Manejo de la epistaxis

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Epistaxis.

La epistaxis es una afección común que experimenta aproximadamente el 60% de las personas en algún momento de su vida. Aunque a menudo es alarmante para los pacientes, solo el 6% de los casos de epistaxis requieren atención médica. epistaxis conforma el 1 de cada 200 visitas a urgencias al año, o 1,7 visitas al servicio de urgencias por cada 100.000 habitantes, y ocurre en una distribución bimodal, con la mayoría de los pacientes menores de 10 años de edad o mayor de 50 años de edad. El mayor porcentaje de visitas a la sala de emergencias por epistaxis ocurre en pacientes de 70 a 79 años. La mayoría de las hemorragias nasales se pueden tratar con éxito en el departamento de emergencias. Aunque en ocasiones es indicativo de una patología subyacente, las hemorragias nasales suelen ser idiopáticas y autolimitadas. A pesar de los avances tecnológicos, el manejo de la epistaxis ha cambiado poco desde los días de Hipócrates, quien trataba las hemorragias nasales empaquetando la cavidad nasal con lana de oveja empapada en aceite de higos.

Indicaciones

Ver figura 2.

Figura 2. Empaquetamiento de la epistaxis anterior.

La indicación para el tratamiento médico de la epistaxis es el sangrado nasal persistente. Dado que la mayoría de las epistaxis se originan en el área del tabique anterior, el control generalmente se puede lograr simplemente apretando la parte blanda y carnosa de la nariz inmediatamente distal al puente cartilaginoso, de manera firme y continua durante 10 a 20 minutos, los casos en los que esto no es efectivo requieren más evaluación. La ubicación y la gravedad del sangrado dictan el tratamiento adecuado.

Químico o electrocauterio

El cauterio químico con nitrato de plata o electrocauterio está indicado en casos de epistaxis no controladas por presión directa después de 10-20 minutos. La cauterización directa solo debe intentarse si la fuente del sangrado nasal puede identificarse visualmente . Solo debe aplicarse unilateralmente y por breves períodos de tiempo (5 segundos).

Taponamiento nasal anterior

El taponamiento nasal anterior debe emplearse en el caso de epistaxis persistente, cuando no se puede identificar una fuente directa de sangrado o si el cauterio ha fallado.

Taponamiento nasal posterior

El taponamiento nasal posterior está indicado cuando la epistaxis no puede localizarse anteriormente o controlarse con taponamiento anterior.

Contraindicaciones

Consideraciones anatómicas

No existen contraindicaciones absolutas para el tratamiento de la epistaxis. Aunque generalmente es un procedimiento benigno, se debe tener precaución en el manejo de la epistaxis en el contexto de un traumatismo facial agudo con alteración de la anatomía, fractura facial o hematoma nasal.

Consideraciones medicas

En el caso de que un paciente experimente un compromiso respiratorio o hemodinámico, el manejo de las vías respiratorias y la reanimación adecuada deben realizarse junto con el manejo de la epistaxis. También debe considerarse la corrección de la coagulopatía subyacente , incluida la causa de la anticoagulación, la gravedad de la coagulopatía y la cantidad de sangrado activo.

Equipo

Ver figura 3.

Figura 3. Equipo.

• Silla de otorrinolaringología
• Lámpara de cabeza
• Espéculo nasal
• Pinza de bayoneta
• Puntas de succión, como Frazier y Yankauer
• Cuenca Emesis
• Bata, mascarilla y guantes **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• El manejo de la epistaxis es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada
• Medicamentos vasoactivos tópicos (cocaína al 4%, fenilefrina al 0,25%, epinefrina 1: 1000 para uso tópico, aerosol de oximetazolina)
• Palitos de nitrato de plata
• Electrocauterio (opcional)
• Gasa 4 × 4
• Ungüento antibiótico
• Tampón nasal, como Merocel (paquete de espuma de alcohol polivinílico; Medtronic Xomed, Inc., Jacksonville, FL) o Rapid Rhino (paquete de carboximetilcelulosa; Arthrocare Corp., Austin, TX)
• Gasa impregnada de bismuto-yodoformo (gasa Xeroform; Kendall Health Products Company, Chicopee, MA)
• 5% de lidocaína viscosa
• Catéter de Foley (16F o 18F, con balón de 30 ml)
• Globo Brighton (opcional)
• Abrazaderas umbilicales

Anatomía

• El tabique nasal está irrigado por las ramas etmoidales de la arteria carótida interna y las ramas facial y maxilar interna de la arteria carótida externa.
• En términos generales, la epistaxis se clasifica como hemorragia anterior o posterior, y la hemorragia anterior representa del 80% al 90% de las hemorragias nasales. Las hemorragias nasales anteriores suelen surgir del plexo de Kiesselbach, una rica anastomosis vascular a lo largo del tabique nasal. Ver figura 4. Esto también se conoce como área de Little. El sangrado posterior, alternativamente, surge de ramas de la arteria esfenopalatina en el plexo de Woodruff. Consulte la figura 5. Este sangrado generalmente ocurre detrás de la cara posterior del cornete nasal medio o en el techo de la cavidad nasal y es más difícil de visualizar.
  

  Figura 4. Plexo de Kiesselbach.

  

  Figura 5. Plexo de Woodruff.

• En particular, el cruce entre los sistemas carotídeo derecho e izquierdo puede provocar una hemorragia persistente a pesar de la ligadura arterial unilateral.
• La trayectoria del canal nasal es casi perpendicular al plano de la cara.

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente. Aunque es relativamente no invasivo, insertar instrumental en la cavidad nasal puede ser bastante incómodo y puede precipitar ansiedad en algunos pacientes. Explique al paciente que el manejo de la epistaxis depende de la ubicación y extensión del sangrado, y prepare al paciente para las posibles técnicas que puede utilizar. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Antes de la evaluación, asegúrese de que tanto usted como el paciente estén adecuadamente protegidos ; debe usar una bata, guantes y máscara protectora. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• El manejo de la epistaxis es un "procedimiento de aerosolización" potencial y está asociado con un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas. Se debe usar EPP cuando se realiza en pacientes con infección por COVID-19 sospechada o confirmada
• Asegúrese de tener un faro con un haz estrecho y ajustable.
• Prepare y coloque al paciente. Su manejo dependerá directamente de si puede visualizar el origen de la epistaxis.
• Coloque al paciente en posición vertical, inclinado hacia adelante en una silla otorrinolaringológica o una silla con reposacabezas para evitar movimientos bruscos de la cabeza. Ver figura 6. Puede ofrecerle al paciente una palangana para recoger la sangre que sale de la boca o la nariz.
  

  Figura 6. Coloque al paciente sentado en posición vertical en una silla de otorrinolaringología.

Perlas clínicas:

A menudo es útil que el paciente cierre los labios con una gasa de 4 × 4 durante este procedimiento. Esto permitirá que la sangre que gotee de la nariz quede atrapada en la gasa y el paciente no podrá escupir sangre por reflejo sobre el examinador, otras personas y el equipo de la habitación. Si se utiliza esta técnica, asegúrese de quitar la gasa antes de colocar compresas obstructoras en la nariz, ya que el paciente puede volverse disneico con la boca y la nariz obstruidas.

• Identifica la fuente del sangrado. Ver figura 7. Indique al paciente que se suene la nariz suavemente, limpiando la nasofaringe de sangre coagulada, incluso si el sangrado se ha detenido. Inserte el espéculo nasal en la nariz afectada y extiéndalo verticalmente. Puede estabilizar el espéculo con el dedo índice de la mano, sosteniendo el instrumento contra el puente de la nariz. Mire inicialmente el plexo de Kiesselbach y avance posterior y superiormente, terminando con los cornetes y la pared lateral. Si no se identifica una fuente de sangrado, no puede intentar un electrocauterio o químico y tendrá que proceder al taponamiento anterior de la nariz.
  

  Figura 7. Identifique la fuente del sangrado con un espéculo nasal y una lámpara de cabeza.

Procedimiento con electrocauterio o químico del vaso afectado

Ver figura 8.

Figura 8. Cauterio de nitrato de plata del tabique nasal.

• Si puede identificar una fuente de sangrado, la aplicación directa de oximetazolina (Afrin, Schering-Plough HealthCare Products, Inc., Kenilworth, NJ) por sí sola puede detener el sangrado.
• Si el sangrado es rápido, puede aplicar una gasa empapada en una solución vasoconstrictor para retardar el sangrado e identificar la fuente. La gasa de algodón se puede remojar en unas gotas de solución de cocaína al 4%, solución 1:1 de lidocaína al 4% y epinefrina (1: 1000) o fenilefrina (solución vasoconstrictor).
• Enrolle un trozo de gasa empapada alrededor de las pinzas de bayoneta y aplíquelo suavemente en el lugar del sangrado durante 10-15 minutos.
• Si esto no tiene éxito, debe proceder al cauterio de nitrato de plata o electrocauterio. Estudios recientes no muestran ninguna ventaja del electrocauterio sobre el nitrato de plata.
• Haga rodar la punta del agente cauterizante lenta y suavemente sobre la mucosa que recubre el sitio de sangrado hasta que se forme una escara, lo que puede tardar unos 5 segundos.
• Evite el cauterio extenso, incluido el cauterio de ambos lados del tabique, porque esto puede resultar en necrosis o perforación del tabique.

Procedimiento con taponamiento anterior del tabique nasal

• Si no puede identificar una fuente de epistaxis o los intentos de control local mediante vasoconstricción o cauterización han fallado, debe realizar un taponamiento anterior de la nariz. Se encuentran disponibles varios métodos de empaquetamiento anterior. Si bien el método tradicional de tampones anteriores ha sido reemplazado en gran medida por el uso de tampones nasales, puede utilizarse si no se dispone de tampones nasales.
• Embalaje tradicional: (ver Figura 9)
  

  Figura 9. Empaquetadura anterior tradicional con cinta de gasa.

  • Los paquetes nasales tradicionales están hechos de gasa de cinta empapada en vaselina o pasta de bismuto y yodoformo.
  • Con unas pinzas de bayoneta, agarre la gasa a unos 10 cm del extremo y entre en la nariz, haciendo avanzar la gasa posteriormente a lo largo del suelo de la cavidad nasal hasta encontrar resistencia. La capa inicial de gasa se colocará a lo largo del piso de la cavidad nasal y deben quedar unos 5 cm fuera de la nariz.
  • Inserte el resto de la gasa en capas , comenzando en el piso de la nariz y avanzando hasta la parte superior. Se requiere un mínimo de 1 a 1,5 metros para sellar completamente la cavidad nasal.
• Tampón nasal
  • Una alternativa eficaz y más común a la gasa tradicional es un tampón nasal, como Merocel , una esponja deshidratada de polímero de polivinilo. Ver la Figura 10. La ventaja de los tampones nasales es que técnicamente son más fáciles de usar, y estudios recientes sugieren que la eficacia y la tasa de complicaciones de los tampones nasales son las mismas que las de los tampones tradicionales. Las esponjas de Merocel vienen en tamaños de 8 cm y 10 cm y una vez insertadas en la cavidad nasal se rehidratan con solución salina. La esponja rehidratada se expande en la nariz, proporcionando hemostasia al vaso sangrante.
    

    Figura 10. Inserción de un tampón nasal Merocel.

  • Antes de insertar la esponja Merocel, aplique lidocaína viscosa al 5% en el interior de la nariz. Esto sirve tanto como lubricante como anestésico tópico. La mayoría de los pacientes encuentran este procedimiento moderadamente incómodo. También puede lubricar la esponja con un ungüento antibiótico para facilitar la inserción y extracción del paquete.
  • Ingrese al canal nasal en un ángulo de 45 grados e inserte la esponja en la cavidad nasal aproximadamente de 1 a 2 cm.
  • Lleve la esponja perpendicular a la cara y avance suavemente la esponja hacia atrás hasta que sienta la pared posterior de la cavidad. Aproximadamente 2-3 cm quedarán fuera de la nariz. Las cuerdas de la esponja se utilizan para quitar el paquete y deben permanecer en el exterior de la nariz.
  • Una vez que la esponja esté en su lugar, rehidrate la esponja con aproximadamente 3-5 ml de solución salina de una jeringa. Ver figura 11. Un estudio reciente encontró que más del 90% de las epistaxis podrían controlarse con un paquete de Merocel.
    

    Figura 11. Rehidratar la esponja con solución salina.

• Rapid Rhino (ver Figura 12)
  

  Figura 12. Infle el Rapid Rhino con aire después de la inserción.

  • El Rapid Rhino es un apósito inflable para tampones nasales hecho de material de carboximetilcelulosa de sodio (hidrocoloide). Absorbe la humedad y se hincha, creando un efecto de presión local. La superficie forma un gel que facilita la extracción (este beneficio se pierde si no se quita el tampón en 72 horas). Los apósitos vienen en varios tamaños.
  • Justo antes de colocar el apósito Rapid Rhino, sáquelo del paquete y sumérjalo en agua esterilizada (no salina, porque interfiere con la gelificación) durante 30 segundos.
  • Inmediatamente después de remojar , coloque el apósito Rapid Rhino en la cavidad nasal, comenzando en un ángulo de 45 grados.
  • Después de avanzar 1-2 cm, cambie el ángulo, haciendo avanzar el dispositivo paralelo al piso de la cavidad nasal.
  • Continúe avanzando hasta que el Rapid Rhino esté completamente insertado. Infle el globo con aire hasta que llene perfectamente la cavidad nasal. Puede comprobar la presión del globo palpando el manguito piloto.
  • Asegure el manguito piloto a la cara del paciente con un trozo de cinta o vendaje transparente. Esto también protege contra un mayor movimiento posterior del apósito.

Perlas clínicas:

No sumerja previamente el dispositivo en solución salina ni utilice lubricantes o pomadas antibióticas con Rapid Rhino, ya que pueden interferir con las propiedades gelificantes del hidrocoloide y reducir su eficacia. El globo del Rapid Rhino debe inflarse solo con aire, no con agua o solución salina. Si se va a utilizar un taponamiento nasal bilateral, el paciente debe ser admitido para observación, ya que se sabe que está asociado con la desaturación de oxígeno y el aumento de la frecuencia cardíaca incluso en pacientes sanos.

Empaquetamiento posterior del tabique nasal

• El sangrado que no se puede localizar anteriormente o el sangrado que no se puede controlar con taponamiento anterior se debe considerar sangrado posterior. Esto representa aproximadamente el 5% -10% de las epistaxis el sangrado posterior es más común en pacientes adultos mayores y puede estar asociado con hipertensión. Al igual que con el taponamiento nasal anterior, el método tradicional de taponamiento con gasa ha sido reemplazado en gran medida; Se ha demostrado que los catéteres de balón son más fáciles de usar y tan eficaces como los tradicionales tapones nasales posteriores.
• Puede usar cualquiera de los varios tipos de catéteres de balón, pero los catéteres de Foley son los más disponibles. Ver figura 13. El sangrado posterior debe tratarse en consulta con un otorrinolaringólogo si está disponible.
  

  Figura 13. Descompresión con aguja.

• Antes de insertar un catéter con balón en la nariz, aplique lidocaína viscosa al 5% por vía tópica dentro de la nariz para comodidad y lubricación del paciente. Inserte un catéter Foley de 12 F a 16 F con un globo de 30 ml en la nariz a lo largo del piso de la nasofaringe hasta que la punta del catéter pueda verse en la orofaringe a través de la boca.
• Infle el balón de Foley con 15 ml de solución salina y tire lentamente del catéter hacia delante hasta que el balón encuentre resistencia en las coanas posteriores.
• Asegure el tubo en su lugar con una pinza umbilical, asegurándose de que la pinza esté envuelta con una gasa para evitar la necrosis por presión de la nariz.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Empaquetamiento anterior: los pacientes con empaquetamiento anterior deben recibir seguimiento para un reexamen completo y extracción del paquete en 24 a 72 horas. Los pacientes también deben ser tratados con un régimen de penicilina o cefalosporina de primera generación para prevenir el síndrome de choque tóxico. Los pacientes con taponamiento anterior bilateral deben ser ingresados ​​para observación debido al riesgo de desaturación.
• Empaquetamiento posterior: todos los pacientes con empaquetamiento posterior deben ser tratados en consulta con un otorrinolaringólogo (si está disponible) y ameritan ser ingresados ​​en el hospital.
• Se debe advertir a todos los pacientes dados de alta del servicio de urgencias con epistaxis que eviten sonarse la nariz.
• Aconseje a los pacientes que se abstengan de realizar actividades extenuantes o actividades propensas a lesionar la nariz.
• Los pacientes que toman medicación anticoagulante cuyo INR se encuentra dentro del rango terapéutico pueden continuar tomando medicación.
• La aplicación de un ungüento antibiótico en el interior de la nariz puede reducir la recurrencia de la epistaxis.

Complicaciones

• Falta de control de la hemorragia: a pesar de los mejores intentos de controlar la hemorragia en el servicio de urgencias, un pequeño porcentaje de casos puede requerir tratamiento quirúrgico o embolización arterial para una hemostasia adecuada.
• Síndrome de choque tóxico: Aproximadamente una cuarta parte de los pacientes con flora nasal normal están colonizados por Staphylococcus aureus. Taponarse la nariz conlleva el riesgo de síndrome de choque tóxico. Se han recomendado antibióticos para reducir esta posibilidad. Sin embargo, una revisión reciente de la literatura no revela un solo caso de síndrome de choque tóxico en pacientes con taponamiento anterior colocado durante 24-48 horas. El autor afirma que, por lo tanto, puede ser razonable retener antibióticos profilácticos en pacientes por lo demás sanos y reservarlos para aquellos con inmunodepresión o enfermedad valvular cardíaca.
• Obstrucción anatómica: el taponamiento nasal puede interrumpir el drenaje de los senos paranasales y provocar sinusitis, o del conducto nasolagrimal y provocar epífora. El taponamiento interrumpe las vías respiratorias nasales y puede provocar hipoxia, dificultad respiratoria o exacerbación de la apnea del sueño. El desplazamiento del taponamiento nasal hacia la orofaringe también puede causar obstrucción de las vías respiratorias.
• Reflejo nasovagal: la inserción de un taponamiento nasal puede desencadenar una respuesta vagal que conduce a bradicardia e hipotensión.
• Perforación septal
• Malestar del paciente
• Infección de los senos nasales (y riesgo potencial de síndrome de choque tóxico) debido al "taponamiento" del drenaje de los senos nasales por el material de empaque.
• Aspiración por desplazamiento o mal posicionamiento del empaque posterior

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