Polipectomía cervical

INTRODUCCIÓN

Los pólipos cervicales afectan al 4% de las mujeres. Aunque su origen es poco conocido, los pólipos se asocian con vasos sanguíneos cervicales obstruidos, embarazo, inflamación crónica y una respuesta anormal al aumento de estrógeno. Las mujeres con diabetes o vaginitis recurrente pueden tener un mayor riesgo. La mayoría de los pólipos cervicales son benignos, aunque el 1% de las lesiones experimentan transformación maligna. Debido a este riesgo, los pólipos generalmente se extirpan y se examinan histológicamente para descartar cambios precancerosos.

La incidencia de pólipos cervicales aumenta con la edad. Los pólipos cervicales rara vez se observan en niñas que no han alcanzado la menarquia. Los pólipos son comunes en mujeres que han tenido hijos en sus 20 años. El diagnóstico a menudo se realiza durante un examen de rutina con espéculo. Las mujeres multíparas de 30 a 50 años y las mujeres perimenopáusicas son las más afectadas. La influencia de la terapia hormonal en la progresión de los pólipos cervicales no está bien definida. Los pólipos cervicales posmenopáusicos a menudo se asocian con pólipos endometriales. Las mujeres que toman tamoxifeno y tienen un pólipo cervical tienen una probabilidad significativamente mayor de tener pólipos endometriales concomitantes. En esta situación está indicada la evaluación con histeroscopia.

La mayoría de los pólipos cervicales son asintomáticos y se encuentran por casualidad durante el examen ginecológico de rutina. Cuando están presentes, los síntomas suelen ser vagos e incluyen manchado vaginal o sangrado después de hacer ejercicio, ducharse o tener relaciones sexuales. La congestión vascular y el edema provocan ulceración de la punta del pólipo y sangrado poscoital. Los pólipos más grandes están asociados con el manchado intermenstrual. La defecación o el esfuerzo pueden causar sangrado. A veces se observan menstruaciones anormales o flujo vaginal no purulento. Cuando los pólipos cervicales causan sangrado vaginal posmenopáusico, es obligatorio realizar más estudios para descartar una malignidad.

Los pólipos cervicales varían en tamaño desde unos pocos milímetros hasta varios centímetros. Los pólipos en pedículos más largos (tallos) a veces sobresalen del orificio vaginal. Los pólipos endocervicales grandes provocan dolor y dilatación cervical.

Debido a que los pólipos cervicales a menudo coexisten con los pólipos endometriales, se ha sugerido la histeroscopia como tratamiento de primera línea en el tratamiento de los pólipos cervicales. Las recomendaciones más antiguas incluyen realizar una dilatación por succión y un legrado con todas las polipectomías cervicales. La literatura actual no apoya la teoría de que la histeroscopia o la dilatación y legrado mejoran sustancialmente los resultados en comparación con la extirpación de pólipos de rutina. Varios estudios recientes sugieren que los pólipos cervicales en mujeres asintomáticas con una citología cervical normal actual son innecesarios. Sin embargo, al menos una revisión señala que en casi el 3% de los pólipos se encontraron malignidad, displasia y metaplasia, y los autores recomiendan su extirpación. En las mujeres asintomáticas de bajo riesgo, la mayoría de los médicos aún proceden con la polipectomía cervical en el consultorio.

INDICACIONES

• Pólipos cervicales asintomáticos encontrados en un examen ginecológico de rutina
• Pólipos cervicales asociados con dolor, sangrado u otros síntomas

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Paciente que no quiere/no puede dar su consentimiento para el procedimiento
• Paciente que no quiere/no puede cooperar con el examen vaginal

Contraindicaciones relativas

• Pólipos endometriales o pólipos cervicales con pedículo denso/irrigación sanguínea
• Pólipos de más de varios centímetros (se pueden extirpar mejor en un quirófano)
• El embarazo
• Discrasias sanguíneas
• Alta probabilidad de múltiples pólipos (considere la histeroscopia)

Equipo

• Guantes no esterilizados
• Espéculo vaginal
• Colposcopio (opcional)
• Pinzas de anillo o pinzas de biopsia cervical
• Cureta endocervical (kevorkian) (opcional)
• Recipientes para muestras de patología
• Palitos de nitrato de plata
• Generalmente no se necesita anestesia tópica (gelatina de lidocaína o solución de benzocaína)
• Espéculo endocervical de Kogan

ANATOMÍA

• Los pólipos cervicales son tumores pediculados que surgen del tejido endocervical o ectocervical. Los pólipos endocervicales se originan dentro del canal endocervical, son más comunes en mujeres premenopáusicas y pueden prolapsarse a través del cuello uterino. Los pólipos ectocervicales afectan con más frecuencia a las mujeres posmenopáusicas.
• Los pólipos son de color rojo brillante a rosa y parecen esponjosos. Los pólipos suelen ser solitarios, aunque a veces se encuentran múltiples pólipos.
• Los pólipos endometriales a veces se confunden con una causa cervical. Los pólipos endometriales pueden sobresalir a través del canal endocervical. El tratamiento de los pólipos endometriales es complicado porque el riego sanguíneo del pólipo suele ser extenso.

PROCEDIMIENTO

Polipectomía cervical

Precauciones

• Identifique la base del tallo del pólipo para excluir un pólipo endometrial.
  • Los pólipos endometriales a menudo son grandes con un mayor número de tallos vasculares. Sospeche un pólipo endometrial si el tallo se extiende hacia el cuello uterino o permanece visible después de la polipectomía.
  • La polipectomía endometrial se realiza con mayor frecuencia mediante histeroscopia.
• Los pólipos cervicales tienen mayor vascularización durante el embarazo.
  • Los pólipos asintomáticos que no cambian de tamaño o apariencia pueden observarse y extirparse después del parto.
  • Si el sangrado requiere la extracción durante el embarazo, a veces se requiere electrocauterización o escisión electroquirúrgica con asa (LEEP).
• Quite los pólipos cervicales grandes en una sala de cirugía ambulatoria.
• La histeroscopia es útil para confirmar el tamaño y el origen de los pólipos que se encuentran en el interior del canal endocervical.

Formularios/educación del paciente antes del procedimiento

• Administre naproxeno sódico (500 mg) o un antiinflamatorio no esteroideo similar por vía oral 1 hora antes de que se realice el procedimiento, a menos que esté contraindicado.
• No programe el procedimiento que se realizará durante la menstruación.
• Discuta con el paciente los riesgos y beneficios del procedimiento y obtenga el consentimiento informado (Tabla 1). **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  

Posicionamiento

Coloque al paciente en posición de litotomía dorsal.

Técnica

• Póngase guantes no esterilizados e inserte un espéculo vaginal.
• Si no se ha realizado un examen de Papanicolaou reciente, se puede realizar antes del procedimiento.
• Visualice el pólipo (Figura 1). El uso de un colposcopio puede mejorar la visualización.
  

  Figura 1. Pólipo endocervical. ( Cortesía de Duane Townsend, MD. )

• Manipule suavemente el orificio cervical con unas pinzas anulares para identificar la base del pólipo. Utilice un espéculo endocervical de Kogan para abrir el cuello uterino si el tallo se extiende hacia el canal endocervical (Figura 2).
  

  Figura 2. Identificación de la base del pólipo (flecha) mediante un espéculo endocervical. ( Cortesía de Duane Townsend, MD. )

• Determine si el pólipo es de origen cervical o endometrial ( Figuras 3 y 4).
  

  Figura 3. Pólipo ectocervical. El tallo está unido al ectocérvix. Tenga en cuenta los hilos del dispositivo intrauterino (DIU). ( Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI. )

  

  Figura 4. Pólipo endometrial displásico. El tallo se origina en la cavidad endometrial. ( Cortesía de Duane Townsend, MD. )

• Quite el pólipo usando uno de los siguientes métodos:
  • Retire el tejido de la base del pólipo con unas pinzas de biopsia cervical. Cureta la base con una cureta de Kevorkian.
  • Sujete el pólipo con las pinzas anulares y gírelo alrededor del tallo hasta que se desprenda. Los pacientes pueden quejarse de una leve molestia.
  • Si el pólipo es pequeño, quítelo en su totalidad con una cureta afilada.
• Coloque el pólipo cervical, el tallo y la base legrada en un recipiente para muestras con formalina.
• Realice un legrado endocervical (opcional) con una cureta de Kevorkian. Coloque el tejido del legrado endocervical en un recipiente de muestra separado del pólipo cervical (opcional).
• Controle el sangrado con nitrato de plata, solución de Monsel o cauterio. El sangrado suele ser mínimo.

Perlas clínicas:

Aunque el sangrado suele ser mínimo, la aplicación de nitrato de plata es beneficiosa porque destruye el tejido residual del pólipo y minimiza la posibilidad de recurrencia.

Errores comunes

• No eliminar por completo el pólipo, el tallo y la base. El uso de un colposcopio para identificar el origen del pólipo antes de la escisión puede facilitar la extirpación completa.
• Cuando hay múltiples pólipos, es mejor raspar completamente el canal endocervical. Si la paciente es posmenopáusica, tiene sangrado irregular o toma tamoxifeno , la histeroscopia con dilatación y legrado puede ser una mejor opción que la polipectomía simple.
• Identificación errónea de un pólipo endometrial prolapsado como un pólipo cervical (Figura 5).

Figura 5. Sospecha de pólipo cervical, que en realidad es un gran quiste de Naboth. ( Cortesía del Centro de Procedimientos Médicos PC, Midland, MI. )

Ejemplo de informe operativo

Diagnóstico preoperatorio: pólipo cervical

Procedimiento: polipectomía cervical con legrado endocervical (CEC)

Indicación: _____________________________________________

Muestras para patología: (1) Pólipo con tallo/base; (2) ECC

Se discutieron con el paciente los riesgos y beneficios, que incluyen hemorragia, infección, recurrencia (poco común), dolor e incapacidad para extirpar todo el tejido asociado con el pólipo. El paciente comprendió los riesgos y beneficios y proporcionó su consentimiento informado.

Se colocó al paciente en posición de litotomía dorsal, se insertó el espéculo y se utilizó el colposcopio para identificar el pólipo. Se utilizaron pinzas de biopsia cervical para extirpar el pólipo, el tallo y la base. Se realizó un legrado endocervical. El sangrado del sitio de la biopsia se cauterizó con el uso de nitrato de plata. Las muestras del pólipo y la CEC se enviaron a patología en recipientes de muestras separados. El paciente toleró el procedimiento con un mínimo de molestias.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Gestión posterior al procedimiento

• Vigile al paciente para detectar reacciones vasovagales.
• Proporcione al paciente una toalla sanitaria.
• Aconseje al paciente que tome un antiinflamatorio no esteroideo durante 24 horas según sea necesario para los calambres abdominales (a menos que esté contraindicado).

Educación del paciente después del procedimiento

• Aconseje al paciente que evite el uso de tampones, las duchas vaginales o las relaciones sexuales durante 1 semana después de la polipectomía cervical.
• Informe a la paciente que el sangrado vaginal activo justifica una reevaluación oportuna.
• Haga arreglos para el seguimiento de 6 a 8 semanas después del procedimiento.
• Debido a que los pólipos generalmente son benignos y generalmente no se necesita tratamiento adicional, la vigilancia ginecológica de rutina es apropiada.

COMPLICACIONES

• Sangrado o manchado después del procedimiento
• Dolor postoperatorio
• Recurrencia de pólipos

REFERENCIAS

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