Reducción de la dislocación de las articulaciones PIP y DIP

INTRODUCCIÓN

La interfalángica proximal (PIP) es la articulación del cuerpo que se disloca con más frecuencia. La luxación suele ocurrir dorsalmente, pero también puede ocurrir en la dirección volar o lateralmente. Las luxaciones de la articulación interfalángica distal (DIP) e interfalángica del pulgar (IP) también son comunes y se tratan de la misma manera que las luxaciones de la articulación PIP. Tanto las luxaciones de la articulación PIP como DIP requieren una reducción inmediata para que el paciente mantenga la funcionalidad completa de los dedos y, por lo general, pueden ser tratadas en el departamento de emergencias o por médicos de atención primaria. Se debe programar un seguimiento con un cirujano ortopédico o de mano para una atención definitiva. Ver figura 1.

Figura 1. Luxación interfalángica proximal dorsal (PIP).

Indicaciones

Las articulaciones PIP y DIP pueden luxarse ​​en cualquiera de tres direcciones: dorsal, lateral o volar. Cualquier tipo de luxación (dorsal, lateral o volar) requiere reducción cerrada como tratamiento inicial.

Luxación dorsal de la articulación PIP

Ver figura 2.

Figura 2. Luxación dorsal tipo II de la articulación PIP. DP, falange distal, MP, falange media; PP, falange proximal.

• Las luxaciones dorsales de las articulaciones PIP y DIP son más frecuentes que las luxaciones volar o laterales.
• Tales dislocaciones pueden ser causadas por un dedo atascado u otras lesiones por hiperextensión y se clasifican además en tres tipos.
  • Las lesiones de tipo I (hiperextensión) son avulsiones de la placa volar de la falange media sin una luxación real de la articulación y, por lo tanto, no requieren reducción. No hay anomalías radiográficas visibles y esta clasificación puede diagnosticarse por la historia y los hallazgos clínicos.
  • Las lesiones de tipo II (dislocación dorsal) incluyen una escisión del sistema de ligamentos colaterales y la rotura de la placa volar, lo que provoca la dislocación de la articulación (es decir, no hay contacto entre las superficies articulares de las falanges proximales y medias).
  • Las lesiones de tipo III (fractura-luxación) incluyen una fractura por avulsión de la superficie articular además de una luxación (ver Figura 3).
    

    Figura 3. Luxación dorsal tipo III de la articulación PIP.

Perlas clínicas:

Tanto las luxaciones de tipo II como las de tipo III requieren reducción; sin embargo, las fracturas-luxaciones con ruptura de más del 40% de la superficie articular son inestables y el mantenimiento de la reducción puede ser difícil.

Luxación palmar de la articulación PIP

Ver figura 4.

Figura 4. Luxación palmar de la articulación PIP.

• Las luxaciones volares son mucho más raras que las dorsales.
• Estas lesiones a menudo son causadas por compresión y rotación con flexión de la articulación PIP/DIP. Una causa común de lesión es pillarse un dedo en una secadora que aún está girando. Como resultado, estas lesiones pueden incluir un componente rotacional alrededor de un ligamento colateral intacto.
• Las lesiones de la PIP palmar se asocian con frecuencia con lesiones de los tendones extensores, y debe obtenerse una consulta ortopédica temprana.

Luxación lateral de la articulación PIP

Ver figura 5.

Figura 5. Luxación lateral de la articulación PIP del dedo meñique.

• Las dislocaciones laterales también son mucho más raras que las dislocaciones dorsales.
• Las luxaciones laterales ocurren con rotura de uno de los ligamentos colaterales y rotura al menos parcial de la placa volar.

Perlas clínicas:

Por lo general, la reducción ocurre de manera espontánea antes de buscar atención médica, pero la articulación aún debe examinarse cuidadosamente para detectar inestabilidad.

Dislocación de IP DIP/pulgar

Ver figura 6.

Figura 6. Luxación palmar de la articulación DIP.

• La anatomía de las articulaciones DIP e IP del pulgar es análoga a la de la articulación PIP; sin embargo, las luxaciones no son tan frecuentes.
• Al igual que en la articulación PIP, las luxaciones de las articulaciones DIP/IP del pulgar pueden ocurrir dorsal, lateralmente y, con menos frecuencia, volar.
• El tratamiento de estas lesiones es similar al de las luxaciones PIP.

Perlas clínicas:

El dedo en mazo implica la ruptura del tendón extensor de la falange distal, que a menudo incluye una fractura por avulsión de la falange distal. Sin embargo, esta lesión no suele incluir una dislocación de la articulación DIP porque los ligamentos de la articulación de soporte no se lesionan.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• No existen contraindicaciones absolutas para la reducción cerrada de las luxaciones de las articulaciones IP, PIP o DIP.

Fracturas-luxaciones abiertas

• Las fracturas-luxaciones abiertas con contaminación significativa son una contraindicación relativa para la reducción cerrada.
• Se requiere tratamiento quirúrgico, que incluye irrigación y desbridamiento, para evitar complicaciones potencialmente infecciosas.

Luxaciones subagudas o crónicas

• Se debe consultar con un especialista en manos para las articulaciones dislocadas durante más de 7 días.
• Generalmente, estas luxaciones deben reducirse en el quirófano mediante reducción cerrada o abierta.

EQUIPO

Ver figura 7.

Figura 7. Equipo.

• Equipo de anestesia
  • Agente limpiador de la piel (p. Ej., Clorhexidina)
  • Aguja de 1,5 pulgadas de calibre 25
  • Jeringa de 5 ml
  • Lidocaína al 1% sin epinefrina
• Gasa
• Férula de espuma de aluminio
• Cinta

ANATOMÍA

Anatomía ósea

Ver figura 8.

Figura 8. Articulaciones falángicas.

• El PIP y DIP son articulaciones de bisagra con gran estabilidad en todo el arco de movimiento normal.
• La estabilidad articular primaria se deriva de los contornos articulares de las falanges junto con los ligamentos.
• La estabilidad secundaria se deriva de los tendones adyacentes (ver Figura 9) y los sistemas retinaculares, incluidos los de los tendones flexores y extensores.
  

  Figura 9. Tendones de la falange.

Anatomía del ligamento

Ver figura 10.

Figura 10. Ligamentos colaterales y placa palmar.

• La articulación en sí puede considerarse como un complejo de “caja de ligamento” sostenido por tres conjuntos de ligamentos: la placa volar y los ligamentos colaterales radial y cubital.
• La placa volar forma el piso de la articulación, se adhiere lateralmente a los ligamentos colaterales y se adhiere a la falange media (o falange distal en el caso de la articulación DIP).
• La placa volar evita la subluxación dorsal de la articulación y los fuertes ligamentos colaterales evitan la desviación radiocubital.
• Para que ocurran las luxaciones, debe haber una estabilidad comprometida en al menos dos de los tres estabilizadores primarios de la articulación (contorno articular, placa volar y ligamentos colaterales).

PROCEDIMIENTO

Explique el procedimiento al paciente.

• Dígale al paciente que una vez que se reduce la dislocación, el dolor se reducirá mucho. Repase brevemente los pasos que se tomarán durante el procedimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Revise el bloqueo digital con el paciente antes de la inyección de anestésico. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Revise las radiografías de prerreducción.

• Aplicar un bloque digital.

  Ver figura 11.

  

  Figura 11. Bloqueo nervioso digital.

  La reducción de las dislocaciones IP se facilita en gran medida con una anestesia adecuada.
• Se debe colocar un bloque digital estándar antes de la reducción.

Reducción de la luxación dorsal

Ver figura 12.

Figura 12. A: tracción, B: exageración, C: flexión.

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
• Sujete la falange distal a la articulación dislocada con el pulgar y el índice de su mano dominante. Estabilice y aplique contratracción a la falange proximal a la dislocación con su mano no dominante.

Perlas clínicas:

Envolver una gasa alrededor del dedo lesionado, así como alrededor de su mano, evitará el deslizamiento durante la maniobra de reducción.

• Aplique una tracción suave al dedo a lo largo del eje de la falange dislocada.
• Hiperextienda la falange para que la lesión original sea exagerada (o "recreada"). Esta maniobra desengancha la falange dislocada de la falange más proximal.
• Mientras mantiene la hiperextensión y la tracción, use el pulgar de su mano no dominante para aplicar presión en el lado dorsal de la base de la falange dislocada.
• Flexiona suavemente la articulación. La reducción suele ocurrir fácilmente.
• Antes de entablillar, asegúrese de que la articulación se pueda extender y flexionar completamente con movimiento pasivo.
• Aplique una férula dorsal de espuma de aluminio con la articulación mantenida en 20 a 30 grados de flexión.

Perlas clínicas:

El vendaje del dedo con un compañero no proporciona la estabilidad necesaria para retener la articulación en la flexión adecuada durante el período de curación y debe evitarse.

Reducción de la luxación lateral

Ver figura 13.

Figura 13. A: tracción, B: exageración, C: reducción.

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
• Sujete la falange distal a la articulación dislocada con el pulgar y el índice de su mano dominante. Estabilice y aplique contratracción a la falange proximal a la luxación.
• Aplique una tracción suave al dedo a lo largo del eje de la falange dislocada.
• Aplique fuerza al dedo para que se vuelva a crear la lesión original. Mientras mantiene la tracción, use el pulgar de su mano no dominante para aplicar presión en el lado radial o lateral de la base de la falange dislocada y colóquela en la posición anatómica.
• Antes de entablillar, asegúrese de que la articulación se pueda extender y flexionar completamente con movimiento pasivo.
• Aplique una férula dorsal de espuma de aluminio con la articulación mantenida en 20 a 30 grados de flexión.

Reducción de dislocación Volar

Ver figura 14.

Figura 14. A: tracción, B: exageración, C: extensión.

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la camilla.
• Sujete la falange distal a la articulación dislocada con el pulgar y el índice de su mano dominante. Estabilice y aplique contratracción a la falange proximal a la dislocación con su mano no dominante.
• Aplique una tracción suave al dedo a lo largo del eje de la falange dislocada.
• Hiperflexiona la falange para que la lesión original sea exagerada (o "recreada"). Esta maniobra desengancha la falange dislocada de la falange más proximal.
• Mientras mantiene la hiperflexión y la tracción, use el pulgar de su mano no dominante para aplicar presión en el lado volar de la base de la falange dislocada.
• Extienda suavemente la articulación para completar la reducción.
• Antes de entablillar, asegúrese de que la articulación se pueda extender y flexionar completamente con movimiento pasivo.
• Aplicar una férula dorsal de espuma de aluminio con el dedo en extensión completa.

Perlas clínicas:

Las luxaciones volares de las articulaciones PIP y DIP son infrecuentes y con frecuencia se manifiestan como una luxación compleja con extensión de la lesión de tejidos blandos. Estas dislocaciones generalmente requieren una reducción abierta. Se debe buscar una consulta temprana con un cirujano ortopédico o un especialista en manos.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Radiografías posreducción

Ver figura 15.

Figura 15. Radiografía posreducción de luxación de PIP.

• Deben obtenerse radiografías posteriores a la reducción para asegurar una reducción adecuada de la articulación.
• Busque una alineación concéntrica adecuada del espacio articular en las vistas anteroposterior y lateral.
• La reducción inadecuada de la articulación puede notarse en las radiografías, por lo que es necesario un intento adicional de reducción.

Ver figura 16.

Figura 16. Fractura por avulsión de la falange proximal.

Inmovilización

• La articulación debe permanecer inmovilizada en la férula de espuma de aluminio durante 3 semanas.
• Las luxaciones dorsales y laterales se ferulizan con las articulaciones DIP y PIP en 20 a 30 grados de flexión.
• Las luxaciones pallares se ferulizan con el dedo en extensión completa.
• La articulación PIP no debe ferulizarse durante más de 3 semanas para evitar una contractura en flexión.

Perlas clínicas:

Anime al paciente a ejercitar activamente todos los dedos no afectados durante la inmovilización.

Hacer un seguimiento

• El seguimiento debe concertarse con un cirujano ortopédico o un especialista en manos para la atención definitiva.
• Para las luxaciones no complicadas , el seguimiento debe realizarse en 3 semanas.
• Las consultas en el momento de la evaluación inicial deben obtenerse en casos que involucren fracturas-luxaciones complejas de la superficie articular y luxaciones que requieran reducción abierta.

COMPLICACIONES

Inestabilidad

• Si no se reduce adecuadamente una dislocación, puede producirse una dislocación recurrente e inestabilidad significativa como resultado de la lesión del complejo ligamento-caja.

Luxación irreducible

• En algunos casos, es posible que la dislocación no se reduzca fácilmente y será necesaria una reducción abierta.
• Este problema ocurre con mayor frecuencia si la placa volar o los ligamentos colaterales se interponen entre la cabeza de la falange proximal y la base de la falange media.

Perlas clínicas:

Por lo general, debe intentarse primero la reducción cerrada, seguida de la reducción abierta si no se logra la reducción adecuada.

Contractura en flexión y rigidez articular

• Si no se inicia la ferulización de extensión dinámica progresiva a las 3 semanas, puede producirse una contractura en flexión excesiva debido a la inmovilización de la articulación en más de 30 grados de flexión.
• Además, si la articulación está inmovilizada en menos de 30 grados de flexión, es posible que no se logre la flexión completa.
• En el caso de luxaciones volar, la articulación debe ferulizarse en extensión completa durante no más de 3 semanas para evitar la pérdida de la flexión completa de los dedos.

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