Eliminación de cerumen

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Extracción de cerumen.

La impactación del cerumen es una queja común en el entorno de atención primaria, así como en el departamento de emergencias. Los pacientes pueden ser de cualquier edad, pero afecta con mayor frecuencia a adultos mayores, hombres, personas con audífonos y personas con deficiencias mentales. El uso inadecuado de hisopos de algodón, las enfermedades dermatológicas y los conductos auditivos externos estrechos aumentan la probabilidad de impactación del cerumen.

El tratamiento de la impactación de cerumen a menudo se inicia en el entorno clínico y luego se continúa en el hogar. Aunque incómodo, casi nunca es una verdadera emergencia. Sin embargo, la impactación de cerumen a menudo causa una gran incomodidad y ansiedad. Aunque se dispone de numerosos productos ceruminolíticos (suavizantes de cera) comerciales, los médicos deben tener habilidades básicas en la eliminación del cerumen.

INDICACIONES

• Visualización directa de la impactación de cerumen
• Signos y síntomas de la impactación de cerumen
  • Hipoacusia (conductiva), especialmente unilateral
  • Sensación de cuerpo extraño; plenitud del oído
  • Acúfenos (poco común)
  • Vértigo o "mareos" (poco común)
  • Dolor o malestar leve (dolor de oído)
  • Prurito
  • Tos refleja
• ¿Qué es el cerumen? Ver figura 2.
  

  Figura 2. Cerumen.

  • El cerumen se compone principalmente de epitelio escamoso exfoliado y dos tipos de secreciones glandulares, sebáceas y ceruminosas. Mezclados en esta sustancia natural lubricante, protectora y antibacteriana, se encuentran varias glicoproteínas, lípidos, ácidos hialurónicos, ácidos siálicos, enzimas e inmunoglobulinas. El pH del cerumen tiende a ser ácido, oscilando entre 5,2 y 7,0.
  • Los movimientos naturales de la mandíbula normalmente promueven la migración lateral (hacia afuera) y la eliminación del cerumen. Con el aumento de la edad, las glándulas del cerumen se atrofian y el cerumen se vuelve más seco y menos fácil de eliminar. El cerumen retenido se oxida, lo que reduce aún más la facilidad de la migración natural hacia el exterior.

CONTRAINDICACIONES

La extracción del cerumen es generalmente segura y sin complicaciones. Sin embargo, no existen indicaciones de emergencia para la remoción de cerumen, y el procedimiento debe posponerse si se presenta alguna de las siguientes condiciones:

• Perforación de la membrana timpánica (TM) (pasada o presente)
• Otitis media (OM)
• Otitis externa (OE)
• Historial de cirugía de orejas o mastoides
• Enfermedad crónica del oído medio
• Sordera contralateral. La sordera es una complicación potencial, aunque rara, después de la inserción de cualquier instrumento en el canal auditivo (una contraindicación relativa, dada la rara complicación potencial después de cualquier instrumentación del canal, incluida la sordera)
• Paciente que no coopera

EQUIPO

Ver figura 3.

Figura 3. Equipo.

Los métodos básicos (y por lo tanto el equipo necesario) se han mantenido prácticamente sin cambios a lo largo de los años. Estos incluyen una cureta de orejas, un equipo de irrigación o jeringa y un agente suavizante de cera (ceruminolítico).

Visualización

• Fuente de luz adecuada (lámpara de cabeza/ENT, reflector de cabeza, otoscopio)
• Espéculo de oído (el más grande tolerado)
• Bucles de aumento (opcional)

Dispositivos de extracción manual

• Hay tamaños y formas variables, pero la mayoría están hechos de plástico semirrígido con una cabeza en forma de pala para facilitar la eliminación de desechos sólidos cerosos. Hay disponibles curetas de metal y bucles de alambre, que son más caras que la variedad de plástico desechable.
• Se pueden usar pinzas de cocodrilo, ganchos de ángulo recto y otros dispositivos si están disponibles.
• Catéter de succión con punta de Frazier

Materiales de irrigación y jeringa

• Jeringa de 30 o 60 ml
• Angiocatéter de calibre 16 o 18 sin la aguja, o un catéter de mariposa con la aguja cortada
• Protección para los ojos/pantalla facial ** PRECAUCIONES UNIVERSALES **
• Solución salina normal o agua del grifo (temperatura corporal)
• Lavabo, toallas

Ceruminolíticos (agentes suavizantes de cera) ¹

• Agentes a base de agua
  • Solución salina normal o agua del grifo (calentada a la temperatura corporal)
  • Solución de bicarbonato de sodio (NaHCO 3 , glicerol, agua purificada)
• Agentes a base de aceite y alcohol (la disponibilidad comercial es variable; esta lista no incluye todo)
  • Audax (alcoholes dihídricos y trivalentes, salicilato de colina 20%, etilenóxido-polioxipropilenglicol, glicol, glicerol)
  • Cerumol (aceite de trementina al 10%, clorbutol al 5%, paradiclorobenceno al 2%, aceite de cacahuete al 57,3%)
  • Cerumenex (polipéptido de trietoanolamina)
  • Colace (docusato de sodio)
  • Earex (aceite de cacahuete, aceite de almendras, aceite de alcanfor rectificado)
  • Exterol (5% H 2 0 2 , glicerol)
  • Glicerol
  • Otocerol (contenido no informado en ninguna fuente confiable)

ANATOMÍA

Ver figura 4.

Figura 4. Anatomía.

El conducto auditivo externo tiene dos partes:

• La porción cartilaginosa lateral (dos tercios externos)
  • La piel es de 10 a 15 veces más gruesa que la parte interior.
  • Contiene folículos pilosos, glándulas sebáceas (se abren a los folículos pilosos) y glándulas ceruminosas (glándulas sudoríparas modificadas)
• La porción ósea medial (tercio interior)
  • La piel tiene solo 0,1 mm de grosor
  • Con mayor riesgo de lesión iatrogénica

Existe cierta variabilidad en la longitud y la forma del canal. En el adulto medio, el conducto auditivo externo (CAE) mide 2,5 cm de largo y 0,7 cm de diámetro.

PROCEDIMIENTO

Explique el procedimiento al paciente, a los padres y / o al cuidador.

Ver figura 5.

Figura 5. Colocación del paciente.

• Explique que hay varias técnicas disponibles (principalmente irrigación frente a extracción con cureta, con o sin ablandamiento de cera previo) y describa brevemente el método que se utilizará. Aconseje al paciente qué esperar, la posición en la que estará el paciente, dónde puede estar el padre/cuidador y las posibles complicaciones.

Colocar al paciente

• El paciente debe estar en una posición cómoda, preferiblemente acostado en una camilla o camilla de exploración.
• Reorganice el cabello y quítese las joyas según sea necesario para optimizar la facilidad de visión, la comodidad del paciente y las posibilidades de éxito del procedimiento.
• Si es apropiado, pida al padre o al cuidador que se siente frente al paciente para tranquilizarlo.

Aplicación de ceruminolíticos (agentes suavizantes de cera)

Ver figura 6.

Figura 6. Aplicación de cerumenolítico.

• En general, si se usan ceruminolíticos, se prescriben durante algunos días antes de intentar la extracción en una visita de seguimiento al proveedor (ya sea de forma espontánea o con la ayuda de una cureta o jeringa). Algunos proveedores eligen pretratarlos con suavizantes como una dosis única, dejándolos por al menos 15 minutos, antes de la irrigación o la extracción de la cureta durante la visita inicial.
• Agentes a base de agua : la dosis informada varía
  • 4 gotas dos veces al día durante 5 días
  • Para una dosis única (antes de la jeringa o la extracción de la cureta), 1 ml durante 15 minutos
• Agentes a base de aceite y alcohol : la dosis informada varía
  • 4-10 gotas dos veces al día durante 5-7 días
  • 4-5 gotas todas las noches durante 3 días
  • Para una dosis única (antes de la jeringa o la extracción de la cureta), 1 ml durante 15 minutos

Perlas clínicas:

Se han publicado numerosos ensayos que comparan varios agentes suavizantes. Una revisión Cochrane de Burton y Doree (2003) describe 15 diferentes comparaciones de agentes de 8 estudios incluidos. Llegaron a la conclusión de que las gotas para los oídos (de cualquier tipo) pueden ayudar a eliminar el cerumen, pero que las gotas de agua y solución salina parecen ser tan buenas como los productos comerciales más costosos. Sin embargo, señalan que la calidad de los ensayos fue generalmente baja y se necesita más investigación.

Riego y jeringa

Ver figura 7.

Figura 7. Método adecuado de irrigación de oídos.

Perlas clínicas:

El riego se utiliza a menudo como método de eliminación principal o después del tratamiento previo con agentes suavizantes de cera (ya sea una sola vez durante 15 minutos o durante varios días). Generalmente es bien tolerado y menos doloroso que la extracción manual.

• Llene una jeringa de 60 ml con agua del grifo a temperatura corporal o solución salina normal para irrigar el EAC. Conecte un catéter intravenoso de plástico de calibre 18 a 20 o un catéter de mariposa (sin la aguja) a la jeringa.

Perlas clínicas:

La falta de uso de irrigantes calientes puede causar una respuesta calórica fría con malestar significativo para el paciente (náuseas, vómitos, nistagmo y vértigo).

• Coloque una toalla o palangana debajo de la oreja del paciente para recoger el efluente.
• Enderece el EAC tirando del pabellón auricular posterior y lateralmente.
• Inserte el catéter (o el tubo de mariposa) aproximadamente 1 cm en el EAC y comience a irrigar. Apunte el chorro hacia arriba y ligeramente hacia atrás para disminuir la probabilidad de que el chorro golpee directamente la membrana timpánica. Por lo general, se utilizan de 30 a 60 ml de líquido.
• Después de la irrigación, coloque la cabeza del paciente con la oreja afectada hacia abajo sobre una toalla durante uno o dos minutos para permitir que el irrigante y/o los restos cerosos se escurran.
• Vuelva a examinar el canal afectado . Elimine los restos superficiales desprendidos con una cureta o succión con punta de Frazier bajo visualización directa.
• Repita la inyección si es necesario.

Perlas clínicas:

No hay consenso sobre lo que constituye el fracaso del tratamiento con respecto a la jeringa, pero es razonable hacer varios intentos. Deténgase si sospecha de algún trauma, dolor repentino, pérdida de audición o síntomas de frío calórico.

Extracción manual

Ver figura 8.

Figura 8. Uso adecuado del otoscopio durante los métodos de extracción manual.

Perlas clínicas:

La extracción manual suele ser más rápida que el riego; sin embargo, puede resultar más incómodo para el paciente y provocar lesiones en el delicado CAE. En la mayoría de los casos (especialmente si el cerumen está profundamente impactado), es prudente intentar la irrigación antes de la extracción manual.

• Visualice directamente el cerumen impactado con un otoscopio. Todos los métodos de extracción manual deben realizarse bajo visualización directa para prevenir lesiones iatrogénicas.
• Deslice la lente de aumento del otoscopio hacia un lado para permitir el paso del instrumento a través del endoscopio.
• Descanse su mano (la que sostiene el otoscopio) contra la cabeza del paciente durante el resto del procedimiento. Esto permite que su mano se mueva como una unidad con la cabeza del paciente y evitará lesiones en caso de que el paciente se mueva repentinamente.
• Se pueden utilizar diversos instrumentos y maniobras para la extracción manual.
  • Use una cureta para orejas (pala) o un gancho en ángulo recto para separar suavemente el cerumen de la pared del EAC y luego para arrastrar y sacar los restos cerosos.
  • Utilice unas pinzas de cocodrilo para agarrar directamente el cerumen que se ha liberado de la pared del EAC.
  • Utilice un catéter de succión Frazier para eliminar los residuos. Al igual que con todas las demás técnicas, esto debe realizarse bajo visualización directa. Inserte suavemente el catéter en el EAC hasta que la punta toque el cerumen impactado. Luego cubra el orificio del mango del catéter de succión para aplicar la succión a través del catéter y retírelo con cuidado.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Vuelva a examinar el conducto para confirmar la extracción y evaluar la existencia de una lesión iatrogénica. Ver figura 9.
  

  Figura 9. Vuelva a examinar el oído después del procedimiento.

• Los antibióticos no son necesarios de forma rutinaria . Se espera cierto grado de eritema del canal y la membrana timpánica después de los intentos de extracción; desconfíe de diagnosticar OM u OE sin otros antecedentes, signos o síntomas que lo corroboren.
• Se debe recomendar un seguimiento con un proveedor de atención primaria si el plan es de varios días de tratamiento de ablandamiento de cera y extracción retrasada, si los intentos iniciales de extracción no tienen éxito o si ocurren complicaciones menores. Las complicaciones importantes, los fracasos repetidos del tratamiento o los factores de complicación, incluida la presencia de contraindicaciones relativas para los intentos de extracción, deben remitirse al otorrinolaringólogo para recibir atención especializada.
• Brinde al paciente y/o padre o cuidador las instrucciones adecuadas para el cuidado posterior.
  • Indique a los pacientes que no inserten hisopos de algodón en el canal o, al menos, que no utilicen hisopos más allá de la parte visible del canal.
  • Proporcione instrucciones sobre el uso periódico de ceruminolíticos para disminuir la probabilidad de impactación recurrente.

COMPLICACIONES

Los pacientes suelen tener un alivio y una satisfacción rápidos después de la extracción del cerumen impactado. Las complicaciones más comunes son una extracción fallida y una mínima incomodidad y/o eritema posteriores a la extracción. En los oídos con jeringa, las tasas de complicaciones informadas son de aproximadamente 1 en 1000. Una planificación adecuada y una técnica adecuada y sin prisas minimizarán el riesgo de complicaciones más importantes. Aunque son raras, cuando ocurren complicaciones importantes, casi siempre justifican una consulta con un especialista .

• Eliminación fallida (casi nunca emergente)
• Abrasiones u otras lesiones en el canal.
• Sangrado (generalmente leve y autolimitado)
• Perforación de la membrana timpánica con posible pérdida de audición, dolor, tinnitus, infección
• Otitis externa
• Otitis media
• Luxación osicular, lesión con posible pérdida de audición, tinnitus, dolor
• Reacción alérgica al ceruminolítico

REFERENCIAS

1. Burton MJ, Dorée CJ:Ear drops for the removal of ear wax.Cochrane Database Syst Rev.(3) pp. CD004400. 2003

2. Lucchesi M and Tinitinalli A:Common disorders of the external, middle, and inner ear.InTintinalli JE, Kelen GD, Stapczynski JS et al:Tintinalli's Emergency Medicine.New York, NY:McGraw-Hill; 2006.

3. Roberts RR:Cerumen impaction removal.InReichman EF, Simon RR:Emergency Medicine Procedures.New York, NY:McGraw-Hill; 2004: pp. 1267-1272.

4. Riviello RJ:Otolaryngolic procedures.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1338-1383.

5. McCarter DF, Courtney AU, Pollart SM:Cerumen impaction.Am Fam Physician. 75(10): pp. 1523-1528, May 15, 2007

6. Schwartz SR, Magit AE, Rosenfeld RM, et al:Clinical Practice Guideline (Update): Earwax (Cerumen Impaction) Executive Summary.Otolaryngol Head Neck Surg. 156(1): pp. 14-29, Januay 2017