Reducción de la luxación de la rótula

INTRODUCCIÓN

Las luxaciones rotulianas son bastante comunes, especialmente entre los adolescentes (ver Figura 1). El mecanismo habitual es una potente contracción del cuádriceps combinada con un valgo fuerte y un componente de rotación externa. Esto se puede ver en actividades como hacer un "corte" en los deportes o con el baile. La rótula también puede dislocarse por un golpe directo en la rodilla flexionada. Los factores que predisponen a la luxación rotuliana incluyen anomalías femororrotulianas crónicas, como genu valgo y anteversión femoral. La luxación rotuliana se describe por la relación de la rótula con la articulación de la rodilla. Las luxaciones laterales son las más comunes con diferencia. Otros tipos incluyen superior, medial e intraarticular.

Figura 1. Luxación de la rótula.

El tratamiento de la luxación rotuliana suele consistir en una reducción aguda, seguida de terapia conservadora o estabilización quirúrgica. Revisiones recientes de la literatura sugieren que la intervención quirúrgica reduce la recurrencia de la luxación rotuliana, pero los resultados a largo plazo son similares entre los grupos quirúrgicos y no quirúrgicos.

La rótula puede reducirse espontáneamente en el campo con un simple enderezamiento de la pierna. El paciente informará que la pierna "salió" y puede describir que realmente vio la deformidad lateral causada por la rótula desplazada. Los indicios clínicos de la reducción espontánea de la rótula incluyen la presencia de derrame de rodilla y dolor a la palpación a lo largo del borde medial de la rótula. El signo de aprensión rotuliana, también llamado prueba de aprensión de Fairbanks, se produce cuando la rótula se empuja lateralmente y el paciente agarra la rodilla, lo que indica la sensación de una lesión repetida.

Perlas clínicas:

El diagnóstico clínico de luxación rotuliana en un paciente mayor debe realizarse con precaución, porque se trata principalmente de lesiones de los jóvenes.

INDICACIONES

• Luxación lateral de la rótula
  • La luxación lateral de la rótula suele ser clínicamente evidente. La rodilla se mantiene en cierto grado de flexión y la rótula se puede ver y palpar fácilmente en el lado lateral de la rodilla (ver Figura 2). A menudo se detecta una acción de tipo tienda de campaña de la rótula, a menos que exista una inflamación significativa de los tejidos blandos.
  • Las radiografías de prerreducción son difíciles de obtener porque la pierna del paciente suele estar flexionada. Algunos recomiendan películas de prerreducción cuando sea posible en todos los pacientes; sin embargo, es fácil reducir estas lesiones antes de la radiografía.
  • No hay informes en la bibliografía de complicaciones derivadas de una reducción suave.
  • Las fracturas osteocondrales son detectables en aproximadamente la mitad de los pacientes con luxaciones rotulianas, pero muchas de ellas solo son visibles con artroscopia.
  

  Figura 2. Normalmente, la rodilla se mantiene en flexión.

CONTRAINDICACIONES

• Las luxaciones rotulianas en ubicaciones no laterales a menudo son irreducibles y en estas circunstancias debe buscarse la consulta con un ortopédico.
• Las luxaciones intercondíleas y superiores son extremadamente raras y requieren reducción quirúrgica.
• La luxación horizontal rara puede reubicarse con reducción cerrada, pero a menudo es necesaria la reducción quirúrgica.

ANATOMÍA

• Fémur (ver Figura 3)
  • El extremo distal del fémur se articula con la tibia proximal en los cóndilos medial y lateral.
  • El fémur distal se sujeta a la tibia proximal mediante los ligamentos cruzado y colateral.
  • Los meniscos colágenos sirven para estabilizar la articulación de la rodilla y absorber la fricción y la presión axial entre la tibia proximal y el fémur distal.
  

  Figura 3. Anatomía de una luxación de rótula.

• Tibia y peroné
  • Justo debajo de la rodilla, el peroné proximal se articula con el cóndilo lateral de la tibia proximal.
• Rótula
  • La rótula es un hueso sesamoideo que se articula con la superficie rotuliana del fémur distal. La superficie interior está cubierta de cartílago.
  • La rótula se estabiliza superiormente por el tendón del cuádriceps femoral e inferiormente por el ligamento rotuliano, que se inserta en la tuberosidad tibial.

PROCEDIMIENTO

Reducción de la luxación rotuliana

La reducción de una luxación rotuliana lateral suele ser bastante simple. A menudo no se requiere premedicación si se puede tranquilizar verbalmente al paciente. Si el paciente está ansioso o muy incómodo, considere administrarle premedicación. También se ha demostrado que el bloqueo del nervio femoral guiado por ecografía alivia eficazmente el dolor de la dislocación/reubicación rotuliana.

• Haga que el paciente se siente con las piernas sobre el borde de la camilla o mesa de exploración. Si el paciente se siente demasiado incómodo para sentarse, o ha sido medicado, la reducción se puede lograr con el paciente en decúbito supino.
• Aplique una presión medial suave (tracción lateral) a la rótula, levantando el borde más lateral de la rótula sobre el cóndilo femoral. (ver Figura 4).
• Extienda suavemente la pierna y lleve la rodilla en extensión completa. Esto permitirá que la rótula se deslice suavemente hacia su lugar (consulte la Figura 5).
• No se requiere manipulación forzada y puede causar dolor innecesario.
  

  Figura 4. Aplique presión medial a la rótula.

  

  Figura 5. Extienda suavemente la pierna.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmovilice la pierna en extensión (vea la Figura 6).
  • Esto se puede hacer con yeso o aplicando un inmovilizador de rodilla disponible comercialmente.
  

  Figura 6. Movilice la rodilla en extensión.

• El seguimiento ortopédico es necesario debido a la necesidad de fisioterapia y al alto índice de inestabilidad persistente. 
• No se requiere hospitalización para las luxaciones laterales habituales de la rótula.
• La luxación recurrente y las asociadas con una fractura osteocondral pueden requerir reparación quirúrgica.

COMPLICACIONES

• No hay informes en la bibliografía de complicaciones derivadas de una reducción suave.
• Las fracturas osteocondrales son detectables en aproximadamente la mitad de los pacientes con luxaciones rotulianas, pero muchas de ellas solo son visibles en la artroscopia. 
• La luxación recurrente es una complicación potencial de la lesión inicial.
• La luxación rotuliana lateral irreductible es una indicación de precaución: los informes de casos indican que las luxaciones irreductibles pueden estar asociadas con una fractura oculta o pinzamiento tisular o encarcelamiento. Se justifica la consulta ortopédica.

REFERENCIAS

1. Hawkins RJ, Bell RH, Anisette G:Acute patellar dislocations: the natural history.Am J Sports Med. 14(2): pp. 117-120, March-April 1986

2. Naples RM, Ufberg JW:Management of Common Dislocations.Roberts and Hedges' Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 980-1026.

3. Longo UG, Ciuffreda M, Locher J, et al:Treatment of Primary Acute Patellar Dislocation: Systematic Review and Quantitative Synthesis of the Literature.Clin J Sport Med. 27(6): pp. 511-523, November 2017

4. Saccomanno MF, Sircana G, Fodale M, et al:Surgical versus conservative treatment of primary patellar dislocation. A systematic review and meta-analysis.Int Orthop. 40(11): pp. 2277-2287, November 2016

5. Eksert S, Akay S, Kaya M, et al:Ultrasound-Guided Femoral Nerve Blockage in A Patellar Dislocation: An Effective Technique for Emergency Physicians.J Emerg Med. 52(5): pp. 699-701, May 2017

6. Grewal B, Elliott D, Daniele L, et al:Irreducible Lateral Patellar Dislocation: A Case Report and Literature Review.Ochsner J. 16(2): pp. 180-184, Summer 2016

7. Delagrammaticas DE, Cordes SD:A Rare Case of an Irreducible Patella Dislocation.Case Rep Med. 2016: pp. 3728425. 2016