Ecocardiografía de estrés con dobutamina

INTRODUCCIÓN

El eco de estrés con dobutamina es útil cuando las anomalías del ECG basal pueden hacer que el ETT estándar no sea diagnóstico y cuando el paciente no puede realizar ejercicio en cinta rodante como resultado de una enfermedad pulmonar, enfermedad musculoesquelética u otros factores. Al igual que con la ecocardiografía de ejercicio en cinta rodante (VER PROCEDIMIENTO 6), la frecuencia cardíaca (FC), la presión arterial y los trazados del ECG se registran para monitorear la evidencia de isquemia miocárdica y las imágenes ecocardiográficas se registran al inicio del estudio y con estrés. En lugar de ejercicio, se usa una infusión de dobutamina IV para aumentar la contractilidad del miocardio y la frecuencia cardíaca para provocar un estrés cardíaco máximo. La dobutamina se infunde de acuerdo con un protocolo (comenzando con 10 mcg/kg/min y aumentando gradualmente en 10 mcg/kg/min en etapas de 3 minutos hasta una dosis máxima de 40 mcg/kg/min) hasta que la FC objetivo para el procedimiento sea logrado, a menos que la provocación de síntomas limite la duración del estudio. La FC objetivo se calcula como (220 - Edad) × 0,85 = 85% de la FC máxima prevista. Las imágenes se obtienen cuando se obtiene la frecuencia cardíaca objetivo. Debido a que un estudio de diagnóstico se basa en lograr una frecuencia cardíaca objetivo, se indica a los pacientes que mantengan los medicamentos que disminuyen la frecuencia cardíaca, como los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio, 24 horas antes del estudio.

La isquemia cardíaca se evidencia por cambios en la contractilidad del miocardio y engrosamiento de la pared. La visualización del movimiento miocárdico global y regional permite la localización de las lesiones coronarias, dado que la anatomía de la arteria coronaria y la distribución del miocardio son relativamente consistentes entre los seres humanos (ver Figura 1). La respuesta miocárdica normal al estrés por dobutamina es la función hiperdinámica (ver Figura 2). La heterogeneidad en el movimiento de la pared, el desarrollo de anomalías regionales en el movimiento de la pared con hipocinesia (disminución del movimiento) o acinesia (sin movimiento), o una falta de respuesta hiperdinámica al estrés son todos indicativos de isquemia miocárdica (ver Tabla 1). Si las imágenes de eco son subóptimas, la definición del borde endocárdico se puede mejorar con el uso de contraste de ultrasonido transpulmonar administrado a través de un catéter intravenoso periférico (ver Figuras 3, 4). Durante la prueba, el ECG también se monitorea para detectar cambios en el ritmo cardíaco. El eco de estrés debe ser supervisado y administrado por profesionales médicos que tengan experiencia y conocimientos en eco de estrés con dobutamina para garantizar que la isquemia se identifique correctamente.

Figura 1. Vistas estándar del ventrículo izquierdo y distribuciones coronarias típicas de la arteria coronaria derecha (RCA), las arterias descendente anterior izquierda (LAD) y circunfleja izquierda (LCX). ( Tomado de Otto CM: Textbook of Clinical Echocardiography, 5th ed, Philadelphia, Elsevier, 2013, p 192. )

Figura 2. Ecocardiografía de estrés con dobutamina normal. El formato de visualización estándar muestra la vista apical de cuatro cámaras al final de la sístole en la línea de base (arriba a la izquierda), dosis baja (5 μg/kg/min) de dobutamina (arriba a la derecha), dosis alta (40 μg/kg/min) dobutamina (parte inferior izquierda) e imágenes de recuperación (parte inferior derecha). Nótese la marcada disminución en el área de la cavidad de la telesístole desde la línea de base hasta las imágenes de dosis máxima. Este formato también se utiliza para las vistas apical de dos cámaras, eje largo y eje corto paraesternal. (Tomado de Otto CM: Libro de texto de ecocardiografía clínica, 5.a edición, Filadelfia, Elsevier, 2013: 202.)

Tabla 1.

Figura 3. Estudio ecocardiográfico de estrés con dobutamina anormal. Las imágenes basales (arriba) al final de la sístole en una vista apical de cuatro cámaras (izquierda) y una vista apical de dos cámaras (derecha) se comparan con la dosis máxima (40 μg/kg/min de dobutamina más 0,5 mg de atropina) al final de la sístole imágenes en la parte inferior . Los segmentos apicales del tabique y las paredes anterior e inferior se volvieron acinéticos con la dosis máxima de dobutamina (flechas) , lo que indica una enfermedad arterial coronaria significativa en la distribución de la arteria coronaria descendente anterior izquierda. (Tomado de Otto CM: Libro de texto de ecocardiografía clínica, 5.a edición, Filadelfia, Elsevier, 2013: 202.)

Figura 4. Imágenes de cuadro congelado telediastólico y telesistólico que ilustran el agrandamiento del VI en la DSE en un paciente con disfunción del VI y enfermedad de las arterias coronarias multivaso. Hay una anomalía del movimiento de la pared en reposo en el vértice (flecha grande), que no cambia con la tensión. En el pico de estrés, hay agrandamiento del VI con reducción del movimiento sistólico y engrosamiento de la pared lateral (y en menor grado, del tabique). (De Marwick TH: Ecocardiografía de esfuerzo con técnicas sin ejercicio: principios, protocolos, interpretación y aplicaciones clínicas. En: Otto CM (ed): Practice of Clinical Echocardiography, 4th ed, Philadelphia, Elsevier, 2012: 296.)

INDICACIONES

• Evaluación de la isquemia miocárdica
• Evaluar en busca de evidencia de vasculopatía por trasplante
• Estratificación de riesgo perioperatorio en pacientes con factores de riesgo cardíaco y capacidad de ejercicio reducida sometidos a cirugía no cardíaca

CONTRAINDICACIONES

1. Síndrome coronario agudo en curso o infarto agudo de miocardio dentro de las 48 horas.
2. Angina inestable de alto riesgo
3. Arritmia incontrolada
4. Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática
5. Hipertensión arterial severa (PAS> 200 mm Hg)

EQUIPO

• Cama de escaneo de ultrasonido, almohada, respaldo, ropa de cama
• Sistema de ultrasonido
• Bomba de infusión intravenosa
• Equipo para la colocación de catéter intravenoso
• Infusión de dobutamina, atropina (inyección intravenosa), betabloqueante (inyección intravenosa)
• Máquina de ECG y monitor de presión arterial
• Sistema de suministro de oxígeno
• Equipo de reanimación (carro de emergencia, desfibrilador con medicamentos de emergencia)
• Si se prevé el uso de contraste transpulmonar, el agente de contraste

PROCEDIMIENTO

• El formulario de solicitud es revisado por la enfermera o el médico. Brindar instrucciones al paciente y determinar la idoneidad del estudio en función de la historia clínica y el estado actual. Indique al paciente que mantenga los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos de acción prolongada 24 horas antes de la prueba.
• Indique al paciente que no coma ni beba durante 3 horas antes de la prueba. Esta es una precaución para prevenir la aspiración si el paciente tuviera náuseas y vómitos durante el estudio.
• El profesional médico supervisor examina al paciente para asegurar un estado físico apropiado para la prueba.
• ! OBTENER EL CONSENTIMIENTO INFORMADO El profesional médico supervisor obtiene el consentimiento informado por escrito para el estudio.
• La FC objetivo para el procedimiento se calcula como (220 - Edad) × 0,85 = 85% de la FC máxima prevista.
• Calcule la dosis de dobutamina para 10, 20, 30 y 40 mcg/kg/min: [mg med × 1000/mL med] × mL (hr)/60/wt (kg) = mcg/kg/min].
• Se verifica que los suministros y equipos necesarios funcionen correctamente: monitor hemodinámico, máquina de ECG y equipo de emergencia.
• Coloque la vía intravenosa periférica y configure la infusión de dobutamina con la bomba de infusión intravenosa.

POSICIONAMIENTO

• El paciente se encuentra en decúbito lateral izquierdo. Se registran los trazados ECG basales y las imágenes ecográficas basales (en reposo) del VI. Para las imágenes de eco, el VI se centra en la ventana de imágenes usando la misma profundidad para todas las vistas. La adquisición de imágenes se realiza en el paquete de estrés del sistema de ultrasonido, por lo que las imágenes se cronometrarán (sincronizarán) con el ECG, lo que facilitará la comparación lado a lado de las imágenes en reposo/estrés. El ecografista optimiza la visualización endocárdica. Para los pacientes con una calidad de imagen subóptima y / o una definición endocárdica deficiente, se considera el uso de contraste de ultrasonido transpulmonar. Las proyecciones subcostales y la ecografía Doppler no se realizan para la ecografía de esfuerzo estándar. Las vistas estándar de eco de estrés incluyen:
  • Vista apical de cuatro cámaras
  • Vista apical de dos cámaras
  • Vista apical de eje largo
  • Vista paraesternal de eje corto
  • Vista paraesternal de eje largo

• Las derivaciones de ECG se colocan en posiciones estándar de 12 derivaciones. Los cables se colocan de forma segura para reducir los artefactos durante el estudio. Un buen contacto de la piel con los electrodos es fundamental para obtener lecturas de alta calidad y, a menudo, la piel debajo de los sitios de los electrodos se limpia con alcohol para facilitar la adhesión de los cables. Es posible que sea necesario desplazar ligeramente los electrodos de ECG sobre el paciente si la colocación de los cables se superpone directamente a las ventanas óptimas de ecografía apical o paraesternal. El manguito de presión arterial está asegurado.

TÉCNICA

• Se registra un ECG de referencia de 12 derivaciones.
• Después de la adquisición de imágenes basales, se inicia la infusión de dobutamina. En etapas incrementales de 3 minutos, el nivel de dosificación de dobutamina (10, 20, 30 y 40 mcg/kg/min) se incrementa hasta que se alcanza una infusión máxima de 40 mcg/kg/min o el paciente alcanza la FC objetivo. Si el paciente no ha alcanzado la FC objetivo con una infusión de dopamina de 40 mcg/kg/min, se puede administrar atropina en dosis divididas (0,5-1 mg por dosis).
• El profesional médico supervisor supervisa al paciente durante todo el examen: signos vitales, tolerancia al procedimiento, trazados de ECG y estado general del paciente.
• En la frecuencia cardíaca objetivo, las imágenes de eco de esfuerzo máximo se registran en las mismas vistas que se describieron anteriormente.
• El ecografista selecciona bucles digitales óptimos para cada vista y etapa del procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente debe ser observado hasta que los signos vitales hayan vuelto a los valores iniciales, el paciente esté asintomático y los cambios del ECG, si los hubiera, se hayan resuelto.
• Se debe responder a cualquier pregunta del paciente y, si es necesario, se deben organizar planes de seguimiento.
• Una vez que el paciente esté estable para el alta, se debe suspender la vía intravenosa.
• El médico revisa las imágenes ecográficas, los trazados de ECG y los datos del paciente. El informe de eco de estrés está escrito y finalizado.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones menores incluyen sangrado en el sitio de la vía intravenosa.
• Los pacientes pueden experimentar angina, disnea o palpitaciones durante el estudio.
• Las complicaciones mayores son raras, con infarto de miocardio reportado en aproximadamente 1/2500 y muerte en aproximadamente 1/10,000.
• El uso de contraste transpulmonar de microburbujas está contraindicado en pacientes con hipertensión pulmonar grave e hipersensibilidad conocida a los agentes de contraste ecográfico. Se informa taquicardia ventricular no sostenida en aproximadamente el 1,1% de los pacientes.

SUSPENSIÓN DEL ESTRÉS POR DOBUTAMINA Y ANÁLISIS DE RESULTADOS

Las indicaciones absolutas para finalizar la prueba incluyen una disminución progresiva de la PAS de ≥ 10 mm Hg a pesar del aumento de la carga de trabajo cuando se acompaña de otros signos de isquemia, aparición de angina grave, signos de mala perfusión (cianosis, palidez), arritmia maligna como taquicardia ventricular, ST elevación (≥1 mm) en derivaciones contiguas y dificultades técnicas para monitorizar el ECG o la presión arterial.

Las indicaciones relativas para finalizar la prueba incluyen cambios en el ST o QRS, como una depresión excesiva del segmento ST (> 2 mm de depresión horizontal o descendente del segmento ST) o un marcado desplazamiento del eje; arritmias importantes tales como taquicardia ventricular sostenida, múltiples contracciones ventriculares prematuras multifocales, taquicardia ventricular supraventricular, bloqueo cardíaco o bradiarritmias; síntomas excesivos del paciente como falta de aire significativa, sibilancias, desarrollo de bloqueo de rama o retraso en la conducción que no pueden distinguirse de la taquicardia ventricular; y una respuesta hipertensiva a la dobutamina (PAS> 250 mm Hg o presión arterial diastólica [PAD]> 115 mm Hg). Varios factores afectan la interpretación y precisión del eco de estrés con dobutamina (ver Tabla 2).

Tabla 2.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• El eco de estrés con dobutamina es sensible y específico para la identificación de isquemia, con una precisión del 85% al ​​95%.
• La precisión mejora en el contexto de enfermedad multivaso, mayor gravedad de la enfermedad y con lectores de eco más experimentados.
• El eco de estrés (de 1 a 2 horas de duración) se puede realizar en menos tiempo que las imágenes de estrés nuclear (de 4 a 24 horas de duración, según el protocolo), sin necesidad de exposición a radiaciones ionizantes y con una precisión comparable.
• Un valor predictivo negativo de un eco de estrés con dobutamina para la estratificación del riesgo perioperatorio en pacientes con capacidad de ejercicio reducida sometidos a cirugía no cardíaca es de aproximadamente 96%.
• En pacientes asintomáticos con enfermedad cardíaca subyacente significativa (p. Ej., Insuficiencia cardíaca compensada, estenosis aórtica grave), la prueba de esfuerzo cardíaco se puede realizar de forma relativamente segura si es supervisada por un profesional médico capacitado y se utiliza un protocolo de síntomas limitados.
• Los pacientes con enfermedad cardíaca subyacente significativa que presenten síntomas no deben someterse a pruebas de esfuerzo cardíaco.

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