Ecocardiografía de esfuerzo en cinta rodante de ejercicio

INTRODUCCIÓN

La ecocardiografía de esfuerzo (eco) integra la ecografía con la prueba en cinta ergométrica (ETT) (consulte la Figura 1.) en la evaluación de enfermedades cardíacas, más comúnmente isquemia miocárdica. La visualización en tiempo real de la función miocárdica durante el estrés cardiovascular con eco aumenta la precisión con respecto a la ETT estándar para la detección de isquemia miocárdica, especialmente cuando las anomalías del ECG basal hacen que la ETT no sea diagnóstica. Al igual que con la ETT, la carga de trabajo del paciente, la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial y los trazados del ECG se registran durante el estudio para monitorear la evidencia de isquemia miocárdica. Los pacientes realizan ejercicio hasta que al menos alcanzan la FC objetivo para el procedimiento (calculada como [220 - Edad] × 0,85 = 85% de la FC máxima prevista) a menos que la provocación de los síntomas limite la duración del ejercicio. Debido a que un estudio de diagnóstico se basa en alcanzar una FC objetivo, Se indica a los pacientes que mantengan los medicamentos que reducen la frecuencia cardíaca (como los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio) 24 horas antes del estudio, a menos que el propósito del estudio sea ver resultados mientras reciben tratamiento de forma activa. Los pacientes que no puedan alcanzar la frecuencia cardíaca objetivo para el procedimiento deben ser remitidos para pruebas de esfuerzo farmacológico en lugar de esfuerzo por ejercicio.

Figura 1. Estudio de esfuerzo con ECG de ejercicio en cinta rodante. Este paciente se ejercitó durante 7 minutos y 28 segundos en un protocolo de Bruce estándar (9 METS) y experimentó molestias en el pecho y presíncope en el pico de estrés. El ECG basal mostró un ritmo sinusal normal con inversión de la onda T en la derivación III (izquierda). El ECG de esfuerzo máximo mostró depresión del ST horizontal en las derivaciones II, III, aVF y V4-V6. La angiografía posterior reveló una lesión proximal de la arteria descendente anterior izquierda del 80% y enfermedad moderada en la arteria circunfleja izquierda. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

La ecografía de esfuerzo utiliza vistas transtorácicas estándar del ventrículo izquierdo (VI). Las imágenes iniciales se realizan con el paciente acostado en reposo. Posteriormente, la demanda de oxígeno del miocardio aumenta a través del ejercicio, típicamente con protocolos de ergometría en cinta rodante o bicicleta. Las imágenes de eco de estrés del VI se obtienen luego en el pico de esfuerzo del ejercicio (o inmediatamente después del estrés) cuando la demanda de oxígeno del miocardio es máxima. La isquemia cardíaca se evidencia por cambios en la contractilidad del miocardio y engrosamiento de la pared. La visualización del movimiento miocárdico global y regional permite la localización relativa de las lesiones coronarias, dado que la anatomía de la arteria coronaria y la distribución del miocardio se mantienen relativamente entre los humanos (ver Figura 2). La respuesta miocárdica normal al estrés por ejercicio es la función hiperdinámica. La heterogeneidad en el movimiento de la pared, el desarrollo de anomalías regionales del movimiento de la pared con hipocinesia (disminución del movimiento) o acinesia (ausencia de movimiento), o la falta de respuesta hiperdinámica al estrés, son todos indicativos de isquemia miocárdica (ver Tabla 1). Para los protocolos de ejercicio en cinta rodante, las imágenes se obtienen inmediatamente después de la interrupción del ejercicio debido a las dificultades logísticas de las imágenes durante el uso activo de la cinta rodante, pero las imágenes inmediatamente posteriores al esfuerzo deben obtenerse rápidamente después de la interrupción del ejercicio para garantizar que las imágenes se realicen al mismo tiempo que la demanda máxima de oxígeno del miocardio (ver Figura 3). Esto puede ser un desafío cuando una demora en la transferencia de la cinta rodante a la cama de imágenes puede permitir que se resuelvan las anomalías transitorias del movimiento de la pared del miocardio antes de que se complete la ecografía; por lo tanto, es fundamental una distribución de la habitación que facilite la transferencia de la cinta de correr a la cama de imágenes (consulte la Figura 4). Si las imágenes de eco son subóptimas, la definición del borde endocárdico se puede mejorar con el uso de contraste de ultrasonido transpulmonar administrado a través de un catéter intravenoso periférico (ver Figura 5). Durante la prueba, el ECG también se monitorea para detectar cambios en el ritmo cardíaco u otros cambios, como elevación o depresión del segmento ST e inversión de la onda T. La interpretación final del eco de estrés se basa en la síntesis de datos de ecografía, datos de ECG y tolerancia al ejercicio del paciente. Para garantizar que la isquemia se identifique correctamente, el eco de estrés debe ser supervisado y administrado por profesionales médicos que tengan experiencia y conocimientos en eco de estrés. La puntuación de la cinta de correr de Duke, calculada como tiempo de ejercicio - (5 × desviación del ST en milímetros) - (4 × la gravedad de la angina de ejercicio) , predice la supervivencia a 5 años en pacientes con dolor torácico. Una puntuación típica varía de –25 a +15 con riesgo bajo> +5, riesgo moderado –10 a +4 y riesgo alto <–11.

Figura 2. Vistas estándar del ventrículo izquierdo y distribuciones coronarias típicas de la arteria coronaria derecha (RCA), las arterias descendente anterior izquierda (LAD) y circunfleja izquierda (CX). (Tomado de Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier, 2013, p 192.)

Tabla 1. Interpretación de la respuesta miocárdica al estrés.

Figura 3. Imágenes de un estudio ecocardiográfico de estrés normal. Imágenes de estrés tomadas inmediatamente después de la interrupción del ejercicio en cinta. Imagen superior izquierda , apical de cuatro cámaras en reposo. Imagen superior derecha , apical de cuatro cámaras en estrés. Imagen inferior izquierda , apical de dos cámaras en reposo. Abajo a la derecha , vista apical de dos cámaras en estrés. En reposo, el tamaño de la cámara del ventrículo izquierdo es normal. Después del esfuerzo por ejercicio, existe una función hiperdinámica de todos los segmentos con una disminución del tamaño de la cámara. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

Figura 4. Distribución de la habitación. Configuración del equipo de laboratorio de ecocardiografía de esfuerzo. Comenzando en la parte inferior de la figura y moviéndose en el sentido de las agujas del reloj: armarios de almacenamiento con equipo IV, carro de emergencia, cama de imágenes con estante superior para oxímetro de pulso y manguito automático de presión arterial (PA), máquina de ecocardiografía con sujetador de marco, manguito de PA manual, cinta de correr, ECG máquina. El paciente se mueve entre la cama de imágenes y la cinta de correr, lo que no requiere más de dos pasos en cada dirección. (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Saunders, 2012.)

Figura 5. Ecocardiograma de esfuerzo en cinta rodante anormal con contraste transpulmonar para realce del borde endocárdico. Arriba a la izquierda: vista de cuatro cámaras en reposo que muestra el tamaño normal de la cavidad del VI con movimiento simétrico de la pared sistólica. Abajo a la izquierda y a la derecha: después del ejercicio, se observa dilatación e hipocinesia aneurismática en todo el vértice, el inferoseptum distal y la pared anterior distal (flechas). Otros segmentos son hiperdinámicos. Parte superior derecha: la angiografía posterior reveló una lesión de la arteria descendente anterior izquierda en la mitad del 90% (flecha). (De Freeman R: ecocardiografía de ejercicio. En Otto C: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed, Filadelfia, Elsevier, 2012: 273.)

El eco de estrés se puede utilizar para controlar la progresión de la enfermedad y evaluar la respuesta clínica al tratamiento, así como para proporcionar información sobre la viabilidad del miocardio, la estratificación del riesgo y el pronóstico. El valor diagnóstico de cualquier modalidad de prueba es mayor cuando aumenta significativamente la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (basado en un resultado positivo) o disminuye la sospecha de enfermedad de las arterias coronarias (basado en un resultado negativo). Como tal, el mayor valor clínico para el eco de estrés se encuentra en aquellos pacientes con una probabilidad de enfermedad previa a la prueba de rango intermedio. En pacientes con una baja probabilidad de enfermedad antes de la prueba, es más probable que una prueba positiva sea un falso positivo y los resultados no se crean, y por lo tanto, de menor utilidad clínica. De manera similar, en individuos con una alta probabilidad de enfermedad antes de la prueba, un resultado negativo se puede mirar con escepticismo. Además de las indicaciones de isquemia miocárdica, el eco de estrés también se utiliza para ayudar en el tratamiento clínico de pacientes con enfermedad cardíaca no isquémica, como enfermedad cardíaca congénita, enfermedad cardiopulmonar y enfermedad cardíaca valvular.

Para los propósitos de esta descripción, el eco de esfuerzo se describe con el uso de un protocolo de cinta rodante. La siguiente descripción puede modificarse según sea necesario para los protocolos de ergometría de esfuerzo en bicicleta.

INDICACIONES

• Evaluación de la isquemia miocárdica
• Evaluación de la arritmia inducida por el ejercicio
• Evaluación de la tolerancia al ejercicio
• Evaluación de síntomas cardiopulmonares en pacientes con valvulopatías u otras cardiopatías (congénitas) cardíacas
• Evaluación de la obstrucción dinámica del flujo de salida en la miocardiopatía hipertrófica
• Detección de reserva diastólica del VI alterada e insuficiencia cardíaca diastólica
• Evaluación de miocardiopatía no isquémica y reserva miocárdica
• Diferenciación de la miocardiopatía isquémica de la no isquémica
• Evaluación de la respuesta a la terapia de resincronización cardíaca
• Diferenciación de la estenosis aórtica de bajo flujo y bajo gradiente, tanto con fracción de eyección ventricular izquierda preservada como deprimida, de la estenosis aórtica grave verdadera y determinación de los pacientes que tienen más probabilidades de beneficiarse de la intervención quirúrgica frente al tratamiento conservador
• Evaluación posterior a la intervención después de procedimientos de válvulas cardíacas
• Evaluación de la hipertensión pulmonar para la elevación de la presión arterial inducida por el ejercicio y un peor pronóstico
• Identificación de pacientes susceptibles de padecer edema pulmonar de altura y mal de montaña crónico
• Evaluación del "corazón del atleta"
• Evaluación de afecciones cardíacas congénitas como CIA, reparación de la tetralogía de Fallot, coartación de la aorta postintervención, fisiología univentricular, ventrículo derecho sistémico

CONTRAINDICACIONES

• Deficiencia mental o física que hace que el paciente no pueda realizar una prueba de esfuerzo.
• Síndrome coronario agudo en curso o infarto agudo de miocardio dentro de las 48 horas.
• Angina inestable de alto riesgo
• Arritmia incontrolada
• Estenosis aórtica grave sintomática
• Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática
• Hipertensión arterial grave (presión arterial sistólica [PAS]> 200 mm Hg)
• Bloqueo de rama izquierda (considerar estudio farmacológico de perfusión miocárdica)

EQUIPO

• Cama de escaneo de ultrasonido, almohada, respaldo, ropa de cama
• Sistema de ultrasonido
• Cinta de correr (u otro factor estresante del ejercicio, como una bicicleta ergométrica)
• Máquina de ECG y monitor de presión arterial
• Sistema de suministro de oxígeno
• Capacidad de reanimación (carro de emergencia, desfibrilador con productos farmacéuticos de emergencia)
• Si se prevé el uso de contraste transpulmonar, suministros IV (IV de pequeño calibre, bloqueo de heparina, agente de contraste)

PROCEDIMIENTO

• El formulario de solicitud es revisado por un médico o una enfermera titulada.
• Brindar instrucciones al paciente y determinar la idoneidad del estudio sobre la base de la historia clínica y el estado actual.
• Indique al paciente que mantenga los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos de acción prolongada 24 horas antes de la prueba.
• Indique al paciente que use ropa cómoda y zapatos estables para el uso de la caminadora.
• Indique al paciente que no coma ni beba durante 3 horas antes de la prueba. Esta es una precaución para evitar la aspiración si el paciente perdiera el conocimiento durante el estudio.
• ! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO El profesional médico supervisor obtiene el consentimiento informado por escrito para el estudio.
• La FC objetivo para el procedimiento se calcula como (220 - Edad) × 0,85 = 85% de la FC máxima prevista.
• Se verifica que los suministros y equipos necesarios funcionen correctamente: monitor hemodinámico, máquina de ECG y equipo de emergencia.
• El profesional médico supervisor examina al paciente para asegurar un estado físico apropiado para la prueba.

POSICIONAMIENTO

• El paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo. Se registran los trazados ECG basales y las imágenes ecográficas basales (en reposo) del VI. Durante la obtención de imágenes, el VI se centra en la ventana de imagen con el uso de la misma profundidad para todas las vistas. La adquisición de imágenes se realiza en el paquete de estrés del sistema de ultrasonido, por lo que las imágenes se cronometrarán (sincronizarán) con el ECG, lo que facilitará la comparación lado a lado de las imágenes en reposo / estrés. El ecografista optimiza la visualización endocárdica. Para los pacientes con una calidad de imagen subóptima y/o una definición endocárdica deficiente, se considera el uso de contraste de ultrasonido transpulmonar. Las proyecciones subcostales y la ecografía Doppler no se realizan para la ecografía de esfuerzo estándar. Las vistas estándar de eco de esfuerzo incluyen lo siguiente:
  • Vista apical de cuatro cámaras
  • Vista apical de dos cámaras
  • Vista apical de eje largo
  • Vista paraesternal de eje corto
  • Vista paraesternal de eje largo
    • Las derivaciones de ECG se colocan en posiciones estándar de 12 derivaciones. Los cables se colocan de forma segura para reducir los artefactos de movimiento durante el estudio. Un buen contacto de la piel con los electrodos es fundamental para obtener lecturas de alta calidad y, a menudo, la piel debajo de los sitios de los electrodos se limpia con alcohol para facilitar la adhesión de los cables. Es posible que sea necesario desplazar ligeramente los electrodos de ECG sobre el paciente si la colocación de los cables se superpone directamente a las ventanas óptimas de ecografía apical o paraesternal. El brazalete de presión arterial está asegurado para que no se salga durante el uso activo de la cinta.

TÉCNICA

• Se registra un ECG de referencia de 12 derivaciones.
• Después de la adquisición de imágenes de línea de base, el paciente se transfiere a la cinta de correr. Se inicia el protocolo de la cinta de correr. El paciente continúa con el ejercicio en cinta rodante hasta que (1) se interrumpe porque el paciente alcanza la frecuencia cardíaca objetivo, (2) el paciente presenta síntomas graves o (3) a criterio del profesional médico supervisor.
• El profesional médico supervisor supervisa al paciente durante todo el examen: signos vitales, tolerancia al procedimiento, trazados de ECG y estado general del paciente.
• Inmediatamente después del ejercicio máximo, se detiene la caminadora. Se guía rápidamente al paciente para que se transfiera de nuevo a la cama de imágenes. Las imágenes de eco inmediatamente después del ejercicio se registran en las mismas vistas que se describieron anteriormente.
• El ecografista selecciona bucles digitales óptimos para cada vista y etapa del procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Se debe observar al paciente hasta que los signos vitales hayan vuelto a los valores iniciales, el paciente esté asintomático y los cambios en el ECG, si los hubiera, se hayan resuelto.
• Se debe responder a cualquier pregunta del paciente y, si es necesario, se deben organizar planes de seguimiento.
• Una vez que el paciente esté estable para el alta, se debe suspender la vía intravenosa si hay una.
• El médico ecocardiógrafo revisa las imágenes de eco, los trazados de ECG y los datos del paciente. El informe de eco de estrés está escrito y finalizado.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones mayores son raras, con infarto de miocardio reportado en aproximadamente 1/2500 y muerte en aproximadamente 1/10,000.
• Para los pacientes que se someten a una prueba de esfuerzo dentro de las 6 semanas posteriores a un evento isquémico agudo, se realiza una prueba de esfuerzo submáxima (umbral de carga de trabajo más bajo y síntomas limitados) para reducir el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardíaca súbita.
• Posible reacción al contraste intravenoso.

INTERRUPCIÓN DEL ESTRÉS DEL EJERCICIO Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Las indicaciones absolutas para finalizar la prueba incluyen una disminución progresiva de la PAS de ± 10 mm Hg a pesar del aumento de la carga de trabajo cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia; aparición de angina severa; síntomas del sistema nervioso como ataxia, mareos, casi síncope; signos de mala perfusión (cianosis, palidez); arritmia maligna como taquicardia ventricular; Elevación del ST (≥1 mm) en derivaciones contiguas; y dificultades técnicas para controlar el ECG o la presión arterial.
• Las indicaciones relativas para finalizar la prueba incluyen cambios en el ST o QRS, como una depresión excesiva del segmento ST (> 2 mm de depresión horizontal o descendente del segmento ST) o un marcado desplazamiento del eje; arritmias importantes tales como taquicardia ventricular sostenida, múltiples contracciones ventriculares prematuras multifocales, taquicardia supraventricular, bloqueo cardíaco o bradiarritmias; síntomas excesivos del paciente que limitan la tolerancia al ejercicio, como fatiga significativa, dificultad para respirar, sibilancias, calambres en las piernas o claudicación; desarrollo de bloqueo de rama o retraso de la conducción que no puede distinguirse de la taquicardia ventricular; y una respuesta hipertensiva al ejercicio (PAS> 250 mm Hg o presión arterial diastólica [PAD]> 115 mm Hg). Varios factores afectan la interpretación y precisión del eco de ejercicio (ver Tabla 2).
  

  Tabla 2. Factores que afectan la interpretación y precisión del eco del ejercicio. (Freeman R. Ecocardiografía de ejercicio. En la práctica clínica de la ecocardiografía, 4ª edición. 2012. Publicaciones de Elsevier, Filadelfia, PA.)

RESULTADOS Y PRUEBAS

• El eco de ejercicio es sensible y específico para la identificación de isquemia, con una precisión del 85% al ​​90%.
• La sensibilidad de la detección de isquemia es de aproximadamente el 85% y la especificidad de aproximadamente el 77%.
• La sensibilidad es menor en casos de enfermedad de un solo vaso (aproximadamente 55% -60%).
• La precisión mejora en el contexto de enfermedad multivaso, mayor gravedad de la enfermedad, con una mayor carga de trabajo isquémica lograda y con lectores de eco más experimentados.
• El eco de estrés (de 1 a 2 horas de duración) se puede realizar en menos tiempo que las imágenes de estrés nuclear (de 4 a 24 horas de duración según el protocolo), sin la necesidad de exposición a radiaciones ionizantes y con una precisión comparable.
• En comparación con la ETT sola, la adición de ecografías duplica aproximadamente el costo del estudio, pero aumenta la sensibilidad de la prueba para detectar isquemia.
• En pacientes sin síntomas con enfermedad cardíaca subyacente significativa (es decir, insuficiencia cardíaca compensada, estenosis aórtica grave), la prueba de esfuerzo cardíaco se puede realizar de forma relativamente segura si la monitorización la realiza un profesional médico capacitado y se utiliza un protocolo de síntomas limitados.
• Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente significativa que presenten síntomas no deben someterse a pruebas de esfuerzo cardíaco.

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