Evaluación del síndrome compartimental

INTRODUCCIÓN

Las lesiones ortopédicas son una parte rutinaria de la práctica diaria del médico de urgencias (ver Figura 1). Sin embargo, pocas de estas son verdaderas emergencias ortopédicas. Las fracturas abiertas, las dislocaciones, las articulaciones expuestas y las lesiones neurovasculares asociadas con lesiones penetrantes o por aplastamiento son emergencias que deben tratarse de manera agresiva. Las lesiones asociadas con el compromiso neurovascular pueden complicarse aún más por el síndrome compartimental , una condición de aumento de la presión dentro de un espacio limitado que da como resultado la perfusión tisular comprometida y, en última instancia, la disfunción de las estructuras neurales y musculares contenidas dentro de ese espacio. Las causas del síndrome compartimental se clasifican en las que disminuyen la capacidad de volumen del compartimento, las que aumentan el contenido del compartimento y las que crean presión aplicada externamente. Las sutilezas en la presentación temprana del síndrome compartimental pueden ofrecer un desafío diagnóstico, particularmente para pacientes que tienen múltiples lesiones, que no cooperan o que exhiben un estado mental alterado. No reconocer estos signos y síntomas clínicos puede tener consecuencias graves e irreversibles que amenazan la vida o las extremidades.

Figura 1. Luxación de fractura de peroné y tibia.

La relación entre la presión intracompartimental y el estado circulatorio de la extremidad es un factor importante en el desarrollo del síndrome compartimental. Además, los planos fasciales establecidos por el tejido conectivo entre compartimentos son relativamente no compatibles. Un aumento en el contenido de un compartimento, una disminución en su capacidad de volumen o un aumento en la presión externa aplicada al compartimento aumentará la presión dentro de él.

Las teorías de la causa del síndrome compartimental incluyen la reducción de la presión arteriovenosa o los gradientes de perfusión que impiden un riego sanguíneo adecuado; la teoría del "cierre crítico", en la que el flujo sanguíneo se detiene mucho antes de que el gradiente de perfusión arteriovenosa descienda a cero; y el modelo de "oclusión venosa", en el que la presión aplicada externamente, los eventos trombóticos y la reperfusión contribuyen a aumentar las presiones compartimentales y, en última instancia, a la isquemia tisular. Inherente a cada una de estas teorías es una disminución en el suministro de sangre, que luego no cumple con las demandas metabólicas del tejido.

El síndrome compartimental se informa con mayor frecuencia en las extremidades inferiores y los antebrazos debido a su propensión a lesionarse y a la presencia de múltiples compartimentos de bajo volumen (ver Figura 2). El compartimento anterior de la pierna es el más comúnmente afectado, mientras que el compartimento posterior profundo de la pierna es un sitio comúnmente mal diagnosticado. La musculatura de los glúteos, la mano, el pie, la parte superior del brazo, el muslo, el abdomen y la espalda son otros lugares donde se sabe que ocurre el síndrome compartimental. Cualquier compartimento limitado por planos fasciales está potencialmente en riesgo. Aunque históricamente las lesiones agudas han estado implicadas en el desarrollo del síndrome compartimental, más recientemente se ha prestado atención al síndrome compartimental en el contexto del esfuerzo crónico y el uso excesivo. Aunque la etiología exacta sigue siendo difícil de alcanzar, se han propuesto varias teorías para el síndrome compartimental crónico de esfuerzo. La investigación ha demostrado una concentración elevada de lactato y niveles de agua en los músculos tibial anterior después del ejercicio, con una reducción en estos después de la fasciotomía. también se ha informado de aumento de masa muscular (relacionado con un aumento en el volumen de sangre durante el esfuerzo) y la hipertrofia de músculo y la fascia con el uso crónico.

Figura 2. Medición de la presión del compartimento con el monitor de presión Styker.

INDICACIONES

Perlas clínicas:

El diagnóstico del síndrome compartimental es principalmente clínico, complementado con la medición directa de las presiones compartimentales cuando sea apropiado o necesario.

• Sospecha de síndrome compartimental (ver Figura 3)
  • Una historia clínica y un examen físico completos proporcionan las pistas más tempranas de la posible existencia del síndrome compartimental.
  

  Figura 3. Pie severamente contuso y edematoso; este paciente puede tener síndrome compartimental.
  • Una historia de trauma extremidad reciente (incluyendo acupuntura, venopunción, infusiones intravenosas, o el uso de drogas IV), sangrado dentro de una extremidad, un yeso o férula restrictiva, una lesión por aplastamiento o compresión, la posición de litotomía prolongada, de colocación torniquete durante una procedimiento quirúrgico, o una quemadura circunferencial aumenta la posibilidad de que el flujo sanguíneo dentro de la extremidad lesionada se haya visto comprometido.
  • Además, un período de isquemia seguido de reperfusión aumenta el riesgo de síndrome compartimental.
  • Incluso en ausencia de traumatismo local, se ha demostrado que la isquemia seguida de reperfusión aumenta la presión compartimental s en modelos caninos de choque hipovolémico.
• Presiones tisulares anormales
  • Cuando se consideran las presiones tisulares absolutas, ahora se acepta que la presión del músculo esquelético normal en reposo suele ser inferior a 10 mm Hg. Se han informado desviaciones estándar de 2 a 6 mm Hg con las primeras técnicas de medición.
  • La presión de perfusión de un compartimento se define como la diferencia entre la presión arterial diastólica y la presión intracompartimental. Un modelo que utiliza piernas de voluntarios sanos ha demostrado que se produce una progresión de los déficits neuromusculares cuando la presión intracompartimental aumenta entre 35 y 40 mm Hg de la presión arterial diastólica. Por encima de este nivel, se interrumpe la perfusión tisular.
  • Según se informa, incluso un compartimento absoluto o una presión tisular cercana a 20 mm Hg coloca al tejido en riesgo de isquemia. Además, los estudios de isquemia del tejido neuromuscular han demostrado que la necrosis inflamatoria puede ocurrir a presiones entre 40 y 60 mm Hg.
  • Las mediciones únicas de las presiones compartimentales pueden ser inadecuadas para excluir el síndrome compartimental y pueden ser necesarias mediciones seriadas de la presión.
• Un historial que sugiere un posible síndrome compartimental (ver Figura 4)
  • Una historia clínica completa puede proporcionar la primera pista de la presencia de presiones compartimentales aumentadas, particularmente en un entorno en el que aumenta el riesgo de síndrome compartimental. El momento de inicio puede ser desconocido o no disponible si el paciente no puede recordar o responder.
    

    Figura 4.Fractura de tibia-peroné en un paciente con síndrome compartimental.

  • El período entre la lesión y la aparición de los síntomas puede ser tan corto como 2 horas y hasta 6 días.
  • A medida que aumenta la presión, los tejidos neuronales se vuelven isquémicos y pueden ocurrir parestesias, paresia y finalmente parálisis. Puede haber parestesia dentro de los 30 minutos posteriores a la lesión de los nervios. La función motora puede deteriorarse dentro de las 4 horas posteriores al inicio de la isquemia muscular. La pérdida funcional puede ser permanente de 8 a 24 horas.
• Examen físico anormal que sugiere síndrome compartimental
  • Un examen físico completo puede revelar músculos débiles y tensos, con hiperestesia en la distribución de los nervios involucrados. Los déficits sensoriales son a menudo un indicador del compartimento afectado, incluida la pérdida de discriminación de dos puntos y la disminución de la sensación vibratoria.
  • La presencia o ausencia de un pulso arterial palpable no es un indicador preciso de la presión tisular relativa o el riesgo relativo de desarrollar síndrome compartimental. Puede haber pulsos en una extremidad gravemente comprometida.
  • Los signos clínicos que sugieren síndrome compartimental incluyen palidez de la extremidad, déficit de pulso en comparación con la extremidad opuesta, paresia o parálisis de la extremidad afectada, parestesias en la distribución de los nervios afectados y dolor en el estiramiento pasivo de la musculatura afectada. Es de destacar que se ha descubierto que estos signos y síntomas no son fiables en poblaciones pediátricas.
  • Aunque se consideran entre los signos distintivos, el dolor y la parálisis son hallazgos tardíos. El médico debe estar alerta a los hallazgos tempranos y más sutiles que sugieran síndrome compartimental antes de que aparezcan estos síntomas más ominosos. Los indicadores tempranos o sutiles pueden incluir ardor, otros déficits sensoriales inespecíficos o dolor muscular profundo mal localizado fuera de proporción con el examen clínico que se intensifica cuando la musculatura se estira pasivamente. Estos pueden ser los únicos signos iniciales de que la extremidad está en riesgo.
  • La Tabla 1 enumera los signos y síntomas de los compartimentos respectivos cuando se sospecha síndrome compartimental.
    

    Tabla 1. Síndromes compartimentales y signos físicos asociados.

CONTRAINDICACIONES

• No se han informado contraindicaciones absolutas para realizar mediciones de la presión del compartimento o monitorización continua de la presión. Sin embargo, tenga cuidado al realizar estos procedimientos en pacientes con disfunción plaquetaria u otros trastornos de la coagulación.
• Si es posible, evite la inserción de agujas en áreas de celulitis, infección o quemaduras. Evitar estas áreas puede resultar difícil en la evaluación de los compartimentos vecinos.

EQUIPO

Perlas clínicas:

Hay varios sistemas disponibles para medir las presiones del compartimento, incluido un sistema de manómetro de mercurio, un sistema de línea arterial y el monitor de presión intracompartimental Stryker 295-2. En este capítulo, revisaremos el uso del monitor Stryker.

• Juego de monitor de presión rápido Stryker 295-2 (bolsa desechable) (consulte la Figura 5)
• Unidad de control de presión portátil Stryker (incluida en el conjunto Stryker)
• 1 jeringa de 3 ml precargada con solución salina (incluida en el juego Stryker) (consulte la Figura 6)
• 1 aguja de puerto lateral (incluida en el juego Stryker)
• 1 cámara de diafragma (incluida en el juego Stryker)
• Gasa esterilizada
• Antiséptico para la piel
• Suministros para la administración de anestésicos
  • Lidocaína al 1%
  

  Figura 5. Monitor de presión Stryker.

  

  Figura 6. Contenido del set Stryker.

  • Jeringa de 5 ml
  • Aguja de calibre 25

ANATOMÍA

• Compartimentos del antebrazo (consulte la Figura 7)
  

  Figura 7. Compartimentos del antebrazo en el tercio superior del antebrazo. ( De Rodner, C, et al: Wrist and Forearm. En: Musculoskeletal Emergencies. Elsevier, Inc .; 2012: 11.125-147, Figura 11-17. )

  • Tradicionalmente, el antebrazo se ha considerado una extremidad de dos compartimentos. La mayoría de los autores ahora colocan el extensor radial corto del carpo, el extensor radial largo del carpo y la musculatura braquiorradial en su propio compartimento llamado "taco móvil", lo que da un total de tres compartimentos.
  • El compartimento volar del antebrazo
    • Nervios: nervio radial superficial, nervio mediano, nervio cubital
    • Músculos: flexor largo del pulgar, flexor de la muñeca, tendón palmar largo, flexor superficial de los dedos, flexor cubital de la muñeca, flexor profundo de los dedos
    • Arterias: arteria radial, arteria interósea anterior, arteria cubital
  • Compartimento dorsal del antebrazo
    • Nervios: nervio interóseo posterior
    • Músculos: extensor largo del pulgar, extensor cubital del carpo, extensor mínimo de los dedos, extensor largo de los dedos, abductor largo del pulgar
    • Arterias: arteria interósea posterior
  • El compartimento del taco móvil
    • Músculos: músculo braquiorradial, extensor radial corto del carpo, extensor radial largo del carpo
• Compartimentos para piernas
  • La parte inferior de la pierna tiene tradicionalmente cuatro compartimentos ¹ : anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial.
  • Compartimento anterior de la pierna (ver Figura 8)
    

    Figura 8. Compartimentos de la parte inferior de las piernas. (De Laoteppitaks C: Evaluación del síndrome compartimental. En: Procedimientos de Roberts y Hedges en Medicina de emergencia y atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 54.1125-1140, Figura 54.5.)

    • Nervios: nervio peroneo profundo
    • Músculos: tibial anterior, extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos
    • Arterias: arteria tibial anterior
  • Compartimento lateral para la parte inferior de la pierna
    • Nervios: nervio peroneo superficial
    • Músculos: peroneo corto, peroneo largo
  • El compartimento profundo posterior de la parte inferior de la pierna (ver Figura 8)
    • Nervios: nervio tibial
    • Músculos: músculo tibial posterior, flexor largo del dedo gordo y flexor largo de los dedos
    • Arterias: arteria tibial posterior, arteria peronea
  • Compartimento superficial posterior de la parte inferior de la pierna
    • Músculos: músculo sóleo, músculo gastrocnemio
• Compartimentos para los pies
  • En general, se acepta que existen nueve compartimentos y están separados en cuatro grupos: compartimentos central/calcáneo, intrínseco/interóseo, medial y lateral.
  • Compartimento central/calcáneo (ver Figura 9)
    

    Figura 9. Compartimentos del pie: A, Compartimentos del pie. B, Vías de aguja sugeridas (asteriscos) para medir la presión intracompartimental: A, medial; B, lateral; C, interóseo. El compartimento central está rodeado por estos compartimentos. (A, Tomado de Mubarak SJ, Hargens AR: Compartment syndromes and Volkmann's contractcture. Filadelfia, 1981, Saunders; B, modificado de Myerson M: Síndromes compartimentales agudos del pie, Bull Hosp J Dis 47: 251, 1987.)

    • El compartimento central está limitado por la aponeurosis plantar en la parte inferior, las estructuras tarsometatarsianas osseofasciales dorsalmente y los tabiques intermusculares medial y lateralmente.
    • Músculos: flexor corto de los dedos, cuadrado, músculos lumbricales, abductor del dedo gordo
  • Compartimento intrínseco/interóseo
    • El compartimento interóseo está delimitado por los metatarsianos y la fascia interósea.
    • Músculos: músculos interóseos
  • Compartimento medial (ver Figura 9)
    • El compartimento medial está limitado medial e inferiormente por una extensión de la aponeurosis plantar, lateralmente por un tabique intramuscular y dorsalmente por el primer metatarsiano.
    • Músculos: abductor del dedo gordo, flexor corto del dedo gordo
  • Compartimento lateral
    • Los límites del compartimento lateral son el quinto metatarsiano dorsalmente, la aponeurosis plantar inferior y lateralmente y un tabique intermuscular medialmente.
    • Músculos: músculos abductores, flexores y oponentes del quinto dedo del pie.
• Compartimento glúteo (ver Figura 10)
  • La musculatura de los glúteos está rodeada por una fascia de dos capas que recubre los vientres musculares del tensor de la fascia lata en la parte anterior y el glúteo mayor en la parte posterior. Esta fascia divide la musculatura en tres compartimentos distintos: máximo, tensor y medio / mínimo.
  

  Figura 10. Compartimentos glúteos.

  • El nervio ciático está profundo a la fascia, pero se encuentra entre el complejo pelvis-rotador externo y el glúteo mayor, lo que lo hace vulnerable a lesiones cuando surge el síndrome compartimental de esta región.

PROCEDIMIENTO 

Preparación del paciente

• Obtener el consentimiento informado del paciente o tutor legal, detallando las indicaciones, procedimiento, posibles complicaciones y riesgos del procedimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Determine la mejor posición para el paciente.
  • La posición del paciente y de la extremidad para la medición de la presión del compartimento depende de la extremidad y el compartimento que se estén estudiando, las lesiones coexistentes que puedan estar presentes y el estado clínico del paciente (consulte la Figura 11).
  

  Figura 11. Coloque al paciente en decúbito supino, con el compartimento al nivel del corazón.

  • Coloque a la mayoría de los pacientes en decúbito supino. Las excepciones a la posición supina se discutirán en secciones posteriores relacionadas con la extremidad de interés.
• Este es un procedimiento estéril y la preparación debe realizarse en consecuencia. Tenga cuidado de no colocar la aguja en áreas de infección suprayacente. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Para la mayoría de los pacientes, la medición de la presión del compartimento puede ser un procedimiento extremadamente doloroso, que requiere analgesia local y sistémica adecuada o sedación para el procedimiento. Por lo tanto, anestesie la piel con una pequeña cantidad de anestésico, evitando el músculo y la fascia subyacentes. Consulte Anestesia local para obtener más detalles (consulte la Figura 12).
  • La inyección inadvertida en las estructuras subyacentes puede elevar falsamente la medición de la presión del compartimento, lo que podría dar lugar a procedimientos innecesarios.
  

  Figura 12. Anestesie la piel con una pequeña cantidad de anestésico.

• Coloque la extremidad que se está estudiando a la altura del corazón y en una posición que permita la introducción de la aguja en un ángulo perpendicular al compartimento que se está midiendo.
  • Esto puede requerir que un asistente sostenga una extremidad por encima de la camilla.
• Cualquier obstrucción a la entrada de la aguja puede elevar falsamente la presión registrada. Retire cualquier elemento o estructura que ejerza presión externa sobre la extremidad.

Perlas clínicas:

Si hay un yeso superpuesto, consulte con el ortopedista del paciente si es posible. El yeso puede ser bivalvo o cortado para crear acceso al tejido que se está midiendo.

Preparación del equipo

• Manteniendo la esterilidad adecuada del sistema, abra el conjunto de monitor de presión rápido Stryker 295-2 y extraiga el contenido. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Coloque la aguja firmemente en el vástago de la cámara ahusada.
• Retire la tapa de la jeringa precargada y enrosque la jeringa en el vástago de la cámara restante. Tenga cuidado de evitar la contaminación de la vía del fluido.
• Abra la tapa del monitor e inspecciónela en busca de daños o contaminación. Coloque la cámara en el receptáculo del dispositivo (superficie negra hacia abajo) y empújela suavemente hasta que se asiente (consulte la Figura 13).
• Cierre la tapa a presión, pero no la fuerce. Asegúrese de que el pestillo "encaje" en su lugar.
• Sostenga la aguja aproximadamente a 45 grados hacia arriba de la horizontal mientras empuja lentamente el líquido a través del sistema desechable para purgarlo de aire. NO permita que la solución salina baje por la aguja hasta el pozo del transductor.
• Luego encienda la unidad. Debe leer entre 0 y 9 mm Hg.
• Antes de calibrar (poner a cero) el dispositivo, asegúrese de mantenerlo en el ángulo correcto de inserción previsto para garantizar la precisión durante la calibración. Presione el botón "ZERO" y después de unos segundos la pantalla debería leer "00" (ver Figura 14).
  • Nota: La pantalla debe mostrar "00" antes de continuar. Si no es así, utilice las instrucciones incluidas con el dispositivo para solucionar el problema antes de continuar con el procedimiento.
  

  Figura 13. Después de ensamblar la aguja, la cámara del diafragma y la jeringa, colóquela en el monitor de presión.

  

  Figura 14. Sostenga el dispositivo en el ángulo de inserción previsto y presione el botón "cero".

• La unidad ya está lista para usarse.
• Para cada medición adicional, la unidad debe recalibrarse a cero.
• Consulte las instrucciones que acompañan al sistema para la monitorización continua del catéter de hendidura permanente con este dispositivo.
• En la mayoría de las situaciones, coloque al paciente en decúbito supino con la extremidad afectada al nivel del corazón y en una posición que permita la introducción de la aguja perpendicular al compartimento que se está midiendo.
• Hay excepciones a la posición supina, que se comentarán en las secciones siguientes relacionadas con la extremidad de interés.

Pierna inferior

Perlas clínicas:

Debido a su alta vulnerabilidad a las lesiones y a la distensibilidad fascial limitada, la parte inferior de la pierna, especialmente el compartimento anterior, está predispuesta al síndrome compartimental . El compartimento anterior se considera el sitio más frecuente de síndrome compartimental asociado con una lesión.

• Prepare al paciente y administre anestesia local como se describió anteriormente.
• Prepare y calibre el monitor de presión rápido como se describió anteriormente.
• La parte inferior de la pierna tiene tradicionalmente cuatro compartimentos: anterior, lateral, posterior profundo y posterior superficial.

Perlas clínicas:

El nivel de sección transversal más fácil para la colocación de la aguja en cualquier compartimento es de aproximadamente 3 cm a cada lado de una línea transversal trazada en la unión de los tercios proximal y medio de la parte inferior de la pierna. Al medir la presión del compartimento de la pierna, coloque al paciente en decúbito supino con la pierna al nivel del corazón. Una excepción a esto es cuando se mide el compartimento posterior superficial. En este caso, la posición del paciente debe estar en decúbito prono. De lo contrario, la preparación del paciente debe realizarse como se describe anteriormente en este capítulo.

• Compartimento anterior de la pierna (ver Figura 15)
  • Con el paciente en decúbito supino, palpe el borde anterior de la tibia al nivel de la unión entre los tercios proximal y medio de la parte inferior de la pierna.
  

  Figura 15. Posición adecuada de la aguja para el compartimento anterior.

  • El punto de entrada de la aguja es 1 cm lateral al borde anterior de la tibia.
  • Dirija la aguja perpendicular a la piel.
  • Inserte la aguja a una profundidad que permita un aumento de la presión durante (1) la compresión externa digital del compartimento anterior justo proximal o distal al sitio de inserción de la aguja, (2) la flexión plantar del pie y (3) la dorsiflexión del pie . Asegúrese de que cada una de estas maniobras produzca un aumento de varias veces en la presión sobre el monitor.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento profundo posterior de la parte inferior de la pierna (ver Figura 16)
  • Coloque al paciente en decúbito supino, con la pierna ligeramente elevada fuera de la camilla, si la situación clínica lo permite. (Es posible que se requiera un asistente para esto).
  

  Figura 16. Posición adecuada de la aguja para el compartimento posterior profundo.

  • Palpe el borde medial de la tibia al nivel de la unión de los tercios proximal y medio de la parte inferior de la pierna.
  • El punto de entrada de la aguja está justo detrás del borde medial de la tibia.
  • Palpe el borde posterior del peroné en la cara lateral de la pierna al mismo nivel.
  • Coloque la aguja perpendicular a la piel y dirigida hacia el borde posterior palpado del peroné a una profundidad de 2 a 4 cm, dependiendo de la cantidad de tejido adiposo subcutáneo.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión durante (1) la extensión del dedo del pie y (2) la eversión del tobillo.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento lateral para la parte inferior de las piernas (consulte la Figura 17)
  • Coloque al paciente en decúbito prono con la pierna a la altura del corazón. Coloque la pierna de manera que quede ligeramente elevada de la camilla, si el escenario clínico lo permite. (Es posible que se requiera un asistente).
  

  Figura 17. Posición adecuada de la aguja para el compartimento lateral.

  • Palpe el borde posterior del peroné al nivel de la unión entre los tercios proximal y medio de la parte inferior de la pierna.
  • Coloque la aguja justo delante del borde posterior del peroné, perpendicular a la piel y dirigida hacia el peroné a una profundidad de 1 a 1,5 cm.
  • Si la aguja entra en contacto con el hueso, retírelo 0,5 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión durante (1) la compresión externa digital del compartimento lateral justo por debajo o por encima de la entrada de la aguja y (2) en la inversión del pie y el tobillo.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento superficial posterior de la parte inferior de la pierna (ver Figura 18)
  • Coloque al paciente en decúbito prono con la pierna a la altura del corazón.
  

  Figura 18. Posición adecuada de la aguja para el compartimento posterior superficial.

  • Visualice una línea transversal al nivel de la unión entre los tercios proximal y medio de la parte inferior de la pierna.
  • Coloque la entrada de la aguja a este nivel y de 3 a 5 cm a cada lado de una línea vertical trazada por la mitad de la pantorrilla.
  • Coloque la aguja perpendicular a la piel y diríjala hacia el centro de la parte inferior de la pierna a una profundidad de 2 a 4 cm.
  • La colocación correcta de la aguja puede confirmarse observando un aumento de la presión (1) durante la compresión externa digital del compartimento posterior justo por debajo o por encima del punto de inserción de la aguja y (2) con la dorsiflexión del pie.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.

Antebrazo

Perlas clínicas:

Tradicionalmente, el antebrazo se ha considerado una extremidad de dos compartimentos. La mayoría de los autores ahora colocan el extensor radial corto del carpo, el extensor radial largo del carpo y la musculatura braquiorradial en su propio compartimento llamado "taco móvil", lo que da un total de tres compartimentos. Los compartimentos del antebrazo están predispuestos al síndrome compartimental (en particular el compartimento volar) debido a su uso durante el ejercicio vigoroso, la accesibilidad para la inyección de drogas y la vulnerabilidad a lesiones y quemaduras.

• Prepare al paciente y administre anestesia local como se describió anteriormente.
• Prepare y calibre el monitor de presión rápido como se describió anteriormente.
• Coloque al paciente en decúbito supino con el brazo a la altura del corazón.
• Los compartimentos del antebrazo incluyen el compartimento volar, el compartimento dorsal y el taco móvil.
• Compartimento palmar del antebrazo (ver Figura 19)
  • Identifique la unión de los tercios proximal y medio del antebrazo como el nivel de la sección transversal para la inserción de la aguja.
  

  Figura 19. Posición adecuada de la aguja para el compartimento volar.

  • Sostenga el antebrazo en supinación e identifique el tendón palmaris longus. Siga su curso hasta la unión entre los tercios proximal y medio del antebrazo.
  • Palpe el borde posterior del cúbito.
  • Inserte la aguja justo medial al palmar largo en un trayecto perpendicular a la piel y dirigida hacia el borde posterior palpado del cúbito a una profundidad de 1 a 2 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión (1) durante la compresión externa digital del compartimento volar, inmediatamente proximal o distal a la inserción de la aguja y (2) en la extensión de los dedos o la muñeca.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento dorsal del antebrazo (ver Figura 20)
  • Identifique la unión de los tercios proximal y medio del antebrazo como el nivel de la sección transversal para la inserción de la aguja.
  

  Figura 20. Posición adecuada de la aguja para el compartimento dorsal.

  • Sostenga el antebrazo en supinación con el codo flexionado, permitiendo que el dorso del antebrazo mire hacia abajo.
  • Palpe la cara posterior del cúbito al nivel de la unión entre los tercios proximal y medio del antebrazo.
  • Coloque la aguja de 1 a 2 cm lateral a la cara posterior del cúbito, perpendicular a la piel.
  • Haga avanzar la aguja a una profundidad de 1 a 2 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión (1) durante la compresión externa digital del compartimento dorsal justo proximal o distal a la inserción de la aguja y (2) en la flexión de la muñeca o los dedos.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento de taco móvil (ver Figura 21)
  • Sostenga el antebrazo en supinación.
  

  Figura 21. Posición adecuada de la aguja para el compartimento del taco móvil.

  • Identifique la porción más lateral (radial) del antebrazo al nivel de la unión entre sus tercios proximal y medio.
  • Coloque la aguja en el tejido muscular lateral al radio, perpendicular a la piel.
  • Haga avanzar la aguja a una profundidad de 1 a 1,5 cm.
  • Confirme la colocación adecuada de la aguja observando un aumento de la presión (1) durante la compresión externa digital del taco móvil justo proximal o distal a la entrada de la aguja y (2) durante la desviación cubital de la muñeca.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.

Compartimentos glúteos

Perlas clínicas:

La musculatura de los glúteos está rodeada por una fascia de dos capas que recubre los vientres musculares del tensor de la fascia lata en la parte anterior y el glúteo mayor en la parte posterior. Esta fascia divide la musculatura en tres compartimentos distintos: máximo, tensor y medio/mínimo. El nervio ciático está profundo a la fascia, pero se encuentra entre el complejo pelvis-rotador externo y el glúteo mayor, lo que lo hace vulnerable a lesiones cuando surge el síndrome compartimental de esta región. La mayoría de los casos notificados de síndrome del compartimento glúteo son el resultado de una inmovilización prolongada y compresión local en asociación con intoxicación por drogas o alcohol. El síndrome del compartimiento glúteo es raro, lo que dificulta el diagnóstico porque la sensibilidad local a menudo se atribuye a contusión o hematoma. Rabdomiólisis debe considerarse en pacientes con síndrome del compartimiento glúteo, dada la gran masa muscular involucrada.

• Prepare al paciente y administre anestesia local como se describió anteriormente.
• Prepare y calibre el monitor de presión rápido como se describió anteriormente.
• Coloque al paciente en decúbito prono con las estructuras de los glúteos al nivel del corazón. Los puntos de referencia cutáneos para los tres compartimentos no son consistentes de un paciente a otro. Por lo tanto, en los casos de sospecha de síndrome del compartimento glúteo, inserte la aguja en el punto de máxima sensibilidad, que es suficiente para proporcionar medidas de presión adecuadas (ver Figura 22).
  

  Figura 22. Para los compartimentos de los glúteos, inserte la aguja en la región de máxima sensibilidad.

• Utilice una aguja espinal de calibre 18 y colóquela perpendicular a la piel, apuntando hacia el punto de máxima sensibilidad.
• Inserte la aguja a una profundidad de 4 a 8 cm.
• Confirme la colocación adecuada de la aguja observando un aumento de la presión durante la compresión externa digital de la musculatura de los glúteos.
• Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
• Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
• Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.

Pie

Perlas clínicas:

En virtud de su ubicación, el pie es susceptible de sufrir lesiones aisladas. Las lesiones por aplastamiento representan la mayoría de los casos notificados de síndrome compartimental en esta región. Aunque el síndrome compartimental del pie es raro, se informa con mayor frecuencia a medida que los médicos se vuelven más conscientes del proceso de la enfermedad. El síndrome compartimental del pie se asocia con fracturas además de otras lesiones de alta energía, vasculares y por aplastamiento. Aunque no hay consenso sobre el número o el acuerdo en la ubicación de los compartimentos anatómicos, por lo general se acepta que existen nueve compartimientos, separados en cuatro grupos: el/calcáneo centro, intrínsecos/interóseos, medial y grupos laterales.

Perlas clínicas:

Se ha demostrado que el edema del pedal aumenta la presión del tejido en reposo del pie.

• Prepare al paciente y administre anestesia local como se describió anteriormente.
• Prepare y calibre el monitor de presión rápido como se describió anteriormente.
• Coloque al paciente en decúbito supino con el pie al nivel del corazón.
• Compartimento medial (consulte la Figura 23)
  • El compartimento medial contiene el abductor hallucis y el flexor hallucis brevis. El compartimento medial está limitado medial e inferiormente por una extensión de la aponeurosis plantar, lateralmente por un tabique intramuscular y dorsalmente por el primer metatarsiano.
  

  Figura 23. Posición adecuada de la aguja para el compartimento medial.

  • Palpe la cara medial de la base del primer metatarsiano.
  • Coloque la aguja en la cara medial del pie, justo debajo de la base del primer metatarsiano y en el músculo abductor del dedo gordo.
  • Haga avanzar la aguja a una profundidad de 1 a 1,5 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión durante la compresión externa digital del compartimento medial del pie.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento central (calcáneo) (ver Figura 24)
  • El compartimento central contiene el flexor corto de los dedos, el cuadrado de la planta, los músculos lumbricales y abductor del dedo gordo. El compartimento central está limitado por la aponeurosis plantar en la parte inferior, las estructuras tarsometatarsianas osseofasciales dorsalmente y los tabiques intermusculares medial y lateralmente.
  

  Figura 24. Posición adecuada de la aguja para el compartimento central. Tenga en cuenta que el sitio de entrada es el mismo que el del compartimento medial; sin embargo, la aguja avanza hasta una profundidad de 3 cm.

  • Palpe la cara medial de la base del primer metatarsiano.
  • Coloque la aguja en la cara medial del pie, justo debajo de la base del primer metatarsiano y a través del músculo abductor del dedo gordo.
  • Haga avanzar la aguja a una profundidad de 3 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión durante la compresión externa digital del compartimento central del pie.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento lateral (ver Figura 25)
  • El compartimento lateral contiene los músculos abductor, flexor y oponente del quinto dedo del pie. Los límites son el quinto metatarsiano dorsalmente, la aponeurosis plantar inferior y lateralmente y un tabique intermuscular medialmente.
  

  Figura 25. Posición adecuada de la aguja para el compartimento lateral.

  • Palpe la base del quinto metatarsiano.
  • Coloque la aguja justo debajo de la base del quinto metatarsiano.
  • Haga avanzar la aguja paralela a la cara plantar del pie hasta una profundidad de 1 a 1,5 cm.
  • Confirme la colocación correcta de la aguja observando un aumento de la presión durante la compresión externa digital del compartimento lateral del pie.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.
• Compartimento intrínseco (interóseo) (consulte la Figura 26)
  • El compartimento intrínseco contiene los siete músculos interóseos y está delimitado por los metatarsianos y la fascia interósea.
  

  Figura 26. Posición adecuada de la aguja para los compartimentos intrínsecos.

  • Palpe la cara dorsal de las bases de los metatarsianos.
  • Identifique los espacios entre los dedos del segundo y cuarto dedo. Evite el primer espacio interdigital para evitar una punción o rotura involuntaria de la arteria dorsalis pedis y el nervio peroneo profundo.
  • Coloque la aguja en el dorso del segundo y cuarto espacio de la red en la base de los metatarsianos.
  • Confirme la colocación adecuada de la aguja observando un aumento de la presión durante la compresión externa digital del compartimento intrínseco adyacente al sitio de inserción de la aguja.
  • Inyecte lentamente no más de 0,3 ml de solución salina en el compartimento para equilibrarlo con los líquidos intersticiales.
  • Espere a que la pantalla alcance el equilibrio y registre la presión resultante.
  • Para cada medición adicional, recalibre la unidad a cero y repita el proceso.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Fasciotomía
  • Siempre que sea posible, la consulta ortopédica debe acompañar cualquier decisión de realizar una fasciotomía.
  • El procedimiento implica una incisión en la piel a través de la fascia que recubre el compartimento afectado. La liberación de la musculatura encerrada reduce la presión dentro de ese compartimento, mejorando el flujo sanguíneo a los tejidos subyacentes.
  • Los detalles del procedimiento están más allá del alcance de este capítulo y pueden encontrarse en textos quirúrgicos u ortopédicos.
• Además de la intervención quirúrgica (fasciotomía), el apoyo fisiológico es primordial.
  • El soporte de la presión arterial en el paciente hipotenso puede prevenir la isquemia en los compartimentos marginales.
  • Si una presión aplicada externamente (p. Ej., Un yeso o un vendaje) contribuye a los signos o síntomas del paciente, la eliminación de la fuente de presión puede ser terapéutica.
  • Además del soporte de la presión arterial, se han propuesto otros complementos no quirúrgicos de la terapia. El uso de diuréticos, manitol, inyecciones intracompartimentales de hialuronidasa, y oxígeno hiperbárico se han propuesto como complementos de la fasciotomía con resultados mixtos. Sin embargo, la fasciotomía sigue siendo el tratamiento de elección para el síndrome compartimental.

COMPLICACIONES

• Infección
  • El riesgo de infección tanto local como sistémica es similar para todos los procedimientos de medición descritos en este capítulo.
  • Es obligatorio el estricto cumplimiento de los procedimientos asépticos y las precauciones universales. Esto incluye la esterilización de catéteres, el uso de soluciones estériles y el uso de guantes y suministros estériles siempre que sea posible.
• Dolor
  • Todos los dispositivos de medición causan diferentes grados de dolor asociados con la inserción de agujas y catéteres. La analgesia adecuada (que puede implicar un procedimiento de sedación) es primordial para la comodidad del paciente y ayudará a obtener presiones precisas, ya que un paciente con dolor puede moverse y provocar lecturas inexactas.
  • Evite las inyecciones de anestesia en el compartimento, que darían lugar a lecturas inexactas y un aumento del dolor, además de aumentar aún más la presión dentro del compartimento.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Perlas clínicas:

Aunque el rango de normalidad generalmente aceptado está entre 0 y 10 mm Hg, otros han observado presiones en sujetos sanos que van desde 0 hasta 18 mm Hg.

• Mubarak y Hergens recomendaron previamente una presión en el compartimento de 30 mm Hg como la "presión crítica" que requiere fasciotomía. Si bien se coincide en que este valor es alto y que frecuentemente corresponde a la aparición de dolor y parestesias, las  presiones compartimentales deben interpretarse en el contexto del escenario clínico. Algunos pacientes desarrollan síndrome compartimental a esta presión, pero otros no, porque la tolerancia a presiones crecientes parece ser variable.
• No hay consenso sobre el umbral en el que se debe realizar una fasciotomía . Algunos autores argumentan una presión compartimental absoluta de ≥30 mm Hg como umbral, pero otros han informado pacientes con presiones <45 mm Hg sin signos o síntomas compatibles con el síndrome compartimental, mientras que aquellos con presiones> 60 mm Hg fueron sintomáticos.
• Algunos autores relacionan el umbral de presión con la presión arterial. Whitesides et al., observaron que cuando la presión intracompartimental estaba entre 20 y 30 mm Hg de la presión arterial diastólica del paciente, se requería fasciotomía. McQueen, Christie y Court-Brown recomiendan utilizar una presión diferencial (presión arterial diastólica menos la presión compartimental medida) de <30 mm Hg como criterio para la fasciotomía. Heppenstall y colaboradores concluyó que la consideración de los métodos de Whitesides y McQueen produciría resultados similares y recomendaría usar un ΔP (presión arterial media menos la presión del compartimiento medida) de 30 mm Hg o menos en músculos no traumatizados (y ΔP de 40 mm Hg o menos en músculos traumatizados ) como guía para la fasciotomía.

Perlas clínicas:

Está claro que otros factores además de la presión compartimental por sí sola son importantes en la evaluación del síndrome compartimental. Además de la lesión en sí, las circunstancias en las que la presión arterial media (PAM) es baja (por ejemplo, hipovolemia) pueden interferir con la capacidad del paciente para tolerar incluso presiones compartimentales levemente elevadas. Además, la duración del aumento de las presiones compartimentales también es un factor que contribuye a la historia natural de esta enfermedad. Los autores tienden a estar de acuerdo en que las extremidades generalmente se pueden salvar hasta por 10 a 12 horas, pero a presiones muy altas este período puede ser tan corto como de 4 a 6 horas.

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