Inyección de facetas

INTRODUCCIÓN

• La articulación cigoapofisaria o facetaria puede ser una fuente de dolor de espalda.
• La etiología exacta del dolor en las articulaciones facetarias no se comprende claramente, pero existen varias teorías para explicar la causa.
  • Atrapamiento y extrapolación de meniscoide
  • Pinzamiento sinovial
  • Chondromalacia facetae
  • Inflamación capsular y sinovial
  • Lesión mecánica a la cápsula articular.
  • Artrosis de las articulaciones facetarias
• El diagnóstico de dolor en las articulaciones facetarias es difícil de confirmar, porque no existen hallazgos específicos ni pruebas no invasivas que puedan diferenciar el dolor en las articulaciones facetarias de otras causas de dolor lumbar local.
• Las inyecciones en las articulaciones facetarias guiadas por fluoroscopia se han considerado durante mucho tiempo el estándar de oro para aislar o excluir la articulación facetaria como la etiología del dolor.
• La inyección en la articulación facetaria debe considerarse en un paciente que ha tenido dolor que se sospecha clínicamente que proviene de la articulación facetaria durante un mínimo de 4 semanas y que no ha respondido a otro tratamiento conservador.
• En el pasado, las preparaciones de corticosteroides se usaban de manera rutinaria para inyecciones facetarias, pero no ha habido evidencia que respalde su eficacia sobre los anestésicos locales simples, como la bupivacaína.

INDICACIONES

• Síndrome facetario
• Artropatía facetaria
• Sinovitis de la articulación facetaria

CONTRAINDICACIONES

• Infección sistémica
• Infección cutánea local en el lugar de la inyección
• Diátesis hemorrágica
• Alergia a los materiales de inyección.
• Estenosis foraminal severa

EQUIPO

• Guantes esterilizados
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Mesa de manejo del dolor
• Unidad de fluoroscopia
• Povidona yodada
• Alcohol isopropílico
• Aguja espinal de 3½ pulgadas de calibre 22 o 25
• 0,75% de marcaína sin conservantes
• Tinte de contraste no iónico
• Jeringa de 3 ml
• Corticosteroide de elección (opcional)

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. Anatomía de la articulación facetaria. (De Waldman S: Anatomía funcional de la columna lumbar. En: Diagnóstico físico del dolor. 4.a ed. Elsevier, Inc .; 2021: 148.236-238, Figura 148.3.)

• Las articulaciones facetarias se forman donde los procesos articulares superiores de la vértebra inferior se unen a los procesos articulares inferiores de la vértebra superior.
• La articulación facetaria es una articulación sinovial con las características típicas de cartílago articular, líquido sinovial y una cápsula articular.
• Las articulaciones facetarias son las estructuras clave que "bloquean" las vértebras individuales en su lugar para formar la columna vertebral.
• Cada articulación facetaria cervical de C3-C4 a C7-T1 se suministra desde la rama del nervio medial por encima y por debajo de esa articulación.
• La rama del nervio medial se curva consistentemente alrededor de la "cintura" del pilar articular de la misma vértebra numerada.
• Existe una doble inervación de cada articulación facetaria lumbar; las ramas del nervio medial aquí cruzan los procesos transversales debajo de su origen.

PROCEDIMIENTO

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! Técnica estéril

Inyección de bloque de rama medial (articulación facetaria cervical)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre la mesa de manejo del dolor.
• Gire el cuello del paciente para que el lado sintomático quede hacia abajo. Esto permite que la arteria vertebral se coloque más debajo del pilar articular, crea una mayor acentuación de las cinturas cervicales y evita que la mandíbula se superponga.
• , como clorhexidina, povidona yodada y alcohol isopropílico. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Colóquelo de la manera estándar.

PORTAL / EXPOSICIÓN

Identifique la ubicación del objetivo mediante fluoroscopia dirigida anteroposterior.

Perlas clínicas:

Debido a que cada articulación facetaria cervical de C3 distalmente se irriga desde la rama del nervio medial por encima y por debajo de esa articulación, ambas deben bloquearse con la inyección. Por ejemplo, para bloquear la inervación de la articulación facetaria C6, anestesie las ramas mediales C6 y C7 (consulte la Figura 2).

Figura 2. Colocación adecuada de la aguja para el abordaje posterior de los bloqueos de rama medial C4 y C6. Se observan el segundo ganglio cervical (g), el tercer nervio occipital (ton), la rama ventral C2 (C2vr) y la articulación atlantoaxial lateral (laaj). a, faceta articular; mb, rama medial. (Rediseñado de Boduk N: Dolor de espalda: bloqueos cigoapofisarios y esteroides epidurales. En Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1988.)

TÉCNICA

• Inserte una aguja espinal de 3½ pulgadas de calibre 22 o 25 perpendicular a la mesa de manejo del dolor y hágala avanzar bajo control fluoroscópico ventral y medialmente hasta que haga contacto con el periostio.
• Dirija la aguja espinal lateralmente hasta que la punta de la aguja alcance el margen lateral de la cintura del pilar articular y luego, bajo fluoroscopia, dirija la aguja hasta que descanse en el punto más profundo de la concavidad del pilar articular.
• Retire el estilete.
• Si hay un aspirado negativo, inyecte 0,5 ml de Marcaína sin conservantes al 0,75%.

Inyección intraarticular (articulación facetaria lumbar)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre la mesa de manejo del dolor.
• Prepare asépticamente la piel con una solución de preparación estéril. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Colóquelo de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Bajo guía fluoroscópica, identifique el segmento objetivo que se inyectará.

Perlas clínicas:

Las articulaciones facetarias lumbares superiores están orientadas en el plano sagital (vertical) y a menudo se pueden ver en proyecciones anteroposteriores directas, mientras que las articulaciones facetarias lumbares inferiores, especialmente L5-S1, están orientadas oblicuamente y requieren una rotación oblicua ipsilateral del brazo en C de el fluoroscopio para ser visto.

• Coloque el arco en C bajo radioscopia hasta que aparezca por primera vez la silueta de la articulación.

TÉCNICA

• Inserte y avance una aguja espinal de 3½ pulgadas de calibre 22 o 25 hacia la articulación objetivo a lo largo del eje del haz de fluoroscopia hasta que se haga contacto con las apófisis articulares de la articulación.
• Introduzca la concavidad articular a través de la cápsula más blanda y haga avanzar la aguja sólo unos pocos milímetros.

Perlas clínicas:

La penetración capsular se percibe como un cambio sutil de resistencia. Si la entrada de la aguja en el punto medio es difícil, redirija la aguja espinal hacia los huecos de la articulación superior o inferior.

• Confirme la colocación (bajo guía fluoroscópica) con menos de 0,1 ml de medio de contraste no iónico con una jeringa de 3 ml para minimizar la presión de inyección.
• Una vez que se haya verificado la colocación intraarticular, inyecte un volumen total de 1 ml de anestésico local con o sin corticosteroide en la articulación.

Inyección de bloque de rama medial (articulación facetaria lumbar)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre la mesa de manejo del dolor.
• Prepare asépticamente la piel con una solución de preparación estéril. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Colóquelo de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Utilizando imágenes fluoroscópicas anteroposteriores, identifique el proceso transversal objetivo.

Perlas clínicas:

Debido a que existe una doble inervación de cada articulación facetaria lumbar, se requieren dos bloques de rama medial. Es importante recordar que las ramas mediales cruzan los procesos transversales debajo de su origen (Ver Figura 3). Por ejemplo, la articulación facetaria L4-L5 se anestesia bloqueando la rama medial de L3 en la apófisis transversa de L4, y la rama medial de L4 se bloquea en la apófisis transversa de L5. En el caso de la articulación facetaria L5-S1, anestesie la rama medial de L4 a medida que pasa sobre la apófisis transversa de L5 y la rama medial de L5 a medida que atraviesa el ala sacra.

Figura 3. Vista posterior de la columna lumbar que muestra la ubicación de las ramas mediales de las ramas dorsales, que inervan las articulaciones facetarias lumbares (a). La posición de la aguja para los bloqueos de la rama medial L3 y L4 que se muestra en la mitad izquierda del diagrama se utilizaría para anestesiar la articulación facetaria L4-L5. La mitad derecha del diagrama muestra las posiciones de inyección de la articulación facetaria intraarticular L3-L4, L4-L5 y L5-S1. A, faceta articular; mb, rama medial. (Rediseñado de Boduk N: Dolor de espalda: bloqueos cigoapofisarios y esteroides epidurales. En Cousins ​​MJ, Bridenbaugh PO (eds): Neural Blockade in Clinical Anesthesia and Management of Pain, 2nd ed. Filadelfia, JB Lippincott, 1988.)

TÉCNICA

• Para los bloqueos de la rama medial de L1 a L4, penetre la piel con una aguja espinal de 3½ pulgadas de calibre 22 o 25 lateral y superior a la ubicación de destino.
• Bajo guía fluoroscópica, avance la aguja espinal hasta que haga contacto con las caras dorsal superior y medial de la base de la apófisis transversa de modo que la aguja descanse contra el periostio.
• Para asegurar la colocación óptima de la aguja espinal, vuelva a colocar el arco en C de modo que el haz de fluoroscopia sea oblicuo ipsilateral y se vea el "perro Scotty".
• Coloque la aguja espinal en el medio del "ojo" del "perro Scotty".
• Inyecte lentamente 0,5 ml de Marcaína al 0,75% durante 30 segundos.
• Para inyectar la rama medial de L5 (más correctamente, la rama dorsal de L5), coloque al paciente en decúbito prono sobre la mesa de manejo del dolor con el haz fluoroscópico en la proyección anteroposterior.
• Identifica el ala sacra.
• Gire el arco en C de 15 a 20 grados ipsilateral oblicuamente para maximizar la exposición entre la unión del ala sacra y la apófisis superior de S1.
• Inserte una aguja espinal de 3½ pulgadas de calibre 22 o 25 directamente en los puntos de referencia óseos aproximadamente 5 mm por debajo de la unión superior del ala sacra, con la apófisis articular superior del sacro visible bajo fluoroscopia.
• Apoye la aguja espinal en el periostio y coloque el bisel de la aguja espinal medial y alejado del agujero para minimizar el flujo a través del agujero L5 o S1.
• Inyecte lentamente 0,5 ml de Marcaína al 0,75%.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Observe al paciente durante un mínimo de 15 minutos.
• Permita que el paciente camine inmediatamente como desee.
• Advierta al paciente que evite conducir a casa y realizar actividades extenuantes durante las 24 horas posteriores a la inyección.

COMPLICACIONES

• Infección
• Dolor local en el lugar de la inyección
• Sangrado
• Bloqueo nervioso/daño nervioso
• Alergia a los materiales de inyección.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Boswell et al publicaron un metanálisis en 2007 en el que se revisa toda la literatura actual sobre inyecciones facetarias cervicales y lumbares. Llegaron a la conclusión de que existe un apoyo limitado para el alivio a corto y largo plazo del dolor cervical tratado con una inyección facetaria intraarticular, pero existe un apoyo moderado para las inyecciones facetarias intraarticulares en la columna lumbar. Al revisar las inyecciones de bloqueo de la rama medial, concluyeron que existe un apoyo moderado para el alivio del dolor a corto y largo plazo tanto en la columna cervical como en la lumbar.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Manchikanti et al evaluaron a pacientes con dolor en la articulación facetaria cervical utilizando bloqueos de rama medial y encontraron que el 92% informó un alivio significativo del dolor a los 3 meses, el 82% a los 6 meses y el 56% a los 12 meses.
• Esses y Moro evaluaron a pacientes que se habían sometido a inyecciones en las articulaciones facetarias y encontraron que, aunque estas a menudo aliviaban el dolor, no mostraban ningún valor predictivo para determinar el éxito de otro tratamiento quirúrgico o no quirúrgico del dolor de espalda.
• Ribeiro et al realizaron un ensayo controlado aleatorio de 60 pacientes con síndrome de la articulación facetaria y compararon la inyección intraarticular con la inyección intramuscular. A los 4 meses de seguimiento, hubo mejoras significativas en ambos grupos con resultados ligeramente superiores en las inyecciones intraarticulares. Es cuestionable si estas diferencias fueron de importancia clínica.

REFERENCIAS

1. Boswell MV, Colson JD, Sehgal N, Dunbar EE, Epter R: A systematic review of therapeutic facet joint interventions in chronic spinal pain.Pain Physician. 10(1): pp. 229-253, January 2007

2. Canale ST, Beaty JH (eds):Campbell's Operative Orthopaedics.11thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2008.

3. Esses SI, Moro JK: The value of facet joint blocks in patient selection for lumbar fusion.Spine (Phila Pa 1976). 18(2): pp. 185-190, February 1993

4. Manchikanti L, Manchikanti KN, Damron KS, Pampati V: Effectiveness of cervical medial branch blocks in chronic neck pain: a prospective outcome study.Pain Physician. 7(2): pp. 195-201, April 2004

5. Schwarzer AC, Aprill CN, Derby R, et al: The relative contributions of the disc and zygapophyseal joint in chronic low back pain.Spine (Phila Pa 1976). 19(7): pp. 801-806, April 1, 1994

6. Gardocki RJ, Park AL: Degenerative disorders of the cervical spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell's Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1682-1718.

7. Ribeiro LH, Furtado RN, Konai MS, et al: Effect of facet joint injection versus systemic steroids in low back pain: a randomized controlled trial.Spine (Phila Pa 1976). 38(23): pp. 1995-2002, November 1, 2013

8. Gardocki RJ, Park AL: Degenerative disorders of the thoracic and lumbar spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell's Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2021: pp. 1719-1801.