluación es para una VCS persistente del lado izquierdo, el contraste salino inyectado en la vena antecubital izquierda llena el seno coronario dilatado antes del lado derecho del corazón. El contraste salino inyectado en la vena antecubital derecha llena normalmente el lado derecho del corazón.

Para ecocardiografía de contraste transpulmonar

1. Obtenga imágenes ecocardiográficas estándar.
2. Prepare contraste transpulmonar activado.
3. Documentar la necesidad de contraste transpulmonar (definición deficiente del borde endocárdico del ventrículo izquierdo).
4. Explique el procedimiento al paciente o familiares.
5. Coloque una vía intravenosa periférica y verifique la permeabilidad.
6. Establecer máquina de ultrasonido:
   • Disminuya la potencia de salida al índice mecánico ~ 0.5.
   • Menor frecuencia del transductor.
   • Aumente la ganancia general y el rango dinámico.
   • Coloque la profundidad focal en el campo medio de la imagen.
7. Inyecte contraste transpulmonar activado: 0,2 a 0,4 ml durante 1 a 2 segundos.
8. Obtenga imágenes ecocardiográficas. El momento de la inyección debe estar sincronizado con la adquisición de imágenes por parte del ecografista.
9. Repita la inyección de contraste transpulmonar según sea necesario.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Suspenda la vía intravenosa y asegúrese de la hemostasia.

COMPLICACIONES

1. Posible incomodidad leve o hematomas en el sitio de la vía intravenosa.
2. Ocasionalmente pueden producirse náuseas, vómitos y rubor después de la administración de contraste transpulmonar.
3. Reacción de hipersensibilidad al contraste transpulmonar.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

1. Si hay una derivación intraauricular a través de un FOP o CIA, aparecen microburbujas salinas en la aurícula izquierda inmediatamente después de que la aurícula derecha se llena de contraste (Figura 1). Si el paciente tiene una derivación intrapulmonar, aparecen microburbujas en la aurícula izquierda después de un retraso de varios (6 a 8) ciclos cardíacos desde que se vieron por primera vez en la aurícula derecha.
2. En casos de VCS izquierda persistente, la solución salina inyectada da como resultado la opacificación del seno coronario agrandado en el surco auriculoventricular izquierdo antes de la opacificación del lado derecho del corazón.
3. Las imágenes de contraste transpulmonar permiten la opacificación del VI para una mejor visualización del movimiento endocárdico (Figura 2, Figura 3, Figura 4, Figura 5) o la detección del trombo del VI.

RESULTADOS Y PRUEBAS

1. La sensibilidad del eco de contraste salino en la detección de TEA es del 92% al 100%.
2. Un análisis retrospectivo multicéntrico de 78.383 dosis de ecocontraste de microburbujas (es decir, eco de contraste transpulmonar), incluidas 10.000 en pacientes críticamente enfermos, no demostró mortalidad y se asoció con una reacción significativa en sólo ocho pacientes (0,01%).
3. Los 3 agentes de contraste han sido evaluados en grandes estudios multicéntricos requeridos por la Agencia Europea de Medicamentos (EMA) y la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA).
4. En pacientes con estudios ecocardiográficos técnicamente difíciles, el uso de ecocardiografía de contraste se asoció con una disminución de los estudios no interpretables del 11,7% al 0,3%, y los estudios técnicamente difíciles disminuyeron del 86,7% al 9,8%.
5. La variabilidad intraobservador en las mediciones de volumen mediante ecocardiografía de contraste fue significativamente mejor que con la ecocardiografía sin contraste.
6. El impacto de la ecocardiografía de contraste en el manejo posterior de los pacientes es significativo: en un estudio, en 1/3 de los pacientes, se evitaron los procedimientos de diagnóstico y se alteró el manejo de los medicamentos en un 10%, con un ahorro de costos de $ 122 por paciente. En otro estudio se evitó la anticoagulación innecesaria en el 39% de los pacientes. En pacientes de UCI técnicamente muy difíciles, se ha informado de ahorros en el costo de eco del 17%. En pacientes con obesidad mórbida, los ecos no diagnósticos se convirtieron en ecos de contraste de diagnóstico en el 80% de los pacientes, con detección de EAC en el 90% de los pacientes con un estudio de contraste positivo.
7. Grandes estudios retrospectivos han demostrado que no hay diferencias en la mortalidad en los pacientes que recibieron contraste en comparación con los que no, sin embargo, estos estudios tienden a contener sesgos; los pacientes que recibieron contraste generalmente estaban más enfermos que los que no lo recibieron. La seguridad del contraste se ha establecido firmemente en pacientes con hipertensión pulmonar. Los riesgos de anafilaxia al contraste son del 0,005 al 0,015%, a la par con los riesgos de anafilaxia a los analgésicos habituales.

REFERENCIAS

1. Kirkpatrick JN, Wong T, Bednarz JE, et al:Differential diagnosis of cardiac masses using contrast echocardiographic perfusion imaging.J Am Coll Cardiol.. 43(8): pp. 1412-1419, Apr 21, 2004

2. Kurt M, Shaikh KA, Peterson L, et al:Impact of contrast echocardiography on evaluation of ventricular function and clinical management in a large prospective cohort.J Am Coll Cardiol.. 53(9): pp. 802-810, Mar 3, 2009

3. Mulvagh SL, Rakowski H, Vannan MA, et al:American Society of Echocardiography Consensus Statement on the Clinical Applications of Ultrasonic Contrast Agents in Echocardiography.J Am Soc Echocardiogr.. 21(11): pp. 1179-1201, Nov 2008

4. Nayyar S, Magalski A, Khumri TM, et al:Contrast administration reduces interobserver variability in determination of left ventricular ejection fraction in patients with left ventricular dysfunction and good baseline endocardial border delineation.Am J Cardiol.. 98(8): pp. 1110-1114, Oct 15, 2006

5. Olson JJ, Xie F and Porter T:Contrast perfusion echocardiography.InGillam LD and Otto CM:Advanced approaches in echocardiography.1sted.Philadelphia:Elsevier; 2012: pp. 140-157.

6. Porter TR and Xie F:Contrast ultrasound imaging: technical aspectis and clinical applications.InOtto CM:The Practice of Clinical Echocardiography.2ed.Philadephia: 2012: pp. 45-66.

7. Senior R, Becher H, Monaghan M, et al:Clinical practice of contrast echocardiography: recommendation by the European Association of Cardiovascular Imaging (EACVI) 2017.Eur Heart J Cardiovasc Imaging. 18(11): pp. 1205-1205af, Nov 1, 2017

8. Wei K, Mulvagh SL, Carson L, et al:The safety of deFinity and Optison for ultrasound image enhancement: a retrospective analysis of 78,383 administered contrast doses.J Am Soc Echocardiogr. 21(11): pp. 1202-1206, Nov, 2008

9. Porter TR, Mulvagh SL, Abdelmoneim SS, Becher H, Belcik JT, Bierig M, Choy J, Gaibazzi N, Gillam LD, Janardhanan R, Kutty S, Leong-Poi H, Lindner JR, Main ML, Mathias W Jr, Park MM, Senior R, Villanueva F:Clinical Applications of Ultrasonic Enhancing Agents in Echocardiography: 2018 American Society of Echocardiography Guidelines Update.J Am Soc Echocardiogr. 31(3): pp. 241-274, 2018 Mar

10. Solomon SD, Wu JC, Gillam L, Bulwer B.:Echocardiography:  Contrast echocardiography.InZipes DP, et al.:Braunwald's Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 174-251.