Estudio de electrofisiología diagnóstica con estimulación eléctrica programada

INTRODUCCIÓN

La taquicardia ventricular monomórfica (TV) en pacientes con enfermedad cardíaca se debe con mayor frecuencia a la reentrada relacionada con la cicatriz de un infarto de miocardio previo u otra miocardiopatía (ver Figura 1). Los síntomas incluyen palpitaciones, dolor en el pecho, dificultad para respirar, presíncope, síncope o paro cardíaco repentino.

Figura 1. Taquicardia ventricular monomórfica a 122 latidos / min en un paciente con infarto de miocardio previo.

La TV de un infarto de miocardio previo ocurre a través de riachuelos sobrevivientes de tejido muscular desde el interior de la cicatriz, con mayor frecuencia en el nivel subendocárdico, pero puede ocurrir en el epicardio o en el miocardio medio. Los haces musculares suelen estar conectados de forma desorganizada y con uniones gap reducidas, lo que conduce a una velocidad de conducción reducida y áreas de conducción prolongada, lo que facilita el desarrollo de la reentrada. Con frecuencia, los circuitos de TV tendrán una vía común central o un istmo protegido formado por estos haces de músculos y rodeado por una cicatriz (ver Figura 2). El circuito se propagará a través de la vía central hasta un sitio de salida y luego regresará a través del miocardio ventricular a un sitio de entrada en el borde de la cicatriz y volverá a través de la vía central. Este circuito puede ser de unos pocos a varios centímetros.

Figura 2. Se muestran tres circuitos de reentrada teóricos en la misma región de cicatriz y los efectos potenciales de la ablación por radiofrecuencia ( RF ). ( De Zipes DP, Jalife J [eds]: Cardiac Electrophysiology: from Cell to Bedside, 4th ed, Philadelphia, Elsevier, 2004: 1089. )

A menudo, puede haber varias morfologías de TV en el mismo paciente. Estos pueden reutilizar la misma vía central, girando en sentido horario o antihorario, o pueden involucrar diferentes circuitos que comparten la misma vía central. Además, los pacientes pueden tener varias vías centrales que soportan diferentes circuitos de TV desde la misma o diferentes cicatrices.

La estimulación ventricular programada se puede realizar como parte de una ablación de TV o como un procedimiento separado para determinar si la TV es inducible.

INDICACIONES

• Identificar el mecanismo de una taquicardia de complejo amplio.
• Para inducir TV como parte de un procedimiento de ablación o antes de un procedimiento quirúrgico en el que se puede utilizar la crioablación como complemento.
• Determinar si la TV es la causa de un síncope inexplicable.
• Decidir si se debe implantar un desfibrilador automático implantable (DAI), como en el caso de pacientes con miocardiopatía isquémica, fracción de eyección ≤ 40% y TV no sostenida
• Algunos operadores también utilizarán estimulación programada en pacientes con síndrome de Brugada para determinar si se debe implantar un ICD.
• En casos raros, para evaluar la eficacia de la terapia antiarrítmica.

CONTRAINDICACIONES

• Si no hay un plan para tratar la TV de manera diferente (es decir, si la esperanza de vida es <1 año y no se va a implantar un ICD o no se va a realizar una ablación)
• Presencia de trombo ventricular móvil
• Factores del paciente o clínicos que pueden impedir el procedimiento (infección concurrente, anomalías valvulares que impiden el paso a través de la válvula tricúspide para realizar el procedimiento, derrame pericárdico o taponamiento, insuficiencia cardíaca aguda grave)
• TV por causas reversibles como isquemia o hiperpotasemia

EQUIPO

• Máscara, bata, guantes estériles
• Solución de preparación estéril para el sitio de acceso
• Paños estériles
• Vainas introductoras, alambres y agujas introductoras estériles
• Lidocaína para anestesia local.
• Jeringas y agujas de pequeño calibre (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Ultrasonido para acceso vascular (opcional)
• Catéteres y cables intracardíacos
• Sistema de fluoroscopia
• Sistema de mapeo tridimensional (opcional)
• Estimulador de marcapasos
• Máquina de ECG y sistema de registro de ECG
• Carro de protección con equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador externo y equipo de estimulación
• Fuente de oxígeno y sistema de administración, si es necesario (p. Ej., Cánula nasal, mascarilla)
• Equipo para iniciar una vía intravenosa periférica, si es necesario:
  • Catéter intravenoso (calibre 20)
  • Alcohol u otro hisopo de preparación estéril
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Bloqueo de heparina para IV
  • Gasa o vendaje para el sitio IV
• Medicamentos para la sedación, si es necesario (p. Ej., Midazolam)
• Apósito para el sitio de acceso femoral

ANATOMÍA

• Los estudios de electrofisiología se utilizan para evaluar la conducción cardíaca y las anomalías del ritmo. Los estudios se llevan a cabo mediante la inserción de catéteres intracardíacos a través de la vena femoral, subclavia o yugular interna y, a veces, también en la arteria femoral. Se coloca un catéter para un estudio de electrofisiología de diagnóstico en el vértice del ventrículo derecho (VD) y también se puede mover al tracto de salida del VD. Los catéteres también pueden colocarse en la aurícula derecha (RA) alta, el seno coronario y / o la región del haz de His.
• Aquí se describe el acceso vascular para la ablación con catéter a través del abordaje femoral (ver Figura 3). La vena femoral se encuentra en el triángulo femoral justo medial a la pulsación de la arteria femoral, debajo del ligamento inguinal.
  

  Figura 3. Los vasos femorales izquierdos. ( De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008: 1379. )

Perlas clínicas:

Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Relaciones del corazón en el pecho.
  • In situ, el borde derecho del corazón está formado por la AR, la vena cava superior (SVC) y la vena cava inferior (IVC). La aurícula izquierda (LA) es la cámara más posterior del corazón y no es visible en la vista anteroposterior de la silueta cardíaca.
  • Los nervios frénicos izquierdo y derecho están cerca del apéndice auricular izquierdo y el SVC, respectivamente.
  • El ventrículo derecho (VD) se extiende desde el orificio de la válvula tricúspide casi hasta el vértice cardíaco, asciende hacia la izquierda para convertirse en el infundíbulo (o cono arterioso) y luego alcanza el orificio pulmonar, sosteniendo las valvas de la válvula pulmonar.
  • El ventrículo izquierdo (LV) es posterior y hacia la izquierda del VD. La entrada es de la válvula mitral al ápex y la salida es a través del tracto de salida del VI a la válvula aórtica.

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento o antes:

• Comuníquese con el paciente e indíquele que no coma ni beba nada durante las 6 horas anteriores al procedimiento.
• Se debe instruir al paciente sobre la administración de los medicamentos antiarrítmicos actuales. (Idealmente, los betabloqueantes y otros antiarrítmicos deben mantenerse durante al menos 5 vidas medias antes del procedimiento).
• Revise el ECG de 12 derivaciones de cualquier taquicardia de complejo amplio.

El día del procedimiento:

• Explique el procedimiento al paciente y a sus familiares.
• ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• Conecte los cables de ECG, el brazalete de presión arterial, el monitor de saturación de oxígeno, los parches de desfibrilación y los parches del sistema de mapeo (opcional).
• Coloque un catéter intravenoso periférico.
• Dependiendo de la comodidad del paciente, se puede utilizar solo anestesia local, sedación consciente o anestesia general. Un asistente de enfermería registrado administra sedantes y monitorea el nivel de conciencia y los signos vitales del paciente. Se debe consultar a un proveedor de anestesia calificado si se prevé la administración de anestesia general.
• Si hay un DAI, se reprograma para que se apaguen las detecciones y las terapias. Los ajustes de estimulación también se pueden cambiar, si es necesario.
• El procedimental se pone la protección adecuada para los ojos, el delantal de plomo y la máscara.
• El procedimentalista se frota las manos.
• ** PRECAUCIONES UNIVERSALES ** El procedimentalista se pone una bata y guantes esterilizados.
• ** TÉCNICA ESTÉRIL ** El área de acceso (en este caso, la vena y la arteria femoral) se limpia con una solución de preparación estéril y se aplican paños estériles.
• ** TIMEOUT ** Se completa un tiempo de espera.
• La vena femoral se encuentra medial a la pulsación de la arteria femoral en la ingle.

Perlas clínicas:

Las relaciones anatómicas en la ingle se pueden recordar como "NAVEL, apuntando hacia el ombligo". De lateral a medial, son Nervio, Arteria, Vena, Espacio vacío, Linfáticos.

• Se infiltra anestesia local en el sitio del acceso venoso.
• Establezca un acceso venoso femoral. Esto puede incluir acceso por el lado derecho y/o izquierdo.
• Inserte catéteres en el corazón desde los sitios de acceso venoso, utilizando fluoroscopia o un sistema de mapeo tridimensional. Esto incluirá un catéter en el vértice del VD, pero puede incluir catéteres en la AR alta, el seno coronario y/o la región del haz de His (ver Figura 4).
  

  Figura 4. Sistema de registro que muestra las derivaciones de ECG de superficie y los catéteres colocados en la aurícula derecha alta ( AR alta ), el haz de His y el vértice del ventrículo derecho (VD). En el catéter del haz de His, observe la señal auricular ( flecha amarilla ), el potencial del haz de His (flecha roja) y la señal ventricular (flecha azul).

• Primero se inicia la estimulación ventricular programada con extraestímulos únicos. Se han desarrollado varios protocolos y los operadores pueden diferir en la metodología exacta. Se da un tren de 8 latidos a 600 mseg, y se entrega un único extraestímulo, o noveno latido, a 300 a 550 mseg (ver Figura 5).
  

  Figura 5. Estimulador que muestra un tren de transmisión de 600 mseg (S1) y un único extraestímulo de 340 mseg (S2).

• El extraestímulo único se reduce luego en intervalos de 10 mseg hasta un mínimo de 180 mseg o cuando se pierde la captura (período refractario efectivo).

Perlas clínicas:

Es más probable que los extraestímulos más apretados que 180 mseg induzcan los hallazgos inespecíficos de TV polimórfica o fibrilación ventricular.

• Luego se administran extraestímulos dobles. El tren de transmisión sigue siendo de 600 mseg, y los dos extraestímulos se dan 30 mseg por encima del período refractario efectivo (ERP) (ver Figura 6).
  

  Figura 6. Estimulador que muestra un tren de transmisión de 600 mseg (S1) y extraestímulos dobles a 250 mseg (S2 y S3).

• El segundo extraestímulo se reduce en 10 mseg hasta 180 mseg o el ERP. En este punto, el segundo extraestímulo aumenta en 10 mseg y el primer extraestímulo disminuye en 10 mseg. El segundo extraestímulo se vuelve a disminuir hasta ERP. Este proceso se repite hasta que el primer extraestímulo llega a ERP.
• Luego se administran triples extraestímulos. El tren de transmisión sigue siendo de 600 mseg, y los tres extraestímulos se dan 30 mseg por encima del ERP.
• El tercer extraestímulo se reduce en 10 mseg hasta el ERP, o 180 mseg. En este punto, el tercer extraestímulo aumenta en 10 mseg y el segundo extraestímulo disminuye en 10 mseg. Esto se repite hasta que el segundo extraestímulo llega a ERP. El segundo extraestímulo aumenta en 10 mseg y el primer extraestímulo disminuye en 10 mseg. Esto se repite hasta que el primer extraestímulo llega a ERP.
• Todo el proceso de extraestímulos simples, dobles y triples se repite en un tren de transmisión de 400 mseg (ver Figura 7).
  

  Figura 7. Estimulador que muestra un tren de transmisión de 400 mseg (S1) y triples extraestímulos a 240 mseg (S2, S3 y S4).

• El catéter RV se mueve al tracto de salida del RV y se repite todo el proceso.
• Algunos operadores repetirán todo el estudio con el paciente tomando isoproterenol para aumentar la sensibilidad, pero se debe tener cuidado cuando se administra isoproterenol a personas con enfermedad arterial coronaria significativa.
• Si se induce TV en cualquier punto (ver Figura 8), se debe evaluar la estabilidad hemodinámica. Si se produce hipotensión, dolor en el pecho, empeoramiento de la insuficiencia cardíaca, fibrilación ventricular o TV> 30 segundos, finalice la estimulación o choque el ritmo.
  

  Figura 8. Inicio de taquicardia ventricular monomórfica con extraestímulos ventriculares dobles.

• Si la estimulación ventricular programada es parte de una ablación de TV y el ritmo es hemodinámicamente estable, se debe completar el mapeo de la arritmia.
• Una vez que se ha inducido la TV o si no se puede inducir, se retiran los catéteres.
• Se quitan las vainas.
• Aplique un apósito en el sitio de la punción.
• Se retiran los cables de ECG y otros monitores.
• Transfiera al paciente de la mesa de operaciones a una cama de recuperación, teniendo cuidado de mantener la pierna operatoria recta y transfiéralo a una unidad de recuperación.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben permanecer en reposo en cama durante 4 a 6 horas para evitar hemorragias en los sitios de acceso femoral y deben abstenerse de realizar actividad física significativa durante 5 a 14 días después.
• Se debe advertir a los pacientes que estén atentos a la hinchazón o sangrado en el sitio de punción femoral y que lo informen de inmediato al personal.
• Una reaparición de palpitaciones u otros síntomas debe motivar una evaluación repetida.

COMPLICACIONES

• VT incesante
• Riesgo de lesión vascular causada por cateterismo, reportado en 1% a 2%
  • Hematoma
  • Sangrado retroperitoneal
  • Formación de fístula arteriovenosa
  • Formación de pseudoaneurismas
• Complicaciones tromboembólicas
  • Trombosis venosa profunda
  • Embolia pulmonar
• Perforación y taponamiento cardíaco en <1%
• Isquemia miocárdica
• Carrera
• Daño de la válvula
• Bloqueo AV
• La mortalidad relacionada con el procedimiento es de 0 a 3% y, con mayor frecuencia, se debe a una TV incontrolable cuando el procedimiento falla.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• El procedimiento es positivo si se induce una TV monomórfica sostenida.
• La inducibilidad de fibrilación ventricular o TV polimórfica es menos específica, especialmente si se induce con extraestímulos triples apretados, y debe interpretarse en el contexto clínico.
• El procedimiento es negativo si no hay capacidad para inducir TV monomórfica sostenida con extraestímulos triples de dos sitios.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Si se ha inducido TV monomórfica, existe una buena reproducibilidad para inducir TV de la misma o diferente morfología. En un estudio, si la TV se indujo una vez, se indujo en el 91% de los pacientes en el segundo intento.
• En el estudio Multicenter Unsustained Taachycardia Trial (MUSTT), la tasa de mortalidad a 5 años fue del 48% en aquellos con resultados positivos del estudio que recibieron medicamentos antiarrítmicos empíricos y del 55% en aquellos que se sometieron a estudios electrofisiológicos seriados para determinar la eficacia del medicamento antiarrítmico, pero sólo el 24% en los que recibieron un DAI.
• A partir del registro MUSTT, la tasa de eventos a 5 años de paro cardíaco o muerte causada por arritmia fue significativamente menor al 24% en aquellos con estimulación ventricular programada negativa frente al 32% en aquellos con resultados positivos del estudio.
• El valor predictivo negativo de muerte súbita en personas con enfermedad coronaria y TV no sostenida es de aproximadamente 90%.

REFERENCIAS

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3. de Buitleir M, Morady F, DiCarlo LA Jr,et al:Immediate reproducibility of clinical and nonclinical forms of induced ventricular tachycardia.Am J Cardiol. 58(3): pp. 279-282, Aug 1, 1986

4. Estes NA 3rd, Garan H, McGovern B, Ruskin JN:Influence of drive cycle length during programmed stimulation on induction of ventricular arrhythmias: analysis of 403 patients.Am J Cardiol. 57(1): pp. 108-112, Jan 1, 1986

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6. Priori SG, Blomström-Lundqvist C, Mazzanti A, et al:2015 ESC Guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death: The Task Force for the Management of Patients with Ventricular Arrhythmias and the Prevention of Sudden Cardiac Death of the European Society of Cardiology (ESC). Endorsed by: Association for European Paediatric and Congenital Cardiology (AEPC).Eur Heart J. 36(41): pp. 2793-2867, Nov 1, 2015

7. Velasco A, Stirrup J, Reyes E, Hage FG:Guidelines in review: Comparison between AHA/ACC and ESC guidelines for the management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death.J Nucl Cardiol. 24(6): pp. 1893-1901, 2017 Dec

8. Miller JM, Tomaselli GF, Zipes DP:Diagnosis of cardiac arrhythmias.InZipes DP, et al.:Braunwald's Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 648-669.

9. Deshmukh A, Kapa S, Asirvatham S:Electroanatomical mapping for arrhythmias.InZipes DP, Jalife J, Stevenson WG:Cardiac Electrophysiology:  from Cell to Bedside.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2018: pp. 574-586.