Reducción de la dislocación de la articulación del tobillo

INTRODUCCIÓN

La articulación del tobillo es una articulación en silla de montar modificada en la que el astrágalo se encuentra en la mortaja formada por la tibia distal y el peroné. El soporte ligamentoso del tobillo es bastante fuerte y las luxaciones puras son infrecuentes. Por lo general, hay fracturas asociadas de la articulación del tobillo (ver Figura 1).

Figura 1. Fractura-luxación de la articulación del tobillo.

Se debe realizar una evaluación neurovascular del pie antes y después de la manipulación del tobillo. Se debe prestar especial atención al suministro neurovascular, ya que estas estructuras pueden quedar atrapadas durante la reducción. Siempre evalúe las articulaciones por encima y por debajo de la articulación lesionada, ya que también pueden haberse lesionado.

INDICACIONES

• Deben reducirse todas las dislocaciones de tobillo.
• Las luxaciones de tobillo se describen por la relación del astrágalo con la tibia.
• Tipos de dislocaciones de tobillo
  • Luxación posterior
    • Las luxaciones posteriores del tobillo son más comunes que las anteriores y, por lo general, son el resultado de una caída sobre un pie en flexión plantar.
    • Los pacientes con luxaciones posteriores a menudo tienen una fractura asociada de uno o más de los maléolos.
    • El cuadro clínico suele ser de deformidad y discapacidad importantes.
  • Dislocación anterior
    • Las luxaciones anteriores generalmente son el resultado de una dorsiflexión forzada o un golpe dirigido posteriormente a la tibia distal mientras el pie está fijo.
    • El astrágalo es prominente en la parte anterior y el pulso dorsalis pedis puede perderse debido a la presión del astrágalo.
  • Luxación superior
    • Las luxaciones superiores son poco frecuentes y provocan diástasis de la articulación tibioperonea.
    • Estas lesiones suelen ser el resultado de una fuerza axial significativa.
  • Luxación lateral (ver Figura 2).
    

    Figura 2. Luxación lateral de tobillo, con fractura de peroné asociada.

    • Las luxaciones laterales del tobillo siempre se asocian con fracturas del maléolo o del peroné distal.

Perlas clínicas:

Debido a la alta tasa de fracturas asociadas y la dificultad clínica para evaluar la presencia o la naturaleza exacta de una luxación, se recomienda obtener radiografías de prerreducción en todas las luxaciones de tobillo sospechadas. Es aceptable reducir la luxación sin una radiografía si hay compromiso vascular severo , pero en la gran mayoría de los casos, los pocos minutos que se toman para obtener radiografías de cabecera y administrar medicamentos por vía intravenosa rara vez afectan el resultado final. Puede ser imposible determinar con precisión el tipo exacto de dislocación a menos que se obtengan películas de prerreducción. Una vista AP y lateral suele ser suficiente para el manejo de emergencias, y se pueden solicitar otras vistas si es necesario después de reubicar la articulación. Se debe prestar especial atención a la posible presencia de una fractura de Bosworth que se asocia con una luxación posterior del tobillo, que es una lesión grave asociada con complicaciones tanto agudas como tardías. Una revisión reciente sugiere que las fracturas maleolares posteriores pueden pasarse por alto en esta lesión y que se justifica una tomografía computarizada. Se recomienda encarecidamente la consulta con un especialista en ortopedia si se sospecha esta lesión.

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para la reducción del tobillo dislocado.

ANATOMÍA

• Anatomía topográfica del tobillo (ver Figura 3).
  • El peroné distal forma el maléolo lateral y la tibia distal forma el maléolo medial.
  • El peroné distal y la tibia forman una articulación en silla de montar con el astrágalo del pie.
  

  Figura 3. Anatomía ósea del tobillo.

• Tendones del tobillo
  • El tendón del calcáneo conecta el músculo gastrocnemio con el calcáneo posterior.
  • Los tendones del peroneo largo y del peroneo corto atraviesan la cara posterior del maléolo lateral.
  • Los tendones tibial posterior, flexor largo de los dedos y flexor largo del dedo gordo atraviesan la cara medial del tobillo, por detrás del maléolo medial.
  • En la cara superior anterior del tobillo se encuentran los tendones extensor largo del dedo gordo, extensor largo de los dedos, peroneo terciario y tibial anterior.
• Ligamentos del tobillo
  • La articulación del tobillo está estabilizada por numerosos ligamentos.
  • El ligamento deltoides estabiliza la tibia distal.
  • El ligamento colateral lateral estabiliza el peroné distal.
• Anatomía vascular
  • La arteria tibial posterior entra en el pie por detrás del maléolo medial.
  • La arteria tibial anterior continúa hasta el pie, donde se convierte en la arteria dorsalis pedis, ubicada en la cara mediadorsal del pie.
• Inervación
  • Los nervios peroneos superficial y profundo inervan la parte anterior de la pierna y el pie dorsal.
  • El nervio peroneo profundo continúa hacia el pie junto a la arteria dorsalis pedis.
  • El nervio tibial ingresa al pie con la arteria tibial posterior, posterior al maléolo medial.
  • El nervio tibial proporciona sensación a la planta del pie.
  • El nervio peroneo superficial suministra la mayor parte de la sensación al pie dorsal.
  • El espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo dedo es inervado por el nervio peroneo profundo.

PROCEDIMIENTO

Perlas clínicas:

A menos que exista una fuerte contraindicación, es aconsejable administrar sedación y analgesia intravenosa a los pacientes con luxación de tobillo al comienzo de su atención, preferiblemente antes de realizar cualquier manipulación o estudio radiológico. La reducción siempre es dolorosa en el paciente despierto y se debe administrar una premedicación suficiente.

Consideraciones Generales

• Administrar una adecuada relajación muscular y medicamentos analgésicos.
  • La analgesia intravenosa o intramuscular y la relajación muscular (p. Ej., Fentanilo y Versed) hacen que el procedimiento sea tolerable para el paciente y también ayuda a relajar los músculos, por lo que la articulación se puede reducir sin fuerza que pueda dañar la articulación. Si el paciente no tiene el control del dolor y la relajación muscular adecuados, será difícil reducir la dislocación y el intento de reducción puede causar daño articular.
• Prepare su férula de posreducción (consulte la Figura 4).
• Explique al paciente el procedimiento y los beneficios de reducir la luxación. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  

  Figura 4. Prepare la férula antes de la maniobra de reducción.

Perlas clínicas:

Las luxaciones abiertas (en ausencia de compromiso vascular) pueden manejarse mejor limpiándolas en el quirófano antes de intentar la reducción.

Reducción de las luxaciones posteriores

• Coloque al paciente en decúbito supino y flexione la rodilla para relajar el tendón de Aquiles.
• Haga que un asistente mantenga la rodilla en flexión o mueva al paciente de modo que la rodilla cuelgue sobre el extremo de la cama.
• Verifique que el paciente esté colocado correctamente y haya recibido la analgesia adecuada (consulte la Figura 5).
• Agarre el pie con ambas manos, colocando una mano en el talón y la otra en el antepié.
• Flexione el pie ligeramente plantar y aplique tracción al pie.
• Haga que un asistente aplique presión hacia abajo sobre la tibia distal para estabilizarla.
• Mientras se estabiliza la tibia distal, mueva el talón hacia delante para efectuar la reducción.
• Muchas de estas articulaciones son inestables después de la reducción y, si no se mantiene la alineación adecuada de la estructura anatómica durante la ferulización, la luxación puede volver a aparecer. Por lo tanto, para estabilizar esta reducción, asegúrese de mantener el pie en dorsiflexión hasta que se aplique y endurezca la férula. Esto se logra más fácilmente si un asistente sujeta todos los dedos de los pies con el pie en dorsiflexión y con toda la pierna elevada de la cama mientras se coloca la férula.
  

  Figura 5. 1: Flexión plantar y tracción axial. 2: Presión hacia abajo sobre la tibia. 3: Traslación anterior.

Reducción de las luxaciones anteriores

• Coloque al paciente en decúbito supino y flexione la rodilla para relajar el tendón de Aquiles.
• Haga que un asistente mantenga la rodilla en flexión o mueva al paciente de modo que la rodilla cuelgue sobre el extremo de la cama.
• Verifique que el paciente esté colocado correctamente y haya recibido la analgesia adecuada (consulte la Figura 6).
• Agarre el pie con ambas manos, colocando una mano en el talón y la otra en el antepié.
• Dorsiflexione el pie para liberar el astrágalo.
• Haga que un asistente aplique presión hacia arriba en la tibia distal para estabilizarla.
• Mientras se estabiliza la tibia distal, aplique tracción y empuje el pie hacia atrás.
  

  Figura 6. 1: Dorsiflexión. 2: Presión hacia arriba sobre la tibia. 3: Traslación posterior.

Reducción de luxaciones laterales

Las luxaciones laterales son en realidad fracturas-luxaciones y, por lo general, se requiere una consulta ortopédica como parte del curso de urgencias. El médico de urgencias a menudo necesitará reducir estas lesiones debido a la deformidad lateral extrema y al compromiso ocasional de la arteria dorsalis pedis por estiramiento.

• Coloque al paciente en decúbito supino y flexione la rodilla para relajar el tendón de Aquiles.
• Haga que un asistente mantenga la rodilla en flexión o mueva al paciente de modo que la rodilla cuelgue sobre el extremo de la cama.
• Verifique que el paciente esté colocado correctamente y haya recibido la analgesia adecuada (consulte la Figura 7).
• Agarre el pie con ambas manos, colocando una mano en el talón y la otra en el antepié.
• Flexione el pie ligeramente plantar y aplique tracción al pie.
• Haga que un asistente aplique presión hacia abajo sobre la tibia distal para estabilizarla.
• Aplique tracción al pie y muévalo medialmente para efectuar la reducción.
  

  Figura 7. 1: Flexión plantar y tracción axial. 2: Estabilización tibial. 3: traducción medial.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Aplique una férula (vea la Figura 8).
  • Férula el tobillo a 90 grados con una férula posterior.
  • La aplicación de una férula de estribo sobre la férula posterior puede proporcionar estabilidad adicional.
  • Asegúrese de que los dedos de los pies estén libres para permitir la monitorización del estado neurovascular.
  

  Figura 8. Aplique una férula posterior y de estribo (“pinzas de azúcar”).

• Verifique el estado neurovascular del pie.
  • Examen vascular
    • Palpe los pulsos de la tibia posterior y dorsal del pie .
    • Compruebe que el llenado capilar de todos los dedos sea inferior a 2 segundos.
  • Examen neurológico
    • El entumecimiento en el pie dorsal sugiere daño del nervio peroneo .
    • El entumecimiento en el espacio interdigital entre el dedo gordo y el segundo dedo sugiere daño profundo del nervio peroneo .
  • Si el estado vascular no es normal, aflojar el apósito y consultar inmediatamente con cirugía ortopédica y vascular.
• Repita las radiografías del tobillo para confirmar la reducción (consulte la Figura 9).
• Recetar medicamentos analgésicos.
  • Los pacientes sentirán un alivio significativo del dolor una vez que se haya reducido el tobillo, pero seguirán sintiendo molestias por el trauma. Por lo tanto, los pacientes pueden beneficiarse de los analgésicos narcóticos hasta el seguimiento con un cirujano ortopédico.
  

  Figura 9. Obtenga una radiografía posreducción.

• Haga arreglos para una evaluación ortopédica.
  • La necesidad de admisión al hospital debe determinarse en consulta con un cirujano ortopédico.
  • Muchos pacientes con estas lesiones tienen fracturas asociadas que requieren intervención quirúrgica.

COMPLICACIONES

• Lesión neurovascular
  • En raras ocasiones, se puede producir una lesión vascular en la arteria tibial anterior o la arteria dorsalis pedis.
  • La lesión del nervio tibial, el nervio peroneo superficial y el nervio sural son infrecuentes.
• Rigidez
  • Puede producirse pérdida de la amplitud de movimiento, pero suele ser clínicamente insignificante.
  • Inestabilidad articular
  • La rotura del ligamento colateral y/o ligamentos deltoides puede resultar en inestabilidad articular.

REFERENCIAS

1. Naples RM, Ufberg JW:Management of Common Dislocations.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 980-1026.

2. Kostlivy K, Bartonicek J, Rammelt S:Posterior malleolar fractures in Bosworth fracture-dislocations.  A combination not to be missed.Injury. 51(2): pp. 537-541, 2020

3. Hamilton WC:Injuries of the ankle and foot.Emerg Med Clin North Am. 2(2): pp. 361-389, May 1984

4. Rivera F, Bertone C, De Martino M, Pietrobono D, Ghisellini F:Pure dislocation of the ankle: three case reports and literature review.Clin Orthop Relat Res.(382) pp. 179-184, January 2001