INTRODUCCIÓN
El manejo de las vías respiratorias es la primera consideración en cada inducción de la anestesia, el primer paso crítico en cualquier reanimación y una característica crítica en el cuidado de muchos, si no la mayoría, de los pacientes en la unidad de cuidados intensivos. Aunque el manejo anestésico puede involucrar muchas técnicas diferentes para proporcionar una función ventilatoria y soporte respiratorio seguros y confiables, a menudo se requiere laringoscopia directa con intubación endotraqueal, especialmente durante procedimientos que involucran cirugía torácica y abdominal superior, que pueden requerir ventilación con presión positiva; en procedimientos durante los cuales el posicionamiento del paciente puede requerir intubación; y en situaciones en las que se necesita proteger las vías respiratorias de la aspiración de sangre, secreciones y contenido gástrico. En la unidad de cuidados intensivos.
Si se realiza de forma inadecuada, la laringoscopia puede provocar un traumatismo oral o de las vías respiratorias superiores, incluido daño dental, o puede concluir en intubación esofágica y riesgo de muerte. Muchos factores pueden hacer que la laringoscopia directa sea un desafío y, a veces, se deben buscar técnicas alternativas para el manejo de las vías respiratorias. La obesidad mórbida, las variaciones en la estructura de las vías respiratorias, el traumatismo o la interrupción de las vías respiratorias, la presencia de secreciones o sangre y otras anomalías pueden presentar riesgos graves durante la laringoscopia directa y evitar una intubación satisfactoria. Puede ocurrir una desaturación arterial rápida y consecuencias hemodinámicas y fisiológicas adversas subsiguientes, como hipertensión intracraneal. Por estas razones, la laringoscopia directa y la intubación endotraqueal requieren experiencia y práctica, conocimiento de la anatomía de las vías respiratorias.
El laringoscopio Bullard es uno de los varios tipos de laringoscopios rígidos de fibra óptica disponibles que pueden ayudar a visualizar la abertura glótica incluso cuando los ejes oral, faríngeo y laríngeo no pueden alinearse. El endoscopio Bullard requiere una mínima manipulación y posicionamiento de la cabeza y, por lo tanto, es útil en casos de lesión o enfermedad de la columna cervical. Con experiencia, el endoscopio Bullard permite una visualización rápida de las vías respiratorias y se puede utilizar para inducciones de secuencia rápida. Además, el endoscopio Bullard se puede utilizar para ayudar con las intubaciones nasales: el endoscopio se inserta en la boca mientras se avanza el tubo endotraqueal a través de la nariz.
INDICACIONES
- Intubación endotraqueal oral en pacientes con lo siguiente:
- Enfermedad cervical inestable
- Trauma
- Inestabilidad atlantooccipital congénita, por ejemplo, algunos pacientes con síndrome de Down
- Movilidad del cuello limitada o nula
- Espondilosis
- Fusiones cervicales
- Pequeña apertura oral
- Roger Bullard lo inventó para su uso en un paciente de Pierre Robin.
- Características de las vías respiratorias que sugieren una intubación difícil o una visualización glótica difícil con un laringoscopio normal
- Intercambio de luz doble a luz única
- Cirugía postorácica
- Traumático
CONTRAINDICACIONES
Todas las contraindicaciones para la laringoscopia directa son relativas. En situaciones de emergencia que ponen en peligro la vida, la laringoscopia directa para facilitar la intubación endotraqueal puede proporcionar el único medio conveniente para una vía aérea segura que salve la vida.
En los entornos controlados o electivos, se deben considerar las siguientes contraindicaciones:
- Contraindicaciones relativas
- Hemorragia orofaríngea no controlada preexistente significativa
- Traumatismo oral o laríngeo significativo
- Difícil ventilación con mascarilla conocida
- Pacientes despiertos
- Hay algunos informes de casos de intubaciones despierto, pero la intubación despierto no es una práctica estándar.
- La inexperiencia del operador (uso por primera vez de un endoscopio Bullard en una vía aérea difícil conocida): existe una curva de aprendizaje significativa con el endoscopio Bullard.
EQUIPO
- La laringoscopia de Bullard es un procedimiento potencialmente aerosolizante y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes en los que se sospecha o se confirma una infección por COVID-19.
- Monitores estándar, incluido brazalete de presión arterial, oxímetro de pulso, ECG
- Mascarilla facial y aparato de ventilación con suministro de oxígeno.
- Capnógrafo o detector de dióxido de carbono colorimétrico
- Dispositivo de succión y punta de succión tipo Yankauer
- Vías respiratorias orales de varios tamaños.
- Laringoscopio Bullard, mango de batería y estilete (consulte la Figura 1)
- Lubricante, como Surgilube o gelatina de lidocaína al 2%
- Cinta o dispositivo para asegurar el tubo endotraqueal en su lugar
- Tubo endotraqueal de tamaño apropiado
- Los tubos endotraqueales de Parker (con una punta suave y flexible) son útiles con la laringoscopia de Bullard.
Figura 1. Laringoscopio Bullard; hoja curva con mango de batería, ETT con estilete montado en el endoscopio (el ocular es visible al lado del conector en el ETT). ETT, tubo endotraqueal.
ANATOMÍA
Las características anatómicas individuales de cada paciente son un factor decisivo para el éxito de la intubación endotraqueal mediante laringoscopia directa (consulte la Figura 2). Un examen físico enfocado previo al procedimiento de la vía aérea, en muchos casos, proporcionará información predictiva con respecto a la anatomía de la vía aérea visualizada en una inspección directa. El examen también debe incluir una evaluación y documentación claras de la dentición, con especial cuidado en los pacientes con dentadura frágil, incluidas las tapas; implantes; coronas y dientes sueltos, faltantes o en descomposición. Además, la identificación y eliminación de cualquier adorno personal, como los adornos para perforar la lengua, debe realizarse antes de realizar la manipulación de las vías respiratorias, para evitar la aspiración de los adornos o traumatismos y edemas en la orofaringe.
Figura 2. Boca, orofaringe, faringe posterior y laringe: vista lateral. ( De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 504. )
El objetivo general de la laringoscopia directa es visualizar la abertura glótica entre las cuerdas vocales para la colocación de un tubo endotraqueal. La facilidad con la que se logra este objetivo depende de las variaciones anatómicas de la anatomía relevante, incluida la boca, la orofaringe, la faringe posterior y la laringe.
Boca
El tamaño de la abertura de la boca, el tamaño y la distribución de los dientes y el tamaño de la lengua juegan un papel importante en la facilidad de la laringoscopia y la intubación.
Faringe y laringe
La orofaringe incluye las estructuras de las vías respiratorias superiores desde el paladar blando hasta el nivel del hueso hioides (ver Figura 3).). La orofaringe se abre en sentido anterior hacia la boca, está delimitada lateralmente por los dos arcos palatinos y las amígdalas e incluye la lengua posterior. La laringofaringe incluye la epiglotis y la laringe, que a su vez comprenden las cuerdas vocales y las cuerdas vocales; los cartílagos tiroides, cricoides y aritenoides; y el músculo intrínseco de la laringe. La laringe comienza donde la vía aérea superior se divide para formar la entrada laríngea y el esófago superior. La epiglotis es un colgajo cartilaginoso adherido a la lengua posterior, que forma un colgajo protector entre la tráquea y la parte superior del esófago. Durante la deglución, el hueso hioides se eleva, tirando de la laringe hacia arriba y doblando la epiglotis hacia abajo sobre la entrada laríngea, desviando el material hacia la parte superior del esófago.
Figura 3. Orofaringe y laringofaringe: vistas posteriores. ( De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 505. )
Muchos nervios importantes contribuyen a la función faríngea y laríngea. La función faríngea está gobernada por los nervios craneales IX, X (plexo faríngeo) y XI (rama faríngea), que controlan la elevación y acortamiento de la faringe, las alteraciones en la posición del paladar, el tamaño de la luz faríngea y el transporte de bolo de alimentos en el esófago. La inervación motora de la laringe se realiza a través de las ramas laríngeas externas y recurrentes del par craneal X. Además, el nervio facial (séptimo par craneal) y los nervios espinales cervicales (C1-3) contribuyen a la función motora de las vías respiratorias superiores a través de las acciones del músculo milohioideo en el hueso hioides para tirar de la laringe hacia arriba y los músculos infrahioideos, que tiran de la laringe hacia abajo. La acción mandibular durante la fonación también está controlada por la rama mandibular del nervio trigémino.
Los puntos de referencia internos importantes involucrados en la laringoscopia y la intubación incluyen la epiglotis, la valécula, los cartílagos intrínsecos de la laringe (aritenoides, tiroides, cricoides), las cuerdas vocales verdaderas y falsas y el hueso hioides.
Características anatómicas externas
La anatomía externa de la laringe también es importante en el manejo de las vías respiratorias. Los operadores deben poder identificar los puntos de referencia externos de la protuberancia mental de la mandíbula, el cartílago tiroides, el hueso hioides y el cartílago cricoides. Las características anatómicas de relevancia directa para la laringoscopia incluyen la extensión de la apertura de la boca, la extensión de la subluxación de la mandíbula, la capacidad de flexionar y extender el cuello, la circunferencia del cuello, el tamaño y la protuberancia de la lengua, la capacidad de visualizar la úvula o el paladar blando con la boca abierta y la lengua sobresaliente en el Publicar sentado sin fonación (puntuación de Mallampati) (ver Figura 4), tamaño mandibular, distancia mentohioidea, distancia tiromental y dentición protuberante. La sensibilidad y especificidad de cualquiera de estas medidas para predecir la visión limitada en la laringoscopia directa es limitada, aunque en una revisión de la base de datos Cochran, la puntuación de Mallampati parecía tener la mayor sensibilidad para predecir una intubación difícil. En conjunto, limitaciones de movimiento, puntuación de Mallampati baja, y las distancias anatómicas cortas pueden justificar estrategias alternativas a la intubación endotraqueal. Más recientemente, la atención se ha centrado en la "prueba de la mordida del labio superior" (ULBT) para predecir una intubación difícil. En este examen, se le pide al paciente que se muerda el labio superior empujando sus dientes inferiores sobre el labio superior. La capacidad de "morder" el labio se clasifica como I (capaz de cubrir todo el labio superior con los dientes sobre el borde bermellón), grado II (los dientes inferiores pueden morder el labio superior debajo del borde bermellón y grado III (inferior los dientes son incapaces de morder el labio superior). superior grado ULBT se cree que está relacionada con el aumento de probabilidad de vía aérea difícil. Sin embargo, en estudios prospectivos, la utilidad de esta prueba solo para predecir vía aérea difícil es inconsistente. Cada uno de estos aspectos se ha estudiado extensamente junto con investigaciones radiológicas de la anatomía de las vías respiratorias en pacientes despiertos e inconscientes. Se anima al lector a consultar la abundante literatura sobre el tema para una discusión más profunda. Consulte Laringoscopia para obtener más detalles.
Figura 4. Puntaje de Mallampati. ( De Bair A: Viabilidad de la evaluación preoperatoria de la vía aérea de Mallampati en pacientes del departamento de emergencias. J Emerg Med. 38 (5): 677-680, 2010. Figura 1. )
PROCEDIMIENTO
- El uso del endoscopio Bullard implica precauciones y consideraciones similares a las de la laringoscopia directa estándar (consulte Laringoscopia para obtener más detalles).
- Si el paciente está consciente y la situación no es emergente, .
- Las lesiones dentales y los traumatismos en los labios y las encías son los tipos de lesiones más comunes y evitables durante la laringoscopia. Siempre que sea posible, los pacientes deben ser informados con anticipación, si se prevé la intubación endotraqueal, que el daño dental es un riesgo común. En caso de desalojo total o parcial de un diente, se debe hacer un esfuerzo para localizar la pieza desprendida. En particular, es imperativo eliminar cualquier residuo de la cavidad bucal o laringe. Si no se puede localizar el diente, se recomienda una radiografía de tórax anteroposterior y se debe considerar el examen de las vías respiratorias proximales mediante fibrobroncoscopia flexible. Se debe eliminar cualquier residuo evidente en las vías respiratorias. La entrada de un diente desprendido en el tracto gástrico no es motivo de especial preocupación clínica. Por supuesto, la lesión dental debe estar bien documentada y debe consultarse a un cirujano oral / maxilofacial para una evaluación inmediata. El incidente debe discutirse con el paciente y la familia lo antes posible después de la recuperación de la anestesia.
- Use guantes y gafas protectoras.
- Prepare el endoscopio lubricando el estilete y colocando un tubo endotraqueal del tamaño adecuado sobre él. La mayoría de las pacientes aceptarán un tamaño de 7.0 y la mayoría de los pacientes masculinos, un tamaño de 8.0. Un tubo endotraqueal de un tamaño más pequeño debe estar disponible en todo momento. Pueden estar indicados tubos más grandes si se prevé que hay secreciones espesas de las vías respiratorias o sangrado de las vías respiratorias, ya que facilitarán la eliminación de las secreciones o el coágulo. Antes de su uso, pruebe la integridad del manguito del tubo endotraqueal llenándolo con al menos 10 ml de aire. Separe el manguito de la válvula y verifique que el manguito permanezca inflado y que la válvula esté funcionando. Desinfle completamente el manguito antes de la laringoscopia.
- Conecte el estilete al endoscopio de modo que el estilete quede a la derecha de la hoja.
- Coloque el mango de la luz en el endoscopio y asegúrese de que los puertos de fibra óptica se limpien con alcohol.
- Coloque al paciente en decúbito supino.
- Aplique monitores estándar, incluidos ECG, brazalete de presión arterial, oxímetro de pulso.
- Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso, conectado a través de un tubo al líquido intravenoso, que pueda fluir libremente.
- Preoxigenar al paciente e inducir la anestesia general.
- Abra la boca con una tijera y subluxe la mandíbula con el pulgar y el dedo medio de la mano derecha.
- Sosteniendo el endoscopio con la mano izquierda, deslice el endoscopio alrededor de la lengua, girando la muñeca 90 grados hacia la posición neutra (hacia la izquierda) (consulte la Figura 5).
- Identifique la epiglotis y use la punta de la cuchilla para levantar la epiglotis y alejarla de la abertura laríngea.
- Identifica las cuerdas vocales.
- Con la mano derecha, deslice lentamente el tubo endotraqueal fuera del estilete. A través del ocular, el operador puede visualizar el tubo endotraqueal entrando en la laringe.
- Una vez que el tubo esté en la tráquea, separe el estilete del endoscopio y retírelo.
- Manteniendo el endotraqueal en su lugar, retire con cuidado el estilete.
- Infle el manguito y conéctelo al circuito respiratorio.
- Ausculte los sonidos respiratorios, observe cómo se elevan ambos lados del tórax y confirme el CO2 al final de la espiración .
Consulte la Figura 5. Orientación del endoscopio Bullard durante la intubación. El mango de la batería es vertical, paralelo al eje longitudinal del paciente.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Después de la colocación del tubo endotraqueal, el manguito debe inflarse con el volumen mínimo de aire para evitar una fuga a las presiones máximas requeridas para una ventilación eficaz (generalmente menos de 30 cm H 2 O).
- Compruebe la posición del tubo auscultando el tórax y controlando un dispositivo de capnografía o colorimetría en línea mientras administra varias respiraciones lentas. La ventilación rápida y con gran volumen corriente puede aumentar el riesgo de aspiración si el tubo está mal colocado en el esófago. Si estos procedimientos indican una colocación incorrecta del tubo endotraqueal, el tubo debe retirarse de inmediato con succión disponible y reanudar la ventilación con mascarilla.
- Una vez que se ha determinado la ubicación adecuada, se debe anotar la posición del tubo endotraqueal en los incisivos y asegurar el tubo con cinta adhesiva. Se debe quitar el protector dental y se deben inspeccionar los dientes y la boca para detectar lesiones.
Perlas clínicas:
En personas de estatura promedio (173 "4 cm para hombres; 162" 3 cm para mujeres), se ha demostrado que asegurar el tubo endotraqueal a 23 cm y 21 cm en los dientes o encías, respectivamente, evita de manera confiable la intubación endobronquial, incluso con flexión del cuello.
COMPLICACIONES
Común
- Sangrado o trauma por endoscopio
- Taquicardia
- Hipertensión
- Lesión dental
- Dificultad para quitar el tubo endotraqueal del estilete de metal rígido
- Esto se hace más fácil con el tubo Parker
Infrecuente
- Incapacidad para visualizar la laringe.
- Más común con los usos iniciales debido a la curva de aprendizaje.
- Por lo general, debido a la colocación del endoscopio en la valécula en lugar de en la laringe.
- Incapacidad para colocar el tubo endotraqueal a pesar de la visualización adecuada
- Hipoxia
- Intubación endobronquial
- Intubación esofágica accidental al retirar el estilete
- El tubo sale de la tráquea y se empuja hacia el esófago
Complicaciones raras y graves
- Perforación de tejido blando por estilete de metal rígido
- Sangrado mayor
- Edema de las vías respiratorias
- Parálisis de cuerdas vocales
- Laringoespasmo
- Broncoespasmo
- Presión intracraneal elevada
RESULTADOS Y PRUEBAS
- El beneficio del laringoscopio Bullard es la rápida colocación de un tubo endotraqueal en pacientes con inmovilidad cervical, boca pequeña y vía aérea anterior. Un estudio de Hastings y otros observó que el ángulo de extensión externa de la cabeza para las laringoscopias de Macintosh, Miller y Bullard era de 11, 10 y 2 grados, respectivamente. Otro estudio mostró que el Bullard era tan rápido como el Macintosh pero con un ángulo de movimiento cervical mucho más pequeño (3,4% frente a 22,5%). Este estudio también mostró que era más rápido y tenía menos movimiento en comparación con la vía aérea con máscara laríngea de intubación (LMA).
- Se ha demostrado que la técnica de Bullard es significativamente más rápida que la intubación con fibra óptica flexible. Además, se asocia con una mayor tasa de éxito en pacientes que reciben presión cricoidea.
- El Bullard demostró ser eficaz en la colocación de tubos de doble lumen con un tiempo de colocación de tubos de 28 ”10 segundos.
- El Bullard ha demostrado ser rápido y eficaz en pacientes mayores de 38 meses con un tiempo medio de intubación de 38 a 13 segundos.
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