INTRODUCCIÓN
Las luxaciones de cadera son verdaderas emergencias ortopédicas (Figura 1). La reducción oportuna de las luxaciones de cadera, preferiblemente dentro de las 6 horas posteriores al traumatismo y no más de 24 horas después, es crucial para reducir la probabilidad de necrosis avascular. Una luxación de cadera irreducible se considera una urgencia quirúrgica. En la literatura se han descrito varios métodos para realizar la reducción cerrada de las luxaciones de cadera. El tratamiento básico de las luxaciones anteriores y posteriores es el mismo.
INDICACIONES
Luxaciones nativas de cadera
Perlas clínicas:
Una articulación de cadera nativa dislocada debe considerarse una emergencia. La reducción oportuna, preferiblemente dentro de las 6 horas posteriores al trauma y como máximo, dentro de las 24 horas, es crucial para reducir la probabilidad de necrosis avascular.
- Las luxaciones nativas de cadera suelen estar asociadas con traumatismos de alta energía, y los accidentes automovilísticos representan entre el 70% y el 100% de los incidentes reportados en la literatura. Otras causas comunes incluyen caídas, accidentes industriales y lesiones deportivas.
- Las luxaciones de cadera se clasifican en posteriores o anteriores, y las primeras representan del 85% al 90% de todas las luxaciones.
- En pacientes con luxaciones posteriores de la cadera , la cadera generalmente se flexiona, se aducción y se rota internamente (Figura 2).
- En pacientes con luxaciones anteriores , la cadera generalmente está extendida, en abducción leve y en rotación externa (Figura 3).
- Las radiografías simples son esenciales.
- Una vista anteroposterior (AP) junto con el examen físico de la cadera suele ser diagnóstica.
- Una radiografía AP de la pelvis a menudo también es suficiente para diagnosticar una dislocación, pero asegúrese de que toda la cadera sea visible.
- La cabeza femoral quedará posterior o anterior al acetábulo con respecto al plano coronal.
- Aunque en ocasiones puede ser difícil distinguir una luxación posterior de una anterior en una radiografía AP, normalmente no se toman radiografías laterales porque la colocación del paciente lesionado para la obtención de imágenes puede ser difícil.
- Las tomografías computarizadas ahora se toman a menudo junto con las radiografías AP y también se pueden usar como una herramienta de diagnóstico.
Perlas clínicas:
Las tomografías computarizadas de la pelvis abdominal realizadas en la evaluación de pacientes con traumatismos también pueden diagnosticar una dislocación de cadera.
- Debido a la naturaleza de alta energía de la lesión, las luxaciones aisladas de cadera son raras. Por lo general, se asocian con fracturas acetabulares, fracturas del cuello femoral y otras lesiones.
- Las luxaciones de cadera generalmente se pueden reducir en el departamento de emergencias con una sedación adecuada durante el procedimiento.
- En raras ocasiones, la reducción cerrada en el servicio de urgencias no es posible y es necesaria la reducción (abierta o cerrada) bajo anestesia general.
- Deben realizarse reducciones abiertas si hay inestabilidad de la articulación (p. Ej., Debido a una fractura del acetábulo), fractura de la cabeza o diáfisis femoral o déficits neurovasculares después de una reducción cerrada.
Perlas clínicas:
En pacientes traumatizados sometidos a cirugía por otras indicaciones, esperar anestesia general puede facilitar la reducción.
Luxaciones protésicas de cadera
- Se ha informado que la luxación de la prótesis después de la artroplastia protésica primaria ocurre en 0,3% a 11% de los pacientes después de la cirugía. (Figura 4).
- La causa de la luxación de la prótesis de cadera suele ser poco clara o multifactorial.
- Aproximadamente el 74% de estas luxaciones son posteriores, el 16% son anteriores y el 8% son laterales.
- Las clasificaciones de la causa de la dislocación son las siguientes:
- Posicional (el paciente asume una posición que excede la estabilidad mecánica de la prótesis)
- Desequilibrio de tejidos blandos (con mayor frecuencia debido a una falla en la fijación del trocánter mayor o un corte excesivo del cuello femoral)
- Malposición de componentes (según lo determinado por radiografías)
- Los pacientes con las siguientes características tienen un mayor riesgo de luxación:
- Cirugía de cadera previa
- Tamaños de cabeza femoral más pequeños (~ 22 mm de diámetro)
- Edad> 80 años
- Trastornos neuromusculares
- Disfunción congnitiva
- La primera vez que ocurre una dislocación, la cadera generalmente se coloca en un yeso o un aparato ortopédico. Sin embargo, la luxación repetida indica la necesidad de cirugía.
- Existen varias técnicas quirúrgicas que se utilizan para tratar las luxaciones recurrentes, que pueden clasificarse en procedimientos que abordan el revestimiento acetabular, el tamaño de la cabeza femoral y la reconstrucción ósea o de tejidos blandos.
Perlas clínicas:
En general, si se han producido más de 2 luxaciones, se debe considerar la cirugía de revisión.
CONTRAINDICACIONES
- No existen contraindicaciones absolutas para la reducción cerrada de las luxaciones de cadera .
- Contraindicaciones relativas
- Se deben realizar procedimientos para salvar vidas antes de la reducción de la luxación en pacientes traumatizados.
- Los pacientes con fracturas asociadas (fémur, cabeza femoral y acetábulo) pueden requerir reducción abierta y fijación interna en lugar de reducción cerrada.
EQUIPO
No se requiere ningún equipo específico para la reducción cerrada de la cadera, per se. Sin embargo, habitualmente se necesita sedación para procedimientos; el paciente necesitará acceso intravenoso y una vía intravenosa corriente, y todo el equipo de reanimación habitual debe estar fácilmente disponible, incluidos medicamentos, soporte de las vías respiratorias, oxígeno suplementario y succión.
ANATOMÍA
- La pelvis y el fémur proximal (Figura 5).
- La articulación de la cadera es una articulación de rótula sinovial que abarca la articulación de la cabeza femoral y el acetábulo de la pelvis.
- Cada hemisferio de la pelvis consta de tres huesos que se unen en el centro del acetábulo: el ilion (arriba de la articulación de la cadera), el isquion (posterior e inferior a la articulación de la cadera) y el pubis (medial a la articulación de la cadera).
- La posición de la cabeza femoral con respecto al acetábulo, como se ve en las radiografías simples, determina si la luxación es anterior o posterior.
- Estructuras neurovasculares relevantes (Figura 6).
- Las arterias femorales circunflejas medial y lateral irrigan la cabeza femoral.
- Estos vasos discurren a lo largo del cuello femoral y pueden cortarse o bloquearse fácilmente por la fuerza mecánica durante la lesión.
- La pérdida del suministro de sangre a la cabeza femoral puede provocar necrosis avascular.
- La rama ascendente de la arteria circunfleja medial proporciona la mayor parte del riego sanguíneo.
- La arteria del ligamento redondo contribuye con el suministro de sangre solo a la región epifisaria de la cabeza femoral y no es suficiente para vascularizar toda la cabeza.
- El nervio ciático se encuentra posterior a la cadera y se lesiona en aproximadamente el 8% al 19% de las luxaciones posteriores de la cadera.
- La arteria y el nervio femorales son anteriores a la cadera y pueden dañarse por las luxaciones anteriores de la cadera.
Perlas clínicas:
Se debe realizar un examen neurovascular detallado de la pierna afectada antes y después de la reducción.
- Otras estructuras de tejidos blandos relevantes
- Los músculos rotadores externos de la cadera incluyen el piriforme y el glúteo mayor.
- Estos músculos discurren detrás de la articulación y se insertan en la cara medial del trocánter mayor.
- Pueden prevenir la reducción de las luxaciones posteriores si son penetradas por la cabeza femoral.
- El psoasilíaco, el flexor más fuerte de la cadera, puede prevenir la reducción de las luxaciones anteriores si es penetrado por la cabeza femoral.
- Dada su proximidad al acetábulo anterior, la penetración del músculo recto femoral puede evitar la reducción satisfactoria de las luxaciones anteriores.
- Anatomía radiográfica
- Luxaciones posteriores (Figura 7).
- Este tipo de dislocación es, con mucho, el más común y es el resultado de una fuerza longitudinal directa aplicada al fémur y la cadera.
- La cabeza femoral llega a situarse posterior al acetábulo en el plano coronal y la cadera adopta una posición semiflexionada con rotación interna.
- Luxaciones anteriores
- La cabeza femoral se desplaza anteriormente al plano coronal del acetábulo.
- La cabeza femoral a menudo se puede ver recostada sobre el agujero obturador.
PROCEDIMIENTO
Se encuentran disponibles varios métodos de reducción posterior. La maniobra de Allis es la más utilizada. La maniobra de Whistler es una modificación reciente de la maniobra de Allis que no requiere que el médico se coloque sobre las caderas del paciente. Otras técnicas también se han descrito en la literatura. La maniobra de Allis modificada se analiza aquí como una maniobra de reducción anterior.
Consideraciones Generales
- Explique el procedimiento al paciente.
- Utilice términos sencillos para describir el procedimiento de reducción.
- Explique que será necesario sedar al paciente antes de la reducción.
- Verifique el estado neurovascular de la pierna (Figura 8).
- Examen vascular
- Arteria femoral: evalúe los pulsos de la arteria femoral en varios niveles, incluida la ingle, la fosa poplítea y el pie, a medida que se ramifica hacia la arteria dorsal del pie y la tibia posterior.
- Tenga en cuenta que el daño a la arteria femoral es poco común y generalmente se asocia con luxaciones anteriores.
- Examen neurológico
- Nervio ciático: este es el nervio más comúnmente afectado y debe ser de mayor preocupación durante el examen neurovascular.
- Como determinante rápido de la función del nervio ciático, verifique la función de los músculos extensor largo del dedo gordo (EHL) y flexor largo del dedo gordo (FHL) en el pie.
- Examen muscular EHL
- Sostenga el antepié del paciente con una mano e indíquele que extienda al máximo el dedo gordo del pie.
- Haga que el paciente mantenga la posición extendida del dedo del pie mientras el examinador intenta hacer flexión plantar pasiva presionando hacia abajo en el dorso de la falange distal.
- En pacientes con función normal del nervio ciático, el examinador debería tener dificultades para superar la fuerza del EHL.
- Examen del músculo FHL
- Estabilice el talón del paciente con una mano y pida al paciente que doble los dedos de los pies hacia abajo.
- Después de que el paciente mantenga esta posición contra la resistencia, enganche los dedos debajo de los dedos del pie del paciente e intente dorsiflexionarlos pasivamente.
- En pacientes con función normal del nervio ciático, el examinador no debería poder superar la fuerza de la FHL.
- Nervio femoral: evalúe la función del cuádriceps pidiendo al paciente que enderece la rodilla contra la resistencia.
- Las lesiones del nervio femoral son infrecuentes y suelen acompañarse de luxaciones anteriores.
Maniobras de reducción posterior Maniobra de Allis
- Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
- Indique a un asistente que aplique presión hacia abajo sobre la pelvis del paciente para proporcionar contratracción. Sus manos deben colocarse sobre las espinas ilíacas anterosuperiores (ASIS) del paciente. (Figura 9).
- Sujete la rodilla ipsilateral del paciente con ambas manos.
- Sostenga la pierna del paciente en aducción, con la rodilla flexionada.
Perlas clínicas:
Tenga en cuenta que puede ser necesaria una fuerza considerable para completar la reducción (Figura 10). Es posible que deba pararse en la cama (con las piernas a horcajadas sobre las piernas del paciente) para obtener la ventaja mecánica adecuada. El asistente también puede aplicar una fuerza lateral al muslo proximal para ayudar a la reducción.
- Aplique tracción axial al fémur, en línea con la deformidad, y flexione suavemente la cadera a 90 grados.
- Gire suavemente la cadera interna y externamente hasta lograr la reducción.
- La reducción exitosa suele ser anunciada por un "clunk".
- Una vez que se reduce la cadera, lleve la cadera a través de un rango de movimiento para evaluar la estabilidad.
Perlas clínicas:
Una ligera aducción durante la rotación puede ayudar a la reducción.
Generalmente se requiere paciencia y tracción continua para esta y todas las demás maniobras de reducción. Con el tiempo, el músculo del paciente se fatiga y generalmente permite la reducción.
Maniobras de reducción posterior Maniobra de silbido
- Coloque al paciente en decúbito supino en la camilla con ambas rodillas flexionadas a 130 grados.
- De pie junto a la pierna dislocada, coloque el codo debajo de la rodilla ipsilateral y sujete la rodilla contralateral. (Figura 11).
- Indique a un asistente que aplique presión hacia abajo sobre la pelvis del paciente para proporcionar contratracción. Las manos del asistente deben colocarse sobre las espinas ilíacas anterosuperiores del paciente.
- Con la otra mano, inmovilice el tobillo ipsilateral contra la camilla.
- Usando el brazo como palanca, levante la rodilla ipsilateral a medida que se eleva el hombro.
- Tenga en cuenta que en esta técnica, la fuerza hacia arriba aplicada a través de la cadera dislocada es contrarrestada por una fuerza opuesta a través de la pierna contralateral.
- La reducción se puede verificar evaluando la amplitud de movimiento y confirmando con radiografías.
Maniobras de reducción posterior Maniobra de Stimson
Tenga en cuenta que este procedimiento no se recomienda y solo se ha incluido aquí porque se menciona en la literatura.
- Coloque al paciente boca abajo en la camilla.
- Deje que la pierna ipsilateral cuelgue del pie de la camilla.
- La cadera y la rodilla deben estar flexionadas a 90 grados.
Perlas clínicas:
Esta técnica rara vez se realiza y no se recomienda. Se ha incluido porque se menciona comúnmente en la literatura. La posición decúbito prono requerida agrega una complejidad considerable al procedimiento y es probable que no sea segura en pacientes con lesiones múltiples o en aquellos que requieran sedación y anestesia para el procedimiento.
- Indique a un asistente que estabilice la pelvis aplicando presión hacia abajo sobre la pelvis.
- Coloque una mano en la parte proximal de la pierna del paciente (justo distal a la rodilla) y la otra en el tobillo.
- Aplique una presión constante hacia abajo en la parte inferior de la pierna con una fuerza que aumenta gradualmente.
- El tobillo se puede mover suavemente hacia adelante y hacia atrás (lo que induce la rotación interna y externa de la cadera) para facilitar el procedimiento.
- La reducción es anunciada por un "clunk".
- Una vez que se reduce la cadera, verifique el rango de movimiento para evaluar la estabilidad.
Maniobra de reducción anterior Maniobra de Allis modificada
Perlas clínicas:
Esta maniobra es análoga a la descrita para las reducciones posteriores, con algunas diferencias en el posicionamiento de la pierna/cadera como se indica a continuación.
- Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
- Indique a un asistente que aplique presión hacia abajo sobre la pelvis del paciente para proporcionar contratracción. Sus manos deben colocarse sobre las espinas ilíacas anterosuperiores del paciente (Figura 12).
- Sujete la rodilla ipsilateral del paciente con ambas manos.
- Sostenga la pierna del paciente en abducción, con la rodilla ligeramente flexionada.
Perlas clínicas:
Tenga en cuenta que puede ser necesaria una fuerza considerable para completar la reducción. Es posible que deba pararse en la cama (con las piernas a horcajadas sobre las piernas del paciente) para obtener la ventaja mecánica adecuada.
- Aplicar tracción longitudinal al fémur, en línea con la deformidad, y realizar una suave aducción y rotación interna hasta lograr la reducción.
- La reducción exitosa suele ser anunciada por un "clunk".
- Una vez que se reduce la cadera, verifique el rango de movimiento para evaluar la estabilidad.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Reexamen (Figura 13).
- Lleve la cadera a través de un rango de movimiento para evaluar la estabilidad.
- Repita y documente un examen neurovascular completo.
- Inmovilización después de una reducción exitosa
- Para las luxaciones posteriores de la cadera, utilice un inmovilizador de rodilla simple. Esto evitará que el paciente flexione la cadera, lo que puede provocar una luxación recurrente.
- Para las luxaciones anteriores de la cadera, puede ser útil una almohada de abducción (una almohada suave, generalmente de espuma, que se coloca entre las piernas para mantener la cadera en una ligera abducción y brindar comodidad al paciente).
- Si la cadera permanece inestable después de la reducción cerrada, generalmente debido a una fractura acetabular, se debe colocar un clavo de tracción (un clavo transóseo que se inserta a través del fémur al nivel del polo superior de la rótula) en el fémur distal para mantener una alineación anatómica adecuada.
- Esto requiere una consulta especializada.
- La tracción esquelética de 15 a 20 libras suele ser suficiente.
- Imagen posreducción (Figure 14).
- Obtenga una radiografía AP y lateral de la articulación de la cadera inmediatamente después de la reducción para evaluar la concentricidad buscando un ensanchamiento sutil de la articulación de la cadera.
- Se debe obtener una tomografía computarizada con secciones de 3 mm a través de todo el acetábulo y evaluar lo siguiente:
- La presencia de fracturas o depresiones en la cabeza femoral.
- Fracturas por impacto en el acetábulo.
- Fragmentos osteocondrales encarcelados entre el cartílago articular acetabular y femoral.
- Definitivamente eso
- El paciente generalmente puede ser dado de alta ese día si no hay fracturas asociadas y si se han hecho arreglos de seguimiento con un fisioterapeuta (PT).
- El paciente debe consultar a un especialista en ortopedia antes del alta para que revise las radiografías y debe regresar para un seguimiento en el plazo de 1 semana.
- Se requiere una intervención quirúrgica para una luxación recurrente o una fractura asociada de la cabeza/cuello femoral o del acetábulo.
- A los pacientes con luxaciones protésicas de cadera se les debe volver a instruir sobre las precauciones de luxación y se les debe dar de alta con un seguimiento dentro de las 2 semanas.
- Rehabilitación
- Un fisioterapeuta debe instruir a los pacientes sobre las precauciones para la luxación posterior/anterior de la cadera.
- Las precauciones posteriores incluyen evitar la flexión de las caderas más allá de los 45 grados con rotación interna.
- Las precauciones anteriores incluyen evitar la hiperextensión de la cadera con rotación externa.
- Se puede iniciar la carga de peso por contacto (TDWB), colocando no más del 20% del peso corporal en la pierna afectada, cuando sea cómodo para el paciente.
- El paciente debe continuar con TDWB durante 12 semanas y luego avanzar gradualmente hasta la carga de peso según lo tolere (WBAT).
- Tenga en cuenta que los pacientes con luxaciones protésicas de cadera pueden comenzar inmediatamente con WBAT.
- Las radiografías deben obtenerse 1 semana después de la lesión y luego nuevamente a las 6 y 12 semanas después de la lesión.
- Los pacientes deben ser monitoreados de cerca por el ortopedista para detectar necrosis avascular y deben obtenerse radiografías a los 6 meses, 1 año y 2 años después de la lesión.
COMPLICACIONES
- Necrosis avascular (AVN) de la cabeza femoral
- La necrosis avascular es una de las complicaciones más comunes de las luxaciones de cadera , y ocurre en aproximadamente el 12% de las luxaciones posteriores y el 3% de las anteriores.
- En los casos que presentan fracturas-luxaciones acetabulares o del cuello femoral graves, la incidencia de NAV se acerca al 100%.
- El alto riesgo de AVN se debe al escaso riego sanguíneo de la cabeza femoral. <Enlace a la sección de Anatomía> Las causas directas de AVN se pueden atribuir a los siguientes mecanismos:
- Interrupción inmediata y completa del suministro de sangre a la cabeza femoral tras la dislocación.
- Desarrollo de espasmos vasculares o trombosis en las arterias debido al estiramiento prolongado del suministro arterial.
- Drenaje mecánicamente comprometido que conduce a oclusión venosa, contrapresión y obstrucción arterial
- El diagnóstico y tratamiento tempranos de la luxación (por lo general, dentro de las 6 horas posteriores al traumatismo) disminuye la incidencia de AVN, porque minimiza el daño potencial debido a una lesión arterial u oclusión venosa.
- En un estudio de Hougaard y Thomsen, la tasa de AVN varió del 5% si la cadera se reduce menos de 6 horas después de la lesión al 50% si se reduce más de 6 horas después de la lesión.
- El AVN de la cabeza femoral se puede diagnosticar radiográficamente desde unos pocos meses hasta varios años después de la lesión, por lo que es imperativo realizar visitas de seguimiento minuciosas cada pocos meses.
- AVN puede progresar hasta el colapso y la degradación de las articulaciones.
- Los síntomas se tratan con mayor frecuencia mediante artroplastia.
- Se puede realizar una osteotomía rotacional de la cabeza femoral en caso de necrosis avascular segmentaria sintomática.
- Debido a que las luxaciones anteriores de la cadera a menudo son el resultado de lesiones de menor energía, tienden a tener un mejor pronóstico que las luxaciones posteriores.
- Osteoartritis
- La osteoartritis es la complicación a largo plazo más común después de la luxación de cadera, y ocurre en aproximadamente el 33% de los pacientes dentro de los 10 años y en casi el 100% de los pacientes dentro de los 30 años.
- La mejor forma de prevenir y retrasar la osteoartritis es reduciendo rápidamente la dislocación y reduciendo y fijando las fracturas asociadas.
- El tratamiento de la osteoartritis sintomática es la artroplastia.
- Lesión nerviosa
- Las lesiones del nervio ciático ocurren en aproximadamente el 8% al 19% de las luxaciones de cadera, y la función nerviosa debe evaluarse cuidadosamente antes de la reducción.
- La evaluación de la sensibilidad en el primer espacio interdigital dorsal del pie y la función de EHL (como se describe en el examen neurovascular en la sección de Procedimientos) es una forma rápida de evaluar la función del nervio ciático.
- No existe una necesidad inmediata de tratamiento para las parálisis, pero es importante documentar y hacer un seguimiento de estas lesiones.
- El mecanismo de la lesión implica el estiramiento del nervio sobre la cabeza femoral en rotación interna y dislocada posteriormente.
- No se han notificado casos de lesión del nervio ciático secundario a luxaciones anteriores.
- La interrupción completa del nervio ciático es rara.
- La porción peronea, en lugar de la porción tibial, suele verse afectada.
- Este fenómeno se ha atribuido a la asociación de la porción peronea del nervio ciático con el músculo piriforme , que a menudo se lesiona durante la luxación.
- Para aliviar el posible estiramiento del nervio ciático, la cadera dislocada debe reducirse lo antes posible.
- La exploración quirúrgica no suele realizarse a menos que se pierda la función neurológica normal después de la reducción.
- Las lesiones del nervio femoral pueden deberse a luxaciones anteriores y son mucho más raras que las lesiones del nervio ciático.
- Los signos incluyen debilidad del cuádriceps y disminución de la sensibilidad en la parte anterior del muslo.
- Lesión vascular
- Las lesiones de la arteria femoral pueden ocurrir con luxaciones anteriores.
- Los hallazgos físicos incluyen pulsos disminuidos en el dorso del pie y la arteria tibial posterior (ver examen neurovascular).
- Si hay oclusión vascular, consultar con cirugía vascular.
- Osificación heterotópica (HO)
- HO es poco común.
- Ocurre en aproximadamente el 3% al 10% de todos los casos
- Ocurre con mayor frecuencia en pacientes que se han sometido a reducción abierta
- La HO es causada por el daño asociado de los tejidos blandos después de la luxación. Suele asociarse a fracturas acetabulares y no a luxaciones simples.
- A menudo es asintomático, pero los signos de presentación pueden incluir inflamación o dolor localizados.
- Las radiografías pueden mostrar una masa redonda con un marcado margen periférico de osificación madura y un centro radiolúcido de tejido osteoide inmaduro.
- Los resultados positivos de una tomografía computarizada deben revelar una calcificación del hueso heterotópico, que procede del margen exterior y progresa hacia el centro.
- La incidencia se puede reducir con indometacina y radioterapia.
REFERENCIAS
1. :Skeletal Trauma: Fractures, Dislocations, Ligamentous Injuries.2nded.Philadelphia, PA:Saunders; 1998.
2. :Emergency department evaluation and treatment of acute hip and thigh pain.Emerg Med Clin North Am. 33(2): pp. 327-343, May 2015
3. :Avascular necrosis of the femoral head in the adult. A review of its incidence in a variety of conditions.Clin Orthop Relat Res. 86: pp. 43-62, July-August 1972
4. :The pathologic features and mechanism of traumatic dislocation of the hip.Clin Orthop Relat Res. 377: pp. 7-10, August 2000
5. :Traumatic dislocations of the hip.Clin Orthop Relat Res. 92: pp. 116-142, May 1973
6. :The elevated-rim acetabular liner in total hip arthroplasty: relationship to postoperative dislocation.J Bone Joint Surg Am. 78(1): pp. 80-86, January 1996
7. :Classification and treatment of dislocations of total hip arthroplasty.Clin Orthop Relat Res.(173) pp. 151-158, March 1983
8. :Operative and non-operative treatment options for dislocation of the hip following total hip arthroplasty.Cochrane Database Syst Rev.(4) pp. CD005320. October 18, 2006
9. :Management of Common Dislocations.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 980-1026.
10. :Whistler technique used to reduce traumatic dislocation of the hip in the emergency department setting.J Emerg Med. 17(3): pp. 441-444, May-June 1999
11. :Hip dislocation and proximal femoral fractures.Trauma.Philadelphia, PA:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.
12. :Traumatic posterior dislocation of the hip-prognostic factors influencing the incidence of avascular necrosis in the femoral head.Arch Orthop Trauma Surg. 106(1): pp. 32-35, 1986
13. :Traumatic dislocation-fracture dislocation of the hip. A long-term follow-up study.Clin Orthop Relat Res. 214: pp. 249-263, January 1987
Comentarios
Publicar un comentario