Electrocirugía

INTRODUCCIÓN

La cirugía por radiofrecuencia (RF), la versión moderna de la electrocirugía , se ha convertido en una herramienta versátil para el médico de atención primaria en aplicaciones dermatológicas, quirúrgicas y ginecológicas. Es rentable y rentable, y proporciona un tratamiento eficaz para una multitud de lesiones. La selección adecuada de la forma de onda y la intensidad de la corriente permite la escisión (corte), el corte y la coagulación (mezcla), la coagulación pura (hemostasia) o la fulguración. El tejido se puede eliminar con delicadeza con excelentes resultados cosméticos o se puede extirpar por completo. La unidad electroquirúrgica (ESU) se puede utilizar para el tratamiento de lesiones tanto benignas como malignas.

Este capítulo se basa en Ellman Surgitron (Ellman International Inc., Hewlett, NY), un generador portátil que crea una corriente de alta frecuencia de 3.8 a 4.0 MHz, que es comparable a la frecuencia de ondas de radio para transmisión (Figuras 1, 2, 3, 4 y 5). La frecuencia de onda de la ESU puede variar de 500.000 a 4 millones de ciclos (4,0 MHz) por segundo. Todas las unidades se pueden utilizar con una multitud de puntas de electrodos para una gran variedad de aplicaciones (Figura 6). A menos que se indique lo contrario, la discusión aquí se referirá al Ellman Surgitron porque está ampliamente adaptado a muchos procedimientos dermatológicos. El lector puede generalizar fácilmente la discusión a la mayoría de las otras unidades.

Figura 1. Unidades portátiles de radiofrecuencia. Unidad de radiofrecuencia Ellman Surgitron con pedal, placa de antena y soporte de punta de varilla de mano. Hay una variedad de puntas de electrodos por encima de la placa de antena blanca.

Figura 2. IEC II de doble frecuencia de Ellman.

Figura 3. Unidad electroquirúrgica Wallach Q500. (Cortesía de Ellman International Inc., Hewlett, NY; Cortesía de Bruno Ratensberger).

Figura 4. 1, ESU con pieza de mano de control digital. 2, ESU combinado con evacuador de humos. El extractor de humos se activa cuando se activa la ESU y se apaga unos segundos después. (Cortesía de Ellman International Inc., Hewlett, NY; Cortesía de Bruno Ratensberger).

Figura 5. Comparación de los usos y efectos de varias frecuencias eléctricas. ( Cortesía de Ellman International Inc., Hewlett, NY. )

Figura 6. Puntas dermatológicas de Wallach.

Está disponible una selección de tres salidas de forma de onda más una corriente de fulguración (cuatro modos). Al cambiar las formas de onda, los practicantes obtienen diferentes efectos. Los ajustes de la unidad Ellman se describen como filtrados, totalmente rectificados, totalmente rectificados y parcialmente rectificados. Estos se corresponden con un efecto de corte puro (90% de corte, 10% de coagulación), una corriente combinada para permitir un 50% de corte y un 50% de coagulación, y un efecto de coagulación (hemostasia) del 90%, respectivamente. Una salida separada también proporciona una corriente fulgurante de chispa (denominada hfercación ) para cauterización muy superficial (Figura 7).

Figura 7. Terminología común para varios modos, caracterización de la forma de onda y configuración de la forma de onda para las salidas de la unidad de radiofrecuencia.

Las ventajas de utilizar una técnica de radiofrecuencia (RF) (radiocirugía) incluyen la velocidad del tratamiento, un campo casi sin sangre, un dolor posoperatorio mínimo y una curación rápida. Se utiliza anestesia local excepto en raras ocasiones. Debido a que la frecuencia es tan alta, la corriente de esta unidad atraviesa el cuerpo sin causar contracciones musculares dolorosas o estimulación nerviosa (efectos de Faraday). La radiocirugía utiliza ondas de corte sin presión y solo requiere un toque similar a una pluma, minimizando así el daño tisular. El daño tisular que se produce es muy superficial y es comparable al que se observa con el uso adecuado del láser. Esto contrasta con el verdadero cauterio, que causa daños similares a las quemaduras de tercer grado. Además, la radiocirugía evita el riesgo de quemaduras eléctricas para el paciente. En lugar de una placa de tierra, se usa una antena para enfocar las "ondas de radio". A diferencia de otras unidades eléctricas, esta antena no tiene que estar en contacto con la piel del paciente; en su lugar, debe estar debajo del paciente pero solo cerca del campo de operación. Sin embargo, la mayoría de las ESU con salida de frecuencia más baja requieren placas o almohadillas de conexión a tierra verdaderas, por lo que se deben seguir las recomendaciones del fabricante.

La energía de alta frecuencia de esta unidad se concentra en la punta de cada electrodo. Durante cada procedimiento, el electrodo permanece frío; sin embargo, la energía eléctrica altamente concentrada crea calor dentro de cada celda con la que entra en contacto, que vaporiza la celda de la misma manera que lo hace un láser. La cantidad de calor generado depende de la cantidad de tiempo que la punta esté en contacto con el tejido, el tamaño del electrodo, el ajuste de potencia, el tipo de forma de onda seleccionada y la frecuencia de onda. Una frecuencia más alta significa menos tiempo de contacto, cable más fino, menos potencia, una forma de onda más "cortante" y menos daño tisular.

La radiocirugía de alta frecuencia ahora está reemplazando muchas aplicaciones de láser debido al daño tisular mínimo, el bajo costo del equipo, el mantenimiento mínimo, la facilidad de tratamiento y los excelentes resultados a largo plazo. En este capítulo se analiza el uso de la radiocirugía para eliminar lunares planos y elevados y para extirpar arañas vasculares y telangiectasias. La radiocirugía también se puede utilizar para extirpar una amplia variedad de otras lesiones, pero estas técnicas están más allá del alcance de este capítulo.

INDICACIONES

• La radiocirugía se puede utilizar para eliminar lunares, telangiectasia (facial) y arañas vasculares. Es especialmente útil cuando los buenos resultados cosméticos son esenciales. Otras lesiones se pueden extirpar mediante radiocirugía, pero la discusión de estas técnicas está más allá del alcance de este capítulo.

CONTRAINDICACIONES

• Marcapasos cardiaco
  • En general, se debe evitar el uso de una unidad de electrocauterio en un paciente con un dispositivo cardíaco implantado, como un marcapasos o un desbrilador implantado (ICD) fuera de los entornos en los que se dispone de una monitorización cardíaca cercana mediante monitorización continua de ECG, especialmente si se utiliza el electrocauterio. en modo "unipolar". Sin embargo, también pueden producirse interferencias con los dispositivos cardíacos en el modo bipolar. Los peligros de interferencia incluyen 1) inhibición de la estimulación durante el uso del dispositivo (si el paciente es "dependiente" del marcapasos, esto puede ser una complicación potencialmente catastrófica), 2) interpretación por un DAI como una arritmia tratable por descarga, como taquicardia ventricular, con la administración posterior de una descarga desfibrilatoria al paciente, lo que resulta en dolor y / o inicio de un ritmo cardíaco peligroso, y 3) daño directo al dispositivo mismo si el uso del electrocauterio está demasiado cerca del generador o de los cables. El llamado "blindaje" de los dispositivos cardíacos contra el electrocauterio no es confiable.
  • Las precauciones recomendadas durante el uso de la electrocirugía en pacientes con marcapasos y desfibriladores incluyen 1) usar solo ráfagas muy cortas (<5 segundos) de energía, 2) mantener la configuración de energía lo más baja posible, 3) evitar el uso de la corriente de corte y 4) Evite el uso del dispositivo cerca del marcapasos o del DAI. La plataforma de conexión a tierra debe colocarse lejos del dispositivo. El adagio común de "usar un imán" sobre el dispositivo cardíaco durante la electrocauterización (porque revertirá un dispositivo a un modo de programación que no responde a la cauterización) ya no se considera una medida óptima: 1) muchos dispositivos no vuelven a un modo que ignora la cauterización con imán, 2) la programación de "imán encendido" que causa esta reversión no está activada en todos los dispositivos y sin interrogar al dispositivo no es fácil saber si esto es cierto,
  • En una revisión de 2006 de la cirugía dermatológica en pacientes con marcapasos o DAI, aunque se hizo el comentario de que "no hubo complicaciones", debe tenerse en cuenta que todos los pacientes se sometieron a un interrogatorio del dispositivo antes de la cirugía dermatológica, una enfermera con formación cardíaca supervisó continuamente la paciente en todo momento, y 3 de 173 pacientes todavía necesitaban derivación posoperatoria a un cardiólogo debido a problemas de programación con el dispositivo cardíaco. Otros 4 pacientes requirieron una visita a la sala de emergencias o un ingreso hospitalario. En una revisión de 2001 de la electrocirugía en cirugía dermatológica, los médicos informaron que varios pacientes tenían "latidos omitidos", experimentaron el disparo de sus desfibriladores, asistolia, bradiarritmia, taquiarritmia y agotamiento de la batería del dispositivo.  
• Pacientes con estimuladores cerebrales profundos. La seguridad de los tratamientos de radiofrecuencia en pacientes con estos implantes no está probada y, por lo general, se deben evitar los tratamientos de radiofrecuencia hasta que se sepa más.
• Paciente que no coopera.
• Ablación de lesiones potencialmente malignas: estas lesiones deben someterse a una biopsia en lugar de una ablación. Consulte Biopsia por escisión y Biopsia por afeitado para obtener información adicional . Aunque se puede realizar una biopsia por escisión mediante técnicas de electrocirugía, la discusión de estas técnicas está más allá del alcance de este capítulo.

EQUIPO

• Toallita con alcohol
• Anestesia local (p. Ej., Xilocaína al 2% con o sin epinefrina)
• Jeringa de 1 ml con aguja de calibre 30
• Unidad electroquirúrgica (ESU)
  • La mayoría de las ESU tienen lecturas digitales de vatios (intensidad de energía). El Ellman simplemente tiene un dial de intensidad etiquetado del 1 al 10. Cada unidad corresponde aproximadamente a 10 W. Para la cirugía de la piel, generalmente se necesita un ajuste de 2 a 4 (20-40 W). Como "predeterminado", recuerde "corte puro en el nivel 2".
  • El uso de un extractor de humos es imprescindible. No solo se ha encontrado el virus del papiloma humano (VPH) y el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en la columna de humo (no se han documentado infecciones), sino que el olor a carne quemada es muy ofensivo, y la sala de examen y el consultorio pueden oler durante horas después .
  • Muchos autores han concluido que la transmisión de partículas de COVID-19 a través de la columna de humo quirúrgica generada por dispositivos electroquirúrgicos es plausible y requiere precaución. Muchos ahora recomiendan que el tratamiento quirúrgico electivo de los pacientes durante la cirugía dermatológica y otras cirugías que emplean dispositivos electroquirúrgicos se difiera en pacientes con COVID positivo o incierto, y que se use el EPP apropiado, incluidas máscaras N95, extractores de humo apropiados y salas con circulación de aire adecuada y filtración si dicha cirugía debe continuar.
  • Ellman presentó recientemente la unidad de doble frecuencia (Ellman Surgitron DF IEC II; consulte la Figura 2). Se utiliza cada vez con mayor frecuencia para aplicaciones de cirugía plástica y neurocirugía. El potencial de coagulación es mucho mejor y puede coagularse en un campo "húmedo" (sanguinolento) con el uso de una modalidad bipolar. Esto se logra mediante las "frecuencias duales" de 4 MHz para corte y 1,7 MHz para coagulación bipolar. Esta unidad no interferirá con ningún circuito eléctrico o electrónico cercano. Otros beneficios incluyen una frecuencia más alta (4.0 frente a 3.8 millones de ciclos por segundo) que el equipo original; por lo tanto, el daño térmico sigue siendo mínimo con el corte. Cumple con los códigos de seguridad nacionales para uso en quirófanos y es más fácil de usar porque se usa un interruptor de pie de dos pedales o un interruptor de dedo de tres botones para cortar o coagular (para cada modalidad). Tiene memoria para las configuraciones más recientes cuando se apaga, configuraciones de energía digital y un sonido audible cuando se activa. Esta unidad es significativamente más cara, y aún está por verse si los beneficios justifican el costo adicional para el médico promedio. La unidad DF también se utiliza para tensar la piel con electrodos especiales. Aquellos que estén considerando ofrecer procedimientos estéticos en su práctica deben considerar esta unidad.
• Puntas de electrodos (según el procedimiento realizado): reutilizables o desechables
  • Las puntas más comunes que se utilizan para eliminar las lesiones cutáneas son las asas grandes y pequeñas. El electrodo de bola se utiliza con frecuencia para la coagulación y para la ablación de lesiones.
  • Las puntas desechables son convenientes pero pueden ser costosas.
  • Las puntas reutilizables no deben tener acumulación de carbón y deben ser brillantes para obtener mejores resultados. Después de limpiar y esterilizar, y antes de repetir el uso, se debe examinar la punta. Si no es brillante, el carbón se puede quitar de varias maneras: (1) Use un pedazo de papel de lija fino de 2 × 2 pulgadas y, usando el dedo índice para sostener la parte posterior del lazo, frótelo sobre el papel de lija. Dale la vuelta y haz el reverso. Asegúrese de limpiar todo el bucle de alambre; (2) compre los "bloques" de limpieza disponibles; (3) coloque las unidades en un limpiador ultrasónico; o (4) use una pieza humedecida de gasa 4 × 4, inserte la punta en el material doblado y actívela en el ajuste de corte, nivel 5. Cuando esté completo, el alambre debe estar brillante (como nuevo). Una de las razones más comunes de un corte deficiente y de "bloqueos" durante la cirugía de radiofrecuencia es "suciedad"
• Placa de antena (o puesta a tierra)
• Pieza de mano para puntas (la unidad se puede activar con los dedos desde esta pieza de mano, si se desea)
• Pedal para activar la pieza de mano (o utilizar la pieza de mano como se indica arriba); pedal preferido para cirugías delicadas
• Evacuador de humo (se han encontrado VIH y VPH en la columna de humo)
• Purificador de aire de la habitación o extractor de aire (elimina el olor residual)
• Carro móvil para sostener la ESU, el evacuador de ahumadores, las puntas y todo el equipo para los procedimientos.
• Máscara
• Guantes no esterilizados
• Cloruro de aluminio para el control tópico de las hemorragias (o solución de Monsel si no afecta la cara)
• Ungüento antibiótico
• Banda adhesiva

ANATOMÍA

Piel

• La piel está compuesta por tres capas: epidermis, dermis y tejido subcutáneo. (Ver figura 8).
• La epidermis, la capa más externa de la piel, está compuesta de tejido epitelial.
• La dermis es la capa debajo de la epidermis; no solo da soporte a la piel, sino que también contiene glándulas sudoríparas, músculos erectores, folículos pilosos, nervios y vasos sanguíneos.
• El tejido subcutáneo está debajo de la dermis y está formado por tejido adiposo y vasos sanguíneos y nervios más grandes.

Figura 8. Anatomía de la piel. (De Sicilia JM: Incisiones: Planificación de la dirección de la incisión. En: Procedimientos de Pfenninger y Fowler para la atención primaria. 4a ed. Elsevier, Inc .; 2020: 18.131-5. Figura 18.1.)

PROCEDIMIENTO

La técnica adecuada se logra cuando los electrodos de bucle atraviesan el tejido suavemente, como cortar mantequilla blanda. Generalmente, es apropiado un movimiento de 5 a 8 mm / seg. Si se observan chispas y humo excesivos, el ajuste de potencia es demasiado alto. Si el flujo no es suave, entonces el operador va demasiado rápido, el ajuste de potencia es demasiado bajo, la piel está demasiado seca o hiperqueratótica o el electrodo está sucio (escombros o acumulación de carbón). Es importante recordar que se produce el menor daño tisular con la configuración de corte puro. La coagulación causa la mayor destrucción de tejido. Si los resultados estéticos son deseables, es importante el uso juicioso del ajuste de coagulación y el uso de la menor potencia (vatios) posible.

El uso más común de la unidad de RF en atención primaria es la eliminación de lesiones cutáneas elevadas, como nevos. Por lo general, cuando se usa una hoja de bisturí normal para afeitar un nevo benigno, suceden dos cosas: sangrado y una superficie irregular. A medida que el cirujano intenta suavizar los "subidones" en la base de la herida, la sangre oscurece el área. Luego, a medida que se usa la cuchilla para eliminar estos subidones, se quita demasiado tejido, dejando "caídas". Los "mínimos" (demasiado) y los "altos" (muy poco tejido eliminado) dejarán resultados adversos con cicatrices indeseables. Cuando se utiliza la técnica de RF, se puede evitar tanto el sangrado como una base de la herida desigual. Además, se eliminan las áreas focales de tejido residual y los bordes se pueden suavizar para obtener un resultado cosmético más agradable.

Perlas clínicas:

Algunos abogan por la eliminación de las lesiones principalmente con el asa (en lugar de usar la cuchilla). ¡Se necesita extrema precaución! El bucle se corta tan rápido que a menudo es demasiado profundo. Incluso en manos experimentadas, se puede extraer demasiado tejido, a menos que el proceso sea muy lento y meticuloso, y solo se extraiga una pequeña cantidad de tejido cada vez (Figura 9). ¡No intente eliminar toda la lesión en la primera pasada!

Figura 9. Técnica de "plumaje" para la eliminación de lesiones. En lugar de eliminar toda la lesión de una sola pasada, se elimina una pequeña cantidad a la vez. Esto evita eliminar demasiado y profundizar demasiado, provocando cicatrices.

• Coloque al paciente en una posición que le resulte cómoda y que aún le permita un acceso adecuado al área a tratar.
• La mayoría de las lesiones deberán anestesiarse antes de extraerlas con la unidad de RF. Consulte Anestesia local (medicina familiar) para obtener más información.
• Elija una configuración adecuada (modo y corriente) para la ESU (consulte las sugerencias de configuración para Eliminación de un nevo plano, Eliminación de un nevo elevado, Ablación de telangiectasia y Ablación de arañas vasculares).
  • Para eliminar tejido, utilice el modo de corte puro.
  • Para cortar la piel o para utilizar la técnica de afeitado, suele ser suficiente una intensidad de 2 (20 W o menos). Para eliminar áreas grandes, o cuando la piel es hiperqueratósica, será necesario aumentar la intensidad, pero rara vez a más de 4 (40 W) para la piel. Recuerde el ajuste "predeterminado": corte, nivel 2. Cuanto más grande y seco sea el tejido, mayor deberá ser la potencia.
  • Cuando se necesite la destrucción de tejido o el control del sangrado, cambie al modo de coagulación. La mayoría de las aplicaciones requerirán un nivel 3 (30 W). Cuando se tratan áreas pequeñas sin anestesia (p. Ej., Telangiectasias de la cara), reduzca el nivel de potencia a 1.
  • Utilice el modo de corte/coagulación cuando sea probable que haya sangrado o cuando las cicatrices no sean un gran problema. La configuración tendrá que ser un poco más alta (3 o 30 W).
  • Toda la electrocirugía se realizará más fácilmente a menor potencia (causando así menos destrucción de tejido), si el tejido está húmedo y se ha eliminado el material hiperqueratósico. Simplemente use una gasa humedecida de 4 × 4 y límpiela por el tejido después de cada pasada o dos.
  • La unidad Ellman tiene un "puerto de fulguración". Esta configuración proporciona una quemadura/coagulación muy intensa pero superficial. Se puede usar en lugar del modo de coagulación en muchos casos, pero en general, ofrece pocos beneficios sobre la configuración de coagulación y se usa raramente.
• Elija una sugerencia adecuada para la ESU.
  • Son posibles una multitud de aplicaciones con la variedad de puntas disponibles (Figura 10). Los electrodos de alambre recto y de bucle se utilizan para extirpar, hacer una incisión o dar forma al tejido; electrodos de bola para la coagulación; y electrodos de varilla puntiaguda para fulguración y desecación. Las puntas se cambian en la pieza de mano de forma muy similar a como se cambian las brocas en un taladro ordinario. La radiocirugía es relativamente atraumática cuando se aplica correctamente; en consecuencia, los riesgos de formación de tejido cicatricial son mínimos en comparación con los asociados con la cirugía con bisturí.
  • En la mayoría de los casos, la pieza de mano se inserta en el puerto de "pieza de mano" de color coordinado en la unidad para permitir la selección de varios modos de salida (si se inserta en el "puerto de fulguración", esta será la única salida).
  

  Figura 10. Varias puntas de electrodos disponibles para la unidad de radiofrecuencia Ellman Surgitron.

• Coloque la antena o la almohadilla de conexión a tierra lo más cerca posible de la lesión para limitar la propagación de la corriente y aumentar la intensidad en el lugar deseado (Figura 11).
• Asegúrese de sostener la pieza de mano como un lápiz y coloque el quinto dedo sobre el paciente para estabilizarlo. Si el paciente salta o se mueve, su mano lo acompaña. De lo contrario, el paciente puede experimentar una alteración significativa.
• Elija un método de escisión apropiado para la lesión (consulte Biopsia por escisión y Biopsia por raspado para obtener información adicional).
• Eliminación de un nevo plano
  • Para ayudar a identificar los márgenes de un lunar plano, márquelo con un marcador quirúrgico. MARCAR LESIÓN
  • Coloque un bloque local debajo de la lesión. El bloque debe estar debajo de la dermis para evitar distorsionar la unión entre el nevo y la capa dérmica circundante.
  • Limpie la lesión con alcohol para mantenerla húmeda.
  • Use una punta de bucle de 1.4 pulgadas para extirpar con cuidado el lunar hasta la dermis.
    • En el caso de lesiones más pequeñas y planas, el uso del asa para obtener una muestra de biopsia rasurada puede provocar suficientes artefactos en la muestra de tejido para ocultar la patología. Entonces, para lesiones más pequeñas, utilice una hoja de bisturí normal (sin corriente) para obtener una muestra de biopsia por raspado (consulte Biopsia por raspado y Biopsia por escisión para obtener información adicional). A continuación, utilice el electrodo de bucle para alisar la base y controlar el sangrado.
    

    Figura 11. Ilustración esquemática de radiocirugía que muestra la distribución de energía.

  • Configure la unidad en modo de corte para eliminar la mayor parte del lunar. La potencia adecuada suele estar entre 2 y 3. El grosor y la sequedad de la piel pueden provocar alguna variación en este último ajuste.
  • Cuando se haya eliminado la mayor parte del mole, comience a usar pases más finos hacia la base del mole. Para hacer esto, cambie al modo de corte/coagulación, que proporciona una coagulación fina para la hemostasia.
  • Recuerde manipular el lápiz de bucle con mucha suavidad para evitar una profundidad excesiva de escisión. Utilice un ligero trazo de cepillado para eliminar el lunar capa por capa. El corte es muy rápido, así que tenga cuidado de no extirpar demasiado profundamente.
  • La lesión completa se elimina con el uso del dispositivo de bucle Figuras 12, 13, 14, 15, 16 y 17.
    

    Figura 12. Técnica preferida para la eliminación de lesiones elevadas con una base ancha. Nevo nasal tras infiltración con xilocaína. (Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI.)

    

    Figura 13. Afeite la lesión con una cuchilla del nº 15. Retire la mayor parte de la lesión, teniendo cuidado de no profundizar demasiado. (Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI.)

    

    Figura 14. Alise la base y controle el sangrado con un electrodo de asa grande (corte, 2). (Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI.)

    

    Figura 15."Esculpir" el resultado final. Proceda muy superficialmente y elimine literalmente algunas capas de células a la vez para mezclar los bordes. ( Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI. )

    

    Figura 16. Resultado final al que seguirá la cicatrización húmeda. ( Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI. )

    

    Figura 17. Aspecto 2 años después de la extracción.

  • La escisión de una lesión elevada que tiene una base bien delimitada no requiere marcar con un marcador quirúrgico.
  • Coloque un bloque local debajo de la lesión, debajo de la dermis.
  • Utilice una punta de bucle de ¼ de pulgada en el bisturí de radiofrecuencia para afeitar con cuidado el lunar hasta la dermis. El modo de corte se utiliza para eliminar la mayor parte del lunar para estas pasadas iniciales. La potencia adecuada suele estar entre 2 y 3. El grosor y la sequedad de la piel pueden provocar alguna variación en la potencia necesaria.
  • Recuerda manipular el dispositivo con mucha ligereza para evitar realizar cortes excesivamente profundos.
  • Para la reducción de volumen inicial, afeite de 1 a 2 mm de profundidad a la vez en esta etapa. Luego, cambie a cortes aún más delgados a medida que se acerque a la base del nevo.
  • Cuando solo quede un pequeño remanente del nevo, cambie la punta del lápiz de bucle a una pequeña punta de bola para coagular ligeramente los restos del lunar.
  • Después de coagular cada capa, limpie el área con firmeza, retirando el tejido que acaba de coagular.
  • Después de que la coagulación se repita tres o cuatro veces, el nevo debe erradicarse por completo, quedando solo la superficie de la dermis. Realice una coagulación final de la base de la lesión para la hemostasia.
• Ablación de las arañas vasculares
  • Utilice la punta de alambre fino para la unidad de RF.
  • La ablación por radiofrecuencia es una excelente manera de extirpar las arañas vasculares. La capacidad de coagular las venas pequeñas con este instrumento se ve reforzada por la tecnología de ondas de radiofrecuencia, así como por el tamaño diminuto de las puntas de los cables.
  • Limpia la piel suprayacente con una toallita con alcohol.
  • Configure la ESU en la configuración de coagulación en la configuración de potencia más baja necesaria para atravesar la piel (generalmente nivel 1). A este nivel de potencia, no se requiere anestesia.
  • Aconseje al paciente que espere una pequeña sensación de pellizco con cada activación del dispositivo de radiofrecuencia.
  • Coloque la punta del alambre fino relativamente perpendicular a la piel sobre la vena y aplique una ligera presión.
  • Con la punta del alambre fino aplicada sobre la piel con una ligera presión, active el dispositivo (el botón azul coag), preferiblemente con el pedal para evitar el movimiento de la mano.
  • Cuando se activa el dispositivo, la punta del alambre fino perfora la dermis y entra en la vena, lo que induce la coagulación de la vena.
  • Cuando sea posible, primero haga una ablación de la unión donde se ramifican las venas y luego repita las ablaciones a lo largo de cualquiera de las venas visibles restantes.
  • Es probable que se requieran dos o tres coagulaciones para extirpar las arañas vasculares de tamaño moderado.
  • Para complejos de venas más grandes, se pueden requerir de 10 a 15 pasadas con la punta de alambre fino para erradicar el complejo. Con las venas más grandes, se produce un blanqueamiento inmediato, pero el máximo desvanecimiento de las venas se produce de 1 a 2 semanas después del procedimiento.
• Telangiectasias (solo cara)
  • Las telangiectasias se tratan eficazmente con la técnica de electrocoagulación. Utilice el modo de coagulación (hemostasia) con la potencia establecida en 1 y una aguja fina. Hay disponible un adaptador de aguja hipodérmica para la pieza de mano (consulte la Figura 18); Se conecta una aguja hipodérmica corta de calibre 33 con conector metálico al adaptador para este procedimiento (consulte la Figura 10). Las agujas aisladas también se pueden comprar al fabricante (consulte la Figura 11). Estas agujas especiales están aisladas y están activas solo en la punta.
  • En el nivel de potencia bajo recomendado, no se requiere anestesia, aunque se puede usar anestesia tópica (ver Anestesia local (medicina familiar)).
  • Limpia la piel suprayacente con alcohol.
  • Coloque la punta del alambre fino relativamente perpendicular a la piel sobre la vena central de la telangiectasia.
  • Aplique una ligera presión con la punta del alambre fino.
  • Active el dispositivo usando el botón azul coag, preferiblemente con el pedal para evitar el movimiento de la mano.
  • Tras la activación, la punta fina se sumerge en la dermis y en la vena, lo que induce la coagulación de la vena.
  • Una vez que se haya extirpado la vena central, retire las áreas que contengan venas que no se coagularon de inmediato.
  • Los resultados son inmediatos y el paciente no necesita ningún cuidado especial de la herida.
  

  Figura 18. Agujas aisladas disponibles para el tratamiento de la telangiectasia. (Cortesía de Ellman International Inc., Hewlett, NY.)

• Utilice una aspiradora para controlar el humo.
  • Al igual que con el láser, se ha documentado la vaporización de partículas virales (VPH y VIH) en la columna de humo que acompaña a la destrucción y/o escisión de tejidos con estas técnicas.
  • Muchos autores han concluido que la transmisión de partículas de COVID-19 a través de la columna de humo quirúrgica generada por dispositivos electroquirúrgicos es plausible y requiere precaución. Muchos ahora recomiendan que el tratamiento quirúrgico electivo de los pacientes durante la cirugía dermatológica y otras cirugías que emplean dispositivos electroquirúrgicos se difiera en pacientes con COVID positivo o incierto, y que se use el EPP apropiado, incluidas máscaras N95, extractores de humo apropiados y salas con circulación de aire adecuada y filtración si dicha cirugía debe proceder
  • Los presentes en la habitación deben usar máscaras protectoras y es obligatorio un sistema de evacuación de humos (Figura 19). La succión debe notarse a no más de 2 cm del sitio operatorio. Las aspiradoras adecuadas tienen un filtro viral y un filtro de carbón para limitar el olor ofensivo. Las unidades portátiles compactas están disponibles de los fabricantes que suministran las unidades electroquirúrgicas.
  • Algunos médicos han creado sus propios sistemas de extracción de vacío que conducen al exterior del edificio o han instalado extractores de aire tipo baño.
  

  Figura 19. Evacuador de humo con filtros tanto de virus como de carbón. (Cortesía de Ellman International Inc., Hewlett, NY.)

Perlas clínicas:

Las técnicas modernas de electrocirugía (radiofrecuencia) se dominan fácilmente y se logran mejor asistiendo a un taller sobre radiocirugía o siguiendo las instrucciones dadas en Electrocirugía de la piel de Pollock. Estas instrucciones se pueden practicar en casa con un trozo de bistec. Simplicidad, economía y versatilidad son exclusivas de este instrumento. Las lesiones que pueden eliminarse son innumerables, según el alcance de la práctica y la versatilidad del médico.

• Solución de problemas
  • Si se ajusta a la configuración correcta, el tejido cortará como mantequilla blanda.
  • Si la potencia es demasiado baja, el golpe es demasiado rápido, la piel está demasiado seca o los electrodos no están totalmente limpios, el electrodo se pegará o se enganchará.
  • Si la potencia es demasiado alta, las chispas y el humo serán excesivos.
  • Un principio importante en electrocirugía implica la minimización del calor lateral. Se produce menos daño tisular cuando la punta es más fina, se usa menos energía, el electrodo permanece en un lugar por menos tiempo, el tejido está más húmedo, se usa un modo de corte y se usa una unidad de mayor frecuencia. El calor se puede calcular de la siguiente manera:: El calor se puede calcular como se muestra en la Figura 20 donde el calor (H) depende del tiempo (T), la intensidad de la corriente (I), la forma de onda (W), el área de contacto de la superficie o el tamaño del electrodo (S ) y la resistencia del tejido (R), dividida por la frecuencia (F).
• Una vez que se ha eliminado la lesión, cualquier sangrado restante se puede controlar con astringentes tópicos. El cloruro de aluminio o de Monsel funciona mejor.

Figura 20. Fórmula de cálculo de calor.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No se necesita ningún cuidado especial de la herida después de una simple remoción de un lunar o una ablación de arañas vasculares o telangiectasia.

COMPLICACIONES

• Alambre roto que causa laceración (deseche las puntas gastadas).
• Escisión demasiado profunda, que causa cicatrices y traumatismos excesivos en el tejido no deseado.
• Pieza de mano en puerto incorrecto o unidad en modo incorrecto para obtener el efecto deseado.
• Disfunción del marcapasos.
• Quemaduras accidentales, en el paciente o el operador, como resultado de la activación involuntaria de la pieza de mano.
• Mala cicatrización.
• Dolor, sangrado e infección (extremadamente raro).
• Cicatrización (generalmente mínima, pero puede resultar en depresión, hipopigmentación o hiperpigmentación).
• Eliminación incompleta de una lesión.
• Recurrencia de la lesión.
• Propagación de la infección entre pacientes.
• Las chispas pueden causar explosiones si hay alcohol u otros agentes cerca.
• La extirpación de una lesión de alguien que está tomando aspirina o terapia anticoagulante puede ir acompañada de un aumento del sangrado, lo que requiere un uso más intenso de la forma de onda de coagulación. Pero no suspenda la warfarina, la aspirina u otros anticoagulantes.
• Se puede observar una cicatrización lenta o retardada en pacientes diabéticos o en pacientes mayores con piel fina y mal perfundida. En estos casos, los pacientes a menudo pueden recibir instrucciones sobre el cuidado personal de la herida, con inspecciones periódicas realizadas por el médico. La realización de cualquier procedimiento con estas técnicas en las extremidades inferiores de los pacientes diabéticos ciertamente puede estar plagada de problemas relacionados con el retraso en la curación y posiblemente con una infección secundaria.
• La cicatrización debe considerarse una complicación; sin embargo, una vez que se establece la técnica adecuada, una cicatriz producida por este método de tratamiento a menudo es menos pronunciada que las cicatrices producidas por otras técnicas quirúrgicas y de escisión. La extirpación demasiado profunda aumenta la probabilidad de cicatrices.
• Aunque algunas de estas complicaciones pueden evitarse, todavía ocurren en ocasiones.

REFERENCIAS

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