Reducción de la dislocación de la articulación del codo

INTRODUCCIÓN

El codo es la segunda luxación articular más común de la extremidad superior en adultos (Figura 1) (la luxación del hombro es la más común) y es la luxación articular más común en la población pediátrica. Las luxaciones del codo constituyen del 10% al 25% de todas las lesiones del codo. El mecanismo más común de luxación del codo es una caída sobre la mano extendida. La mediana de edad de los pacientes con luxación del codo es de 30 años. 

Figura 1. Reducción de la luxación del codo.

Los pacientes que se presentan con una dislocación del codo tendrán dolor, hinchazón de los tejidos blandos, deformidad de la articulación del codo e incapacidad para moverse en la articulación del codo. Debe realizarse una evaluación neurovascular de la extremidad superior antes y después de la manipulación del codo. Se debe prestar especial atención a los pulsos radial y cubital y a la función de los nervios mediano y cubital, porque la arteria braquial, el nervio mediano y el nervio cubital son las estructuras más vulnerables y pueden quedar atrapadas durante la reducción. Siempre evalúe la articulación por encima y por debajo de la articulación lesionada. En este caso, se deben evaluar el hombro y la muñeca para descartar una lesión asociada. También evalúe la articulación radiocubital distal para descartar rotura de la membrana interósea.

INDICACIONES

• Deben reducirse todas las luxaciones del codo.
• Tipos de luxaciones del codo, que se clasifican según la dirección del antebrazo en comparación con los epicóndilos humerales.
  • Luxaciones posteriores del codo (Figura 2)
    • El 90% de las luxaciones son posteriores.
    • El mecanismo más común es una caída sobre la mano extendida.
    • La lesión ocurre cuando el brazo se extiende y se abduce.
    • En el examen físico, el paciente mantendrá el codo flexionado, tendrá hinchazón de los tejidos blandos y no podrá usar la articulación.
    • Deben tomarse radiografías antes y después de la reducción para descartar fracturas asociadas de la cabeza del radio, olécranon, coronoides o epicondíleo humeral.
    • Se debe obtener una consulta ortopédica.
  • Luxaciones anteriores del codo
    

    Figura 2. Luxación posterior del codo.

    • Ésta es una lesión poco común.
    • El mecanismo más común es una caída sobre la mano extendida.
    • En el examen físico, el paciente mantendrá el codo extendido, tendrá hinchazón de los tejidos blandos y no podrá usar la articulación.
    • Deben tomarse radiografías antes y después de la reducción para descartar fracturas asociadas de la cabeza del radio, olécranon, coronoides o epicondíleo humeral.
    • Se debe obtener una consulta ortopédica.
  • Luxaciones laterales del codo (Figura 3)
    

    Figura 3. Luxación lateral del codo.

    • Ésta es una lesión poco común.
    • El mecanismo más común es una caída sobre la mano extendida.
    • En el examen físico, el paciente presentará inflamación de los tejidos blandos y no podrá usar la articulación.
    • Deben tomarse radiografías antes y después de la reducción para descartar fracturas asociadas de la cabeza del radio, olécranon, coronoides o epicondíleo humeral.
    • Se debe obtener una consulta ortopédica.
  • Luxaciones divergentes del codo
    • Ésta es una lesión poco común.
    • El mecanismo más común es una caída sobre la mano extendida.
    • En el examen físico, el paciente presentará inflamación de los tejidos blandos y no podrá usar la articulación.
    • Deben tomarse radiografías antes y después de la reducción para descartar fracturas asociadas de la cabeza del radio, olécranon, coronoides o epicondíleo humeral.
    • Se debe obtener una consulta ortopédica.
• Luxaciones simples versus complejas
  • Las luxaciones simples del codo no se asocian con fractura y pueden reducirse en la sala de emergencias con analgesia y relajación muscular adecuadas.
  • Las luxaciones complejas implican fracturas de la cabeza del radio, olécranon o apófisis coronoides del cúbito.
    • Las luxaciones complejas suelen requerir intervención quirúrgica y fijación ósea o ligamentosa para lograr la estabilidad de la articulación reducida.
    • Se debe intentar la reducción de las luxaciones complejas antes de la intervención quirúrgica para minimizar el trauma de las estructuras neurovasculares.

CONTRAINDICACIONES

No existen contraindicaciones absolutas para la reducción del codo dislocado.

Perlas clínicas:

Si la dislocación está asociada con una herida abierta o una fractura, se debe llevar al paciente al quirófano para irrigación, desbridamiento y reducción para disminuir la posibilidad de infección articular.

ANATOMÍA

• Anatomía topográfica (Figura 4)
  • Los puntos de referencia óseos del codo se palpan fácilmente. El conocimiento de la anatomía topográfica es útil para evaluar el codo lesionado.
  • Con el codo en extensión, los epicóndilos medial y lateral del húmero distal y el olécranon (cúbito proximal) quedan alineados cuando se palpa la parte posterior del codo.
  • Cuando el codo se flexiona a 90 grados, la cabeza radial se puede encontrar en el lado lateral del codo girando el antebrazo.
  • En el triángulo formado por la cabeza radial, el epicóndilo lateral y la punta del olécranon, se puede palpar un punto blando, y este sitio se puede utilizar para aspirar el codo si es necesario.
  

  Figura 4. Anatomía ósea del codo, vista posterior.

• Anatomía interna y funcional (Figura 5)
  • El codo es una de las articulaciones más inherentemente estables debido a sus superficies óseas, ligamentos y músculos.
  • La articulación del codo está formada por tres huesos: el húmero, el cúbito y el radio. Los ligamentos unen los huesos entre sí y los músculos provocan el movimiento a través de la articulación.
    • La flexión y extensión de la articulación del codo se produce a través de la articulación humerocubital en forma de bisagra.
    • La rotación del antebrazo se produce a través de la articulación radiocapitelar.
  • Tendones
    

    Figura 5. Anatomía ósea del codo, vista anteromedial.

    • El tendón del bíceps se inserta en el radio proximal, en la tuberosidad radial, y contribuye a la flexión del codo.
    • El tendón braquial se inserta distal a la apófisis coronoides y también contribuye a la flexión del codo.
    • El tendón del tríceps se inserta en el olécranon y conduce a la extensión del codo.
  • Ligamentos
    • Los ligamentos colaterales complementan la estabilidad inherente de la articulación del codo.
    • El complejo colateral cubital (medial) más fuerte se origina en el epicóndilo medial y la banda anterior se origina en el lado medial de la coronoides. Este complejo es el principal estabilizador de la articulación humerocubital. ⁴
    • El complejo colateral lateral se origina en el epicóndilo lateral y se inserta en el radio proximal. Las luxaciones completas provocan la rotura de los complejos colaterales medial y lateral.
• Anatomía radiográfica (Figura 6)
  • Deben obtenerse proyecciones anteroposterior, lateral y oblicua del codo después de un traumatismo en el codo para evaluar la presencia de luxación o fractura. Evalúe las radiografías para determinar la dirección de la dislocación y las fracturas asociadas.
    • En el codo no dislocado, la cabeza radial estará alineada con el capitellum en todas las vistas, independientemente de la posición del codo. El signo de la almohadilla de grasa (una lucidez radiográfica vista anterior o posterior al codo) puede ser indicativo de un traumatismo. No está presente en el codo normal.
    

    Figura 6. Anatomía radiográfica del codo.

PROCEDIMIENTO

En términos sencillos, explique al paciente por qué tiene que realizar este procedimiento. Explique que la articulación está dislocada y que para proteger las arterias y los nervios y recuperar la función de la articulación, es necesario volver a colocar la articulación en su lugar. Explique que comprende que ahora sienten dolor y que el procedimiento puede resultar incómodo, pero que se obtendrá un alivio inmediato una vez que la articulación vuelva a estar en su lugar. ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO **

• Compruebe el estado neurovascular de la mano. (Figura 7)
  • Examen vascular
    • Palpe los pulsos radial y cubital.
    • Compruebe que el llenado capilar de todos los dedos sea inferior a 2 segundos.
    • Si hay signos de compromiso vascular, consulte inmediatamente a los cirujanos ortopédicos y vasculares.
  • Examen neurológico
    

    Figura 7. Realice un examen neurovascular antes de la reducción.

    • Pruebe la función motora del nervio radial haciendo que el paciente extienda el pulgar y los dedos. Pruebe la sensación en la superficie dorsal del primer espacio interdigital.
    • Pruebe el nervio mediano haciendo que el paciente toque el dedo meñique con el pulgar. Pruebe la rama interósea anterior del nervio mediano mediante la flexión del pulgar y la articulación interfalángica distal (DIP) del dedo índice para formar un signo "OK". Pruebe la sensación en el dedo índice.
    • Pruebe el nervio cubital haciendo que el paciente abduzca y aduzca los dedos. Pruebe la sensación en el dedo meñique.
• Administrar medicamentos adecuados para la relajación y analgesia muscular. (Figura 8)
  • La analgesia intravenosa o intramuscular y la relajación muscular (por ejemplo, fentanilo y Versed) hacen que el procedimiento sea tolerable para el paciente y también ayudan a relajar los músculos, por lo que la articulación se puede reducir sin fuerza que pueda dañar la articulación. No se recomienda la lidocaína intraarticular para los codos dislocados debido a las múltiples estructuras neurovasculares cercanas cuya anatomía está distorsionada por una dislocación.
  

  Figura 8. Considere la relajación muscular antes de la reducción.

• Prepare su férula de posreducción.

Reducción de la luxación posterior

• La posición del paciente depende del método de reducción elegido.

Perlas clínicas:

Todos los métodos de reducción del codo emplean la distracción del codo seguida de traslación anterior. No existe un método preferido. Se han descrito múltiples métodos y la preferencia depende de si se cuenta con un asistente para la maniobra de reducción.

• Método de tracción (requiere asistente) (Figura 9)
  • Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
  • Indique al asistente que estabilice y aplique contratracción al húmero con ambas manos.
  • Sujete la muñeca del paciente con una mano y aplique tracción en línea en la muñeca y el antebrazo. Coloque su otra mano detrás del codo, en el proceso del olécranon.
  • Corrija cualquier desplazamiento medial o lateral del antebrazo antes de continuar con el siguiente paso. Valore esto palpando la posición relativa del olécranon a los epicóndilos.
  • Flexione completamente el codo suavemente mientras mantiene la tracción. Por lo general, se siente un chasquido palpable cuando la articulación se reduce. Un pulgar en la punta del olécranon aplicando presión en una dirección distal y anterior puede guiar el olécranon alrededor de los epicóndilos humerales.
  

  Figura 9. Método de tracción. 1: Contratracción. 2: Tracción en línea. 3: Corrección de desplazamiento medial o lateral. 4: Flexión del codo.

Perlas clínicas:

Evite la hiperextensión del codo, que puede provocar una nueva luxación. No reduzca a la fuerza la articulación. Esto puede provocar espasmos musculares y daño articular. Si no tiene un asistente, puede utilizar la técnica de Mayo, el método de Parvin o el método de Meyn y Quigley.

• La técnica de Mayo (Figura 10)
  • Coloque al paciente en decúbito supino en la camilla con el brazo sostenido por encima de la cabeza. Esta posición niega la fuerza de contracción primaria del tríceps.
  • Sostenga el brazo del paciente por encima de la cabeza, aplique una fuerza en valgo y supine el antebrazo.
  • Cuando la articulación del codo se desacopla, se puede aplicar una fuerza axial para reducir la articulación.
  

  Figura 10. Técnica de Mayo: 1: Fuerza en valgo. 2: Supinación. 3: Presión axial.

Perlas clínicas:

La presión directa también se puede colocar justo detrás del olécranon para ayudar con la maniobra de reducción.

• El método Parvin (Figura 11)
  • Coloque al paciente boca abajo en la camilla.
  • Deje que el brazo cuelgue sobre el borde de la camilla.
  • Aplique una tracción suave al antebrazo con una mano.
  • A medida que el olécranon comienza a deslizarse, use su otra mano para levantar el húmero para contratracción.
  

  Figura 11. Método Parvin. 1: Tracción axial. 2: Contratracción.

• Método de Meyn y Quigley (Figura 12)
  • Coloque al paciente boca abajo en la camilla.
• Deje que el antebrazo cuelgue sobre el borde de la camilla.
  

  Figura 12. Método de Meyn-Quigley. 1. Tracción axial. 2. Manipulación del olécranon.

  • Aplique una tracción suave hacia abajo a la muñeca con una mano.
  • Utilice su otra mano para guiar la reducción del olécranon.
• Compruebe la estabilidad de la articulación reducida
  • Después de la reducción, verifique el rango de movimiento pasivo de la articulación del codo.
    • Si no hay fractura asociada, la mayoría de los codos permanecerán estables hasta que estén 30 grados antes de la extensión completa.
    • La pronación y supinación deben ser estables. Todos los codos tienen cierto grado de laxitud en valgo después de la luxación.

Perlas clínicas:

Si el rango de movimiento no es uniforme, consulte a un cirujano ortopédico y revise las radiografías posteriores a la reducción para detectar fracturas.

Reducción de la luxación anterior

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
• La reducción de la luxación anterior se realiza con tracción de la muñeca seguida de presión dirigida hacia atrás en el antebrazo. (Figura 13)
• Evite la hiperextensión en el codo, que puede causar una posible lesión por tracción de las estructuras neurovasculares alrededor del codo.
• Compruebe la estabilidad de la articulación reducida
  • Después de la reducción, verifique el rango de movimiento pasivo de la articulación del codo.
    • Si no hay fractura asociada, la mayoría de los codos permanecerán estables hasta que estén 30 grados antes de la extensión completa.
    • La pronación y supinación deben ser estables. Todos los codos tienen cierto grado de laxitud en valgo después de la luxación.

Figura 13. Reducción de la luxación anterior. 1: Contratracción. 2: Tracción axial. 3: Presión dirigida hacia atrás.

Perlas clínicas:

Si el rango de movimiento no es uniforme, consulte a un cirujano ortopédico y revise las radiografías posteriores a la reducción para detectar fracturas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Aplica una férula.
  • Coloque el brazo en una férula posterior con el codo a 90 grados usando envolturas circunferenciales sueltas del vendaje ACE. (Figura 14)
  • Asegúrese de dejar la mano libre para controlar el estado neurovascular.
  • Coloque el brazo entablillado en un cabestrillo.
  

  Figura 14. Aplique una férula.

• Vuelva a examinar el estado neurovascular de la mano.
  • Repita el examen como se describe arriba.
  • Si el estado vascular no es normal, afloje el apósito y consulte inmediatamente a cirujanos ortopédicos y vasculares.
• Repita las radiografías del codo para confirmar la reducción. (Figura 15)
  • Repita las vistas anteroposterior, lateral y oblicua del codo después de la manipulación para evaluar la reducción de la luxación del codo y / o las fracturas asociadas.
  • La cabeza radial debe estar alineada con el capitellum en todas las vistas, independientemente de la posición del codo.
  

  Figura 15. Obtenga radiografías posreducción.

• Recetar medicamentos analgésicos.
  • Los pacientes experimentarán una mejora significativa en el alivio del dolor una vez que se haya reducido el codo, pero seguirán sintiendo molestias por el trauma. Por lo tanto, los pacientes pueden beneficiarse de los analgésicos narcóticos hasta el seguimiento con un cirujano ortopédico.
• Haga arreglos para el seguimiento ortopédico en 1 semana.
  • Se deben obtener radiografías de seguimiento a la semana para confirmar el mantenimiento de la reducción.
  • Si el codo está estable después de la reducción, comience los ejercicios de rango de movimiento del codo a la semana.

Perlas clínicas:

Los estudios prospectivos no han demostrado un beneficio de la reparación temprana del ligamento sobre el rango de movimiento temprano. Si el codo es inestable solo en la extensión terminal, se puede aplicar una férula de bloque de extensión. Una férula de bloqueo de extensión bloquea la extensión completa de la articulación del codo y la cantidad de extensión permitida se incrementa durante 3 a 6 semanas.

• Pronóstico
• La luxación recurrente sin la presencia de fractura es rara, menos del 1% al 2%.
  • La mayoría de las personas presentarán una ligera contractura en flexión, pero tendrán un arco de movimiento funcional.
  • La recuperación completa de la fuerza y ​​el movimiento toma de 3 a 6 meses. El uso de fisioterapia se determina de forma individual.

COMPLICACIONES

• Lesión neurovascular
  • Las roturas de la arteria braquial son raras con las luxaciones cerradas del codo. Los pulsos pueden disminuir antes de la reducción, pero generalmente se reanudan después. Si se sospecha una lesión arterial, es necesaria una intervención quirúrgica inmediata.
  • La lesión nerviosa es poco común. El nervio cubital se puede estirar y la lesión generalmente se resuelve con un tratamiento conservador. El nervio mediano se encuentra junto a la arteria braquial; por lo tanto, las lesiones que afectan a la arteria braquial a menudo afectan al nervio.
• Rigidez
  • Se debe informar a los pacientes que perderán de 15 a 30 grados de extensión terminal después de una luxación.
  • Es necesaria la movilización temprana (dentro de las 2 semanas) para evitar la rigidez del codo. La inmovilización durante más de 3 semanas se ha asociado con un rango de movimiento final deficiente.
• Osificación heterotópica
  • La calcificación de los tejidos blandos es común y ocurre en aproximadamente el 75% de los pacientes después de la luxación del codo. Con mayor frecuencia aparece anterior a la articulación del codo en la región del músculo braquial.
• La calcificación rara vez limita el movimiento.
• Inestabilidad de la articulación radiocubital distal
  • Las luxaciones del codo asociadas con fracturas de la cabeza radial pueden alterar la membrana interósea y la articulación radiocubital distal. Esto se conoce como la variante Essex-Lopresti. En estos casos, la fijación quirúrgica de la cabeza del radio se convierte en importante para la estabilidad del codo.
• Inestabilidad lateral del codo
  • Todas las luxaciones del codo provocan la rotura de los ligamentos colaterales medial y lateral del codo.
  • La insuficiencia de los ligamentos laterales del codo y los estabilizadores secundarios pueden provocar una sutil inestabilidad del codo.
  • En la inestabilidad posterolateral del codo, la articulación humerocubital se abre lateralmente cuando el antebrazo está en supinación. Muy pocos pacientes presentan esto después de una simple luxación y la mayoría puede tratarse de forma no operatoria con fisioterapia.

REFERENCIAS

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2. Melhoff TL, Noble PC, Bennett JB, et al:Simple dislocations of the elbow in the adult: results after closed treatment.J Bone Joint Surg Am. 70(2): pp. 244-249, February 1988

3. Josefsson PO, Nilsson BE:Incidence of elbow dislocation.Acta Orthop Scand. 57(6): pp. 537-538, December 1986

4. Morrey BF:Applied anatomy and biomechanics of the elbow joint.Instr Course Lect. 35: pp. 59-68, 1986

5. Josefsson PO, Johnell O, Wendeberg B:Ligamentous injuries in dislocations of the elbow joint.Clin Orthop Relat Res.(221) pp. 221-225, August 1987

6. Meyn MA, Quigley TB:Reduction of posterior dislocation of the elbow by traction on the dangling arm.Clin Orthop Relat Res.(103) pp. 106-108, 1974

7. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, et al:Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint: a prospective randomized study.J Bone Joint Surg Am. 69(4): pp. 605-608, April 1987

8. Josefsson PO, Gentz CF, Johnell O, et al:Surgical versus nonsurgical treatment of ligamentous injuries following dislocation of the elbow joint.Clin Orthop Relat Res.(214) pp. 165-169, January 1987

9. Josefsson PO, Johnell O, Gentz CF:Long term sequelae of simple dislocation of the elbow.J Bone Joint Surg Am. 66(6): pp. 927-930, July 1984

10. Broberg MA, Morrey BF:Results of treatment of fracture-dislocations of the elbow.Clin Orthop Relat Res.(216) pp. 109-119, March 1987

11. Bock GW, Cohen MS, Resnick D:Fracture-dislocation of the elbow with inferior radioulnar dislocation: a variant of the Essex-Lopresti injury.Skeletal Radiol. 21(5): pp. 315-317, 1992

12. Cohen MS, Hastings HH:Rotatory instability of the elbow: the role of the lateral stabilizers.J Bone Joint Surg Am. 79(2): pp. 225-233, February 1997