Parto con fórceps

INTRODUCCIÓN

El conocimiento y la experiencia con el parto asistido por instrumentos (fórceps o ventosa) es importante para todos los proveedores de obstetricia (OB) que manejan la segunda etapa del trabajo de parto, particularmente en una emergencia como un compromiso fetal o materno severo. En situaciones inesperadas, el uso informado de un parto asistido puede salvar vidas y puede ayudar a reducir la morbilidad. El parto asistido ofrece una alternativa segura al parto quirúrgico, siempre que se cumplan los criterios e indicaciones. La incidencia de parto asistido está disminuyendo. En 2002, solo el 6% de todos los partos vaginales en los Estados Unidos fueron partos asistidos. La realización segura de estos procedimientos requiere comprender y establecer clínicamente la estación y la posición del vértice.

Debido a las dificultades para estimar el compromiso y definir diferentes estaciones , el Colegio Americano de Obstetricia y Ginecología (ACOG) ha definido y reclasificado partos instrumentados. Esta reclasificación, cuyo objetivo es mejorar la seguridad de los partos asistidos, se analiza en las siguientes secciones.

Pinzas de salida

• El cráneo fetal ha alcanzado el suelo pélvico.
• El cuero cabelludo fetal es visible entre las contracciones.
• La sutura sagital tiene un diámetro anteroposterior (es decir, occipucio anterior, occipucio anterior derecho, occipucio anterior izquierdo, occipucio posterior, occipucio derecho posterior, occipucio izquierdo posterior) que está a menos de 45 grados de la línea media.

Pinzas bajas

• El borde de ataque del vértice está en +2 o una estación mayor.
• La cabeza fetal en esta estación llena el hueco del sacro.
• La cabeza no está en el suelo pélvico.
• Las rotaciones son inferiores a 45 grados.

Pinzas medias

• La cabeza está ocupada.
• El vértice es superior a la estación +2.
• Se recomienda su uso solo en situaciones de emergencia.

Con el cambio de clasificación, se ha eliminado el término pinzas altas. Las pinzas altas describen la aplicación de las pinzas antes del enganche del vértice. Este procedimiento no tiene cabida en la obstetricia moderna debido a las tasas de morbilidad inaceptablemente altas. La instrumentación intermedia está reservada para proveedores con experiencia con esta aplicación. Si un obstetra no se siente cómodo con la evaluación o la aplicación de fórceps, es probable que una cesárea sea una vía de parto más segura.

INDICACIONES

Condiciones necesarias para la instrumentación

• Presentación de vértice: como se señaló anteriormente, es posible que se requiera instrumentación para extraer la cabeza en presentación de nalgas. Sin embargo, la presentación de vértice es necesaria para las aplicaciones habituales de salida o fórceps bajos.
• Dilatación cervical completa.
• Membranas rotas.
• No se conoce desproporción cefalopélvica grave.
• Voluntad de abandonar el procedimiento y proceder a la cesárea si la instrumentación no es satisfactoria.
• Se establece la anestesia adecuada.

Indicaciones maternas para el parto asistido por instrumentos

• Agotamiento materno: se asocia con pujos prolongados en la segunda etapa. El agotamiento materno es especialmente común en el parto de nulíparas. La falta de un compañero de parto capacitado durante la segunda etapa se asocia con un trabajo de parto más prolongado y un mayor uso de instrumentación.
• Segunda etapa prolongada: la segunda etapa promedio para pacientes primíparas dura 50 minutos; para pacientes multíparas, esta etapa dura 20 minutos en promedio. Aunque popularmente se cree que las epidurales durante el trabajo de parto prolongan el trabajo de parto, la evidencia reciente en un ensayo controlado con placebo demuestra que la técnica de anestesia en sí misma no cambia la segunda etapa del trabajo de parto. Sin embargo, la segunda etapa puede prolongarse en pacientes en trabajo de parto que reciben epidural, debido al aumento del dolor por otra causa subyacente (Tabla 1).
• Condiciones médicas para las que la tensión de la segunda etapa del trabajo de parto sería perjudicial: los ejemplos incluyen enfermedad valvular cardíaca, enfermedad respiratoria (p. Ej., Asma activa), toxemia e hipertensión crónica.

Indicaciones maternas y fetales para el parto asistido por instrumentos

• Desproporción cefalopélvica relativa.
• Malposición (occipucio posterior u occipucio transversal).
• Mala presentación (cara o de nalgas): para los partos de nalgas, a menudo se necesitan fórceps para la cabeza posterior una vez que el cuerpo ha salido.
• Hemorragia.

Indicaciones fetales para el parto de instrumentos

• Trazado cardíaco fetal no tranquilizador
• Deterioro rápido del trazado o cualquier condición que haga que la entrega del instrumento sea insegura para el feto.
• Separación placentaria prematura

CONTRAINDICACIONES

Absoluto

• Cabeza fetal no encajada
• Posición de la cabeza no determinada

Relativo

• Historia de fórceps fallidos o parto con ventosa con un feto macrosómico
• Dilatación cervical incompleta (las únicas excepciones son el parto urgente de un segundo gemelo y un rastreo muy anormal sin una cesárea disponible de inmediato)
• Entrega que requiere tracción excesiva
• Precocidad
• Mala presentación (p. Ej., Nalgas, cara, cejas, mentira transversal)

Equipo

Equipo para parto vaginal

• Oxígeno con caudalímetro (una configuración para la madre y otra para el lactante)
• Cama de parto (debe poder dividirse en una posición de litotomía modificada y debe tener altura ajustable)
• Configuración para bebés (calentador de bebés, oxígeno con bolsa y máscara, succión con aspirador DeLee, laringoscopio infantil, equipo de intubación, catéter umbilical, medicamentos y equipo de monitoreo para reanimación)
• Bandeja o mesa para equipo estéril que contenga lo siguiente:
  • Tubo de 10 ml para sangre del cordón
  • Dos tijeras (tijeras rectas sin filo de Mayo-Noble para cortar el cordón y/o episiotomía y tijeras afiladas para cortar suturas y vendajes)
  • Jeringa de bulbo
  • Una abrazadera de plástico para cordón (puede usar pinzas curvas para la otra)
  • Cuatro pinzas hemostáticas curvas
  • Dos pinzas rectas
  • Dos pinzas de pinza de anillo (también llamadas pinzas de esponja o de placenta)
  • Cortinas y toallas (incluso debajo de las nalgas con bolsa de líquido)
  • Cuenca de placenta
  • Bata (opcional) y guantes esterilizados (se recomienda sin látex)
• Equipo opcional para bandeja o mesa esterilizada
  • Dos portaagujas
  • Pinzas no traumáticas, pinzas de Allis (para reparación de tercer o cuarto grado)
  • Dos pinzas para tejido del pulgar (una con dientes y otra sin dientes)
  • Retractor Gelpi (para mayor visualización durante una reparación de tercer o cuarto grado)
  • Espéculo ponderado (ofrece una mayor visualización de la pared vaginal y el cuello uterino)
  • Jeringa de 10 ml
  • Aguja de calibre 22 de 1½ pulgadas (para anestesia local)
  • Lidocaína al 1%, sin epinefrina
  • Dos suturas absorbibles 3-0 con agujas cónicas
  • Almohadillas de gasa (4 × 4)
  • Espéculo estéril
  • Povidona yodada (Betadine), clorhexidina o solución quirúrgica para su preparación
• Kit de emergencia (para partos precipitados):
  • Guantes esterilizados (tamaño grande)
  • Dos toallas esterilizadas
  • Un par de tijeras de punta roma
  • Una abrazadera de plástico para cables
  • Dos pinzas curvas
  • Almohadillas de gasa (4 × 4)
  • Jeringa de bulbo
  • Cuenca de placenta

Instrumentos para parto instrumentado

• Pinzas de Tucker-McLean (Figura 1) o Simpson (Figura 2)
  • Estos fórceps se utilizan comúnmente con la presentación de vértice de los recién nacidos a término. La disponibilidad local y la formación de los usuarios deben determinar el tipo de fórceps empleado.
  • Los fórceps tienen partes entrelazadas con un lado derecho e izquierdo, cada uno de los cuales corresponde al lado de la pelvis materna en el que se encuentra cuando se aplica. Cada lado tiene un mango, un vástago y una hoja. Las pinzas de Simpson se utilizan con mayor frecuencia para partos bajos y de salida.
  

  Figura 1. Pinza de Tucker-McLean.

  

  Figura 2. Pinza de Simpson.

ANATOMÍA

Presentación fetal

• Presentación de vértice: presentación cefálica (la cabeza se presenta primero)
• Malpresentaciones:
  • Nalgas: Glúteos presentes con las piernas dobladas o extendidas. En una presentación de nalgas incompleta, primero se presenta un pie o una pierna.
  • Cara o ceja
  • Compuesto: una extremidad se prolapsa junto a la parte fetal de presentación (p. Ej., Un pie en presentación de nalgas, un brazo en presentación de vértice).

Cráneo fetal

• Los huesos de la calota del cráneo fetal están separados por fontanelas y suturas flexibles.
• Fontanela anterior: esta es la fontanela más grande y tiene forma de diamante y se encuentra en la unión de la cara posterior de los dos huesos frontales y la cara anterior de los dos huesos parietales.
• Fontanela posterior: es la segunda fontanela más grande y tiene una forma aproximadamente triangular. Se encuentra en la unión de los extremos posteriores de los dos huesos parietales y anterior al hueso occipital.
• Otras fontanelas:
  • Fontanela esfenoidal: ubicada donde se unen los huesos frontal, esfenoides, temporal y parietal (en el área de la sien)
  • Fontanela mastoidea: ubicada en la unión del hueso temporal, hueso occipital y hueso parietal (en el área mastoidea)

Movimientos cardinales en el trabajo

• Compromiso
  • En el acoplamiento normal de la cabeza fetal, el acoplamiento ocurre cuando el diámetro transversal más grande de la cabeza fetal (diámetro biparietal) alcanza el nivel de las espinas isquiáticas maternas (estación 0).
  • En una presentación de nalgas, el compromiso ocurre cuando el plano bitrocantérico del feto alcanza el nivel de las espinas isquiáticas de la madre.
• Otros movimientos cardinales
  • El descenso es el movimiento de la presentación del feto a través de la pelvis.
  • La flexión de la cabeza permite que el diámetro más pequeño de la cabeza fetal pase a través de la pelvis.
  • La rotación interna es un movimiento pasivo que permite que el occipucio gire, generalmente hacia la sínfisis del pubis (hacia la posición anteroposterior).
  • La extensión de la cabeza fetal ocurre cuando la base del occipucio entra en contacto con la sínfisis inferior del pubis.
  • La rotación externa de la cabeza fetal ocurre cuando sale de la pelvis ósea materna y sale.
  • La expulsión es el parto del cuerpo del feto.

Evaluación de la estación

• La estación es la medida del grado de descenso de la parte fetal que se presenta.
• La estación varía de -5 a +5, con 0 como punto medio en las espinas isquiáticas maternas.
  • Las espinas isquiáticas maternas se pueden palpar a las 4 en punto y a las 8 en punto.
  • La estación -5 está en la parte superior de la entrada pélvica (definida como -2 en el antiguo sistema de clasificación).
  • La estación +5 está en la salida pélvica (+3 en el antiguo sistema de clasificación).

PROCEDIMIENTO

El parto asistido es un procedimiento que la mayoría de las mujeres optarían por evitar durante el trabajo de parto. Es óptimo discutir la posibilidad de la necesidad de un parto con fórceps antes de que la paciente esté en trabajo de parto, pero esto no siempre es posible. No obstante, los riesgos y beneficios del procedimiento deben explicarse a la paciente con el mayor detalle posible antes de intentar realizar un parto vaginal asistido. Debe obtenerse el consentimiento para el procedimiento.

Antes de continuar con la aplicación de fórceps, determine la posición y la estación de la presentación del vértice . Primero, verifique el compromiso fetal . Por definición, el acoplamiento indica que el diámetro biparietal ha pasado el plano de la entrada. Clínicamente, el cráneo fetal está en o debajo de las espinas isquiáticas (es decir, en la estación 0). Verificar la cantidad de espacio entre la cabeza fetal y la sínfisis proporciona una medición adicional de la estación ( Figuras 3 y 4).

Figura 3. Cuando la parte más inferior de la cabeza fetal está por encima de las espinas isquiáticas, no es probable que el diámetro biparietal de la cabeza haya pasado a través de la entrada pélvica y, por lo tanto, no esté acoplado. P, promontorio sacro; S, espina isquiática. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

Figura 4. Cuando la parte más inferior de la cabeza fetal está en las espinas ciáticas o por debajo de ellas, por lo general está enganchada. Se producen excepciones cuando están presentes un moldeado considerable, una formación de capa o ambos. P, promontorio sacro; S, espina isquiática. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

Dos cosas que complican la capacidad del médico para asegurar un compromiso completo y evaluar el descenso son (1) moldeamiento, que conduce a una sobreestimación del descenso o la estación, y (2) asinclitismo o presentación occipitoposterior, que también conduce a una sobreestimación de la estación. Para evitar errores de cálculo, confirme siempre que la cabeza fetal llene el hueco sacro. El hueco sacro no debe admitir los dedos de la mano examinadora cuando el vértice llena el hueco sacro.

La posición puede ser difícil de determinar, especialmente si la cabeza tiene un caput marcado. El siguiente método ayuda a determinar la posición:

• La fontanela anterior tiene forma de cruz o de más (+) y suele ser más grande que las fontanelas posteriores.
• La fontanela posterior tiene forma de Y.
• En caso de duda, el médico debe buscar las orejas del feto para determinar la posición.

Si la posición y el descenso cumplen los criterios para la salida o la instrumentación baja, considere si utilizar fórceps o una ventosa para ayudar al parto. Los pros y los contras de las pinzas frente a la extracción con ventosa se describen en la Tabla 2. (Consulte Entrega asistida por vacío para obtener más información).

Obtenga el consentimiento informado antes de realizar el procedimiento **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO** .

Posicionamiento

Coloque al paciente en posición de litotomía dorsal, en una cama de parto.

Técnica

• La segunda etapa del trabajo de parto no se considera oficialmente un "procedimiento de aerosolización" de la misma manera que podría serlo la broncoscopia. Pero debido a las frecuentes expiraciones forzadas de la paciente, ha suscitado preocupación entre los proveedores de obstetricia con respecto a la seguridad durante la pandemia de COVID. Muchas autoridades recomiendan que los pacientes con COVID-19 positivos o sospechosos usen máscaras, y que los proveedores de atención médica usen EPP completo con máscaras N95 durante la exposición.
• Observe **PRECAUCIONES UNIVERSALES**.
• Desarrollado inicialmente por el Dr. J. Bachman, el acrónimo ABCDEFGHIJ se ha convertido en parte del plan de estudios de Soporte Vital Avanzado en Obstetricia (ALSO); es útil en la formación de partos asistidos con fórceps y ventosa.
• R: ¿Es adecuada la anestesia? Considere un bloqueo local, pudendo o ambos. Pide ayuda.
  • Consulte Bloqueo paracervical para obtener más información.
• B: ¿Está vacía la vejiga? Cateterizar recto si es necesario.
• C: ¿Está el cuello uterino completamente dilatado?
• D: Utilice puntos de referencia para ayudar a determinar la posición de la cabeza fetal. Considere la distocia del hombro (es decir, ¿por qué hay un retraso?).
  • La fontanela anterior es más grande y forma una cruz.
  • La fontanela posterior es más pequeña y forma una Y.
  • Encuentra la oreja; siente de qué manera se dobla.
  • El descenso debe ser a una estación +2, con el vértice llenando el sacro.
• E: ¿Está listo el equipo (por ejemplo, succión, abrazadera de cordón, mesa de instrumentos)?
• F: ¿Están las pinzas listas para su aplicación?
  • Articule las pinzas para asegurar un ajuste adecuado.
  • Desarticule los mangos y tome el mango izquierdo con la mano izquierda. Sosténgalo como un lápiz con la curva cefálica cóncava hacia la vulva y la caña perpendicular al piso.
  • Afloje las pinzas a lo largo del lado izquierdo de la cabeza fetal (OA). Utilice la mano derecha para proteger las paredes laterales de la madre y guíe la hoja a su posición. Coloque el pulgar derecho en el talón de la hoja e inserte suavemente la hoja.
  • Luego, sostenga el mango de la pinza derecha con la mano derecha.
  • Inserte la hoja derecha a lo largo del lado derecho de la cabeza fetal, con la mano izquierda protegiendo la pelvis derecha materna y guiando la hoja hasta su lugar.
  • Si las hojas se aplican correctamente, el mango debe encajar y trabar.
  • Consulta la aplicación. Utilice la Position For Segurity (Posterior fontanela, Fenestration, Sutura sagital) mnemotécnico para ayudar a determinar si la aplicación es correcta:
    • La fontanela posterior está a medio camino entre los vástagos y 1 cm por encima del plano de los vástagos.
    • Las fenestraciones de las pinzas no deben admitir más de la yema de un dedo.
    • S agittal sutura debe ser la línea media y a medio camino entre los vástagos.
• G: Utilice una tracción suave (es decir, la maniobra de Pajot) ( Figuras 5 y 6).
  

  Figura 5. Extracción del occipucio anterior mediante pinza de salida (Simpson). Se indica la dirección de tracción suave para la entrega de la cabeza. Inicialmente, las pinzas son horizontales. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

  • La curva pélvica desde la entrada hasta la salida se describe como una curva en forma de J.
  • Inicialmente, use una mano para tirar de los mangos de las pinzas en la misma dirección en que se extienden los mangos (un vector aproximadamente horizontal, hacia afuera y lejos de la madre).
  • Coloque la otra mano en el eje cerca del perineo y empuje hacia abajo.
  • La suma de estos dos vectores crea una fuerza hacia afuera y hacia abajo.
  • A medida que la corona de la cabeza se mueve desde debajo de la sínfisis, ajuste la tracción hacia arriba.
  • Como se señaló, la tracción debe ser suave.
• H: Eleve el mango para seguir la curva pélvica en forma de J (Figura 6).
• I: Evaluar la necesidad de una incisión de episiotomía . La falta de distensión del perineo dictará la necesidad.
• J: Retire las pinzas cuando se pueda alcanzar la mandíbula del feto.

Figura 6. Extracción del occipucio anterior mediante pinza de salida (Simpson). Se indica la dirección de tracción suave para la entrega de la cabeza. Las pinzas son como se indica. (Imagen cortesía de Michael L. Tuggy, MD.)

Ejemplo de informe operativo

• Incluir en el albarán el informe operatorio de un parto vaginal asistido. La nota real variará mucho según la mano de obra individual y las costumbres locales. Los temas sugeridos para la nota incluyen los siguientes:
  • Diagnóstico preoperatorio (tenga en cuenta la indicación de la asistencia, como el agotamiento materno)
  • Diagnóstico posoperatorio (tenga en cuenta el diagnóstico preoperatorio y el resultado del procedimiento [p. Ej., Parto vaginal, recién nacido a término, peso, puntuación de Apgar, pH del cordón])
  • Operación (tenga en cuenta las pinzas de salida o la extracción por vacío)
  • Instrumento (p. Ej., Fórceps de Simpson)
  • Primera etapa (anote la duración, las intervenciones o las complicaciones)
  • Segunda etapa (la misma información que en la primera etapa, incluido el tipo de monitorización fetal)
  • Tercera etapa (tipo de expulsión de placenta, descripción de la placenta)
  • Refacción
  • Vejiga
  • Pérdida de sangre estimada
  • Anestesia

Errores comunes

• Comenzar el procedimiento demasiado pronto: asegúrese de que la cabeza esté encajada y de que la posición sea clara antes de intentar realizar un parto vaginal asistido.
• Colocación incorrecta del instrumento: asegúrese de que las pinzas estén colocadas correctamente antes de tirar.
• Continuar con el parto vaginal asistido cuando el éxito es poco probable: Esté preparado para detenerse y proceder a una cesárea si no puede dar a luz dentro de los 20 minutos posteriores a la aplicación del fórceps.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los partos instrumentados aumentan el nivel de preocupación materna por el bebé. Discutir en el primer día posparto la necesidad del parto instrumental y las percepciones maternas con respecto al parto.
• Después del procedimiento, aconseje al paciente que controle lo siguiente e informe al médico sobre cualquier cambio:
  • Sangrado
  • Fiebres
  • Disuria y retención urinaria
  • Dolor pélvico (podría indicar hematoma)

COMPLICACIONES

• Laceraciones vaginales o cervicales o ambas
• Hemorragia posparto por las laceraciones mencionadas anteriormente.
• Traumatismo del parto fetal (p. Ej., Fractura de clavícula, cefalohematoma, laceraciones, abrasiones, parálisis del nervio facial, hemorragia intracraneal)
• Subgaleal hematoma
• Distocia de hombros
• Hiperbilirrubinemia
• Traumatismo cervical fetal
• Desgarros perineales
• Malestar materno en el parto.
• Retención urinaria materna

REFERENCIAS

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2. Bachman J:Forceps delivery (letter).J Fam Pract. 29(4): pp. 360. October 1989

3. Damos J:ALSO Curriculum.Leawood, KS:American Academy of Family Physicians; 2000.

4. Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada:Guidelines for operative vaginal birth.Int J Gynaecol Obstet. 88(2): pp. 229-236, February 2005

5. Keriakos R, Sugumar S, Hilal N:Instrumental vaginal delivery--back to basics.J Obstet Gynaecol. 33(8): pp. 781-786, November 2013

6. Osborn C, Bell J, Patterson DA:Forceps- and Vacuum-Assisted Deliveries.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Phildelphia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1063-1068.

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8. Ratcliffe S, Byrd J, Sakornbut E:Pregnancy and Perinatal Care in Family Practice.Philadelphia, PA:Hanley & Belfus; 1996.

9. Rather H, Muglu J, Veluthar L, et al:The art of performing a safe forceps delivery: a skill to revitalise.Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 199: pp. 49-54, April 2016

10. Shen XF, Li Y, Xu SQ, et al.:Epidural analgesia during the second stage of labor:  a randomized controlled trial.Obstet Gyn. 130(5): pp. 1097-1103, November 2017

11. Warenski JC:Managing difficult labor: avoiding common pitfalls.Clin Obstet Gynecol. 40(3): pp. 525-532, September 1997