Prueba de esfuerzo en cinta rodante de ejercicio

INTRODUCCIÓN

La prueba de ejercicio en cinta rodante (ETT) se utiliza para ayudar en la evaluación de la enfermedad de las arterias coronarias (CAD), determinar la capacidad funcional y la tolerancia al ejercicio, evaluar la arritmia inducida por el ejercicio y determinar el pronóstico cardiovascular. Durante la prueba, se registra un trazado de ECG continuo de 12 derivaciones (consulte la Figura 1). Los pacientes se ejercitan en un protocolo preestablecido de caminadora de esfuerzo, que está programado para aumentar la velocidad y la inclinación a intervalos específicos. El protocolo más utilizado es el protocolo de Bruce, que comienza a una velocidad de 1,7 mph y una pendiente del 10% (5 METS) con etapas de 3 minutos. Los protocolos alternativos, como los protocolos Bruce o Naughton modificados, comienzan a una velocidad más lenta con incrementos de inclinación más bajos entre las etapas (consulte la Tabla 1).

Figura 1. Colocación de derivaciones precordiales V1-V6. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, Libby P [eds]: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine, 9ª ed. Filadelfia, Saunders, 2012. p. 129.)

Tabla 1.

La carga de trabajo del paciente, la frecuencia cardíaca, la presión arterial y los trazados de ECG se registran para controlar la isquemia miocárdica, la arritmia y la tolerancia al ejercicio. De forma intermitente, se interroga a los pacientes durante el protocolo por síntomas cardiopulmonares, como angina, disnea y presíncope. Los pacientes realizan ejercicio hasta que alcanzan al menos la frecuencia cardíaca (FC) objetivo para el procedimiento (calculada como: [220 - Edad] × 0,85 = 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista) a menos que la provocación de los síntomas limite la duración del ejercicio. Debido a que un estudio de diagnóstico se basa en alcanzar una frecuencia cardíaca objetivo, se indica a los pacientes que mantengan los medicamentos que disminuyen la frecuencia cardíaca (como los betabloqueantes o los bloqueadores de los canales de calcio) 24 horas antes del estudio, a menos que el propósito del estudio sea ver resultados mientras reciben activamente tratamiento.

La ETT se puede utilizar para diagnosticar la isquemia miocárdica con la identificación de cambios isquémicos del ECG en derivaciones contiguas durante la prueba (consulte la Figura 2). La ETT también se utiliza para evaluar la respuesta clínica a la terapia, así como para proporcionar información sobre la estratificación del riesgo y el pronóstico. El valor diagnóstico de cualquier modalidad de prueba es mayor cuando aumenta significativamente la sospecha de CAD (basado en un resultado positivo) o disminuye la sospecha de CAD (basado en un resultado negativo). Como tal, el mayor valor se observa en aquellos pacientes con una probabilidad de enfermedad previa a la prueba de rango intermedio. En individuos con una alta probabilidad de enfermedad antes de la prueba, un resultado negativo puede considerarse con escepticismo. En pacientes con una baja probabilidad de enfermedad antes de la prueba, es más probable que un resultado positivo de la prueba sea un falso positivo y que los resultados no se crean.

Figura 2. Estudio de esfuerzo con ECG de ejercicio en cinta rodante. Este paciente se ejercitó durante 7 minutos y 28 segundos en un protocolo de Bruce estándar (9 METS) y experimentó molestias en el pecho y presíncope en el pico de estrés. El electrocardiograma (ECG) basal mostró ritmo sinusal normal con inversión de la onda T en la derivación III ( izquierda ). El ECG de esfuerzo máximo mostró depresión del ST horizontal en las derivaciones II, III, aVF y V4-V6. La angiografía posterior reveló una lesión proximal de la arteria descendente anterior izquierda del 80% y enfermedad moderada en la arteria circunfleja izquierda. (De Freeman RV: ecocardiografía de ejercicio. En: Otto CM: The Practice of Clinical Echocardiography, 4ª ed. Filadelfia, Saunders, 2012, p. 269.)

La cinta de correr utiliza el ejercicio para aumentar la carga de trabajo, la frecuencia cardíaca del miocardio y la demanda de oxígeno del miocardio, al mismo tiempo que registra los cambios en la conducción eléctrica del corazón en respuesta al estrés. Los cambios en el ritmo cardíaco y en partes clave del ECG durante el ejercicio pueden ser indicativos de isquemia miocárdica (ver Figura 2). Dichos cambios incluyen, entre otros, elevación o depresión del segmento ST, inversión de la onda T y aparición de ritmos cardíacos como fibrilación auricular o, en raras ocasiones, taquicardia ventricular (ver Figura 3, Figura 4). La interpretación final se basa en los datos de síntesis del ECG, los parámetros hemodinámicos (presión arterial y FC) y la tolerancia al ejercicio del paciente. Para garantizar que la isquemia se identifique correctamente, la ETT debe ser supervisada y administrada por profesionales médicos que tengan experiencia y conocimientos en ETT. La puntuación de la cinta de correr de Duke, calculada como tiempo de ejercicio - (5x desviación ST en milímetros) - (4x la gravedad de la angina de ejercicio) , predice la supervivencia a 5 años en pacientes con dolor torácico. Una puntuación típica oscila entre –25 y +15; el riesgo bajo es mayor que +5, el riesgo moderado varía de –10 a +4 y el riesgo alto es menor que –11.

Figura 3. Estudio de esfuerzo con ECG de ejercicio en cinta rodante. Este paciente se ejercitó durante 12 minutos y 47 segundos en un protocolo estándar de Bruce (15 METS) y experimentó palpitaciones en el pico de estrés. El ECG basal mostró ritmo sinusal normal sin anomalías de la onda ST-T.

Figura 4. Estudio de esfuerzo con ECG de ejercicio en cinta rodante. Este paciente se ejercitó durante 12 minutos y 47 segundos en un protocolo estándar de Bruce (15 METS) y experimentó palpitaciones en el pico de estrés. ECG de esfuerzo máximo. Los dos primeros latidos del trazado son ritmo sinusal (se ven ondas p). Se observan PVC y luego, en el sexto latido del trazado, el paciente desarrolla taquicardia ventricular a una frecuencia de 130 lpm.

INDICACIONES

• Evaluación de la isquemia miocárdica
• Evaluación de la arritmia inducida por el ejercicio
• Evaluación de la tolerancia al ejercicio
• Estratificación del riesgo perioperatorio en pacientes sometidos a cirugía vascular o que presentan síntomas cardíacos, antes de someterse a una cirugía no cardíaca de alto riesgo
• En la evaluación de pacientes con síntomas de arritmia ventricular (AV) asociados con el ejercicio, sospecha de cardiopatía isquémica o taquicardia ventricular polimórfica catecolaminérgica, la prueba en cinta rodante con ejercicio puede ser útil para evaluar la AV inducida por el ejercicio.

CONTRAINDICACIONES

• Hallazgos basales del ECG que limitan la interpretación (bloqueo de rama izquierda, hipertrofia ventricular izquierda con tensión, anomalía de digoxina, anomalías significativas de la onda ST-T en reposo)
• Deficiencia mental o física que hace que el paciente no pueda realizar una prueba de esfuerzo.
• Síndrome coronario agudo en curso o infarto agudo de miocardio dentro de las 48 horas.
• Angina inestable de alto riesgo
• Arritmia incontrolada
• Estenosis aórtica severa
• Insuficiencia cardíaca congestiva sintomática
• Hipertensión arterial grave (presión arterial sistólica [PAS]> 200 mm Hg)
• Bloqueo de rama izquierda (considerar estudio farmacológico de perfusión miocárdica)

EQUIPO

• Cinta de correr (u otro factor de estrés del ejercicio, como un ergómetro de bicicleta, que se usa con menos frecuencia)
• Máquina de ECG y monitor de presión arterial
• Sistema de suministro de oxígeno
• Equipo de reanimación (carro de emergencia, desfibrilador con medicamentos de emergencia)

COLOCACIÓN DE LOS ELECTRODOS DE ECG

La interpretación del ECG depende del posicionamiento reproducible y estandarizado de los electrodos cardíacos (ver Tabla 2). Es importante estar familiarizado con la colocación adecuada de los electrodos de ECG para ETT. Se colocan cuatro cables de extremidades en las extremidades del paciente o en el torso cerca de las extremidades del paciente. Se utiliza un esquema de color estandarizado para designar los cables de las extremidades:

Tabla 2.

• Blanco: extremidad superior derecha o parte superior del torso derecho (hombro)
• Verde: extremidad inferior derecha o parte inferior del torso derecho (cadera)
• Negro: extremidad superior izquierda o parte superior del torso izquierdo (hombro)
• Rojo: extremidad inferior izquierda o torso inferior izquierdo (cadera)

Las derivaciones precordiales (el ECG estándar incluye 6 derivaciones, denominadas V1 a V6) se colocan a lo largo de la pared torácica (consulte la Figura 1).

V1: margen esternal derecho, cuarto espacio intercostal

V2: margen esternal izquierdo, cuarto espacio intercostal

V3: a medio camino entre V2 y V4

V4: línea medioclavicular izquierda, quinto espacio intercostal

V5: línea axilar anterior izquierda, mismo plano horizontal que V4

V6: línea axilar izquierda, mismo plano horizontal que V4

• El formulario de solicitud es revisado por una enfermera o un médico.
• Brindar instrucciones al paciente y determinar la idoneidad del estudio sobre la base de la historia clínica y el estado actual.
• Indique al paciente que mantenga los betabloqueantes, los bloqueadores de los canales de calcio y los nitratos de acción prolongada durante 24 horas antes de la prueba.
• Indique al paciente que use ropa cómoda y zapatos cómodos y estables para el uso de la caminadora.
• Indique al paciente que no coma ni beba durante 3 horas antes de la prueba. Esta es una precaución para prevenir la aspiración si el paciente tuviera un síncope durante la ETT.

PROCEDIMIENTO

• ! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO. El profesional médico supervisor obtiene el consentimiento informado por escrito para el estudio.
• La FC objetivo para el procedimiento se calcula como: (220 - Edad) × 0,85 = 85% de la FC máxima prevista.
• Se verifica que los suministros y equipos necesarios funcionen correctamente: monitor hemodinámico, máquina de ECG y equipo de emergencia.
• El profesional médico supervisor examina al paciente para asegurar un estado físico apropiado para la prueba.

POSICIONAMIENTO

• Se coloca al paciente en la caminadora y se le muestra cómo la caminadora arrancará y acelerará. Se debe instruir al paciente para que no se agarre a los pasamanos de la máquina para correr, sino que use los pasamanos solo para mantener el equilibrio.
• Las derivaciones de ECG se colocan en posiciones estándar de 12 derivaciones (consulte la Figura 1). Los cables se colocan de forma segura para reducir los artefactos de movimiento durante el estudio. Un buen contacto de la piel con los electrodos es fundamental para obtener lecturas de alta calidad; a menudo, la piel debajo de los sitios de los electrodos se limpia con alcohol para facilitar la adhesión de los cables de los electrodos. El brazalete de presión arterial está asegurado para que no se salga durante el uso activo de la cinta.

TÉCNICA

• Se registra un ECG de referencia de 12 derivaciones.
• Se inicia el protocolo de la cinta de correr. El paciente continúa con el ejercicio en cinta rodante hasta que se interrumpe porque alcanza la frecuencia cardíaca objetivo o experimenta síntomas graves. El protocolo también puede interrumpirse a discreción del profesional médico supervisor.
• El profesional médico supervisor supervisa al paciente durante todo el examen: signos vitales, tolerancia al procedimiento, trazados de ECG y estado general del paciente.

DETENER EL ESTRÉS DEL EJERCICIO

Las indicaciones absolutas para finalizar la prueba incluyen una disminución progresiva de la PAS de ≥10 mm Hg a pesar del aumento de la carga de trabajo cuando se acompaña de otra evidencia de isquemia; aparición de angina severa; síntomas del sistema nervioso como ataxia, mareos, casi síncope; signos de mala perfusión (cianosis, palidez); arritmia maligna como taquicardia ventricular; Elevación del ST (≥1 mm) en derivaciones contiguas; y dificultades técnicas para controlar el ECG o la presión arterial.

Las indicaciones relativas para finalizar la prueba incluyen cambios en el ST o QRS, como una depresión excesiva del segmento ST (> 2 mm de depresión horizontal o descendente del segmento ST) o un marcado desplazamiento del eje; arritmias importantes tales como taquicardia ventricular sostenida, múltiples contracciones ventriculares prematuras multifocales, taquicardia supraventricular, bloqueo cardíaco o bradiarritmias; síntomas excesivos del paciente que limitan la tolerancia al ejercicio, como fatiga significativa, dificultad para respirar, sibilancias, calambres en las piernas o claudicación; desarrollo de bloqueo de rama o retraso de la conducción que no puede distinguirse de la taquicardia ventricular; y una respuesta hipertensiva al ejercicio (PAS> 250 mm Hg o PA diastólica [PAD]> 115 mm Hg).

POST-PROCEDIMIENTO

COMPLICACIONES

• Las complicaciones mayores son raras, con infarto de miocardio informado en aproximadamente 1/2500 y muerte en aproximadamente 1/10000.
• Para los pacientes que se someten a una prueba de esfuerzo dentro de las 6 semanas posteriores a un evento isquémico agudo, se realiza una prueba de esfuerzo submáxima (umbral de carga de trabajo más bajo y síntomas limitados) para reducir el riesgo de infarto de miocardio o muerte cardíaca súbita.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Estratificación del riesgo de EAC mediante la puntuación de la cinta de correr de Duke: una puntuación de la cinta de correr de alto riesgo (≤ -11) se asocia con una tasa de mortalidad anual del 3%, una puntuación de riesgo intermedio (de -11 a 5) se asocia con una mortalidad anual de 1 % a 3%, y una puntuación de riesgo bajo (> 5) se asocia con una mortalidad anual de menos del 1%.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La sensibilidad para el diagnóstico de enfermedad arterial coronaria (EAC) significativa varía del 45% al ​​67%, y la especificidad varía del 72% al 90%, según la experiencia del profesional médico supervisor y las variables del paciente.
• La sensibilidad y la especificidad para la detección de CAD son mejores en pacientes con enfermedad multivaso (81% y 66%, respectivamente).
• En mujeres, un metanálisis demostró una sensibilidad de solo el 61% y una especificidad de solo el 70% para el diagnóstico de CAD. Se están realizando estudios prospectivos para evaluar la interpretación de los resultados de la cinta sin fin de estrés en mujeres.
• En pacientes con un ECG normal en reposo, entre el 75% y el 80% de la información diagnóstica sobre la depresión del segmento ST inducida por estrés se encuentra en las derivaciones V4 a V6; por lo tanto, la ETT es menos sensible en pacientes con infarto de miocardio de la pared anterior previo.
• La ETT es menos específica en pacientes con valvulopatía cardiaca, hipertrofia del ventrículo izquierdo (VI) o depresión marcada del segmento ST en reposo y en aquellos que reciben terapia con digitálicos.
• Un estudio reciente indica que incluso si un paciente tiene una capacidad funcional reducida en general, es muy poco probable que los pacientes que pueden alcanzar un producto de presión de frecuencia máxima (presión arterial sistólica X frecuencia cardíaca) con fatiga máxima> 25000 tengan pruebas posteriores anormales o eventos cardiovasculares en 2 seguimiento del año.
• Al menos un estudio ha sugerido que la presencia de complejos auriculares prematuros (CAP) frecuentes durante la prueba de esfuerzo es un potente predictor de fibrilación auricular (HR 15,23 para pacientes con CAP frecuentes frente a los que no lo tienen).
• Múltiples estudios han demostrado que las EV que ocurren durante una prueba de esfuerzo están asociadas con un mayor riesgo de muerte, y al menos un estudio sugiere que las EV que ocurren durante la recuperación después del ejercicio son un predictor de muerte más fuerte que las que ocurren durante el ejercicio.

REFERENCIAS

1. Al-Khatib SM, Stevenson WG, Ackerman MJ, et al:2017 AHA/ACC/HRS guideline for management of patients with ventricular arrhythmias and the prevention of sudden cardiac death:  executive summary.Circulation. 138(13): pp. e272-e391, Sep 25, 2018

2. Rader F, Siegel RJ:Stress Echocardiography for Coronary Ischemia.InOtto CM:The Practice of Clinical Echocardiography.5thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2017: pp. 218-242.

3. Gibbons RJ, Balady GJ, Bricker JT, et al:ACC/AHA 2002 guideline update for exercise testing: summary article. A report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines (Committee to Update the 1997 Exercise Testing Guidelines).InThompson WR, Gordon NF, Pescatello LS:ACSM's Guidelines for Exercise Testing and Prescription.8thed.Philadelphia:Lippincott Williams & Wilkins; 2010.

4. Hamm LF, Crow RS, Stull GA, Hannan P:Safety and characteristics of exercise testing early after acute myocardial infarction.Am J Cardiol. 63(17): pp. 1193-1197, May 15, 1989

5. Hwang JK, Gwag HB, Park SJ, et al:Frequent atrial premature complexes during exercise: A potent predictor of atrial fibrillation.Clin Cardiol. 41(4): pp. 458-464, Apr 2018

6. Lauer M, Froelicher ES, Williams M, et al:Exercise testing in asymptomatic adults: a statement for professionals from the American Heart Association Council on Clinical Cardiology, Subcommittee on Exercise, Cardiac Rehabilitation, and Prevention.Circulation. 11(5): pp. 771-776, August 2, 2005

7. Lewis JF, McGorray S, Lin L, et al:Exercise treadmill testing using a modified exercise protocol in women with suspected myocardial ischemia: findings from the National Heart, Lung and Blood Institute-sponsored Women's Ischemia Syndrome Evaluation (WISE).Am Heart J. 149(3): pp. 527-533, March, 2005

8. Myers J, Arena R, Franklin B, et al:Recommendations for clinical exercise laboratories: a scientific statement from the american heart association.Circulation. 119(24): pp. 3144-3161, June 23, 2009

9. Whitman M, Sabapathy S, Jenkins C, Adams L:Is downstream cardiac testing required in patients with reduced functional capacity and otherwise negative exercise stress test? A single centre observational study.Cardiol J. Sep 20, 2018 [Published online ahead of print]

10. Bonaca MP, Sabatine MS:Approach to the patient with chest pain.InZipes DP, et al.:Braunwald's Heart Disease:  a Textbook of Cardiovascular Medicine.11thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 1059-1068.