Ecografía obstétrica del primer trimestre

INTRODUCCIÓN

El ultrasonido se define como el rango de ondas sonoras con frecuencias superiores a 20.000 Hz que son indetectables por el oído humano. La mayoría de los escáneres de ultrasonido utilizan frecuencias de 1 a 10 MHz; 3,5 a 5 MHz es el rango de frecuencia más comúnmente utilizado para exámenes obstétricos. Según los datos de natalidad, la ecografía se usa con más frecuencia en los Estados Unidos que en cualquier otro país. En 2002, el 67% de las madres que tuvieron nacidos vivos se sometieron a una ecografía durante el embarazo, en comparación con el 48% en 1989.

Para evaluar el uso de la ecografía como procedimiento de detección de rutina durante el embarazo, los Institutos Nacionales de Salud patrocinaron una Conferencia de Desarrollo de Consenso histórica en 1984. El consenso fue que la detección de rutina no estaba justificada y que la ecografía debería usarse solo para indicaciones específicas. Esas indicaciones se han mantenido algo constantes y son similares a las enumeradas en la sección "Indicaciones". Este consenso fue respaldado aún más por la evidencia del estudio Routine Antenatal Diagnostic Imaging With Ultrasound (RADIUS), publicado en 1993,  aunque la controversia con respecto a este estudio continúa. El Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) ahora recomienda un examen de ultrasonido en algún momento para todas las pacientes embarazadas.

El Real Colegio de Obstetras y Ginecólogos y el Comité Europeo para la Seguridad de la Radiación por Ultrasonido respaldan la ecografía prenatal de rutina exámenes. El ultrasonido se usa de forma rutinaria en varios países europeos, incluidos Suecia y Alemania. El Grupo de trabajo canadiense sobre atención médica preventiva encuentra pruebas razonables para la detección de rutina con ultrasonido en el segundo trimestre, incluso en mujeres sin indicaciones clínicas. Muchas aseguradoras estadounidenses, incluidas las organizaciones de atención administrada, reembolsan ahora los exámenes de rutina por ultrasonido obstétrico. El advenimiento de la ecografía tridimensional y tetradimensional ha conferido alguna ventaja patentada en términos de la calidad de las características fetales apreciadas. Sin embargo, la literatura más reciente cita varios puntos de ventaja, que incluyen información de diagnóstico adicional para el diagnóstico de anomalías faciales, malformaciones esqueléticas y defectos del tubo neural.

Esta revisión se centrará en el examen ecográfico estándar del primer trimestre. La exploración de rutina del primer trimestre en una población de alto riesgo es muy útil para confirmar la edad gestacional durante el tratamiento posterior de la restricción del crecimiento intrauterino (RCIU) o embarazos posteriores. También puede mejorar el vínculo materno.

El Colegio Americano de Radiología (ACR), el Colegio Americano de Obstetras y Ginecólogos (ACOG), el Instituto Americano de Ultrasonido en Medicina (AIUM), la Sociedad de Medicina Materno-Fetal (SMFM) y la Sociedad de Radiólogos en Ultrasonido (SRU) han acordado un parámetro de práctica para la realización de una ecografía obstétrica de diagnóstico estándar publicado en 2018. La ecografía estándar del primer trimestre incluye todo lo siguiente:

• Evaluación del útero y anexos para la presencia de un saco gestacional.
• Presencia o ausencia de actividad cardíaca 
• Evaluación y documentación del número fetal.
• Evaluación de la anatomía fetal adecuada, incluida la calota, la inserción del cordón abdominal fetal y la presencia de extremidades cuando el feto es de tamaño suficiente
• Imágenes de la región nucal

La ecografía obstétrica se puede realizar por vía transabdominal (TAUS) o transvaginalmente (TVUS). La exploración transvaginal se realiza predominantemente durante el primer trimestre y, por lo general, facilita la visualización de las estructuras fetales una semana antes que la exploración transabdominal.

La ecografía puede tener mucho éxito cuando se intenta detectar anomalías en pacientes de alto riesgo, pero depende en gran medida del técnico o del médico. Es importante que el médico que realiza el examen tenga la capacitación y el equipo adecuados y la voluntad de buscar la consulta adecuada para los casos complicados. El examen ultrasónico puede ser muy útil para evaluar si queda tejido después de un aborto espontáneo, para diagnosticar el síndrome del gemelo desaparecido (aborto de un miembro de una gestación múltiple) y para establecer la viabilidad fetal en caso de amenaza de aborto. Es el procedimiento de elección para la evaluación de la enfermedad trofoblástica gestacional.

Los estudios de ecografía obstétrica se clasifican de dos formas distintas: a efectos de facturación y radiológicamente. Para fines de facturación, el escaneo puede ser un estudio completo (encuesta) o un escaneo limitado.(es decir, de un solo órgano, o para responder a una pregunta clínica [p. ej., "¿Hay actividad cardíaca fetal?", "¿Hay placenta previa?"]). Por lo general, un estudio limitado se realiza en emergencias clínicas o como seguimiento de un estudio completo. Radiológicamente, las exploraciones se definen como básicas (encuesta) o dirigidas. Se realiza una evaluación dirigida para identificar, caracterizar o excluir anomalías fetales. Las evaluaciones específicas generalmente las realizan personas con considerable experiencia en el escaneo de anomalías fetales. Las aplicaciones avanzadas, incluida la medición de la velocimetría Doppler y la translucidez de la nuca, requieren un entrenamiento especializado, y su discusión está más allá del alcance de este capítulo.

INDICACIONES

• Confirmación de embarazo
• Estimación de la edad gestacional
• Evaluación del crecimiento fetal
• Sangrado vaginal de origen indeterminado
  • Las causas más comunes de sangrado durante el primer trimestre incluyen las siguientes:
    • Causas desconocidas
    • Reabsorción embrionaria/óvulo arruinado
    • Aborto amenazado, perdido, incompleto o completo
    • Embarazo ectópico
    • Aborto de un miembro de una gestación múltiple
    • Mola hidatidiforme
• Sospecha de gestación múltiple
• Masa/dolor pélvico
• Sospecha de mola hidatiforme
• Adjunto a la colocación de cerclaje cervical
• Sospecha de embarazo ectópico
• Adjunto al procedimiento especial
• Fertilización in vitro
• Transferencia de embrión
• Sospecha de muerte fetal
• Sospecha de anomalía uterina
• Localización de dispositivos anticonceptivos intrauterinos
• Vigilancia del desarrollo del folículo ovárico para la infertilidad
• Observación de seguimiento de la anomalía identificada*
• Historia de un bebé anterior con anomalía congénita*
• Evaluación seriada del crecimiento fetal en gestación múltiple
• Medir la translucidez de la nuca (NT) como parte de un programa de detección de aneuploidía fetal*

* Por lo general, un examen específico realizado por personas con experiencia en esta área.

CONTRAINDICACIONES

• Rechazo materno

EQUIPO

• Máquina de ultrasonido en tiempo real con un transductor de 3 MHz o superior para exploraciones transabdominales, o un transductor de 5 MHz o superior para exploraciones transvaginales
  • Entre las máquinas de última generación, las diferencias entre los diferentes fabricantes son principalmente subjetivas.
• Gel ultrasónico
• Toallas para quitar el gel al finalizar el estudio
• Fundas o cubiertas de sonda para exploración transvaginal
• Formularios apropiados para la documentación

ANATOMÍA

• Cavidad exocelómica
  • Visible por ecografía transvaginal a la 5ª semana de gestación (5ª semana a la edad menstrual). Es el espacio anatómico más grande del saco coriónico entre la quinta y novena semana de embarazo.
  • Esta cavidad se borra al final del primer trimestre.
• Saco vitelino secundario
  • Visible dentro de la cavidad exocelómica entre las 6 y 10 semanas de gestación
• Tamaño fetal
  • Las evaluaciones son posibles desde las 6 semanas de gestación, cuando el feto comienza a desenrollarse a medida que se desarrolla.
  • Las extremidades rudimentarias y los órganos internos son visibles desde las 6 semanas, pero es difícil medir al feto antes de las 9 semanas porque es muy pequeño y los límites no están claros.

Aparición del saco gestacional

• El saco gestacional (GS) consta de un área hipoecogénica, que corresponde a la vesícula coriónica, y un borde o anillo ecogénico, que corresponde al trofoblasto. El GS de un embarazo normal también puede caracterizarse por un anillo doble ecogénico. El anillo interior es la decidua capsular más el corion leve. El anillo exterior es la decidua vera. En el sitio de implantación, el borde hiperecoico es más grueso y comprende la decidua basal y el corion frondoso (Figuras 1 y 2).
  

  Figura 1. Ilustración que acompaña a una fotografía transvaginal que detalla una gestación temprana. La decidua capsular y la decidua vera forman el anillo doble ecogénico.

  

  Figura 2. Ilustración que acompaña a una fotografía transvaginal y que detalla una gestación temprana. La ecografía contiene un polo fetal con 7 mm de longitud corona-rabadilla, que corresponde a una gestación de 6 semanas. Los embarazos antes de las 5 semanas por exploración transvaginal y antes de las 6 semanas por exploración transabdominal generalmente no muestran un polo fetal. Por lo general, a esta edad solo se ve un área hipoecogénica que corresponde a la vesícula coriónica.

  

  Figura 3. Modelo de formulario de informe de ecografía obstétrica.

  

  Figura 4. Medida de la longitud coronilla-rabadilla. Feto a las 12 a 13 semanas.

  

  Figura 5. Medición de la longitud coronilla-rabadilla. Ecografía que muestra la longitud más larga de un feto de 12 semanas. Las medidas deben tomarse desde la parte superior de la corona (cabeza) hasta la parte inferior de la rabadilla.

  

  Figura 6. Saco gestacional con saco vitelino en ecografía transvaginal. Por lo general, el saco vitelino se ve por primera vez alrededor de las 5 semanas de gestación en la exploración transvaginal y entre las 6 y 7 semanas de gestación en la exploración transabdominal. Su presencia confirma una gestación intrauterina, pero no descarta un raro embarazo ectópico concomitante.

  

  Figura 7. Saco gestacional con saco vitelino en ecografía transvaginal. Demostración ecografía del saco gestacional con saco vitelino.

  

  Figura 8. El diámetro biparietal (DBP) se mide desde el exterior hacia el interior del cráneo. C, Cavum septum pellucidum; F, hoz del cerebro; T, thalami.

  

  Figura 9. Ecografía del cráneo fetal al nivel adecuado para un DBP, el nivel del cavum septum pellucidum y el tálamo. Observe el artefacto detrás de la mesa del cráneo posterior.

• El saco amniótico se expande hasta que el amnios se fusiona con el corion, generalmente hacia la semana 16 de gestación.
• Criterios principales para un saco gestacional de apariencia normal:
  • Un saco de 25 mm o más de diámetro debe revelar un embrión en su interior.
  • El saco debe ser redondo.
• Criterios menores para un saco gestacional de apariencia normal:
  • El saco gestacional debe ubicarse en el fondo del útero.
  • Un anillo decidual ecogénico grueso debe rodear el saco gestacional.
  • Se debe encontrar evidencia del signo de doble anillo.
• Con el examen ultrasónico solo, un saco gestacional normal a menudo se puede distinguir de un saco anormal condenado al aborto espontáneo, incluso antes de que el embrión sea visible. El tamaño y la apariencia del saco gestacional deben evaluarse de acuerdo con criterios mayores y menores de normalidad. Un saco gestacional de tamaño o apariencia anormal se correlaciona en gran medida con un resultado anormal.
• Cuando un saco gestacional con un diámetro medio mayor de 25 mm carece de embrión, o cuando el saco gestacional está muy distorsionado, el embarazo anormal es casi seguro. De acuerdo con estos criterios, el 76% de los embarazos anormales y el 93% de los embarazos normales se clasificarán correctamente mediante una sola ecografía. El incumplimiento de uno de los criterios principales o de los tres criterios menores identificará el 53% de los embarazos anormales, pero será 100% específico para predecir el aborto espontáneo.
• Una vez que se observa el movimiento cardíaco embrionario en la ecografía, la probabilidad de un aborto espontáneo es muy baja (<16% para embarazos antes de las 8 semanas; <2% a 4% después de 12 semanas).

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento y **Obtenga el consentimiento informado**
• Para ultrasonido transvaginal
  • Se le debe pedir a la paciente que vacíe su vejiga (tenga en cuenta que para la ecografía transabdominal se prefiere una vejiga llena).
  • Coloque al paciente en posición de litotomía.
  • Aplique una pequeña cantidad de gel al transductor de ultrasonido y coloque la cubierta de la sonda.
  • Agregue gel lubricante estéril a la punta del transductor cubierto.
  • Inserte suavemente el transductor por vía vaginal 3-4 cm en un plano sagital con la marca de orientación hacia arriba.
  • Mueva suavemente el transductor hacia el fondo uterino anterior.
  • Identifique el cuello uterino, el canal endocervical y el conducto disiduo si está presente.
  • Mueva el transductor suavemente de izquierda a derecha en el plano sagital para localizar al feto.
  • Observe si hay actividad cardíaca fetal.
  • Mida la longitud corona-rabadilla: gire lentamente el transductor en el sentido de las agujas del reloj hasta el plano transversal completo, encuentre el ángulo que visualice mejor la longitud fetal completa.
  • Mueva suavemente el transductor para ubicar los anexos lateralmente.

Perla clínica:

Si no se localizan fetos, sacos vitelinos o disiduos, pero la HCG está elevada, se debe suponer un embarazo ectópico hasta que se demuestre lo contrario.

• Cavidad exocelómica
  • Visible por ecografía transvaginal a la 5ª semana de gestación (5ª semana a la edad menstrual). Es el espacio anatómico más grande del saco coriónico entre la quinta y novena semana de embarazo.
  • Esta cavidad se borra al final del primer trimestre.
• Saco vitelino secundario
  • Visible dentro de la cavidad exocelómica entre las 6 y 10 semanas de gestación
• Tamaño fetal
  • Las evaluaciones son posibles desde las 6 semanas de gestación, cuando el feto comienza a desenrollarse a medida que se desarrolla.
  • Las extremidades rudimentarias y los órganos internos son visibles desde las 6 semanas, pero es difícil medir al feto antes de las 9 semanas porque es muy pequeño y los límites no están claros.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Informe al paciente si se necesitarán exploraciones de seguimiento u otro tratamiento. Asegúrese de que el paciente sepa cuándo y dónde acudir para la gestión de seguimiento.

COMPLICACIONES

• Aunque se conocen los riesgos teóricos de daño por ultrasonido a los fetos humanos, no se ha documentado ningún daño comprobado para ningún feto o madre humana.
• No diagnosticar una anomalía o condición.
• Estimación inexacta de la edad gestacional o el peso.
• Tranquilización inapropiada de un bebé perfecto.
• Determinación inexacta del sexo del bebé.
• Debido a que las anomalías fetales pueden pasar desapercibidas incluso por el mejor ecografista con el mejor equipo, la paciente nunca debe tener la seguridad inequívoca de que el feto está "bien". Sin embargo, el paciente puede estar tranquilo con respuestas a ciertas preguntas específicas proporcionadas por el escaneo.

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