Inyecciones epidurales cervicales

INTRODUCCIÓN

• La degeneración y ruptura del disco cervical son causas relativamente comunes de dolor de cuello.
• Son más comunes en hombres que en mujeres (1.4: 1)
• Los factores de riesgo asociados incluyen:
  • Levantar objetos pesados ​​con frecuencia
  • Fumar cigarrillos
  • Buceo frecuente desde una tabla
• La fisiopatología de la enfermedad del disco cervical implica un cambio fisiológico en el núcleo pulposo seguido de una degeneración progresiva del anillo fibroso. Esto eventualmente puede conducir a una franca extrusión del material del núcleo.
• La enfermedad del disco cervical puede conducir a una eventual inestabilidad de la columna cervical y/o cambios degenerativos, que son más comunes en la articulación uncovertebral (ver Figura 1).
  

  Figura 1. A, Comparación de puntos en los que las raíces nerviosas emergen de la columna cervical y lumbar. B, Vista transversal de la columna cervical a nivel del disco (D). El proceso uncinado (U) forma la pared ventral del foramen. La raíz (N) sale dorsal a la arteria vertebral (A). (A de Kikuchi S, Macnab I, Moreau P: J Bone Joint Surg 1981; 63B: 272. B de Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Los signos y síntomas de la enfermedad del disco cervical incluyen:
  • Dolor de cuello, hombros y escápula
  • Dolor de cabeza, vértigo, tinnitus y síntomas oculares (más común con espondilosis cervical)
  • Dolor que se irradia al brazo o al pecho, entumecimiento de las extremidades superiores y debilidad muscular (con compresión de la raíz nerviosa)
  • Hallazgos de debilidad en la exploración física, que pueden ayudar a localizar el nivel de afectación.
    • La rotura del disco C4-C5 (que comprime la raíz nerviosa C5) produce debilidad de los músculos deltoides y bíceps; la sensación puede disminuir en la cara lateral del brazo proximal.
    • La rotura del disco C5-C6 (que comprime la raíz nerviosa C6) puede provocar debilidad de los músculos bíceps y extensor radial largo y corto del carpo; la sensibilidad puede disminuir en la zona proximal lateral del antebrazo, el pulgar y el dedo índice.
    • La rotura del disco C6-C7 (que comprime la raíz nerviosa C7) produce debilidad de los músculos tríceps, flexor radial del carpo y extensor común de los dedos; la sensación puede disminuir en el dedo medio.
    • La rotura del disco C7-T1 (que comprime la raíz nerviosa C8) produce debilidad del músculo flexor cubital del carpo, los músculos flexores de los dedos y los músculos interóseos de la mano; la sensación puede disminuir en los dedos anular y meñique.

• Los estudios de imágenes pueden ser útiles para evaluar la enfermedad del disco cervical y descartar otras posibles etiologías.

• • Las radiografías simples suelen ser más útiles para descartar otras afecciones; La degeneración relacionada con la edad incluye el estrechamiento del espacio discal y los cambios hipertróficos y no es específica de la ruptura del disco.
  • La resonancia magnética es más útil para confirmar los hallazgos clínicos y el nivel de afectación, pero puede producir una alta tasa de protuberancias de disco falso positivo.
  • La mielografía cervical es más sensible que la mielografía lumbar, pero es mejor reservarla para aquellos casos en los que los hallazgos de la resonancia magnética no son concluyentes.
• El tratamiento de la enfermedad del disco cervical depende de la gravedad.
  • La mayoría de los pacientes responden bien al tratamiento conservador, que incluye reposo, modificación de la actividad, masaje, hielo y agentes antiinflamatorios.
  • La tracción cervical también puede ser útil en pacientes seleccionados; esto debe realizarse en la posición de máxima comodidad para el paciente, nunca debe continuar si el dolor aumenta y no debe realizarse con más de 10 libras de peso.
  • Para el dolor severo o refractario, está indicada la discectomía cervical, con o sin fusión.
  • Las inyecciones epidurales de corticosteroides se utilizan comúnmente como intervenciones diagnósticas y terapéuticas en el tratamiento del dolor cervical.
    • Estas inyecciones son más útiles en pacientes con enfermedad del disco (con o sin radiculopatía), pero se han utilizado con éxito limitado en procesos patológicos más crónicos o inespecíficos (p. Ej., Distrofia simpática refleja, dolores de cabeza por contracción muscular).
    • Aunque la reacción adversa inmediata es poco común, recomendamos realizar estas inyecciones en una habitación con equipo de reanimación y monitoreo.
    • También recomendamos el uso de fluoroscopia, porque se ha informado que la colocación incorrecta de la aguja es de hasta un 40% en la columna cervical sin dicha guía.

INDICACIONES

• Lesión aguda de disco, con o sin radiculopatía
• Dolor cervical sin etiología anatómica específica
• Espondilosis cervical con rotura discal aguda y radiculopatía
• Síndromes de distensión cervical con dolor miofascial asociado
• Dolor cervical poslaminectomía
• Distrofia simpática refleja
• Neuralgia postherpética
• Plexitis braquial viral aguda
• Dolores de cabeza por contracción muscular

CONTRAINDICACIONES

• Infección en el lugar de la inyección.
• Infección sistémica
• Diátesis hemorrágica
• Diabetes mellitus no controlada
• Insuficiencia cardíaca congestiva

EQUIPO

• Guantes esterilizados, mascarilla
• Paños/toallas quirúrgicas estériles
• Mesa de manejo del dolor
• Cojín recortado en decúbito prono cervical
• Unidad de fluoroscopia
• Alcohol isopropílico
• Gluconato de clorhexidina (Hibiclens)
• Aguja de calibre 27 de ¼ de pulgada
• Aguja hipodérmica de calibre 18
• Aguja espinal de 3½ pulgadas, calibre 22
• Aguja espinal de 3½ pulgadas, calibre 25
• Aguja epidural Tuohy de calibre 22 y 3½ pulgadas
• Jeringa de 10 ml (2)
• Jeringa de 5 ml
• Xilocaína al 1% sin conservantes y sin epinefrina
• Bicarbonato de sodio al 8,4%
• Tinte de contraste no iónico
• 6 mg / ml de Celestone Soluspan o 50 mg / ml de triamcinolona

ANATOMÍA

• En la columna cervical, hay 7 vértebras cervicales pero 8 raíces nerviosas; cada raíz nerviosa sale cefálicamente al pedículo de la vértebra que le da nombre.
• Los discos intervertebrales ocupan el espacio entre las vértebras cervicales, a excepción de C1 y C2, que no tienen disco; reciben el nombre del nivel vertebral inmediatamente cefálico al disco (es decir, el disco C6 está inmediatamente caudal al cuerpo vertebral C6).
  • El interior del disco cervical es la matriz organizada del núcleo pulposo gelatinoso, que a su vez está rodeado por el anillo fibroso fibroso.
  • El disco se encuentra entre las placas terminales cartilaginosas de las vértebras por encima y por debajo del disco.
  • Las fibras de colágeno aseguran el anillo al cuerpo vertebral, las placas terminales y los ligamentos longitudinales anterior y posterior (ver Figura 2).
  

  Figura 2. Hallazgos histológicos de discos intervertebrales humanos. Una muestra de un ser humano de 2,5 años muestra cómo se pueden ver las laminillas concéntricas regulares cuando se observa la muestra con luz polarizada. B, Muestra de un recién nacido humano, que muestra cómo la cara externa del anillo fibroso y la placa terminal del cartílago están vascularizadas con vasos sanguíneos (flechas) y canales vasculares (asteriscos). A y B teñidos con hematoxilina y eosina; aumento original, 10 y 30, respectivamente. ( De Roberts S, Evans H, Trivedi J, Menage J: Histología y patología del disco intervertebral humano. J Bone Joint Surg 2006; 88-A: 10. )

• El ganglio de la raíz dorsal sale por el agujero intervertebral en cada nivel de la columna cervical.
  • El ganglio de la raíz dorsal se encuentra fuera del foramen y forma tres ramas (la rama ventral, el nervio sinu-vertebral y la rama dorsal).
  • Los discos intervertebrales están inervados por axones dentro del ganglio de la raíz dorsal.

PROCEDIMIENTO

!OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

!TÉCNICA ESTÉRIL

Enfoque interlaminar

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito prono sobre una mesa para el manejo del dolor. Usamos una mesa de fibra de carbono de baja atenuación que permite una mejor imagen y permite una visualización del arco en C sin obstrucciones.

Perlas clínicas:

Para una ubicación y comodidad óptimas, coloque la cara del paciente en un cojín recortado en decúbito prono cervical.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Las inyecciones epidurales cervicales mediante un abordaje paramediano deben realizarse de forma rutinaria en el interespacio C7-T1, a menos que se haya realizado una cirugía previa de la columna cervical posterior a ese nivel; en esos casos, se inyecta el nivel C6-C7 o T1-T2.

TÉCNICA

• ** MARCAR EL SITIO **
  • Utilice una técnica estéril y prepare la piel con una solución de preparación quirúrgica estéril varios segmentos por encima y por debajo del espacio intermedio laminar que se va a inyectar. ** TÉCNICA ESTÉRIL **

• Cubra al paciente de manera estéril.
• Utilizando imágenes fluoroscópicas anteroposteriores, identifique el interespacio laminar objetivo.
• Con el uso de una aguja de calibre 27, anestesiar la piel con 1-2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina, de modo que se eleve una roncha sobre el espacio intermedio objetivo en el lado que está experimentando el paciente. dolor.

Perlas clínicas:

Para disminuir el malestar ardiente del anestésico, mezcle 3 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% en una botella de 30 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina.

• Haga un corte en la piel con una aguja hipodérmica de calibre 18.
• Bajo control fluoroscópico, inserte y avance verticalmente una aguja espinal de calibre 22 de 3½ pulgadas hasta que haga contacto con el borde superior de la lámina T1, 1-2 mm lateral a la línea media.
• Anestesiar la lámina con 1-2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina.
• Anestesiar los tejidos blandos con 2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina mientras se retira la aguja espinal.
• Inserte una aguja epidural Tuohy de calibre 18 de 3½ pulgadas y hágalo avanzar verticalmente dentro de la pista de tejido blando anestesiado hasta que se haga contacto con la lámina T1 bajo fluoroscopia.
• "Camine" con la aguja de Tuohy fuera de la lámina y hacia el ligamento amarillo.
• Retire el estilete de la aguja de Tuohy y conecte una jeringa de 10 ml llena hasta la mitad con aire y solución salina estéril.
• Haga avanzar la aguja de Tuohy en el espacio epidural utilizando la técnica de pérdida de resistencia.
• Una vez que se haya logrado la pérdida de resistencia, aspire para verificar si hay sangre o líquido cefalorraquídeo. Si ninguno está presente, retire la jeringa de la aguja de Tuohy y conecte una jeringa de 5 ml que contiene 1,5 ml de tinte de contraste no iónico.
• Confirme la colocación de la epidural produciendo un epidurograma con el medio de contraste no iónico (ver Figura 3). Para confirmar aún más la ubicación adecuada, ajuste el brazo en C para ver el área desde una perspectiva lateral. Se puede obtener una radiografía puntual para documentar la ubicación.
• Inyecte una dosis de prueba de 1 a 2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina y espere 3 minutos.
• Si el paciente no se queja de calor, ardor, parestesias importantes o signos de apnea, coloque una jeringa de 10 ml en la aguja de Tuohy e inyecte lentamente 2 ml de xilocaína sin conservantes al 1% sin epinefrina y 2 ml de 6 mg / ml Celestone Soluspan lentamente en el espacio epidural.
  

  Figura 3. A, vista posteroanterior del epidurograma interlaminar cervical que muestra el patrón de flujo de contraste epidural característico de C7 a T1. B, Radiografía lateral de epidurograma cervical. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

Perlas clínicas:

Si Celestone no está disponible, use 50 mg/mL de triamcinolona.

Abordaje Transforaminal

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en una posición de decúbito lateral modificado con el lado dolorido hacia arriba sobre una mesa de manejo del dolor.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Utilice una técnica estéril para preparar la piel con una solución de preparación quirúrgica estéril varios segmentos por encima y por debajo del neuroforamen que se inyectará.
• Cubra al paciente de manera estéril. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Identifique el nivel del foramen que se inyectará bajo fluoroscopia, orientando el haz de modo que esté ligeramente inclinado de caudal a cefálico y de anterior a posterior para maximizar la vista del neuroforamen.

TÉCNICA

• Bajo fluoroscopia, inserte y avance lentamente una aguja espinal de calibre 25 de 3½ pulgadas hasta que haga contacto con la parte inferior de la apófisis articular superior.
  • Manténgase posterior al foramen para evitar la arteria vertebral.

Perlas clínicas:

Para maximizar la posición posterior del bisel de la aguja espinal, oriente la muesca de la aguja anteriormente. Oriente el arco en C de modo que el haz de fluoroscopia esté en una proyección anteroposterior.

• Redirigir la aguja espinal y "alejar" el hueso hacia el foramen 3-4 mm, pero no más medialmente que el punto medio del pilar articular en las imágenes anteroposteriores.
• Retire el estilete.
• Después de una aspiración negativa, inyecte 0,5 ml de medio de contraste no iónico bajo fluoroscopia. Una vez que se observa un patrón de tinte aceptable (llenado del neuroforamen oval y flujo de contraste a lo largo de la raíz nerviosa que sale), inyecte lentamente un volumen de 1 ml que contenga 0,5 ml de xilocaína sin conservantes al 2% al 4% sin epinefrina y 0,5 ml de 6 mg/ml Celestone Soluspan.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente debe ser monitoreado durante 30 a 60 minutos después del procedimiento.
• Se debe completar una escala analógica visual inmediatamente después del procedimiento y antes del alta.
• Se debe indicar al paciente que no conduzca hasta su casa y que evite actividades extenuantes durante al menos 24 horas después de la inyección.

COMPLICACIONES

• Reacción vasovagal
• Punción dural (incidencia 0,5% -5%)
• Dolores de cabeza pospunción dural (posicionales) (incidencia del 7,5% al ​​75%)
  • Estimaciones más altas asociadas con el uso de agujas de calibre 16 y 18.
• Dolor de cabeza sin punción dural (incidencia del 2%)
  • Generalmente se atribuye a aire inyectado en el espacio epidural, aumento de la presión intratecal del líquido alrededor del saco dural y/o punción dural no detectada
• Absceso epidural
• Epidural hematoma
• Fístula neurocutánea
• Lesión de la médula espinal o del tronco encefálico por inyección intraarterial (más comúnmente asociada con inyecciones transforaminales)
• Síndrome de Cushing
• Dolores de cabeza no posicionales
• Enrojecimiento de la cara
• Insomnio
• Fiebre leve

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Se han publicado más de 40 estudios, en su mayoría no controlados, en más de 4000 pacientes sobre la eficacia de las inyecciones epidurales de corticosteroides lumbar y caudal, que generalmente tienen una alta tasa de éxito con bajas tasas de complicaciones. Sin embargo, algunos estudios han informado casos de inyección en las arterias radiculares o vertebrales con inyección transforaminal cervical. No utilizamos esta técnica de forma rutinaria debido a esta posible complicación.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Bush y Hillier realizaron una evaluación prospectiva de 68 pacientes que recibieron inyecciones epidurales cervicales transforaminales y encontraron un buen alivio del dolor en el 93% de los pacientes con un seguimiento de 1 a 12 meses.
• Kwon et al informaron un 72,4% de alivio del dolor efectivo en pacientes tratados con inyección epidural cervical; aquellos pacientes con protrusión de disco diagnosticada tuvieron una mayor tasa de alivio que aquellos con estenosis.
• Lin et al evaluaron a pacientes tratados con terapia de inyección para el diagnóstico de hernia de disco e informaron que el 63% de los pacientes informaron un alivio significativo del dolor, lo que eliminó la necesidad de una intervención quirúrgica.
• Cyteval et al trataron a pacientes con radiculopatía cervical (30), estenosis foraminal (16) o hernia de disco (14); encontraron que el 60% de los pacientes informaron un "buen" alivio del dolor, que definieron como una disminución del dolor del 50% al 74% a los 6 meses de la inyección.

REFERENCIAS

1. Baker R, Dreyfuss P, Mercer S, Bogduk N:Cervical transforaminal injection of corticosteroids into a radicular artery: a possible mechanism for spinal cord injury.Pain. 103(1-2): pp. 211-215, May 2003

2. Bogduk N:The clinical anatomy of the cervical dorsal rami.Spine (Phila Pa 1976). 7(4): pp. 319-330, July-August 1982

3. Brown FW:Management of discogenic pain using epidural and intrathecal steroids.Clin Orthop Relat Res.(129) pp. 72-78, November-December 1977

4. Bush K, Hillier S:Outcome of cervical radiculopathy treated with periradicular/epidural corticosteroid injections: a prospective study with independent clinical review.Eur Spine J. 5(5): pp. 319-325, 1996

5. Catchlove RF, Braha R:The use of cervical epidural nerve blocks in the management of chronic head and neck pain.Can Anaesth Soc J. 31(2): pp. 188-191, March 1984

6. Cyteval C, Thomas E, Decoux E, et al:Cervical radiculopathy: open study on percutaneous periradicular foraminal steroid infiltration performed under CT control in 30 patients.AJNR Am J Neuroradiol. 25(3): pp. 441-445, March 2004

7. Kwon JW, Kim SH, Choi JY, et al:Cervical interlaminar epidural steroid injection for neck pain and cervical radiculopathy: effect and prognostic factors.Skeletal Radiol. 36(5): pp. 431-436, May 2007

8. Lin EL, Lieu V, Halen L, Shamie AN, Wang JC:Cervical epidural steroid injections for symptomatic disc herniation.J Spinal Disord Tech. 19(3): pp. 183-186, May 2006

9. Viikari-Juntura E, Porras M, Laasonen EM:Validity of clinical tests in the diagnosis of root compression in cervical disc disease.Spine (Phila Pa 1976). 14(3): pp. 253-257, March 1989

10. Wainner RS, Fritz JM, Irrgang JJ, et al:Reliability and diagnostic accuracy of the clinical examination and patient self-report measures for cervical radiculopathy.Spine (Phila Pa 1976). 28(1): pp. 52-62, January 1, 2003

11. Gardocki RJ, Park AL:Degenerative disorders of the cervical spine.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 1682-1718.