INTRODUCCIÓN
- La tibia es el hueso largo del cuerpo que se fractura con más frecuencia, siendo frecuentes las fracturas abiertas porque casi un tercio de la superficie tibial es subcutánea.
- Las complicaciones como el síndrome compartimental y la lesión neurovascular también se asocian comúnmente con traumatismos de alta energía aquí, porque el suministro de sangre es más precario que en otros huesos largos, que están rodeados y algo protegidos por músculos pesados.
- Las fracturas de la tibia generalmente se clasifican como fracturas de alta o baja energía.
- Las fracturas tibiales de alta energía, que generalmente son el resultado de accidentes automovilísticos o lesiones por aplastamiento, incluyen la mitad del total de fracturas notificadas y representan hasta el 90% de las fracturas abiertas.
- Las fracturas de baja energía son el resultado de caídas y tienden a curar en menos tiempo y con menos complicaciones.
- La evaluación de las fracturas de la diáfisis tibial incluye una historia clínica y un examen físico detallados, con una evaluación cuidadosa de heridas abiertas y lesiones neurovasculares. Cualquier pérdida de pulso o disminución de la función neurológica debe hacer que el examinador sospeche un síndrome compartimental, que debe diagnosticarse y tratarse rápidamente.
- Una vez que se confirma el diagnóstico y se descartan otras afecciones, la extremidad debe realinearse y ferulizarse suavemente. Las heridas abiertas deben irrigarse minuciosamente y cubrirse con un apósito estéril; Se administra profilaxis antitetánica y profilaxis antibiótica.
- Las radiografías deben incluir vistas anteroposterior y lateral que incluya las articulaciones de la rodilla y el tobillo. Es posible que se necesiten radiografías oblicuas para detectar patrones de fractura en espiral, y las proyecciones de la extremidad contralateral pueden ser útiles para evaluar la longitud del hueso en fracturas severamente conminutas.
- El tratamiento no quirúrgico de las fracturas de la diáfisis tibial generalmente se reserva para las fracturas cerradas, estables, aisladas y mínimamente desplazadas que resultan de un traumatismo de baja energía y algunas fracturas por arma de fuego a baja velocidad.
- La cantidad aceptable de acortamiento y mala alineación de la fractura varía ampliamente en la literatura. Estamos de acuerdo con la recomendación de Trafton de menos de 5 grados de angulación en varo/valgo, menos de 10 grados de angulación anteroposterior, menos de 10 grados de rotación y menos de 15 mm de acortamiento.
- El patrón de fractura, el grado de desplazamiento y la gravedad de la lesión de los tejidos blandos juegan un papel importante en la determinación del pronóstico. Por lo general, las fracturas por torsión con una conminución mínima tienen un resultado mucho mejor que los patrones de alta energía.
- La mayoría de las fracturas de la diáfisis tibial son causadas por traumatismos de alta energía y suelen ser inestables, conminutas y asociadas a traumatismos de tejidos blandos; estas fracturas generalmente se tratan con cirugía.
- Los objetivos del tratamiento quirúrgico incluyen la movilización temprana del paciente, la curación de la fractura bien alineada y el retorno más rápido del movimiento de la rodilla y el tobillo, al tiempo que se minimizan las complicaciones comunes a este tipo de fractura.
- Una técnica quirúrgica puede lograr estos objetivos, incluida la fijación con placas y tornillos, la fijación intramedular (clavos de Ender, clavos intramedulares y clavos intramedulares entrelazados) y la fijación externa.
- Actualmente, el enclavado intramedular bloqueado es el tratamiento preferido para la mayoría de las fracturas de la diáfisis tibial que requieren intervención quirúrgica (ver Figura 1).
Figura 1. Fractura abierta de tibia estabilizada con clavo intramedular. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
- El uso de la fijación intramedular permite el movimiento temprano de las articulaciones de la rodilla y el tobillo al tiempo que conserva el manguito de tejido blando alrededor del sitio de la fractura.
- La capacidad de bloquear los clavos de forma proximal y distal permite controlar la longitud, la alineación y la rotación en fracturas inestables y permite la estabilización de las fracturas localizadas entre el tubérculo tibial y 3 a 4 cm proximal a la articulación del tobillo.
- La decisión sobre si utilizar clavos fresados o no fresados ha sido controvertida, con preocupación por el posible aumento del riesgo de infección con las uñas fresadas. Actualmente, la mayoría de los traumatólogos ortopédicos aceptan el uso de clavos fresados en fracturas abiertas tipo I y II. Su uso en fracturas abiertas de tipo III sigue siendo controvertido.
- Las placas se utilizan principalmente para las fracturas en la unión metafisaria-diafisaria o proximal a ella.
- La fijación externa es útil para las fracturas con extensión periarticular y para las fracturas abiertas graves.
- Se utilizan habitualmente tres tipos distintos de fijadores: fijadores de medio pasador, fijadores de alambre y anillo, y fijadores híbridos que combinan medios clavos y alambres tensados.
- Los fijadores externos que utilizan alambres tensados para la fijación amplían las indicaciones para la fijación externa para incluir la fractura periarticular (ver Figura 2).
- El fijador externo de alambre tensado se ha convertido en una herramienta valiosa en el tratamiento agudo y subagudo de fracturas difíciles, incluidas las asociadas con pérdida ósea, deformidad o infección (ver Figura 3).
- Dado que los cables están muy tensados y soportados en forma circunferencial, se proporciona un trampolín de fijación (ver Figura 4).
- Los mayores problemas asociados con el uso de la fijación externa incluyen infección en el sitio del clavo, retraso en la unión, unión defectuosa, rigidez articular y aceptación del paciente.
Figura 2. Fijación externa de tibia proximal. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
Figura 3. A , La infección después de una fractura abierta de tibia se trató con resección ósea y trasplante de hueso de Ilizarov con injerto óseo en el sitio de anclaje. B , después de retirar el fijador. ( De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
Figura 4. La fijación externa de Ilizarov proporciona un efecto de trampolín debido a los alambres altamente tensos que se apoyan circunferencialmente. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
INDICACIONES
- Fijación intramedular
- Fractura de la diáfisis tibial por traumatismo de alta energía
- No mantener la alineación de la fractura
- La mayoría de las fracturas abiertas
- Fracturas con lesión grave de tejidos blandos cerrados
- Fracturas con síndrome compartimental asociado
- Fracturas con lesión vascular asociada
- Fracturas en pacientes con politraumatismo
- Fracturas segmentarias con fragmento central desplazado
- Fracturas bilaterales de la diáfisis tibial
- Fracturas de la diáfisis tibial con fracturas femorales ipsilaterales asociadas
- Fijación externa
- Fracturas abiertas graves (tipos IIIB y IIIC)
- Fracturas con contaminación severa del canal tibial.
- Fracturas abiertas que reciben tratamiento retrasado (> 24 horas)
- Fracturas abiertas (incluidas las de heridas de bala o aplastamiento) en las que se cuestiona la idoneidad del desbridamiento inicial
- Fracturas de tibia con extensión periarticular
- Manejo tardío de fracturas con pérdida ósea
- Fracturas en pacientes con un canal medular muy pequeño
- Fracturas en pacientes con lesiones cutáneas (p. Ej., Quemaduras) sobre el sitio de entrada del clavo tibial
- Lesión vascular asociada cuando el rescate es cuestionable
- Paciente politraumatizado cuando la pérdida de sangre debe mantenerse al mínimo (p. Ej., Testigos de Jehová)
- Fijación temporal antes del tratamiento abierto definitivo
CONTRAINDICACIONES
- Pacientes jóvenes con fisis abiertas
- Deformidad anatómica
- Quemaduras u otra herida cutánea sobre el portal de entrada
- La mayoría de las fracturas abiertas tipo IIIC
EQUIPO
- Bata quirúrgica estéril, guantes
- Campo quirúrgico esterilizado
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Mesa de fracturas
- Aparato de tracción
- Unidad de fluoroscopia
- Distractor femoral o fijador externo de dos clavijas
- Alfileres de Schanz
- Punzón curvo
- Alambres de Kirschner
- Escariador rígido
- Alambre guía con punta de bola
- Taladro
- Sonidos y escariadores
- Regla radiopaca
- Clavo intramedular
- Tornillos de bloqueo
- Fijador externo de alambre fino
- Sutura
- Materiales de vendaje
ANATOMÍA
- En sección transversal, el eje tibial es triangular y varía en ancho a lo largo de su longitud.
- La sección más ancha es la meseta tibial proximalmente con ahusamiento progresivo hasta su punto más estrecho en la unión de los tercios medio y distal. Luego, la tibia se ensancha distalmente para formar la cara proximal de la articulación del tobillo.
- La tibia está rodeada por cuatro compartimentos de músculos: anterior, lateral, posterior superficial y posterior profundo.
- El compartimento anterior contiene el músculo tibial anterior, el músculo extensor de los dedos, el músculo extensor largo del dedo gordo, la arteria tibial anterior y el nervio peroneo profundo.
- El compartimento lateral contiene los músculos peroneo largo y peroneo corto y el nervio peroneo superficial.
- El compartimento posterior superficial contiene los músculos sóleo, gastrocnemio y plantar.
- El compartimento posterior profundo contiene los músculos flexor largo de los dedos, tibial posterior y flexor largo del dedo gordo, la arteria y el nervio tibial posterior y la arteria y el nervio peroneo.
PROCEDIMIENTO
Clavos entrelazados intramedulares
POSICIONAMIENTO
- Coloque al paciente sobre una mesa de fracturas o una mesa de operaciones estándar.
- Si se utiliza una mesa de fracturas, coloque un pin de tracción del calcáneo antes de colocar al paciente.
- Coloque al paciente en decúbito supino con la cadera en flexión de 45 grados y la rodilla en flexión de 90 grados (consulte la Figura 5).
- Coloque una barra transversal bien acolchada próxima a la fosa poplítea para sostener el muslo en la posición flexionada.
- Tenga cuidado de utilizar un acolchado adecuado para reducir el riesgo de neuropatía por compresión.
- Conecte el perno calcáneo al aparato de tracción en la mesa de fracturas.
- Aplique tracción y reduzca la fractura bajo guía fluoroscópica.
- Para disminuir el riesgo de lesiones por tracción en las estructuras neurológicas, libere la tracción después de que se haya confirmado la capacidad de reducir la fractura.
Figura 5. El paciente se coloca en decúbito supino y se aplica tracción a través de un pasador de tracción del calcáneo o un soporte especial para el pie. ( De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
- Si se utiliza una mesa de operaciones estándar, coloque al paciente en decúbito supino con el muslo apoyado en una posición flexionada sobre un cojín acolchado.
Perlas clínicas:
Se necesita un asistente capacitado para ayudar con la reducción de la fractura y para ayudar a sostener la extremidad durante el procedimiento. Se puede utilizar un distractor femoral o un fijador externo de dos clavijas para ayudar a mantener la reducción.
- Coloque un alfiler de Schanz 1 cm distal a la articulación de la rodilla y coloque un segundo alfiler 1 cm proximal a la articulación del tobillo. El clavo proximal debe colocarse en la parte posterior del cóndilo tibial para evitar el paso del clavo.
- Prepare la piel con la solución antiséptica de su elección y cúbrala de la manera estándar, permitiendo la exposición completa de la rodilla por encima de la rótula y lo suficientemente distal para colocar el tornillo de bloqueo.
- Antes de clavar, mida la rotación con el método descrito por Clementz.
- Mida la cantidad de torsión tibial en la extremidad ilesa con la rodilla completamente extendida y un intensificador de imágenes de brazo en C colocado lateralmente con la viga paralela al piso.
- Gire la pierna hasta obtener una perfecta visión lateral del fémur distal con los cóndilos superpuestos exactamente.
- Mantenga la rodilla y el pie en esta posición mientras el brazo en C se coloca en la posición anteroposterior con la viga perpendicular al piso para obtener una imagen del tobillo.
- Gire el arco en C hasta que se vea una imagen tangencial de la superficie interna del maléolo medial. Esta es la línea de referencia en el tobillo.
- Incline la viga 5 grados cranealmente para obtener una mejor imagen del tobillo.
- La cantidad de torsión tibial es igual a la diferencia entre la línea de referencia en el tobillo y una línea perpendicular al piso. Por ejemplo, si la vista tangencial del maléolo medial se obtiene con el brazo en C girado lateralmente 10 grados desde la perpendicular, la torsión tibial es de 10 grados.
- Alternativamente, la alineación rotacional se puede obtener alineando la cresta ilíaca, la rótula y el segundo radio del pie.
PORTAL/EXPOSICIÓN
- Comience el portal de entrada haciendo una incisión de 5 cm a lo largo del borde medial del tendón rotuliano, extendiéndose proximalmente desde el tubérculo tibial.
- Puede ser necesario extender la incisión más proximalmente a través de la piel y el tejido subcutáneo solo para proteger los tejidos blandos alrededor de la rodilla durante el fresado y la inserción de la uña.
- Vuelva a aplicar tracción después de que se hace el portal de entrada.
TÉCNICA
- Inserte un punzón curvo a través de la metáfisis en la parte anterior para acceder al canal medular (consulte la Figura 6).
- Coloque la punta del punzón proximal al tubérculo tibial al nivel de la punta de la cabeza del peroné (aproximadamente 1,5 cm distal a la articulación de la rodilla) y alineada con el centro del canal medular en la vista anteroposterior.
- Confirme la posición correcta en las proyecciones fluoroscópicas anteroposterior y lateral antes de la inserción del punzón. Tenga cuidado de obtener una verdadera vista anteroposterior de la tibia al evaluar la colocación del punzón.
- Dirija el punzón casi perpendicular al eje cuando penetre por primera vez en la cortical, pero bájelo gradualmente hasta una posición más paralela al eje a medida que se inserta más profundamente para evitar la violación de la cortical posterior.
- El portal de entrada también se puede hacer insertando una aguja de Kirschner en la tibia anterior y escariando sobre ella con un escariador rígido.
- Inserte un alambre guía con punta esférica a través del portal de entrada en el canal tibial y páselo a través del sitio de la fractura hacia la tibia bajo guía fluoroscópica (ver Figura 7). La guía debe centrarse dentro del fragmento distal en las proyecciones anteroposterior y lateral y avanzar hasta 1 a 0,5 cm de la articulación del tobillo.
- Si se elige una técnica de fresado, frese el canal en incrementos de 0,5 mm, comenzando con un escariador más pequeño que el diámetro medido del canal tibial (consulte la Figura 8).
- Fresar con la rodilla en flexión para evitar un fresado excesivo de la cortical anterior.
- Mantenga la fractura reducida durante el fresado para disminuir el riesgo de trituración iatrogénica.
- Tenga cuidado de evitar que la varilla guía se retire parcialmente durante el escariado.
- Preferimos el fresado "mínimo", con no más de 2 mm de fresado después de que se inicia por primera vez el contacto cortical ("castañeteo"); otros traumatólogos creen que es aceptable un contacto cortical de hasta 4 mm.
- Elija un diámetro de clavo que sea de 1 a 1,5 mm más pequeño que el último escariador utilizado.
- Fresar el sitio de entrada lo suficientemente grande para aceptar el diámetro proximal del clavo elegido.
- Es importante no fresar nunca con el torniquete inflado, ya que esto puede provocar necrosis térmica del hueso y los tejidos blandos, especialmente en personas con conductos medulares de diámetro pequeño.
Figura 7. Reducción de fractura con barra guía. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
- Si se elige una técnica sin fresar, fresas solo el hueso esponjoso del portal de entrada para acomodar la porción proximal del clavo.
Perlas clínicas:
El diámetro del canal se puede determinar en fracturas abiertas después del desbridamiento pasando sonidos de diferentes tamaños a través del sitio de la fractura y a través del istmo. Alternativamente, los escariadores flexibles o los sonidos flexibles se pueden empujar manualmente sin energía a través del portal de entrada y a través del istmo. El sonido o escariador más grande que se puede insertar sin una fuerza excesiva corresponde al diámetro correcto del clavo.
- Nunca inserte un clavo con un diámetro mayor que el canal. Del mismo modo, tenga cuidado de no reducir el tamaño del clavo porque un clavo suelto será menos estable y más propenso a fallar el hardware.
- Una vez que se haya completado el escariado, cambie la varilla guía con punta esférica por una con punta lisa para la inserción del clavo. Los clavos macizos se insertan sin alambre guía.
- Determine la longitud del clavo colocando la punta de un alambre guía de la misma longitud en el borde más distal del portal de entrada. Reste la longitud de las porciones superpuestas de las varillas guía de la longitud total de la varilla guía para determinar la longitud del clavo, asegurándose de que la fractura se mantenga a lo largo durante esta medición.
- También se puede utilizar una regla radiopaca para medir la distancia entre el borde anterior del portal de entrada y un punto de 0,5 a 1 cm proximal a la articulación del tobillo.
- El haz fluoroscópico debe estar perpendicular a la diáfisis tibial para obtener una medición precisa.
- Una vez que la regla esté colocada correctamente sobre la tibia distal bajo guía fluoroscópica, no debe moverse hasta que se complete la medición.
- Una pinza hemostática colocada en el borde distal del portal de entrada asegura una lectura más precisa.
- Las fracturas conminutas pueden requerir una medición radiográfica preoperatoria de la tibia contralateral para evaluar la longitud correctamente.
- Se deben restar aproximadamente 5 mm de la longitud medida para permitir el avellanado de la uña.
- Conecte el dispositivo de inserción y la guía del tornillo de bloqueo proximal al clavo.
- Dirija el vértice del doblez proximal en el clavo hacia atrás y monte la guía de broca para dirigir los tornillos de medial a lateral.
Perlas clínicas:
Algunos sistemas de clavos utilizan tornillos de bloqueo proximales oblicuos que se dirigen de anterolateral a posterolateral y de anterolateral a posteromedial.
- Inserte el clavo con la rodilla en flexión (excepto en algunas fracturas del tercio proximal) para evitar el pinzamiento de la rótula.
- Evalúe la alineación rotacional alineando la cresta ilíaca, la rótula y el segundo radio del pie.
- No debería ser necesaria una fuerza tremenda para insertar el clavo. La presión manual moderada con un suave movimiento de torsión hacia adelante y hacia atrás suele ser suficiente para la inserción del clavo. Si se usa un mazo, el clavo debe avanzar con cada golpe. Si no es así, retire el clavo y realice un nuevo escariado o inserte un clavo de menor diámetro.
- Es importante mantener la alineación de la fractura durante la inserción del clavo para evitar la conminución iatrogénica y la mala alineación.
- Cuando el clavo haya penetrado bien en el fragmento distal, retire el alambre guía para evitar la incarceración.
- Durante el asentamiento final del clavo, libere la tracción para permitir la impactación de la fractura. Tenga cuidado de no acortar excesivamente las fracturas con conminución segmentaria.
Perlas clínicas:
Cuando el clavo esté completamente insertado, el extremo proximal debe quedar aproximadamente entre 0,5 y 1 cm por debajo de la abertura cortical del portal de entrada. Esta posición a menudo se ve mejor en una vista fluoroscópica lateral. La punta distal de la uña debe estar aproximadamente a 0,5 a 2 cm del hueso subcondral de la articulación del tobillo. Las fracturas distales requieren la inserción de un clavo cerca del extremo más distal de este rango.
- Si la uña sobresale demasiado proximalmente, puede resultar en dolor de rodilla y dificultad para arrodillarse. También se debe evitar el avellanado excesivo porque dificulta la extracción de las uñas.
- Inserte los tornillos de bloqueo proximales utilizando la plantilla adjunta al dispositivo de inserción de clavos.
- Coloque la guía de broca a través de una pequeña incisión hasta el hueso.
- Mida la longitud del tornillo a partir de la calibración en la broca. El tornillo debe sobresalir aproximadamente 5 mm más allá de la cortical opuesta para permitir que el tornillo se extraiga más fácilmente si se produce una rotura.
- Utilice dos tornillos de bloqueo proximales en la mayoría de las fracturas.
- Apriete todas las conexiones entre el dispositivo de inserción, la guía de broca y el clavo antes de insertar el tornillo.
- Realice el bloqueo distal utilizando una técnica de manos libres después de obtener "círculos perfectos" por fluoroscopia. En la posición lateral, ajuste el haz fluoroscópico hasta que se dirija directamente a través de los orificios de los tornillos, haciendo que los orificios parezcan perfectamente redondos.
- Coloque una broca a través de una pequeña incisión sobre el orificio y centre la punta en el orificio.
- Teniendo cuidado de no mover la ubicación de la punta, coloque la broca en línea con el haz fluoroscópico y perfore a través de la cortical cercana (medial).
- Separe el taladro de la broca y verifique la posición de la broca con fluoroscopia para asegurarse de que pase a través del orificio del tornillo.
- Una vez que se haya confirmado la posición correcta, pase la broca a través de la cortical lejana (lateral).
- Mida la longitud del tornillo utilizando guías de broca y brocas calibradas, o compruebe la vista anteroposterior en la pantalla de fluoroscopia, utilizando el diámetro conocido del clavo como referencia para la longitud.
- Después de la inserción de los tornillos, obtenga una imagen lateral para asegurarse de que los tornillos se hayan insertado a través de los orificios de los tornillos. En la mayoría de las fracturas se utilizan dos tornillos de enclavamiento distales.
Perlas clínicas:
Algunos sistemas de clavos tienen la opción de colocar un tornillo de bloqueo distal anteroposterior. Obtenga "círculos perfectos" en una vista fluoroscópica anteroposterior y tenga cuidado de no lesionar el tendón tibial anterior o las estructuras neurovasculares cercanas. Realice una incisión medial al tendón del tibial anterior y retírelo lateralmente según sea necesario para permitir que la broca se centre sobre el orificio del tornillo.
- Antes de enclavar, inspeccione el sitio de la fractura en busca de una posible distracción. Si la fractura se distrae, coloque primero los tornillos de bloqueo distales.
- Una vez completado el bloqueo distal, impacte la fractura empujando con cuidado el clavo hacia atrás mientras observa el sitio de la fractura con fluoroscopia.
- Mantenga la rodilla flexionada hasta que se retiren los instrumentos de inserción de uñas para evitar dañar los tejidos blandos alrededor de la rótula.
- La mayoría de las uñas están bloqueadas estáticamente. Las fracturas diafisarias transversales mínimamente conminutas pueden bloquearse dinámicamente; sin embargo, las fracturas conminutas o metafisarias deben bloquearse estáticamente.
Perlas clínicas:
Si tiene alguna duda sobre la estabilidad, realice un bloqueo estático.
- Dado que es posible que el clavo no evite la mala alineación de las fracturas inestables antes de que se bloquee, es fundamental mantener una reducción precisa hasta que se complete el bloqueo proximal y distal.
Perlas clínicas:
Las modificaciones en la técnica han disminuido la incidencia de mala alineación en las fracturas del tercio proximal. La reducción se puede manipular más libremente si no se clava en una mesa de fracturas.
Perlas clínicas:
Para prevenir el valgo, inicie el portal de entrada en línea con la eminencia intercondilar lateral y céntrelo en el canal medular en la imagen fluoroscópica anteroposterior. Se puede utilizar una incisión lateral al tendón rotuliano.
- Para evitar la angulación y el desplazamiento anterior, mueva el portal algo más proximal y posteriormente y diríjalo más verticalmente en una línea más paralela a la cortical tibial anterior. El enclavamiento proximal del clavo con la rodilla extendida relajará la tracción del tendón rotuliano y evitará la angulación anterior. Sin embargo, muchos sistemas de clavos requieren la extracción de la plantilla de inserción para extender la rodilla y evitar la compresión de los tejidos blandos.
- Tornetta et al recomendaron clavar las fracturas del tercio proximal de la tibia en una posición semiextendida (15 grados de flexión) utilizando dos tercios de una artrotomía parapatelar medial para retraer la rótula lateralmente. Esta técnica evita que la rótula haga que el portal se incline de medial a lateral y permite realizar el enclavamiento proximal con la rodilla extendida. El uso de un clavo con una curvatura más proximal reduce el riesgo de desplazamiento anterior del fragmento proximal. Un clavo con tornillos de bloqueo proximales orientados oblicuamente a 90 grados entre sí proporciona más resistencia a la angulación en varo / valgo que los tornillos de un plano medial a lateral.
Perlas clínicas:
A diferencia de las fracturas diafisarias, el clavo no reducirá "automáticamente" la fractura porque se inserta a través de la amplia metáfisis tibial. La reducción precisa de la fractura antes de la inserción del clavo ayuda a disminuir el riesgo de mala alineación. La reducción se puede lograr utilizando un distractor AO medialmente o mediante una reducción abierta limitada y la aplicación de una placa unicortical.
Perlas clínicas:
Evaluar la estabilidad de la fractura después de la cirugía. Si la fractura es tan proximal que solo se puede colocar un tornillo de bloqueo proximal, considere métodos alternativos de fijación. Si hay inestabilidad, se puede utilizar un fijador externo medial de dos clavijas para mejorar la estabilidad durante las primeras fases de la cicatrización.
Perlas clínicas:
La mala alineación también se puede prevenir mediante el uso de tornillos de bloqueo como describen Krettek et al. La deformidad se corrige en exceso y los tornillos de bloqueo se insertan de anterior a posterior en el lado cóncavo de la deformidad. Los tornillos reducen eficazmente el diámetro de la metáfisis y bloquean físicamente el clavo, evitando la angulación. Los tornillos de bloqueo también se pueden utilizar para prevenir la mala alineación en las fracturas metafisarias distales (ver Figura 9).
Figura 9. La mala alineación después del clavado intramedular se puede prevenir mediante el uso de tornillos de bloqueo además de los tornillos de bloqueo estándar. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
Fijación con alambre fino
POSICIONAMIENTO
- Coloque al paciente en decúbito supino sobre una mesa de fracturas con tracción aplicada a través de un clavo calcáneo.
- Coloque la extremidad lesionada en la posición del clavo intramedular 90-90 (consulte la Figura 10) o con tracción recta en la posición del talón a la punta.
- Determine la rotación correcta de los fragmentos asegurándose de que la rótula esté centrada dentro de los cóndilos femorales cuando el segundo dedo está vertical.
- Como alternativa, coloque al paciente sobre una mesa de extensión radiotransparente, utilizando el fijador externo para tracción y posterior reducción.
Perlas clínicas:
La tracción longitudinal reduce la mayoría de las fracturas entre 10 y 15 grados de alineación anatómica. En nuestra experiencia, la adición de bisagras al marco de trauma ha sido innecesaria.
- Evite la tracción excesiva o prolongada para prevenir lesiones neurológicas o vasculares.
- Prepare una amplia exposición de la piel con una solución estándar y cúbrala según la rutina.
PORTAL / EXPOSICIÓN
Esta técnica implica la fijación externa, por lo que el portal y la exposición se realizan a través de heridas de arma blanca para introducir los alambres y las clavijas.
TÉCNICA
- Desconecte los pernos de conexión del anillo en un lado del marco preensamblado y abra el marco.
- Coloque el marco alrededor de la extremidad y vuelva a montarlo dejando un espacio adecuado para los tejidos blandos.
- Alinear con los pernos de acoplamiento paralelos a la cresta de la tibia en los planos anteroposterior y lateral (ver Figura 11).
Figura 11. Armazón reensamblado alrededor de la tibia y alineado paralelo a la cresta de la tibia en el plano anteroposterior. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
- Por ejemplo, si se usa para tratar la fractura que se muestra en (ver Figura 12A), sostenga el marco en esta posición con alambres de referencia transversales proximales y distales colocados paralelos a la rodilla y el tobillo (ver Figura 12B).
Figura 12. Fracturas de la diáfisis tibial y del peroné tratadas con el fijador de Ilizarov (consulte el texto para conocer los pasos de la aplicación). De Whittle AP: Fracturas de extremidad inferior. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.
- A medida que los alambres se fijan al marco y se aplica tensión, se logra una mayor corrección de la fractura en el plano coronal ( ver Figura 12C, D).
- Como alternativa, suspenda el marco con un tubo de succión ordinario colocado alrededor de la extremidad y asegurado al marco con clips para toallas.
- Incline excéntricamente los anillos proximales y distales hasta que queden paralelos a las articulaciones de la rodilla y el tobillo.
- Después de una fijación segura con al menos dos alambres a los anillos proximal y distal, coloque estos dos anillos paralelos a sus contrapartes en el centro del marco para reducir aún más la fractura.
- Utilice alambres de oliva arqueados para la reducción final de la fractura (consulte la Figura 12E).
- Para la corrección final del plano coronal del desplazamiento residual, coloque una aguja de oliva transversalmente si se considera seguro (consulte la Figura 12F, G).
- Para tirar del fragmento hacia el tensor, aplique tensión sin asegurar el alambre de oliva firmemente al marco.
- Utilice el intensificador de imágenes para asegurar una reducción adecuada.
Perlas clínicas:
Debido a las curvas paralelas en el intensificador de imágenes, se puede colocar un alambre de oliva longitudinalmente en la extremidad como una barra de alineación para confirmar la reducción.
- Después de obtener la corrección adecuada en este plano, asegure el cable al marco en el lado de la aceituna. Si se necesita una corrección adicional en el plano sagital, conecte este alambre de oliva en forma de arco (ver Figura 12H) y tensar el alambre para obtener la corrección final (ver Figura 12J). Elimine cualquier distracción residual (consulte la Figura 13).
- En casos raros, dos alambres de oliva insertados desde lados opuestos perpendiculares al plano de la fractura pueden efectuar la reducción y aplicar compresión a las fracturas (ver Figura 14).
- Es posible que este patrón de colocación de cables no siempre sea seguro.
- Estas fracturas deben fijarse con uno o más tirafondos seguidos de la colocación de un fijador externo (consulte la Figura 15).
Figura 13. Distracción residual eliminada. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
Figura 14. Inserción de dos alambres de oliva desde lados opuestos perpendiculares al plano de fractura. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
Figura 15. Fijación con uno o más tirafondos y aplicación de fijador externo. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)
Perlas clínicas:
Las tomografías computarizadas axiales preoperatorias ayudan a determinar el método de fijación adecuado.
- Los tornillos o alambres interfragmentarios en la región diafisaria generalmente deben evitarse porque anulan la flexibilidad axial del fijador externo de Ilizarov, que idealmente promueve la curación de la fractura secundaria. Hemos experimentado consolidación tardía y seudoartrosis con el uso de tornillos interfragmentarios en la región diafisaria.
- Tenga cuidado para proteger la piel y los tejidos blandos. En general, los alambres de 1,5 mm y 1,8 mm no necesitan incisión ni vaina de perforación, pero pueden ser necesarios para la inserción de los alambres más grandes de 2 mm.
- Utilice una pequeña incisión para insertar los alambres de oliva y un taladro eléctrico de baja velocidad con pausas frecuentes o un taladro manual para insertar el alambre en el hueso.
- Determine un ángulo seguro para los alambres de transfijación a un nivel dado y apuñale el alambre a través de la piel y el músculo hasta el hueso.
- Utilice un taladro de baja velocidad para insertar el alambre a través de ambas corticales del hueso.
- Cuando el cable emerja de la cortical opuesta, golpéelo a través del tejido blando restante para reducir el riesgo de lesión neurovascular.
- Tenga cuidado de evitar una presión o tensión indebidas en la interfaz de la piel del alfiler.
- Conecte los cables a los anillos sin doblarlos para que coincidan con el marco; esto puede requerir pequeños espacios para montar los pernos de conexión fuera del marco.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
Clavos entrelazados intramedulares
- Después de la operación, aplique una férula removible para pacientes con fijación intramedular para permitir un rango de movimiento temprano. Se puede utilizar un aparato ortopédico u ortesis que soporta el tendón rotuliano para proporcionar soporte adicional en pacientes que no cumplen o aquellos con fijación inestable de la fractura.
- Los ejercicios de rango de movimiento de rodilla y cadera y cuádriceps isométricos deben realizarse con un fisioterapeuta.
- Restrinja la carga de peso hasta que se produzca la formación temprana de callos (generalmente en 4 a 6 semanas) y luego progrese según la tolerancia.
- Por lo general, la extracción de las uñas no es necesaria, pero puede planificarse después de 12 a 18 meses, cuando se ha demostrado la curación completa en las radiografías en casos de hardware prominente que produce dolor.
Fijación con alambre fino
- Se debe instruir cuidadosamente a los pacientes con fijación externa sobre el cuidado adecuado del lugar del clavo para prevenir infecciones.
- El cuidado del sitio del alfiler debe iniciarse inmediatamente después de retirar el apósito quirúrgico.
- Los sitios de los alfileres deben limpiarse cuidadosamente todos los días con una solución de peróxido de hidrógeno o agua y jabón antibacteriano.
- Vuelva a examinar al paciente para evaluar los sitios de los clavos y verifique las conexiones del fijador cada 2 a 4 semanas hasta que la fractura haya cicatrizado.
- Los ejercicios de rango de movimiento de rodilla y cadera y cuádriceps isométricos deben realizarse con un fisioterapeuta.
- Restrinja la carga de peso hasta que se produzca la formación temprana de callos (generalmente en 4 a 6 semanas) y luego progrese según la tolerancia.
- Si el pie se incluyó en la fijación externa para proteger una herida de tejido blando, retire las clavijas del pie después de que haya ocurrido la cicatrización de los tejidos blandos, lo que generalmente ocurre dentro de las 4 a 6 semanas. En pacientes con lesiones de tobillo inestables, es posible que sea necesario retener los pines por más tiempo.
COMPLICACIONES
- Síndrome compartimental
- El estado neurovascular debe evaluarse con frecuencia y con cuidado tanto después de la lesión inicial como después de la fijación quirúrgica de la fractura.
- Se debe suponer que cualquier pérdida del pulso o deterioro neurológico es causado por el síndrome compartimental y se deben controlar las presiones de inmediato.
- La liberación de compartimentos es muy eficaz cuando la detección y el tratamiento se realizan de forma temprana.
- Lesión neurovascular
- Las fracturas abiertas conminutas pueden provocar una lesión neurovascular y se debe realizar un examen completo en cada paciente.
- La planificación y la técnica quirúrgicas cuidadosas reducen el riesgo de lesión neurovascular iatrogénica durante el procedimiento.
- Unión retrasada o seudoartrosis
- La consolidación tardía o la pseudoartrosis pueden tratarse mediante intercambio de clavos (especialmente cuando se utilizó inicialmente un clavo pequeño), injerto óseo percutáneo, estimulación ósea externa o dinamización de los tornillos.
- La dinamización de los tornillos debe considerarse a los 3 meses en fracturas con callo mínimo y es más apropiada para fracturas diafisarias axialmente estables.
- Infección
- Se informa en la literatura que la infección después del clavado tibial ocurre en 2% a 13% de los pacientes.
- La infección es más común después de las fracturas abiertas y las tratadas con técnicas quirúrgicas en comparación con la reducción cerrada y el yeso.
- La infección del sitio del clavo es una complicación específica del uso de la fijación externa, y se debe enfatizar al paciente la importancia del cuidado adecuado del sitio del clavo.
- Fallo de hardware
- Se ha informado que la falla del hardware ocurre en 0% a 6% de los pacientes.
- La falla del dispositivo intramedular más comúnmente se asocia con el uso de clavos más pequeños (8 mm), fracturas axialmente inestables, fracturas metafisarias, fracturas tibiales bilaterales y uniones tardías o seudoartrosis.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
Se ha demostrado que el enclavado intramedular de las fracturas de la diáfisis tibial tiene un éxito excelente con una alta tasa de consolidación y baja tasa de complicaciones. De manera similar, la fijación externa ha tenido un éxito prometedor en su función de tratamiento temporal y definitivo de fracturas abiertas complejas. La complicación más común ha sido la infección, que ocurre con mayor frecuencia en fracturas abiertas severamente conminutas.
RESULTADOS Y PRUEBAS
- Bone et al revisaron retrospectivamente 102 fracturas de la diáfisis tibial, de las cuales 48 fueron tratadas con clavos intramedulares (IM) y 54 fueron tratadas con yeso. Encontraron significativamente menos pseudoartrosis en el grupo de clavos IM (2% en comparación con 10% en el grupo con yeso). En el grupo con yeso, el 10% tuvo una mala alineación de al menos 10 grados y el 27% tuvo acortamiento en comparación con el 0% y el 2%, respectivamente, en el grupo de clavos IM.
- Puno et al también compararon el clavado IM con la reducción cerrada y el yeso. Informaron que el grupo tratado con clavos intramusculares tenía una tasa de consolidación del 98%, una tasa de infección del 3,3% y sin mala alineación. El grupo con yeso tuvo una tasa de unión del 90,1%, una tasa de infección del 1,4% y una tasa de mala alineación del 4,5%. La reducción de la fractura se perdió posteriormente y requirió fijación quirúrgica en 13 de las fracturas enyesadas.
- Hooper et al compararon el enclavado y el yeso IM de fracturas tibiales cerradas o abiertas de grado I con al menos un 50% de desplazamiento o 10 grados de angulación y encontraron resultados significativamente mejores en el grupo tratado con enclavamiento IM.
- Klemm y Borner informaron un 94% de resultados excelentes a buenos en 267 fracturas de tibia tratadas con clavos intramusculares entrelazados; su tasa de infección se informó en 2,2% sin desarrollo de osteomielitis.
- Keating et al informaron sobre un estudio prospectivo aleatorizado que comparó el clavado enclavado escariado y no escariado de las fracturas tibiales abiertas. En general, no encontraron diferencias estadísticamente significativas en el resultado entre los grupos en términos de tiempo hasta la consolidación, tasa de infección o tasa de pseudoartrosis. La única diferencia observada fue una mayor tasa de rotura de tornillos en el grupo sin fresar (29%) que en el grupo fresado (9%).
- Ali et al evaluaron fracturas complejas de tibia proximal tratadas con sistemas de fijación de anillos de carga de haz y encontraron resultados de buenos a excelentes en el 85% de los casos.
- Roberts et al compararon cinco de los fijadores de anillo y híbridos disponibles comercialmente más comúnmente utilizados y encontraron que el error más común con todos los sistemas era la tensión insuficiente.
- Adair et al realizaron reconstrucciones tardías en pacientes traumatizados utilizando la técnica de Ilizarov y registraron sus tasas de complicaciones. La tasa global de complicaciones fue del 34%, con 6,6% de infección, 14% de consolidación defectuosa o seudoartrosis, 4% de lesión nerviosa, 6,9% de rigidez articular, 0,3% de depresión del paciente, 1% de dolor que requirió derivación para tratamiento del dolor y 1% de rotura de alambre.
- Bhandari et al realizaron un gran ensayo controlado aleatorio comparando el enclavado escariado versus no soñado en las fracturas de tibia. Se inscribieron 1319 pacientes. En el grupo de lesión cerrada, las medidas de resultado primarias apoyaron el uso de clavos intramedulares fresados. No encontraron evidencia concluyente de ninguno de los enfoques en las fracturas abiertas.
- Foote et al realizaron un metanálisis en red para evaluar qué modalidad de tratamiento era mejor para las fracturas abiertas de la diáfisis tibial. Se empleó una técnica de metanálisis en red debido al número de estudios de tamaño reducido de la muestra. Compararon la fijación externa con clavos tibiales fresados y no fresados. Se incluyeron 14 ensayos con 1279 pacientes. Hubo una tendencia no significativa hacia el clavado sin fresar con respecto a la tasa de complicaciones. Todos los demás resultados no fueron significativos.
REFERENCIAS
1. :Outcome of complex fractures of the tibial plateau with beam-loading ring fixation system.J Bone Joint Surg Br. 85(5): pp. 691-699, July 2003
2. :Treatment of tibial fractures by reaming and intramedullary nailing.J Bone Joint Surg Am. 68(6): pp. 877-887, July 1986
3. :Prospective study of union rate of open tibial fractures treated with locked, unreamed intramedullary nails.J Orthop Trauma. 8(1): pp. 45-49, 1994
4. :Assessment of tibial torsion and rotational deformity with a new fluoroscopic technique.Clin Orthop Relat Res.(245) pp. 199-209, August 1989
5. :Conservative management or closed nailing for tibial shaft fractures: a randomized prospective trail.J Bone Joint Surg Br. 73(1): pp. 83-85, January 1991
6. :Locking intramedullary nailing with and without reaming for open fractures of the tibial shaft.J Bone Joint Surg Am. 79(3): pp. 334-341, March 1997
7. :Interlocking nailing of complex fractures of the femur and tibia.Clin Orthop Relat Res.(212) pp. 89-100, November 1986
8. :The mechanical effect of blocking screws (“Poller screws”) in stabilizing tibia fractures with short proximal or distal fragments after insertion of small diameter intramedullary nails.J Orthop Trauma. 13(8): pp. 550-553, November 1999
9. :The use of Poller screws as blocking screws in stabilizing tibial fractures treated with small diameter intramedullary nails.J Bone Joint Surg Br. 81(6): pp. 963-968, November 1999
10. :Critical analysis of results of treatment of 201 tibial shaft fractures.Clin Orthop Relat Res.(212) pp. 113-121, November 1986
11. :The accuracy of fine wire tensioners: a comparison of five tensioners used in hybrid and ring external fixation.J Orthop Trauma. 18(3): pp. 158-162, March 2004
12. :Treatment of grade-IIIb open tibial fractures. A prospective randomised comparison of external fixation and non-reamed locked nailing.J Bone Joint Surg Br. 76(1): pp. 13-19, January 1994
13. :Closed unstable fractures of the tibia.Clin Orthop Relat Res.(230) pp. 58-67, May 1988
14. :Fractures of lower extremity.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2812-2903.
15. :Randomized trial of reamed and unreamed intramedullary nailing of tibial shaft fractures.J Bone Joint Surg Am. 90(12): pp. 2567-2578, December 2008
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