INTRODUCCIÓN
- El síndrome del túnel carpiano (STC) es el resultado descompresión del nervio mediano dentro del túnel carpiano.
- Signos y síntomas
- Hormigueo y entumecimiento en la distribución típica del nervio mediano.
- Radial de tres dedos y medio (pulgar, índice, largo, lado radial del anular)
- Dolor, descrito como profundo, doloroso o punzante, se presenta de forma difusa en la mano y se irradia hacia el antebrazo.
- La atrofia del músculo tenar suele aparecer más adelante en la enfermedad.
- Demografía
- La edad es típicamente de 30 a 60 años.
- Dos o tres veces más común en mujeres que en los hombres
- Afecta del 1% al 10% de la población de los Estados Unidos
- Factores de riesgo
- El aumento de la edad, el sexo femenino, la obesidad, el tabaquismo y las vibraciones asociadas con las tareas laborales fueron factores de riesgo del túnel carpiano en los trabajadores industriales estudiados durante un período de 11 años..
- Fisiopatología
- La fisiopatología del síndrome del túnel carpiano es más compleja que la compresión mecánica sola.
- La elevación de las presiones del túnel carpiano por encima de 20-30 mm Hg impide el flujo sanguíneo epineural, lo que altera la función nerviosa.
- Cualquier condición que aglutine o reduzca la capacidad del túnel carpiano puede iniciar los síntomas.
- Condiciones sistémicas
- La diabetes mellitus, la disfunción tiroidea, la amiloidosis, la obesidad y la enfermedad de Raynaud pueden asociarse con CTS; El mecanismo puede ser la depresión sistémica en la función del nervio periférico.
- El embarazo; puede estar relacionado con el edema; los síntomas generalmente se resuelven después del parto
- Factores mecánicos
- Traumatismo, fractura de Coles mal alineada
- Tumores o afecciones tumorales como un ganglio, lipoma o xantoma
- El efecto causal de las actividades ligeras y repetitivas que experimentan los trabajadores de oficina es controvertido y no está resuelto.
- Diagnóstico
- Diagnóstico físico
- Signo de Tinel
- La percusión del nervio mediano en riesgo recrea los síntomas
- Prueba más sensible
- Prueba de Phalen
- La flexión aguda de la muñeca durante 60 segundos recrea los síntomas
- Más específico y menos sensible
- Prueba de torniquete
- Aplicación de un manguito de presión arterial suficiente para producir distensión venosa para iniciar los síntomas
- No es sensible ni específico y, por lo tanto, no se recomienda para el diagnóstico.
- Prueba de compresión del carpo (compresión de Durkan)
- La compresión directa aplicada al nervio mediano durante 30 segundos con los pulgares recrea los síntomas
- Más sensible (87%) y específico (90%) que las pruebas de Tinel y Phalen
- Estudios de electrodiagnóstico
- Pruebas confirmatorias de confianza
- Velocidades de conducción nerviosa (NCV)
- Latencia motora distal de más de 4,5 mseg o latencia motora sensorial de más de 3,5 mseg
- La asimetría entre las manos de más de 1 mseg para motor y 0,5 mseg para sensorial también sugiere CTS
- Electromiografía (EMG)
- Aumento de la actividad de inserción, ondas agudas positivas, fibrilaciones en reposo, disminución del reclutamiento motor, descargas repetitivas complejas
- Radiología
- Se deben usar radiografías para descartar causas óseas.
- La TC muestra claramente las estructuras óseas, pero no define los tejidos blandos con precisión.
- La ecografía puede mostrar el movimiento de los tendones flexores dentro del túnel carpiano, pero no muestra claramente el plano de los tejidos blandos.
- La resonancia magnética puede ser prometedora debido a su alto contraste de tejidos blandos, que proporciona imágenes detalladas tanto de huesos como de tejidos blandos. Su uso aún no está demostrado de manera confiable.
- El tratamiento puede ser quirúrgico o no quirúrgico .
- Tratamiento no operatorio
- Férulas nocturnas e inyección de preparaciones de cortisona.
- Cinco factores importantes para determinar el éxito:
- Edad mayor de 50 años
- Duración superior a 10 meses
- Parestesia constante
- Estenosis de la tenosinovitis de los flexores
- Resultado positivo de la prueba de Phalen en menos de 30 segundos
- Si ninguno de estos factores está presente, es probable que la terapia médica resulte en la curación en dos tercios de los pacientes.
- 1 factor presente: tasa de curación del 60% con terapia médica
- 2 factores presentes: tasa de curación del 20% con terapia médica
- 3 factores presentes: tasa de curación del 10% con terapia médica
- 4-5 factores presentes: tasa de curación del 0% con terapia médica
- Si los síntomas son leves y no hay atrofia del músculo tenar, se puede intentar la terapia médica.
INDICACIONES
Si los signos y síntomas son persistentes y progresivos, especialmente si incluyen atrofia tenar, está indicado el tratamiento quirúrgico.
- Las contraindicaciones para la cirugía endoscópica incluyen:
- Necesidad de neurólisis, tenosinovectomía, plastia en Z del ligamento transverso del carpo o descompresión del canal de Guyon
- Sospecha preoperatoria de una lesión ocupante de espacio u otra anomalía grave de los músculos, tendones o vasos del túnel carpiano
- Infección localizada o edema grave de la mano.
- Estado vascular tenue de las extremidades superiores
- Cirugía de revisión para el síndrome del túnel carpiano recurrente o no resuelto
- Variación anatómica significativa en el nervio mediano
- Esto se sugiere por los hallazgos clínicos de emaciación en el abductor corto del pulgar sin cambios sensoriales medianos significativos.
- Cirugía previa de tendones o lesión de flexores
- Esto provoca cicatrices en el túnel carpiano, impidiendo la colocación segura de los instrumentos para la liberación endoscópica del túnel carpiano.
- No existen contraindicaciones absolutas para la liberación del túnel carpiano abierto.
- Las contraindicaciones para la cirugía endoscópica incluyen:
- Necesidad de neurólisis, tenosinovectomía, plastia en Z del ligamento transverso del carpo o descompresión del canal de Guyon
- Sospecha preoperatoria de una lesión ocupante de espacio u otra anomalía grave de los músculos, tendones o vasos del túnel carpiano
- Infección localizada o edema grave de la mano.
- Estado vascular tenue de las extremidades superiores
- Cirugía de revisión para el síndrome del túnel carpiano recurrente o no resuelto
- Variación anatómica significativa en el nervio mediano
- Esto se sugiere por los hallazgos clínicos de emaciación en el abductor corto del pulgar sin cambios sensoriales medianos significativos.
- Cirugía previa de tendones o lesión de flexores
- Esto provoca cicatrices en el túnel carpiano, impidiendo la colocación segura de los instrumentos para la liberación endoscópica del túnel carpiano.
- No existen contraindicaciones absolutas para la liberación del túnel carpiano abierto.
EQUIPO
- Bata quirúrgica estéril, guantes
- Campo quirúrgico esterilizado
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Marcador quirúrgico estéril
- Vendaje y torniquete Esmarch según preferencia del cirujano
- Suministros para la administración de anestésicos locales: solución anestésica local, jeringas, agujas.
- Juego de manos estándar
- Sutura
- Materiales de vendaje
- Procedimiento abierto
- Disector romo, como un disector de McDonald
- Técnica de portal único Agee
- Sistema de liberación del túnel carpiano MicroAire
- Incluye elevador sinovial y varios buscadores de ganchos
- Retractores de ángulo recto Ragnell
- Tijeras de tenotomía
- Técnica de dos portales de Chow
- Sistema ECTRA
- Endoscopio de 4.0 mm × 30 °
- Cánula ranurada
- Obturador rígido
- Disector romo curvo
- Retractor autorretención
- Soporte de mano
- Investigación
- Supresor del arco palmar ("Chow cátcher")
- Kit desechable ECTRA
- Cuchillo sonda
- Cuchillo retrógrado
- Cuchillo triangular
- Almohadilla de mano
- Bata quirúrgica estéril, guantes
- Campo quirúrgico esterilizado
- Solución de preparación quirúrgica estéril
- Marcador quirúrgico estéril
- Vendaje y torniquete Esmarch según preferencia del cirujano
- Suministros para la administración de anestésicos locales: solución anestésica local, jeringas, agujas.
- Juego de manos estándar
- Sutura
- Materiales de vendaje
- Procedimiento abierto
- Disector romo, como un disector de McDonald
- Técnica de portal único Agee
- Sistema de liberación del túnel carpiano MicroAire
- Incluye elevador sinovial y varios buscadores de ganchos
- Retractores de ángulo recto Ragnell
- Tijeras de tenotomía
- Técnica de dos portales de Chow
- Sistema ECTRA
- Endoscopio de 4.0 mm × 30 °
- Cánula ranurada
- Obturador rígido
- Disector romo curvo
- Retractor autorretención
- Soporte de mano
- Investigación
- Supresor del arco palmar ("Chow cátcher")
- Kit desechable ECTRA
- Cuchillo sonda
- Cuchillo retrógrado
- Cuchillo triangular
- Almohadilla de mano
ANATOMÍA
Ver figura 1.
Figura 1. Anatomía del túnel carpiano. ( De Gillig JD, White SD, Rachel JN: síndrome del túnel carpiano agudo. Orthopaedic Clin NA. 47 (3): 599-607, 2016, Figura 1. )
- El túnel carpiano es una cavidad cilíndrica e inelástica que conecta el antebrazo volar con la palma.
- Límites
- Dorsal: arco transversal de los huesos del carpo.
- Ventral: retináculo flexor, con tres componentes : fascia profunda del antebrazo (más proximal), ligamento transverso del carpo (TCL) (sobre la muñeca) y aponeurosis distal entre los músculos tenar e hipotenar (más distal)
- Aditamentos del retináculo flexor
- Medial: pisiforme y gancho de ganchoso
- Lateral: tubérculo escafoides y trapecio en el pico y el cuerpo
- Medial (cubital): gancho de ganchoso, piramidal, pisiforme
- Lateral: escafoides, trapecio, vaina fibroósea del flexor radial del carpo (FCR)
- El flexor largo del pulgar (FPL) es más lateral
- El nervio mediano es más superficial en el túnel carpiano.
- Una vez que atraviesa el túnel carpiano, el nervio mediano se divide en:
- Rama digital lateral
- Entra en la eminencia tenar e inerva el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar, el oponente del pulgar y los primeros músculos lumbricales.
- Rama digital medial
- Se divide en un número variable de nervios digitales; suministra el segundo músculo lumbrical
- Lanz clasifica las variaciones en la anatomía del nervio mediano en el túnel carpiano
- La rama cutánea palmar del nervio mediano (PCN; también conocida como rama sensorial palmar) surge aproximadamente 5 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Viaja con el nervio principal de 1,5 a 2,5 cm y emerge a través de la fascia aproximadamente 1 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Presiones del túnel carpiano (media):
- Muñeca en posición neutra
- 25 mm Hg, saludable
- 32 mm Hg, CTS
- 90 grados de flexión de la muñeca
- 31 mm Hg, saludable
- 99 mm Hg, CTS
- 90 grados de extensión de la muñeca
- 30 mm Hg, saludable
- 110 mm Hg, CTS
Ver figura 1.
Figura 1. Anatomía del túnel carpiano. ( De Gillig JD, White SD, Rachel JN: síndrome del túnel carpiano agudo. Orthopaedic Clin NA. 47 (3): 599-607, 2016, Figura 1. )
- El túnel carpiano es una cavidad cilíndrica e inelástica que conecta el antebrazo volar con la palma.
- Límites
- Dorsal: arco transversal de los huesos del carpo.
- Ventral: retináculo flexor, con tres componentes : fascia profunda del antebrazo (más proximal), ligamento transverso del carpo (TCL) (sobre la muñeca) y aponeurosis distal entre los músculos tenar e hipotenar (más distal)
- Aditamentos del retináculo flexor
- Medial: pisiforme y gancho de ganchoso
- Lateral: tubérculo escafoides y trapecio en el pico y el cuerpo
- Medial (cubital): gancho de ganchoso, piramidal, pisiforme
- Lateral: escafoides, trapecio, vaina fibroósea del flexor radial del carpo (FCR)
- El flexor largo del pulgar (FPL) es más lateral
- El nervio mediano es más superficial en el túnel carpiano.
- Una vez que atraviesa el túnel carpiano, el nervio mediano se divide en:
- Rama digital lateral
- Entra en la eminencia tenar e inerva el abductor corto del pulgar, el flexor corto del pulgar, el oponente del pulgar y los primeros músculos lumbricales.
- Rama digital medial
- Se divide en un número variable de nervios digitales; suministra el segundo músculo lumbrical
- Lanz clasifica las variaciones en la anatomía del nervio mediano en el túnel carpiano
- La rama cutánea palmar del nervio mediano (PCN; también conocida como rama sensorial palmar) surge aproximadamente 5 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Viaja con el nervio principal de 1,5 a 2,5 cm y emerge a través de la fascia aproximadamente 1 cm proximal al pliegue de la muñeca.
- Presiones del túnel carpiano (media):
- Muñeca en posición neutra
- 25 mm Hg, saludable
- 32 mm Hg, CTS
- 90 grados de flexión de la muñeca
- 31 mm Hg, saludable
- 99 mm Hg, CTS
- 90 grados de extensión de la muñeca
- 30 mm Hg, saludable
- 110 mm Hg, CTS
PROCEDIMIENTO
Enfoque abierto estándar
POSICIONAMIENTO
- En decúbito supino con una mesa de mano
- Antebrazo supinado
- En decúbito supino con una mesa de mano
- Antebrazo supinado
PORTAL / EXPOSICIÓN
- Se puede usar un bloqueo axilar o anestesia local .
- La anestesia general no se usa de forma rutinaria.
- Identifique el pliegue tenar longitudinal, el pliegue transversal de la muñeca y el tendón del palmar largo.
- El tendón palmar se puede palpar si el paciente flexiona la muñeca mientras junta los dedos.
- Se puede usar un bloqueo axilar o anestesia local .
- La anestesia general no se usa de forma rutinaria.
- Identifique el pliegue tenar longitudinal, el pliegue transversal de la muñeca y el tendón del palmar largo.
- El tendón palmar se puede palpar si el paciente flexiona la muñeca mientras junta los dedos.
TÉCNICA
- Realice una incisión curvada cubital y paralela al pliegue tenar .
- Permanezca cubital del tendón palmaris longus.
Perlas clínicas:
Evite hacer la incisión en el pliegue tenar si el pliegue es profundo para minimizar la maceración de la piel con drenaje postoperatorio del líquido del edema.
- Luego, la incisión puede extenderse proximalmente al pliegue flexor de la muñeca y el antebrazo.
- Esta incisión debe inclinarse hacia el lado cubital de la muñeca.
- La incisión oblicua evita cruzar los pliegues flexores en ángulo recto y sobre todo evita cortar la rama sensorial palmar del nervio mediano.
- La rama sensorial palmar se encuentra típicamente en el intervalo entre los tendones palmar largo y flexor radial del carpo (ver Figura 2).
Figura 2. Se debe tener cuidado en cualquier incisión de la muñeca para evitar cortar la rama palmar del nervio mediano. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
- Utilice una disección roma para extender el tejido subcutáneo transversalmente.
Perlas clínicas:
La disección roma es clave para exponer la fascia, ya que hay varios nervios cutáneos pequeños en la muñeca. No hay un verdadero plano internervioso en la palma de la mano.
- La inserción del músculo palmaris longus en el retináculo flexor es visible, junto con la fascia profunda del antebrazo.
- Realice una incisión en la fascia en sentido proximal con una pinza hemostática fina y evite el nervio mediano.
Perlas clínicas:
Si la rama sensorial palmar está cortada, no intente repararla. Secciona el nervio en su origen. Cuando se corta, la rama sensorial palmar con frecuencia causa un neuroma doloroso que luego puede requerir la extirpación de la cicatriz.
- Coloque un disector romo , como un disector de McDonald, debajo de la fascia.
- Diseccionar el contenido del túnel carpiano del ligamento carpiano transverso.
- El tenosinovio adherente a veces se denomina "bolsa cubital".
- Identifique el extremo distal del ligamento transverso del carpo.
- Divida con cuidado y de manera brusca el ligamento transverso del carpo a lo largo de su borde cubital.
- Permanecer a lo largo del borde cubital ayuda a evitar daños en el nervio mediano y su rama recurrente.
- La rama recurrente puede perforar el borde distal del ligamento y dejar el nervio mediano en el lado volar (ver Figura 3).
Figura 3. Incidencia de trayecto extraligamentoso, subligamentoso y transligamentoso de la rama tenar. ( De Lanz U: variaciones anatómicas del nervio mediano en el túnel carpiano. J Hand Surg (Am). )
- Las fibras fuertes del ligamento carpiano transverso se extienden distalmente más de lo que generalmente se espera (ver Figura 4).
Figura 4. Relaciones anatómicas del ligamento carpiano transversal profundo. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
Perlas clínicas:
Tenga en cuenta las conexiones anómalas entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos índice, los vientres del músculo flexor superficial de los dedos anómalos, así como las anomalías en el palmar largo, los músculos hipotenar, los músculos lumbricales y en los nervios mediano y cubital. Evite la lesión del arco arterial palmar superficial, aproximadamente de 5 a 8 mm distal al margen distal del ligamento transverso del carpo.
- Tenga cuidado de liberar todos los componentes del retináculo flexor:
- Fascia profunda distal del antebrazo proximalmente
- El ligamento carpiano transversal en el verdadero túnel carpiano
- La aponeurosis gruesa entre los músculos tenar e hipotenar
Perlas clínicas:
El retináculo flexor debe incidirse bajo observación directa durante la totalidad de la incisión. De lo contrario, el arco arterial palmar superficial puede dañarse.
- Inspeccione el tenosinovio flexor. En ocasiones, puede estar indicada la tenosinovectomía, especialmente en pacientes con artritis reumatoide.
- Cierre la piel, por lo general con suturas de colchón horizontales de nailon 5-0.
- Drene la herida según sea necesario.
- Realice una incisión curvada cubital y paralela al pliegue tenar .
- Permanezca cubital del tendón palmaris longus.
Perlas clínicas:
Evite hacer la incisión en el pliegue tenar si el pliegue es profundo para minimizar la maceración de la piel con drenaje postoperatorio del líquido del edema.
- Luego, la incisión puede extenderse proximalmente al pliegue flexor de la muñeca y el antebrazo.
- Esta incisión debe inclinarse hacia el lado cubital de la muñeca.
- La incisión oblicua evita cruzar los pliegues flexores en ángulo recto y sobre todo evita cortar la rama sensorial palmar del nervio mediano.
- La rama sensorial palmar se encuentra típicamente en el intervalo entre los tendones palmar largo y flexor radial del carpo (ver Figura 2).
Figura 2. Se debe tener cuidado en cualquier incisión de la muñeca para evitar cortar la rama palmar del nervio mediano. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
- Utilice una disección roma para extender el tejido subcutáneo transversalmente.
Perlas clínicas:
La disección roma es clave para exponer la fascia, ya que hay varios nervios cutáneos pequeños en la muñeca. No hay un verdadero plano internervioso en la palma de la mano.
- La inserción del músculo palmaris longus en el retináculo flexor es visible, junto con la fascia profunda del antebrazo.
- Realice una incisión en la fascia en sentido proximal con una pinza hemostática fina y evite el nervio mediano.
Perlas clínicas:
Si la rama sensorial palmar está cortada, no intente repararla. Secciona el nervio en su origen. Cuando se corta, la rama sensorial palmar con frecuencia causa un neuroma doloroso que luego puede requerir la extirpación de la cicatriz.
- Coloque un disector romo , como un disector de McDonald, debajo de la fascia.
- Diseccionar el contenido del túnel carpiano del ligamento carpiano transverso.
- El tenosinovio adherente a veces se denomina "bolsa cubital".
- Identifique el extremo distal del ligamento transverso del carpo.
- Divida con cuidado y de manera brusca el ligamento transverso del carpo a lo largo de su borde cubital.
- Permanecer a lo largo del borde cubital ayuda a evitar daños en el nervio mediano y su rama recurrente.
- La rama recurrente puede perforar el borde distal del ligamento y dejar el nervio mediano en el lado volar (ver Figura 3).
Figura 3. Incidencia de trayecto extraligamentoso, subligamentoso y transligamentoso de la rama tenar. ( De Lanz U: variaciones anatómicas del nervio mediano en el túnel carpiano. J Hand Surg (Am). )
- Las fibras fuertes del ligamento carpiano transverso se extienden distalmente más de lo que generalmente se espera (ver Figura 4).
Figura 4. Relaciones anatómicas del ligamento carpiano transversal profundo. ( De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )
Perlas clínicas:
Tenga en cuenta las conexiones anómalas entre el flexor largo del pulgar y el flexor profundo de los dedos índice, los vientres del músculo flexor superficial de los dedos anómalos, así como las anomalías en el palmar largo, los músculos hipotenar, los músculos lumbricales y en los nervios mediano y cubital. Evite la lesión del arco arterial palmar superficial, aproximadamente de 5 a 8 mm distal al margen distal del ligamento transverso del carpo.
- Tenga cuidado de liberar todos los componentes del retináculo flexor:
- Fascia profunda distal del antebrazo proximalmente
- El ligamento carpiano transversal en el verdadero túnel carpiano
- La aponeurosis gruesa entre los músculos tenar e hipotenar
Perlas clínicas:
El retináculo flexor debe incidirse bajo observación directa durante la totalidad de la incisión. De lo contrario, el arco arterial palmar superficial puede dañarse.
- Inspeccione el tenosinovio flexor. En ocasiones, puede estar indicada la tenosinovectomía, especialmente en pacientes con artritis reumatoide.
- Cierre la piel, por lo general con suturas de colchón horizontales de nailon 5-0.
- Drene la herida según sea necesario.
Liberación endoscópica mediante incisión única (técnica de portal único Agee)
POSICIONAMIENTO
- Supino con mesa de mano
- Asegúrese de tener una vista sin obstrucciones de la mano del paciente y del monitor de endoscopia.
- Exanguinar la extremidad con una venda elástica e inflar un torniquete neumático.
- Deje el brazo expuesto distal al torniquete.
- Se recomienda anestesia general o regional.
- El uso de anestesia local es seguro, pero no se recomienda , porque el anestésico puede llenar el canal carpiano y obstruir la vista.
- Si se utiliza anestesia local, se utilizan aproximadamente 4 ml de lidocaína al 1% sin epineferina y se inyectan en línea con el pliegue proximal de la muñeca.
- Comience en el flexor cubital del carpo y extienda hasta el flexor radial del carpo.
- La inyección profunda en la fascia del antebrazo corre el riesgo de obstruir la visión endoscópica.
- Supino con mesa de mano
- Asegúrese de tener una vista sin obstrucciones de la mano del paciente y del monitor de endoscopia.
- Exanguinar la extremidad con una venda elástica e inflar un torniquete neumático.
- Deje el brazo expuesto distal al torniquete.
- Se recomienda anestesia general o regional.
- El uso de anestesia local es seguro, pero no se recomienda , porque el anestésico puede llenar el canal carpiano y obstruir la vista.
- Si se utiliza anestesia local, se utilizan aproximadamente 4 ml de lidocaína al 1% sin epineferina y se inyectan en línea con el pliegue proximal de la muñeca.
- Comience en el flexor cubital del carpo y extienda hasta el flexor radial del carpo.
- La inyección profunda en la fascia del antebrazo corre el riesgo de obstruir la visión endoscópica.
PORTAL / EXPOSICIÓN
- En la superficie volar, haga una incisión en la piel solo entre el flexor radial del carpo (FCR) y el flexor cubital del carpo (FCU).
- En un paciente con dos o más pliegues en flexión de muñeca, realice la incisión en el pliegue más proximal.
- Utilice una disección roma longitudinal para exponer la fascia del antebrazo.
- Esto protege los nervios subcutáneos.
- El palmar largo puede retraerse radialmente para proteger la rama cutánea palmar del nervio mediano.
Perlas clínicas:
Al retraerse para lograr la exposición, evite la tracción cubital excesiva para evitar la tensión en la rama cutánea palmar del nervio cubital.
- Haga una incisión y eleve un colgajo en forma de U de base distal de la fascia del antebrazo (ver Figura 5A), aproximadamente 10 mm por 10 mm.
Figura 5A. Técnica Agee. A, colgajo en forma de U elevado en dirección palmar. El elevador de sinovial prepara la muñeca para una visión endoscópica óptima al separar la sinovial del lado profundo del ligamento. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Retraiga el colgajo palmar hacia la palma con un gancho de piel.
- Esto facilita la disección de la membrana sinovial de la superficie profunda del ligamento.
- Inserte el elevador sinovial para raspar la membrana sinovial de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Asegúrese de que el elevador esté insertado en línea con el dedo anular.
- Al raspar la membrana sinovial del ligamento carpiano transversal se crea el llamado efecto de tabla de lavar, porque las fibras transversales se raspan.
- Inserte los buscadores de ganchosos secuencialmente para crear una ruta para el endoscopio.
- Apunte a la base del dedo anular y manténgase a lo largo del aspecto cubital del túnel.
Perlas clínicas:
Al utilizar las herramientas de tunelización y el conjunto de la cuchilla endoscópica: (1) manténgalas alineadas con el dedo anular, (2) abrace el gancho del ganchoso y (3) mantenga las herramientas cómodamente colocadas en la superficie profunda del ligamento transverso del carpo. , que mantiene un camino entre los nervios mediano y cubital para los instrumentos.
- En la superficie volar, haga una incisión en la piel solo entre el flexor radial del carpo (FCR) y el flexor cubital del carpo (FCU).
- En un paciente con dos o más pliegues en flexión de muñeca, realice la incisión en el pliegue más proximal.
- Utilice una disección roma longitudinal para exponer la fascia del antebrazo.
- Esto protege los nervios subcutáneos.
- El palmar largo puede retraerse radialmente para proteger la rama cutánea palmar del nervio mediano.
Perlas clínicas:
Al retraerse para lograr la exposición, evite la tracción cubital excesiva para evitar la tensión en la rama cutánea palmar del nervio cubital.
- Haga una incisión y eleve un colgajo en forma de U de base distal de la fascia del antebrazo (ver Figura 5A), aproximadamente 10 mm por 10 mm.
Figura 5A. Técnica Agee. A, colgajo en forma de U elevado en dirección palmar. El elevador de sinovial prepara la muñeca para una visión endoscópica óptima al separar la sinovial del lado profundo del ligamento. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Retraiga el colgajo palmar hacia la palma con un gancho de piel.
- Esto facilita la disección de la membrana sinovial de la superficie profunda del ligamento.
- Inserte el elevador sinovial para raspar la membrana sinovial de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Asegúrese de que el elevador esté insertado en línea con el dedo anular.
- Al raspar la membrana sinovial del ligamento carpiano transversal se crea el llamado efecto de tabla de lavar, porque las fibras transversales se raspan.
- Inserte los buscadores de ganchosos secuencialmente para crear una ruta para el endoscopio.
- Apunte a la base del dedo anular y manténgase a lo largo del aspecto cubital del túnel.
Perlas clínicas:
Al utilizar las herramientas de tunelización y el conjunto de la cuchilla endoscópica: (1) manténgalas alineadas con el dedo anular, (2) abrace el gancho del ganchoso y (3) mantenga las herramientas cómodamente colocadas en la superficie profunda del ligamento transverso del carpo. , que mantiene un camino entre los nervios mediano y cubital para los instrumentos.
TÉCNICA
Perlas clínicas:
- Ahora se obtiene la exposición adecuada y se puede prestar atención a la inserción del endoscopio.
- Primero, extienda ligeramente la muñeca con la mano sin endoscopio, colocando el pulgar en la cara distal del ligamento transverso del carpo.
- Inserte el conjunto de la cuchilla en el túnel carpiano.
- Presione la ventana de visualización cómodamente contra la superficie profunda del ligamento transverso del carpo (consulte las Figuras 5B y 5C).
Figura 5B. Técnica Agee. B , La zona segura de elevación de la hoja es un triángulo definido por una mitad cubital del borde distal del ligamento transverso del carpo; b, borde cubital del nervio mediano (es decir, su rama digital común al espacio interdigital largo / anular); yc, arco palmar superficial. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
Figura 5C. Técnica Agee. C , sección transversal longitudinal a través del túnel carpiano que muestra la elevación de la hoja en una zona triangular segura. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Haga avanzar el conjunto de cuchillas en sentido distal.
- Mantener la alineación con el dedo anular y abrazar el gancho del ganchoso, permaneciendo en el lado cubital.
- El ligamento transverso del carpo debe visualizarse inmediatamente después de la entrada.
- Si no es así, se debe volver a raspar el sinomio utilizando el elevador sinovial.
- Realice varios pases de proximal a distal para definir el borde distal del ligamento transverso del carpo con la grasa que lo recubre.
- Defina el borde distal del ligamento transverso del carpo mediante:
- Ver la imagen del video
- Votación
- Observando la luz transiluminada a través de la piel.
- Ahora se puede prestar atención a la división del ligamento.
- Eleve parcialmente la hoja y toque el extremo distal del ligamento.
- Esto permite juzgar un punto de entrada apropiado para la división de ligamentos.
- Eleve la hoja y retire el dispositivo para hacer una incisión en el ligamento .
- La distal de la mitad a dos tercios de la ligamento debe ser liberado primero .
- Esto evita que la grasa de la palma proximal sobresalga a través del ligamento y comprometa la visualización endoscópica (ver Figura 5D).
Figura 5D. Técnica Agee. D , la liberación inicial facilita la visualización y división precisas del ligamento. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Se puede utilizar un retractor de Ragnell para proteger la piel distalmente.
- Una sola pasada puede no ser suficiente y el instrumento debe volver a insertarse para completar la división.
- Una vez completada la división, vuelva a insertar el endoscopio para evaluar la integridad de la división del ligamento.
- Utilice las siguientes observaciones:
- Un ligamento parcialmente dividido se separa en la superficie profunda, creando un defecto en forma de V (ver Figura 5E).
Figura 5E. Técnica Agee. E , Inspección del ligamento carpiano transverso incidido en el que la vista izquierda muestra una liberación incompleta como un defecto en forma de V, con fibras superficiales del ligamento carpiano transverso que permanecen intactas. La vista central muestra la liberación completa del ligamento después de la reinserción del conjunto de la cuchilla. Se pueden observar fibras grasas y transversales de la fascia palmar que permanecen entre la palma y el ligamento dividido. La vista de la derecha demuestra que el ensamblaje de la cuchilla giratoria aproximadamente 20 grados en cualquier dirección hace que los bordes cortados separados del ligamento caigan dentro de la ventana. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Un ligamento completamente separado aparece como un defecto en forma de U. La rotación del conjunto de la cuchilla en direcciones radial y cubital hace que los bordes del ligamento se "caigan" abruptamente hacia la ventana, obstruyendo la vista.
- Palpe la piel palmar sobre la ventana de montaje de la cuchilla, observando el movimiento entre el ligamento carpiano transversal dividido y la fascia, la grasa y el músculo palmar más superficiales.
- Retire el endoscopio.
- Bajo visión directa, suelte la fascia del antebrazo con tijeras de tenotomía en dirección retrógrada.
- Esto asegura una descompresión completa del nervio mediano.
- Utilice pequeños retractores en ángulo recto para ver directamente la fascia, evitando así la lesión de nervios y tendones (consulte la Figura 5F).
Figura 5F. Técnica Agee. F , Tijeras de tenotomía utilizadas para liberar la fascia del antebrazo proximal a la incisión cutánea. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Desinfle el torniquete.
- El endoscopio se puede volver a insertar antes de desinflarlo para examinar si hay hemorragia arterial.
- Cierre la incisión con puntos subcuticulares o simples.
- Aplicar un apósito no adherente. Aplique una férula volar bien acolchada o, en pacientes seleccionados, deje la muñeca sin entablillar.
Perlas clínicas:
- Ahora se obtiene la exposición adecuada y se puede prestar atención a la inserción del endoscopio.
- Primero, extienda ligeramente la muñeca con la mano sin endoscopio, colocando el pulgar en la cara distal del ligamento transverso del carpo.
- Inserte el conjunto de la cuchilla en el túnel carpiano.
- Presione la ventana de visualización cómodamente contra la superficie profunda del ligamento transverso del carpo (consulte las Figuras 5B y 5C).
Figura 5B. Técnica Agee. B , La zona segura de elevación de la hoja es un triángulo definido por una mitad cubital del borde distal del ligamento transverso del carpo; b, borde cubital del nervio mediano (es decir, su rama digital común al espacio interdigital largo / anular); yc, arco palmar superficial. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
Figura 5C. Técnica Agee. C , sección transversal longitudinal a través del túnel carpiano que muestra la elevación de la hoja en una zona triangular segura. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Haga avanzar el conjunto de cuchillas en sentido distal.
- Mantener la alineación con el dedo anular y abrazar el gancho del ganchoso, permaneciendo en el lado cubital.
- El ligamento transverso del carpo debe visualizarse inmediatamente después de la entrada.
- Si no es así, se debe volver a raspar el sinomio utilizando el elevador sinovial.
- Realice varios pases de proximal a distal para definir el borde distal del ligamento transverso del carpo con la grasa que lo recubre.
- Defina el borde distal del ligamento transverso del carpo mediante:
- Ver la imagen del video
- Votación
- Observando la luz transiluminada a través de la piel.
- Ahora se puede prestar atención a la división del ligamento.
- Eleve parcialmente la hoja y toque el extremo distal del ligamento.
- Esto permite juzgar un punto de entrada apropiado para la división de ligamentos.
- Eleve la hoja y retire el dispositivo para hacer una incisión en el ligamento .
- La distal de la mitad a dos tercios de la ligamento debe ser liberado primero .
- Esto evita que la grasa de la palma proximal sobresalga a través del ligamento y comprometa la visualización endoscópica (ver Figura 5D).
Figura 5D. Técnica Agee. D , la liberación inicial facilita la visualización y división precisas del ligamento. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Se puede utilizar un retractor de Ragnell para proteger la piel distalmente.
- Una sola pasada puede no ser suficiente y el instrumento debe volver a insertarse para completar la división.
- Una vez completada la división, vuelva a insertar el endoscopio para evaluar la integridad de la división del ligamento.
- Utilice las siguientes observaciones:
- Un ligamento parcialmente dividido se separa en la superficie profunda, creando un defecto en forma de V (ver Figura 5E).
Figura 5E. Técnica Agee. E , Inspección del ligamento carpiano transverso incidido en el que la vista izquierda muestra una liberación incompleta como un defecto en forma de V, con fibras superficiales del ligamento carpiano transverso que permanecen intactas. La vista central muestra la liberación completa del ligamento después de la reinserción del conjunto de la cuchilla. Se pueden observar fibras grasas y transversales de la fascia palmar que permanecen entre la palma y el ligamento dividido. La vista de la derecha demuestra que el ensamblaje de la cuchilla giratoria aproximadamente 20 grados en cualquier dirección hace que los bordes cortados separados del ligamento caigan dentro de la ventana. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Un ligamento completamente separado aparece como un defecto en forma de U. La rotación del conjunto de la cuchilla en direcciones radial y cubital hace que los bordes del ligamento se "caigan" abruptamente hacia la ventana, obstruyendo la vista.
- Palpe la piel palmar sobre la ventana de montaje de la cuchilla, observando el movimiento entre el ligamento carpiano transversal dividido y la fascia, la grasa y el músculo palmar más superficiales.
- Retire el endoscopio.
- Bajo visión directa, suelte la fascia del antebrazo con tijeras de tenotomía en dirección retrógrada.
- Esto asegura una descompresión completa del nervio mediano.
- Utilice pequeños retractores en ángulo recto para ver directamente la fascia, evitando así la lesión de nervios y tendones (consulte la Figura 5F).
Figura 5F. Técnica Agee. F , Tijeras de tenotomía utilizadas para liberar la fascia del antebrazo proximal a la incisión cutánea. ( Rediseñado de Agee JM, McCarroll HR, North ER: Liberación endoscópica del túnel carpiano utilizando la técnica de incisión proximal única. Hand Clin. )
- Desinfle el torniquete.
- El endoscopio se puede volver a insertar antes de desinflarlo para examinar si hay hemorragia arterial.
- Cierre la incisión con puntos subcuticulares o simples.
- Aplicar un apósito no adherente. Aplique una férula volar bien acolchada o, en pacientes seleccionados, deje la muñeca sin entablillar.
Liberación endoscópica a través de dos incisiones (técnica extrabursal de dos portales de Chow)
POSICIONAMIENTO
- Supino con mesa de mano
- Asegúrese de tener una vista sin obstrucciones de la mano del paciente y del monitor de endoscopia.
- Cirujano: lado axilar de la extremidad superior
- Asistente: lado cefálico
- Es de destacar que Chow recomienda el uso de dos monitores, uno para el cirujano y otro para el asistente.
- Exanguinar la extremidad con una venda elástica e inflar un torniquete neumático.
- Deje el brazo expuesto distal al torniquete.
- La anestesia debe realizarse de acuerdo con las preferencias del paciente y del cirujano.
- Un bloqueo regional es típico.
- Chow aboga por la infiltración de anestésico local complementado con clorhidrato de midazolam intravenoso (Versed) y clorhidrato de alfentanilo (Alfenta).
- Supino con mesa de mano
- Asegúrese de tener una vista sin obstrucciones de la mano del paciente y del monitor de endoscopia.
- Cirujano: lado axilar de la extremidad superior
- Asistente: lado cefálico
- Es de destacar que Chow recomienda el uso de dos monitores, uno para el cirujano y otro para el asistente.
- Exanguinar la extremidad con una venda elástica e inflar un torniquete neumático.
- Deje el brazo expuesto distal al torniquete.
- La anestesia debe realizarse de acuerdo con las preferencias del paciente y del cirujano.
- Un bloqueo regional es típico.
- Chow aboga por la infiltración de anestésico local complementado con clorhidrato de midazolam intravenoso (Versed) y clorhidrato de alfentanilo (Alfenta).
PORTAL / EXPOSICIÓN
- Marque los portales de entrada y salida con un lápiz de piel.
- El portal de entrada es cubital al nervio mediano y radial al haz neurovascular cubital.
- El portal de entrada se identifica mediante trangulación.
- Comience palpando el pisiforme y dibuje una línea transversal radial de 1 a 1,5 cm.
- Al final de esa línea, dibuje una línea perpendicular de 0,5 cm en la dirección proximal.
- Al final de esa línea, dibuje una tercera línea de 1 cm, paralela a la primera línea en una dirección radial.
- Esta tercera línea es el portal de entrada (ver Figura 6A).
Figura 6A. Técnica chow. A , Incisión para portal de entrada. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- El portal de salida se establece de manera similar.
- Pasivamente, abducir completamente el pulgar.
- Dibuje una línea a lo largo del borde distal del pulgar en abducción completa a través de la palma hacia el borde cubital de la mano.
- Esta línea también se conoce como línea cardinal de Kaplan.
- Dibuja otra línea que se extienda proximalmente desde el espacio entre el dedo largo y el anular, cruzando la línea trazada desde el pulgar.
- Dibuja una tercera línea que biseca el ángulo recto formado por las dos líneas anteriores. Extienda la línea en sentido proximal y cubital 1 cm (consulte la Figura 6B).
Figura 6B. B , Incisión para portal de salida. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- El portal de salida se puede marcar con un rotulador. Tiene 0,5 cm de ancho.
- Marque los portales de entrada y salida con un lápiz de piel.
- El portal de entrada es cubital al nervio mediano y radial al haz neurovascular cubital.
- El portal de entrada se identifica mediante trangulación.
- Comience palpando el pisiforme y dibuje una línea transversal radial de 1 a 1,5 cm.
- Al final de esa línea, dibuje una línea perpendicular de 0,5 cm en la dirección proximal.
- Al final de esa línea, dibuje una tercera línea de 1 cm, paralela a la primera línea en una dirección radial.
- Esta tercera línea es el portal de entrada (ver Figura 6A).
Figura 6A. Técnica chow. A , Incisión para portal de entrada. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- El portal de salida se establece de manera similar.
- Pasivamente, abducir completamente el pulgar.
- Dibuje una línea a lo largo del borde distal del pulgar en abducción completa a través de la palma hacia el borde cubital de la mano.
- Esta línea también se conoce como línea cardinal de Kaplan.
- Dibuja otra línea que se extienda proximalmente desde el espacio entre el dedo largo y el anular, cruzando la línea trazada desde el pulgar.
- Dibuja una tercera línea que biseca el ángulo recto formado por las dos líneas anteriores. Extienda la línea en sentido proximal y cubital 1 cm (consulte la Figura 6B).
Figura 6B. B , Incisión para portal de salida. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- El portal de salida se puede marcar con un rotulador. Tiene 0,5 cm de ancho.
TÉCNICA
- La atención se dirige primero al portal de entrada .
- Haga una incisión en la piel de 1 cm a lo largo de la tercera línea que se trazó al identificar el portal de entrada.
- Realice una disección sin rodeos para explorar la fascia.
- Realice una incisión longitudinal a través de la fascia. Identifique el borde proximal del ligamento transverso del carpo .
- Levante el borde distal de la incisión del portal de entrada con un pequeño retractor en ángulo recto.
- Esto revela el pequeño espacio entre el ligamento transverso del carpo y la bolsa cubital.
- Realice una disección roma y desarrolle el espacio entre el ligamento transverso del carpo y la bolsa cubital.
- Utilice el conjunto de cánula ranurada obturador disector curvo para entrar en el espacio.
- El lado puntiagudo debe estar hacia el ligamento transverso del carpo.
- Con el conjunto, empuje la bolsa cubital para liberarla de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Evite entrar en la bolsa cubital (de ahí el abordaje "extrabursal").
- Utilice el disector curvo para sentir la forma curva de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Mueva el disector hacia adelante y hacia atrás para sentir el efecto de "tabla de lavar" de las fibras transversales del ligamento transverso del carpo.
- El raspado a lo largo del canal de Guyon o del espacio subcutáneo no produce este efecto y, por tanto, es una señal útil.
- Aplicar una fuerza de elevación al disector.
- Esto prueba la tensión del ligamento y asegura que el disector esté profundo al ligamento en lugar de en los tejidos superficiales al ligamento.
- Asegúrese de que el disector y el trocar estén orientados en el eje longitudinal del antebrazo.
- Toque el gancho del ganchoso con la punta del montaje; levante la mano del paciente por encima de la mesa, extendiendo la muñeca y los dedos sobre el soporte de la mano. Haga avanzar suavemente el conjunto de la cánula ranurada distalmente y diríjalo hacia el portal de salida. Palpe la punta del ensamblaje en la palma.
- Ahora se puede dirigir la atención al portal de salida .
- Haga una segunda incisión como está marcado para el portal de salida en la palma.
- Pase el conjunto de cánula ranurada con obturador del disector curvo a través del portal de salida
- Asegure la mano al soporte de mano .
Perlas clínicas:
El arco superficial de la palma puede deprimirse con el depresor (el "receptor de Chow") para protegerlo.
- Inserte el endoscopio en la abertura proximal del tubo.
- Examine toda la longitud de la abertura de la cánula ranurada.
- Asegúrese de que no haya otro tejido entre la cánula ranurada y el ligamento transverso del carpo. Si tiene alguna duda, retire el tubo y vuelva a insertarlo.
- Con el endoscopio restante en el tubo, inserte una sonda distalmente e identifique el borde distal del ligamento transverso del carpo (consulte la Figura 6C).
Figura 6C. C , el ligamento carpiano se identifica por fibras transversales. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Se toman tres pasos para dividir la cara distal del ligamento carpiano transverso:
- Comenzando distalmente, use la cuchilla de la sonda para cortar de distal a proximal.
- Suelte solo el borde distal del ligamento (consulte la Figura 6D).
Figura 6D. D , primer corte realizado con un cuchillo sonda, de distal a proximal, para liberar el borde distal del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Inserte el cuchillo triangular para cortar a través de la sección media del ligamento transverso del carpo (consulte la Figura 6E).
Figura 6E. E , segundo corte realizado con cuchillo triangular, con corte realizado en la sección media del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Inserte el cuchillo retrógrado y colóquelo en el segundo corte.
- Dibuje el cuchillo retrógrado distalmente para unir el primer corte, liberando así completamente la mitad distal del ligamento (ver Figura 6F).
Figura 6F. F , Tercer corte realizado colocando un cuchillo retrógrado en el segundo corte y jalándolo distalmente para unir el primer corte. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Retire el endoscopio de la abertura proximal del tubo.
- Ahora puede tener lugar la división de la cara proximal.
- Inserte el endoscopio en la abertura distal e inserte los instrumentos a través de la abertura proximal.
- Identifique la sección proximal sin cortar del ligamento.
- Utilice la cuchilla de la sonda para liberar el borde proximal (consulte la Figura 6G).
Figura 6G. G , se identifica la sección proximal del ligamento carpiano y se libera el borde proximal; El cuchillo de la sonda se utiliza para hacer el cuarto corte. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Dibuje el cuchillo retrógrado proximalmente para completar la liberación del ligamento (ver Figura 6H).
Figura 6H. H , El corte final se realiza reinsertando el bisturí retrógrado en la sección media y estirándolo en sentido proximal para completar la liberación del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
Perlas clínicas:
Si la liberación es incompleta, elija el cuchillo adecuado para hacer cortes adicionales para completar la sección transversal del ligamento.
- Vuelva a insertar el trócar y retire la cánula ranurada de la mano.
- Si se utiliza un torniquete, desinfle y compruebe la hemostasia y que no haya sangrado pulsátil o excesivo.
- Suture las incisiones con sutura no absorbible; aplique un vendaje suave.
- La atención se dirige primero al portal de entrada .
- Haga una incisión en la piel de 1 cm a lo largo de la tercera línea que se trazó al identificar el portal de entrada.
- Realice una disección sin rodeos para explorar la fascia.
- Realice una incisión longitudinal a través de la fascia. Identifique el borde proximal del ligamento transverso del carpo .
- Levante el borde distal de la incisión del portal de entrada con un pequeño retractor en ángulo recto.
- Esto revela el pequeño espacio entre el ligamento transverso del carpo y la bolsa cubital.
- Realice una disección roma y desarrolle el espacio entre el ligamento transverso del carpo y la bolsa cubital.
- Utilice el conjunto de cánula ranurada obturador disector curvo para entrar en el espacio.
- El lado puntiagudo debe estar hacia el ligamento transverso del carpo.
- Con el conjunto, empuje la bolsa cubital para liberarla de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Evite entrar en la bolsa cubital (de ahí el abordaje "extrabursal").
- Utilice el disector curvo para sentir la forma curva de la superficie profunda del ligamento transverso del carpo.
- Mueva el disector hacia adelante y hacia atrás para sentir el efecto de "tabla de lavar" de las fibras transversales del ligamento transverso del carpo.
- El raspado a lo largo del canal de Guyon o del espacio subcutáneo no produce este efecto y, por tanto, es una señal útil.
- Aplicar una fuerza de elevación al disector.
- Esto prueba la tensión del ligamento y asegura que el disector esté profundo al ligamento en lugar de en los tejidos superficiales al ligamento.
- Asegúrese de que el disector y el trocar estén orientados en el eje longitudinal del antebrazo.
- Toque el gancho del ganchoso con la punta del montaje; levante la mano del paciente por encima de la mesa, extendiendo la muñeca y los dedos sobre el soporte de la mano. Haga avanzar suavemente el conjunto de la cánula ranurada distalmente y diríjalo hacia el portal de salida. Palpe la punta del ensamblaje en la palma.
- Ahora se puede dirigir la atención al portal de salida .
- Haga una segunda incisión como está marcado para el portal de salida en la palma.
- Pase el conjunto de cánula ranurada con obturador del disector curvo a través del portal de salida
- Asegure la mano al soporte de mano .
Perlas clínicas:
El arco superficial de la palma puede deprimirse con el depresor (el "receptor de Chow") para protegerlo.
- Inserte el endoscopio en la abertura proximal del tubo.
- Examine toda la longitud de la abertura de la cánula ranurada.
- Asegúrese de que no haya otro tejido entre la cánula ranurada y el ligamento transverso del carpo. Si tiene alguna duda, retire el tubo y vuelva a insertarlo.
- Con el endoscopio restante en el tubo, inserte una sonda distalmente e identifique el borde distal del ligamento transverso del carpo (consulte la Figura 6C).
Figura 6C. C , el ligamento carpiano se identifica por fibras transversales. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Se toman tres pasos para dividir la cara distal del ligamento carpiano transverso:
- Comenzando distalmente, use la cuchilla de la sonda para cortar de distal a proximal.
- Suelte solo el borde distal del ligamento (consulte la Figura 6D).
Figura 6D. D , primer corte realizado con un cuchillo sonda, de distal a proximal, para liberar el borde distal del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Inserte el cuchillo triangular para cortar a través de la sección media del ligamento transverso del carpo (consulte la Figura 6E).
Figura 6E. E , segundo corte realizado con cuchillo triangular, con corte realizado en la sección media del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Inserte el cuchillo retrógrado y colóquelo en el segundo corte.
- Dibuje el cuchillo retrógrado distalmente para unir el primer corte, liberando así completamente la mitad distal del ligamento (ver Figura 6F).
Figura 6F. F , Tercer corte realizado colocando un cuchillo retrógrado en el segundo corte y jalándolo distalmente para unir el primer corte. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Retire el endoscopio de la abertura proximal del tubo.
- Ahora puede tener lugar la división de la cara proximal.
- Inserte el endoscopio en la abertura distal e inserte los instrumentos a través de la abertura proximal.
- Identifique la sección proximal sin cortar del ligamento.
- Utilice la cuchilla de la sonda para liberar el borde proximal (consulte la Figura 6G).
Figura 6G. G , se identifica la sección proximal del ligamento carpiano y se libera el borde proximal; El cuchillo de la sonda se utiliza para hacer el cuarto corte. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
- Dibuje el cuchillo retrógrado proximalmente para completar la liberación del ligamento (ver Figura 6H).
Figura 6H. H , El corte final se realiza reinsertando el bisturí retrógrado en la sección media y estirándolo en sentido proximal para completar la liberación del ligamento carpiano. ( Rediseñado de Chow JC: Liberación endoscópica del túnel carpiano. Técnica de dos portales. Hand Clin. )
Perlas clínicas:
Si la liberación es incompleta, elija el cuchillo adecuado para hacer cortes adicionales para completar la sección transversal del ligamento.
- Vuelva a insertar el trócar y retire la cánula ranurada de la mano.
- Si se utiliza un torniquete, desinfle y compruebe la hemostasia y que no haya sangrado pulsátil o excesivo.
- Suture las incisiones con sutura no absorbible; aplique un vendaje suave.
POST-PROCEDIMIENTO
Enfoque abierto estándar
- La atención posterior al procedimiento es muy similar, ya sea que se utilice una técnica de artroscopia abierta de un solo portal o una artroscopia de doble portal.
- La ferulización posoperatoria sigue siendo un tanto controvertida.
- Se puede aplicar un vendaje compresivo y una férula volar.
- Varios estudios no han logrado demostrar la formación de la cuerda del arco en los tendones o problemas de heridas en pacientes no entablillados.
- Sin embargo, existe un gran consenso en que la mano debe utilizarse activamente lo antes posible después de la cirugía.
- Se desaconseja tirar con fuerza con flexión de la muñeca durante aproximadamente 4 a 6 semanas para permitir la maduración de la cicatrización de los tejidos blandos.
- A continuación, se fomenta la reanudación gradual del uso normal de la mano.
- Se permite la progresión de las actividades ligeras de la vida diaria aproximadamente a las 2 o 3 semanas.
- Se agregan actividades más extenuantes en las próximas 4 a 6 semanas.
- Las suturas se retiran después de 10 a 14 días.
- La férula se continúa para mayor comodidad según sea necesario durante 14 a 21 días.
- La atención posterior al procedimiento es muy similar, ya sea que se utilice una técnica de artroscopia abierta de un solo portal o una artroscopia de doble portal.
- La ferulización posoperatoria sigue siendo un tanto controvertida.
- Se puede aplicar un vendaje compresivo y una férula volar.
- Varios estudios no han logrado demostrar la formación de la cuerda del arco en los tendones o problemas de heridas en pacientes no entablillados.
- Sin embargo, existe un gran consenso en que la mano debe utilizarse activamente lo antes posible después de la cirugía.
- Se desaconseja tirar con fuerza con flexión de la muñeca durante aproximadamente 4 a 6 semanas para permitir la maduración de la cicatrización de los tejidos blandos.
- A continuación, se fomenta la reanudación gradual del uso normal de la mano.
- Se permite la progresión de las actividades ligeras de la vida diaria aproximadamente a las 2 o 3 semanas.
- Se agregan actividades más extenuantes en las próximas 4 a 6 semanas.
- Las suturas se retiran después de 10 a 14 días.
- La férula se continúa para mayor comodidad según sea necesario durante 14 a 21 días.
COMPLICACIONES
- Para la liberación abierta , se estima que las complicaciones y las fallas oscilan entre el 3% y el 19%:
- Liberación incompleta del ligamento transverso del carpo
- Reforma del retináculo flexor
- Cicatrices en el túnel carpiano
- Neuroma cutáneo mediano o palmar
- Atrapamiento del nervio cutáneo palmar
- Tenosinovitis granulomatosa o inflamatoria recurrente
- Cicatriz hipertrófica en la piel.
- El abordaje abierto puede causar dolor prolongado de la cicatriz y debilidad del agarre dentro de los primeros 6 meses después de la operación.
- Las complicaciones relacionadas con los procedimientos endoscópicos están evolucionando a medida que los procedimientos se modifican de sus descripciones originales.
- La liberación incompleta es una complicación común.
- Las lesiones importantes , como la sección completa o casi completa, se han producido por vía endoscópica e incluyen lesiones de los nervios mediano y cubital, los tendones flexores y el arco palmar superficial.
- Para la liberación abierta , se estima que las complicaciones y las fallas oscilan entre el 3% y el 19%:
- Liberación incompleta del ligamento transverso del carpo
- Reforma del retináculo flexor
- Cicatrices en el túnel carpiano
- Neuroma cutáneo mediano o palmar
- Atrapamiento del nervio cutáneo palmar
- Tenosinovitis granulomatosa o inflamatoria recurrente
- Cicatriz hipertrófica en la piel.
- El abordaje abierto puede causar dolor prolongado de la cicatriz y debilidad del agarre dentro de los primeros 6 meses después de la operación.
- Las complicaciones relacionadas con los procedimientos endoscópicos están evolucionando a medida que los procedimientos se modifican de sus descripciones originales.
- La liberación incompleta es una complicación común.
- Las lesiones importantes , como la sección completa o casi completa, se han producido por vía endoscópica e incluyen lesiones de los nervios mediano y cubital, los tendones flexores y el arco palmar superficial.
ANÁLISIS DE RESULTADOS
- El tratamiento no quirúrgico que incluye inyecciones de corticosteroides y entablillado tiene un beneficio a largo plazo en el 10% de los pacientes.
- El beneficio máximo del manejo quirúrgico es a los 6 meses.
- No existen diferencias significativas entre la liberación endoscópica y del túnel carpiano abierto.
- El tratamiento no quirúrgico que incluye inyecciones de corticosteroides y entablillado tiene un beneficio a largo plazo en el 10% de los pacientes.
- El beneficio máximo del manejo quirúrgico es a los 6 meses.
- No existen diferencias significativas entre la liberación endoscópica y del túnel carpiano abierto.
RESULTADOS Y PRUEBAS
- Manejo no operatorio
- Graham et al: inyección de corticosteroides y entablillado
- Beneficio a largo plazo en el 10% de los pacientes
- Manejo no operatorio
- Graham et al: inyección de corticosteroides y entablillado
- Beneficio a largo plazo en el 10% de los pacientes
Weiss, Sachar y Gendreau: compararon la eficacia de la inyección de esteroides con la ferulización
- La respuesta al tratamiento con inyecciones fue más rápida en hombres y en pacientes mayores de 40 años.
- Kaplan, Glickel, y Eaton: el éxito de la operatoria de tratamiento en un estudio de 331 pacientes con síndrome del túnel carpiano
- 5 factores importantes para determinar el éxito del tratamiento conservador:
- Edad mayor de 50 años
- Duración superior a 10 meses
- Parestesia constante
- Estenosis de la tenosinovitis de los flexores
- Un resultado positivo de la prueba de Phalen en menos de 30 segundos.
- 0 factores presentes: 66% curado con tratamiento médico
- 1 factor presente: 60% curado por tratamiento médico
- 2 factores presentes: 16% curado con tratamiento médico
- 3 factores: 7% curado con tratamiento médico
- 4-5 factores: 0% curado con tratamiento médico
- Operatorio
- Guyette y Wilgis: estudio prospectivo
- Mejoría máxima en los primeros 6 meses después de la liberación del túnel carpiano
- Después de 6 meses, no hubo una mejora significativa en las pruebas de Tinel y Phalen, la fuerza del pellizco, la latencia motora, la gravedad de los síntomas o la puntuación funcional.
- Aunque la atrofia tenar puede desaparecer, se resuelve lentamente, si es que se resuelve.
- Leit, Weiser y Tomaino
- 70 años con enfermedad avanzada
- Puede que no logre un alivio completo de todos los síntomas
- Endoscopia
- Ferdinand y MacLean, y Macdermid et al: estudios prospectivos que comparan la liberación del túnel carpiano abierto y endoscópico
- Sin diferencias significativas en la función.
- Macdermid et al
- Las ventajas postoperatorias inmediatas de la técnica endoscópica en cuanto a fuerza de prensión y alivio del dolor desaparecieron a las 12 semanas.
- Kang y col.
- Pacientes aleatorizados con síntomas bilaterales para recibir mini-open en una muñeca y endoscópico en la otra
- Encontraron una mayor preferencia de los pacientes por el procedimiento endoscópico.
- La respuesta al tratamiento con inyecciones fue más rápida en hombres y en pacientes mayores de 40 años.
- Kaplan, Glickel, y Eaton: el éxito de la operatoria de tratamiento en un estudio de 331 pacientes con síndrome del túnel carpiano
- 5 factores importantes para determinar el éxito del tratamiento conservador:
- Edad mayor de 50 años
- Duración superior a 10 meses
- Parestesia constante
- Estenosis de la tenosinovitis de los flexores
- Un resultado positivo de la prueba de Phalen en menos de 30 segundos.
- 0 factores presentes: 66% curado con tratamiento médico
- 1 factor presente: 60% curado por tratamiento médico
- 2 factores presentes: 16% curado con tratamiento médico
- 3 factores: 7% curado con tratamiento médico
- 4-5 factores: 0% curado con tratamiento médico
- Operatorio
- Guyette y Wilgis: estudio prospectivo
- Mejoría máxima en los primeros 6 meses después de la liberación del túnel carpiano
- Después de 6 meses, no hubo una mejora significativa en las pruebas de Tinel y Phalen, la fuerza del pellizco, la latencia motora, la gravedad de los síntomas o la puntuación funcional.
- Aunque la atrofia tenar puede desaparecer, se resuelve lentamente, si es que se resuelve.
- Leit, Weiser y Tomaino
- 70 años con enfermedad avanzada
- Puede que no logre un alivio completo de todos los síntomas
- Endoscopia
- Ferdinand y MacLean, y Macdermid et al: estudios prospectivos que comparan la liberación del túnel carpiano abierto y endoscópico
- Sin diferencias significativas en la función.
- Macdermid et al
- Las ventajas postoperatorias inmediatas de la técnica endoscópica en cuanto a fuerza de prensión y alivio del dolor desaparecieron a las 12 semanas.
- Kang y col.
- Pacientes aleatorizados con síntomas bilaterales para recibir mini-open en una muñeca y endoscópico en la otra
- Encontraron una mayor preferencia de los pacientes por el procedimiento endoscópico.
REFERENCIAS
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