Prueba de esfuerzo por perfusión de radionúclidos durante el ejercicio

INTRODUCCIÓN

La tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT) permite la evaluación de la perfusión miocárdica. En las imágenes SPECT, se inyecta un radiotrazador por vía intravenosa que luego se elimina rápidamente de la sangre y es absorbido por los miocitos cardíacos en proporción al flujo sanguíneo. Los fotones se emiten desde el trazador que contiene miocardio en proporción a la cantidad de trazador presente, que a su vez es proporcional a la cantidad de perfusión al miocardio. Una cámara gamma convierte la información en datos digitales que representan la ubicación en el miocardio de la emisión de radio. Se crean múltiples imágenes de tomografía, o cortes, del corazón, que representan la distribución del radiotrazador por todo el miocardio.

Una prueba de esfuerzo de perfusión miocárdica con radionúclidos se basa en el hecho de que, durante el ejercicio máximo, la perfusión miocárdica aumenta de dos a tres veces por encima de los niveles en reposo en el miocardio normal. Sin embargo, en el miocardio servido por vasos coronarios con flujo restringido, como en la estenosis coronaria, la capacidad de aumentar la perfusión durante el ejercicio es limitada en comparación con el miocardio normal.

Las imágenes SPECT se pueden utilizar para demostrar diferencias en la perfusión miocárdica regional (a través de diferencias en la captación miocárdica del radiotrazador) en reposo y durante el esfuerzo por ejercicio. El radiotrazador se inyecta en el paciente mientras el paciente está sentado cómodamente en reposo. A continuación, se adquiere un conjunto de imágenes SPECT sincronizadas. Luego se realiza una prueba de tolerancia al ejercicio y 1 minuto antes del ejercicio máximo se inyecta una segunda dosis (más alta) de radiotrazador. Después del ejercicio, se adquiere un segundo conjunto de imágenes SPECT sincronizadas. Las imágenes de reposo y estrés se comparan entre sí para revelar áreas de defectos de perfusión fijos (que representan infarto), áreas de perfusión reducida durante el ejercicio que se "invierten" durante el reposo (que representan una posible isquemia reversible y una posible enfermedad de las arterias coronarias [CAD]).

INDICACIONES (AMERICAN COLLEGE OF CARDIOLOGY/AMERICAN HEART ASSOCIATION/AMERICAN SOCIETY OF NUCLEAR CARDIOLOGY DIRECTRICES)

CAD (indicaciones de clase I y IIa; la evidencia demuestra claramente el beneficio y la evidencia parece favorecer el beneficio, respectivamente):

• Identificar el alcance, la gravedad y la ubicación de la isquemia en pacientes sin bloqueo de rama derecha (BRD) o ritmo estimulado, pero que tienen anomalías en el ECG que interfieren con la interpretación de los cambios del segmento ST inducidos por el ejercicio.
• Evaluar la importancia funcional de las lesiones coronarias intermedias.
• Evaluar pacientes con puntuación intermedia en cinta rodante de Duke
• Reestratificar el riesgo con imágenes repetidas en un paciente con CAD cuyos síntomas han cambiado
• Evaluar el riesgo de miocardio en pacientes con posible síndrome coronario agudo con ECG no diagnóstico, marcadores séricos iniciales, enzimas y una exploración normal en reposo.
• Para estratificar el riesgo después de la terapia trombolítica para el infarto agudo de miocardio con elevación del segmento ST (STEMI) para detectar isquemia inducible y evaluar el tamaño del infarto
• Evaluar la ubicación y la gravedad de la isquemia inducible después de un infarto de miocardio sin elevación del segmento ST (IAMSEST) en pacientes cuya angina de pecho se estabiliza con tratamiento médico.
• Para estratificar el riesgo de pacientes sin síntomas de 3 a 5 años después de la revascularización (intervención coronaria percutánea [PCI] o injerto de derivación de arteria coronaria [CABG])
• Para la prueba inicial en pacientes con alto riesgo (diabetes, o definido de otra manera como con un riesgo> 20% de sufrir un evento coronario a 10 años)
• Para evaluación antes de una cirugía no cardíaca
  • Diagnóstico inicial de EAC en pacientes con probabilidad intermedia de enfermedad previa a la prueba y ECG basal anormal
  • Evaluación pronóstica de pacientes con EAC presunta o probada
  • Evaluación de pacientes después de un cambio en el estado clínico (p. Ej., Síndrome coronario agudo)
  • Evaluación de pacientes con riesgo clínico intermedio, ECG anormal, capacidad funcional de moderada a excelente y cirugía de alto riesgo

CONTRAINDICACIONES

Absoluto:

• Rechazo del paciente
• Discapacidad mental o física que conduce a la incapacidad de caminar con seguridad en una cinta de correr
• STEMI (dentro de 2 semanas); NSTEMI (dentro de los 3 días)
• Angina inestable de alto riesgo; dolor torácico continuo, dolor torácico en las últimas 12 horas asociado con elevación del ST o nueva depresión del ST, o necesidad continua de infusión intravenosa de nitroglicerina
• Arritmias incontroladas
• Estenosis aórtica grave sintomática: área de la válvula aórtica <1,0 cm² o velocidad máxima> 4 m/s
• Insuficiencia cardíaca descompensada
• Embolia pulmonar aguda o infarto pulmonar
• Miocarditis aguda o pericarditis
• Disección aórtica aguda
• Hipertensión grave (presión arterial sistólica [PAS]> 180 mmHg o presión arterial diastólica [PAD]> 110 mmHg)

Relativo:

• Estenosis coronaria principal izquierda conocida.
• Anormalidades electrolíticas.
• Miocardiopatía hipertrófica y otras formas de obstrucción del tracto de salida.
• En muchos escáneres se requiere que los pacientes se acuesten con los brazos sobre la cabeza durante 16 minutos mientras se escanea; los que no pueden hacerlo (debido a problemas musculoesqueléticos) no se pueden escanear y se deben considerar imágenes alternativas (ver Figura 1).
  

  Figura 1. El paciente se coloca en el escáner, con los brazos por encima de la cabeza, con las almohadas que indican la ubicación de la cabeza del paciente. El tórax medio está centrado en el escáner.

• La obesidad mórbida puede impedir que el paciente encaje en el escáner, por lo que se debe considerar la obtención de imágenes alternativas.

EQUIPO

• Cinta de correr, máquina de ECG y monitor
• Cámara de imágenes gamma
• Manguito y estetoscopio portátiles de presión arterial (BP)
• Equipo para cateterismo intravenoso
  • Catéter intravenoso de calibre 20
  • Torniquete
  • Hisopo con alcohol
  • Anestesia local y jeringa de 3 ml con aguja pequeña (calibre 25 o 30) para la infiltración subcutánea de anestésico local
  • Cinta
• Dosis de radiotrazador (ajustada al peso); uno para el descanso y el estrés (p. ej., tecnecio 99m)
• Carro de emergencia con equipo de reanimación, medicamentos de reanimación y desfibrilador
• Sistema de suministro y fuente de oxígeno (cánula nasal, mascarilla)

ANATOMÍA

Anatomía de la arteria coronaria

• El riego sanguíneo coronario se realiza a través de la arteria coronaria derecha (RCA) y la arteria coronaria principal izquierda (LMCA), que surgen cerca de los senos valvulares aórticos anterior e izquierdo en la aorta ascendente proximal, respectivamente (ver Figura 2).
  

  Figura 2. Vistas anteriores del sistema arterial coronario, con la anatomía más común denominada sistema "dominante derecho". El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta, el izquierdo en rojo completo. En ambos casos la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. la arteria coronaria descendente posterior surge de la arteria coronaria derecha. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008: 979)

  • La RCA pasa por delante, a la derecha, y entra en el surco auriculoventricular (AV). Desciende hasta el borde cardíaco derecho y luego se curva posteriormente, terminando en la mayoría de los casos un poco a la izquierda de la unión de los surcos interauricular e interventricular (o el llamado núcleo del corazón). La RCA inerva la aurícula derecha (RA) y el ventrículo derecho (VD), el tercio posteroinferior del tabique interventricular y una porción variable del ventrículo izquierdo diafragmático (VI). En aproximadamente el 65% de los casos, la RCA inerva el nódulo sinoauricular (SA) (en el 35% de los casos, se irriga desde una rama de la arteria circunfleja). En el 80% de los casos, la RCA proporciona el suministro de sangre al nódulo AV.
  • El LMCA suministra un mayor volumen de miocardio, que incluye la AI, el LV y la mayor parte del tabique interventricular. La LMCA ingresa al surco AV y se divide en dos o tres ramas principales: la arteria interventricular anterior (o arteria descendente anterior izquierda [LAD]), la arteria circunfleja y (en algunos casos) la arteria diagonal izquierda. En el 35% de los casos, la arteria circunfleja irriga el nódulo SA y en el 20% de los casos irriga el nódulo AV. En aproximadamente el 20% de los casos, la circunfleja irriga la arteria interventricular posterior y la circulación coronaria se denomina dominante izquierda . El LMCA inerva la mayor parte del LV, una franja estrecha del VD, los dos tercios anteriores del tabique interventricular y la mayor parte de la AI.

IMÁGENES DE ESCANEO NORMALES Y ANORMALES

Los principios de las imágenes de estrés SPECT se basan en la redistribución regional del flujo sanguíneo coronario durante el estrés (véanse las Figuras 3, 4, 5).

Figura 3. Anatomía coronaria dominante izquierda con la coronaria descendente posterior que surge de la arteria circunfleja. El árbol de la arteria coronaria derecha se muestra en magenta, el izquierdo en rojo completo. En ambos casos la distribución posterior se muestra en un tono más pálido. (De Standring S [ed]: Gray's Anatomy, 40th ed, Londres, Churchill Livingstone, 2008: 979)

Figura 4. Efecto de la resistencia coronaria sobre la reserva de flujo sanguíneo coronario. En reposo, el flujo es impulsado por el cabezal de presión ( P ) en el extremo proximal del sistema. R1 se refiere a la resistencia ofrecida por los grandes vasos de conductancia epicárdica. R2 representa la resistencia arteriolar coronaria, que regula predominantemente el flujo sanguíneo coronario. R3 representa la resistencia proporcionada por la tensión de la pared en el subendocardio. En reposo en el vaso normal (vaso izquierdo ), existe cierta resistencia vasoconstrictora. En el contexto de una estenosis coronaria epicárdica ( vaso derecho ), se puede mantener el flujo sanguíneo en reposo, ya que la resistencia coronaria se puede reducir aguas abajo ( R2 disminuyó) por dilatación autorreguladora de las arteriolas. Por tanto, con menor resistencia, el flujo en reposo puede mantenerse a pesar de la presión más baja en el extremo distal de la estenosis. Un trazador de perfusión mostraría una captación homogénea en reposo. (Modificado de Follansbee WP: Alternativas al ejercicio de piernas en la evaluación de pacientes con enfermedad de las arterias coronarias: modalidades de estrés funcional y farmacológico. En Gerson MC [ed]: Cardiac Nuclear Medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 1997, págs. 193-236 , y Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 312.)

Figura 5. Efecto de la resistencia coronaria sobre la reserva de flujo sanguíneo coronario. Con un estrés de demanda o con la administración de un vasodilatador arteriolar coronario como dipiridamol o adenosina, la perfusión aumenta sustancialmente en el área irrigada por la arteria epicárdica normal ( vaso izquierdo ) a medida que la resistencia ( R2 ) se vuelve mínima. Sin embargo, existe una reserva de flujo contundente en el área irrigada por la estenosis ( vaso derecho ) porque la mayor parte de la reserva vasodilatadora en el nivel R2 se ha utilizado para mantener el flujo en reposo. Así se establece la heterogeneidad del flujo (sobre la base de la presencia de la estenosis aguas arriba) y se puede visualizar con un trazador de perfusión como un defecto en el territorio irrigado por el vaso estenótico. (Modificado de Follansbee WP: Alternativas al ejercicio de piernas en la evaluación de pacientes con enfermedad arterial coronaria: modalidades de estrés funcional y farmacológico. En Gerson MC [ed]: Cardiac Nuclear Medicine, Nueva York, McGraw-Hill, 1997, págs. 193-236, y Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 312.)

• Pantalla SPECT normal (consulte las Figuras 6, 7, 8). Se utilizan tres planos de imagen para demostrar la captación del radiotrazador en el miocardio: las imágenes de eje corto, las imágenes de eje largo verticales y las imágenes de eje largo horizontales.
  

  Figura 6. Pantalla estándar de imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes de eje corto representan una porción de las paredes anterior, lateral, inferior y septal. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 295-296.)

  

  Figura 7. Pantalla estándar de imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes verticales de eje largo representan la pared anterior, el ápice y la pared inferior. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 295-296.)

  

  Figura 8. Pantalla estándar de imágenes de tomografía computarizada por emisión de fotón único. Las imágenes horizontales de eje largo representan el tabique, el ápice y las paredes laterales. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 295-296.)

• Visualización de SPECT anormal (consulte las Figuras 9, 10, 11, 12, 13).
  

  Figura 9. Imágenes anormales de tomografía computarizada por emisión de fotón único de diferente extensión y gravedad. Defecto grande, moderadamente grave y reversible de la pared inferior (flechas) que refleja una anomalía de la reserva de flujo moderadamente grave. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 297.)

  

  Figura 10. Un defecto de la pared inferior reversible más leve (flechas) que refleja una estenosis menos grave o una estenosis grave con colaterales bien desarrolladas que minimizan la gravedad del defecto. En ambos pacientes, también hay un defecto leve reversible de la pared lateral (puntas de flecha). Observe cómo la pared lateral se ilumina en relación con el tabique en las imágenes del resto en comparación con las imágenes de estrés. (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 297.)

  

  Figura 11. Ejemplos de defectos reversibles en más de un territorio vascular. Un defecto reversible de la pared lateral (flechas) en las proyecciones del eje corto (SA) y del eje largo horizontal (HLA), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria circunfleja izquierda (LCX) y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la vista de eje largo vertical (VLA), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha (RCA). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 298.)

  

  Figura 12. Ejemplos de defectos reversibles en más de un territorio vascular. Un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las proyecciones de eje corto (SA) y vertical de eje largo (VLA), compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria descendente anterior izquierda (LAD) y un defecto de la pared lateral reversible (puntas de flecha) en las proyecciones SA y de eje largo horizontal (HLA), compatible con isquemia inducible en territorio circunflejo izquierdo (LCX). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9th ed, Philadelphia, Saunders, 2011: 298.)

  

  Figura 13. Un ejemplo de anomalías de perfusión en los tres territorios vasculares principales: un defecto reversible de la pared anterior (flechas) en las proyecciones de eje corto (SA) y eje largo vertical (VLA), compatible con isquemia inducible en la descendente anterior izquierda (LAD) territorio; un defecto reversible de la pared lateral (puntas de flecha) en las proyecciones SA y HLA, compatible con isquemia inducible en el territorio circunflejo izquierdo (LCX); y un defecto reversible de la pared inferior (puntas de flecha) en la proyección VLA, compatible con isquemia inducible en el territorio de la arteria coronaria derecha (ACD). (De Bonow RO, Mann DL, Zipes DP, et al [eds]: Enfermedad cardíaca de Braunwald, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 298.)

PROCEDIMIENTO

Al menos 1 día antes del procedimiento:

• El paciente no debe comer ni beber durante al menos 6 horas antes del procedimiento. El agua está bien.
• Revise los medicamentos y las alergias actuales.
• Se recomienda tener bloqueadores beta y nitratos si la prueba es para establecer el diagnóstico de enfermedad coronaria.
• Haga que el paciente evite sustancias que contengan xantina (café, teofilina, aminofilina) durante 24 horas antes del estudio.
• El paciente debe llevar ropa cómoda y holgada y zapatos adecuados para caminar.

El día del procedimiento:

• Investigar la queja actual, el problema actual y el historial médico.
• Confirme la seguridad del estudio planificado sobre la base de los síntomas y el historial del paciente.
• Asegúrese de que el estudio solicitado responda a la pregunta clínica y que el protocolo del estudio coincida con la solicitud por escrito del proveedor de referencia.
• Confirmar la preparación y seguridad adecuadas del paciente; estado de ayuno, instrucciones de medicación, mujeres en edad fértil niegan el embarazo y la lactancia.
• Explique al paciente el protocolo de la prueba, los riesgos, los beneficios y las alternativas.
• ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO ** Obtenga el consentimiento informado por escrito.

TÉCNICA

• Coloque una vía intravenosa periférica.
• El técnico en medicina nuclear inyecta una dosis de radiotrazador en reposo por vía intravenosa periférica.
• Si se usa talio para imágenes en reposo, comience la adquisición de imágenes 10 minutos después de la inyección del radiotrazador; Si se utiliza un producto etiquetado con tecnecio 99m, espere 40 minutos.
• Asegúrese de que la derivación de ECG esté colocada correctamente y el disparador de ECG sea el adecuado.
• Se adquieren imágenes de perfusión miocárdica en reposo sincronizadas.
• Revisar las imágenes de perfusión miocárdica en reposo sincronizadas antes del estudio de estrés; modifique el protocolo de estrés según sea necesario en función de los hallazgos de la imagen en reposo.
• Seleccione el protocolo de ejercicio apropiado (es decir, Bruce estándar, Bruce modificado, Naughton).
• Revise con el técnico en medicina nuclear que lo ayuda con el procedimiento la dosis de radiotrazador que se administrará 1 minuto antes del pico de ejercicio.
• Obtenga y documente el ECG en decúbito supino y la PA manual.
• Haga que el paciente monte una caminadora.
• Obtenga y documente el ECG de pie y la PA manual.
• Comience con la caminadora e indique al paciente que comience a caminar. Consulte el procedimiento Prueba de la cinta de correr con ejercicio para obtener un ejemplo detallado del protocolo de la cinta de correr.
• Monitoree continuamente el estado del paciente, los síntomas, el ritmo, el ECG y la frecuencia cardíaca, tomando y registrando la PA 2 minutos después de cada cambio de etapa.
• Indique verbalmente al técnico en medicina nuclear que se inyecte el radiotrazador 1 minuto antes del ejercicio máximo.

  Perlas clínicas:

  El radiotrazador debe inyectarse 1 minuto antes de la finalización de un estudio de ejercicio con síntomas limitados, no simplemente cuando el paciente alcanza la frecuencia cardíaca objetivo para la edad (220 - Edad = 100%). Lograr la frecuencia cardíaca objetivo no es un criterio de valoración si el paciente puede continuar haciendo ejercicio.

• Detenga la prueba de ejercicio si ocurre algo de lo siguiente:
• Monitoree al paciente en recuperación hasta que los síntomas desaparezcan y el ECG y la hemodinámica regresen a los valores iniciales.
• Asegúrese de que la derivación de ECG esté colocada correctamente y el disparador de ECG sea el adecuado.
• Adquirir imágenes de perfusión miocárdica de estrés sincronizado aproximadamente de 10 a 15 minutos después de la finalización del ejercicio o cuando la respiración del paciente haya vuelto a la línea de base.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente debe ser observado hasta que los signos vitales hayan vuelto a los valores iniciales, los síntomas se resuelvan y los cambios en el ECG, si los hubiera, se hayan resuelto.
• Suspenda la vía intravenosa y aplique un vendaje.
• Responda cualquier pregunta del paciente y organice planes de seguimiento.
• El proveedor supervisor (médico, enfermero practicante, asistente médico) finaliza el informe.

COMPLICACIONES

• Reacción vasovagal al inicio intravenoso.
• Posible reacción al trazador o al líquido portador con una inyección intravenosa - muy rara.
• En poblaciones de pacientes no seleccionadas, la mortalidad para el ejercicio en cinta rodante es <0,01% y la morbilidad es <0,05%.
• Cuando se realiza una prueba de esfuerzo dentro de las 4 semanas posteriores a un evento isquémico agudo, los riesgos son mayores: la mortalidad es del 0,03%; El 0,09% de los pacientes tuvo un infarto de miocardio no mortal o fueron reanimados de un paro cardíaco.
• Para los pacientes con insuficiencia cardíaca compensada, la prueba de esfuerzo es segura y no se observaron complicaciones en una revisión de 1286 pruebas.
• Para los pacientes con arritmias ventriculares potencialmente mortales, en una serie de 263 pacientes que se sometieron a 1377 pruebas de esfuerzo, el 2,2% desarrolló arritmias ventriculares sostenidas que requirieron cardioversión, reanimación cardiopulmonar o fármacos antiarrítmicos para restaurar el ritmo sinusal.
• La exposición a la radiación es una consideración. Aunque no hay datos que aborden específicamente los riesgos de transformación maligna debido a las imágenes SPECT, es importante limitar la exposición a la radiación tanto como sea posible.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Las imágenes de perfusión miocárdica SPECT se pueden evaluar visualmente, y el intérprete describe los hallazgos del patrón de perfusión tanto en estrés como en reposo y evalúa si los defectos de perfusión observados en las imágenes de estrés son o no reversibles en comparación con las imágenes de reposo. Los datos de las imágenes son digitales y el análisis cuantitativo asistido por computadora también se puede utilizar para interpretar los patrones de perfusión.
• Los elementos clave que se informan son la presencia y ubicación de los defectos de perfusión y si dichos defectos son irreversibles (implicando infarto de miocardio) o reversibles en reposo (implicando isquemia inducida por estrés). Los estudios han demostrado que el alcance y la gravedad de la anomalía de la perfusión se asocian de forma independiente con los resultados clínicos y permiten la estratificación del riesgo. La extensión del defecto de perfusión se refiere a la cantidad de miocardio anormal y la gravedad refleja la magnitud de la reducción en la captación del marcador dentro de las regiones anormales. Por lo tanto, un resultado anormal no se informa simplemente como "anormal", sino que debe describir la extensión y la gravedad de la isquemia, la extensión del infarto y la localización en regiones específicas del miocardio.
• El análisis de imágenes también debe tener en cuenta los artefactos inducidos por la captación del trazador en el tejido y la atenuación de la señal del trazador por los tejidos. Las anomalías comunes en las imágenes incluyen las siguientes:
  • Captación pulmonar del marcador durante el estrés, a menudo una indicación de EAC grave o insuficiencia cardíaca, quizás debido a la elevación de la presión de enclavamiento capilar durante el ejercicio.
  • Atenuación de las mamas: la atenuación de la señal debido a mamas grandes o densas puede crear artefactos. Una anomalía fija que se observa en la pared anterior o lateral anterior que se engrosa y se mueve normalmente en las imágenes sincronizadas puede ser un artefacto de atenuación mamaria. El uso de agentes basados ​​en ^99m Tc y la activación de ECG ha mejorado la capacidad del intérprete para distinguir el infarto de la atenuación. La atenuación de la pared inferior puede deberse a estructuras extracardíacas, como el diafragma. El problema se acentúa con cantidades crecientes de tejido en el haz de imagen y, por lo tanto, se agrava en pacientes obesos. Como tal, si se observa una anomalía fija en la pared inferior y la anomalía se engrosa y se mueve con normalidad, el artefacto de atenuación diafragmática debe considerarse como la causa de la aparente anomalía de la perfusión.

Perlas clínicas:

Hacer que el paciente beba agua fría puede mejorar la eliminación del marcador de los órganos viscerales, en particular el intestino, y mejorar las imágenes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• El análisis visual es intrínsecamente subjetivo y depende de la experiencia y la formación del lector, así como de la calidad de las imágenes.
• Los programas cuantitativos para analizar datos digitales mejoran la confiabilidad y reproducibilidad de la interpretación.
• Existe una relación exponencial entre el grado de isquemia en las imágenes de perfusión miocárdica y el riesgo de eventos cardíacos (ver Figura 14).
  

  Figura 14. Implicaciones pronósticas de las imágenes de perfusión miocárdica. Panel central , Tasa de eventos cardíacos (riesgo de muerte cardíaca o infarto de miocardio) durante el seguimiento a largo plazo representado como una función de la extensión de la isquemia inducible (el número de defectos de perfusión reversibles). Existe una relación exponencial entre la extensión de la isquemia y el riesgo de un evento cardíaco. La línea marrón representa el modelado de puntos de datos; las líneas magenta representan límites de confianza. Imágenes de perfusión A, B, SPECT en dos pacientes con síntomas anginosos estables. A , área pequeña de isquemia inferoapical (flechas). Cuando esta extensión de isquemia se traza en el gráfico (línea a círculo rojo), el paciente se coloca en una categoría de bajo riesgo. B , Por el contrario, el área grande y severa de isquemia anterior y septal en este paciente lo ubica en un grupo de alto riesgo (línea al círculo rojo). (Modificado de Ladenheim ML, Pollock BH, Rozanski A, et al: Extensión y gravedad de la hipoperfusión miocárdica como predictores del pronóstico en pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria. J Am Coll Cardiol 1986; 7: 464; y de Bonow RO, Mann DL , Zipes DP, et al [eds]: Enfermedad cardíaca de Braunwald, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 321.)

• Hay un valor incremental para agregar imágenes de perfusión a otras modalidades, como la puntuación de Duke Stress Treadmill para evaluar la presencia de CAD (ver Figuras 15, 16).
  

  Figura 15. Valor incremental de las imágenes de perfusión por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). Comparación con el Duke Treadmill Score (DTS). Un gran grupo de pacientes con sospecha de enfermedad arterial coronaria fueron inicialmente estratificados por riesgo mediante la DTS bien validada. Las cifras entre paréntesis son las tasas de eventos anuales observadas. La DTS clasifica a la mayoría de la población como de riesgo intermedio y la estrategia de manejo no está clara. Los pacientes de alto riesgo pueden tratarse de forma agresiva y los de bajo riesgo pueden tratarse de forma conservadora. Entre los pacientes originalmente categorizados como de riesgo intermedio por la DTS, casi el 70% tenía un estudio de perfusión SPECT normal, asociado con una tasa de eventos muy baja. Después de la obtención de imágenes de perfusión miocárdica SPECT, más pacientes se clasifican en los "extremos" de riesgo (bajo o alto), donde la gestión está más claramente implícita en la predicción del riesgo. Por lo tanto, los datos de imágenes permitieron una mayor estratificación y tuvieron un valor incremental sobre la información DTS.(Modificado de Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al: SPECT de perfusión miocárdica con ejercicio en pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida: valor pronóstico incremental y uso en la estratificación del riesgo. Circulation 1996; 93: 905, y de Bonow RO, Mann DL , Zipes DP, et al [eds]: Enfermedad cardíaca de Braunwald, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 322.)

  

  Figura 16. Valor incremental de la imagen de perfusión por tomografía computarizada por emisión de fotón único (SPECT). El valor incremental de los datos de imágenes puede expresarse como el valor de chi-cuadrado incremental, una medida estadística de la fuerza de la asociación de factores clínicos, demográficos, de estrés o de imágenes con la estratificación del riesgo. Entre los pacientes con enfermedad arterial coronaria conocida que se habían sometido a cateterismo ( cateterismo ), la información clínica se agrega en el eje x , con el valor de chi-cuadrado global asociado con la información representada en el eje y . Cuanto mayor sea el valor de chi-cuadrado, más fuerte será la relación entre la combinación de factores en la x-eje y el resultado de la historia natural de la muerte cardíaca o infarto de miocardio. Incluso cuando se dispone de información anatómica, la información fisiológica proporcionada por las imágenes de perfusión miocárdica SPECT aumenta significativamente la capacidad de predicción del riesgo. gorra fxn , capacidad funcional. (Modificado de Hachamovitch R, Berman DS, Kiat H, et al: SPECT de perfusión miocárdica con ejercicio en pacientes sin enfermedad arterial coronaria conocida: valor pronóstico incremental y uso en la estratificación del riesgo. Circulation 1996; 93: 905, y de Bonow RO, Mann DL , Zipes DP, et al [eds]: Braunwald's Heart Disease, 9ª ed, Filadelfia, Saunders, 2011: 322.)

• Las imágenes de perfusión de estrés normales se asocian con un buen pronóstico, tasas de eventos de <0,7% anual durante un seguimiento de 2 años. Incluso en pacientes con CAD conocida y estudios de imagen de estrés normales, las tasas de eventos son <0,9% anual.
• Se estima que aproximadamente el 30% de los pacientes con hipertrofia septal asimétrica o morfología de BRD en el ECG pueden mostrar defectos de perfusión reversibles en el tabique interventricular con estrés, en ausencia de EAC.
• La sensibilidad para detectar CAD en imágenes de estrés SPECT se informa como 87% (rango 71% -97%), y la especificidad fue 73% (rango 36% -100%). La especificidad mejora con el uso de imágenes de Tc^99m con compuerta versus talio 201 no ligado.
• La sensibilidad para detectar CAD disminuye significativamente si los pacientes no pueden alcanzar el 85% de la frecuencia cardíaca máxima prevista, y se debe considerar la posibilidad de suspender la inyección y finalizar la prueba si esto no se puede lograr.

• REFERENCES

  1. Klocke FJ, Baird MG, Lorell BH, et al:ACC/AHA/ASNC guidelines for the clinical use of cardiac radionuclide imaging--executive summary: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (ACC/AHA/ASNC Committee to Revise the 1995 Guidelines for the Clinical Use of Cardiac Radionuclide Imaging).Circulation. 108(11): pp. 1404-1418, Sep 16, 2003

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