Reparación de primer y segundo grado del perineo

INTRODUCCIÓN

La reparación perineal es necesaria después de realizar una episiotomía o si ocurre una laceración perineal durante el parto vaginal. Este capítulo describe la reparación de laceraciones perineales de primer y segundo grado, que afectan la mucosa y desgarros del cuerpo perineal. La reparación de las laceraciones que se extienden hacia el esfínter anal (tercer grado) y la mucosa rectal (cuarto grado) está fuera del alcance de este capítulo (consulte Reparación del perineo en tercer y cuarto grado para obtener más información). Es necesaria la reparación de las laceraciones perineales para reducir la morbilidad, incluido el dolor, el riesgo de infección, la cicatrización deficiente de las heridas y la relajación de los músculos pélvicos.

Una episiotomía es una incisión intencional en el perineo que se usa para facilitar la segunda etapa del trabajo de parto. Hoy en día, se realiza con menos frecuencia en los Estados Unidos que antes, cuando la episiotomía de rutina era común. Las enfermeras parteras y los médicos en Europa minimizan aún más la necesidad de su uso, afirmando que el parto es un proceso natural que no necesariamente se beneficia de la intervención  y revisiones recientes sugieren que puede no haber diferencia en la reparación quirúrgica versus ninguna intervención de desgarros perineales no complicados que ocurren durante el parto vaginal espontáneo. . A pesar de un riesgo levemente mayor de laceraciones vaginales labiales y anteriores, evitar la episiotomía conduce a un menor traumatismo perineal general y minimiza el riesgo de laceraciones de cuarto grado. Se revisaron seis estudios que compararon una política restrictiva de episiotomía versus una política de uso rutinario para la base de datos Cochrane; Se observó menos trauma vaginal o perineal posterior con una política restrictiva, así como una menor necesidad general de sutura. Por lo tanto, la episiotomía entra en la categoría Cochrane de "Formas de atención que pueden ser ineficaces o perjudiciales" y no debe realizarse de forma rutinaria. Sin embargo, para determinadas situaciones e indicaciones, la episiotomía puede ser inevitable o extremadamente útil.

Se realiza una episiotomía para agrandar la salida vaginal y facilitar el parto. En una episiotomía de línea media o mediana, la incisión se realiza en línea directa desde la vagina hacia el ano. La episiotomía mediolateral con una incisión dirigida a 45 grados lateralmente desde la línea media en la base del introito se realiza con mucha menos frecuencia en los Estados Unidos y se asocia con un aumento del sangrado, una reparación quirúrgica más difícil, una curación complicada y un mayor riesgo de dolor posoperatorio. , incluida la dispareunia. El único beneficio que se observa con la episiotomía mediolateral es un menor riesgo de extensión a un desgarro de tercer o cuarto grado.

INDICACIONES

• Reparación de herida de episiotomía
• Reparación de laceraciones perineales de primer o segundo grado

CONTRAINDICACIONES

• La episiotomía o las laceraciones perineales requieren reparación; sin embargo, las laceraciones complejas, las laceraciones de tercer o cuarto grado y la anatomía pélvica anormal pueden requerir reparaciones en capas más complejas o incluso una intervención quirúrgica abierta. En estos casos, una reparación simple es inadecuada (consulte Reparación de perineo de tercer y cuarto grado para obtener más información).

EQUIPO

• Portaagujas
• Pinzas no traumáticas
• Retractor (es) vaginal
• Esponjas de gasa
• Suturas de polímero glicólico 2-0 y 3-0 (preferible al crómico, que se asocia con una mayor incomodidad durante los primeros 3 días de cicatrización) en una aguja grande, de corte curvo o de punta cónica
• Si no se dispone de anestesia regional eficaz (p. Ej., Epidural, pudendo), se debe disponer de una jeringa de 10 ml con una aguja de calibre 27 de 1½ pulgada para infiltrar localmente el anestésico de preferencia (por lo general, 10 ml de lidocaína al 1% sin epinefrina). Dosis con <30 ml de lidocaína.

ANATOMÍA

Anatomía perineal

• Los músculos superficiales del perineo incluyen el músculo bulboesponjoso (que rodea la salida vaginal), el esfínter anal externo (que rodea la salida rectal) y los músculos perineales transversales superficiales (que se extienden transversalmente entre el tendón central del perineo y el isquion) (Figura 1).
• El suelo pélvico está formado por los músculos iliococcígeo y pubococcígeo.
• El cuerpo perineal es el tendón central que se encuentra entre la vagina y el recto. Este tendón es una conexión central entre los músculos bulboesponjoso, perineo transverso superficial y esfínter del ano externo.

Figura 1. Anatomía de la vagina, el introito y el perineo.

Lesión perineal

• Una laceración perineal de primer grado es una laceración que se limita al epitelio vaginal y perineal.
• Una laceración perineal de segundo grado es un desgarro que se extiende al cuerpo perineal.
• Una laceración perineal de tercer grado es un desgarro que se extiende hacia el esfínter anal.
• Una laceración perineal de cuarto grado es un desgarro que se extiende hacia la mucosa rectal.

Episiotomía

• Una episiotomía es una incisión quirúrgica a través de la mucosa y el cuerpo perineal (es decir, una laceración perineal de segundo grado).

PROCEDIMIENTO

Reparación perineal de primer y segundo grado

Repare la episiotomía después de la tercera etapa del trabajo de parto. Esto evita perturbar la reparación de la episiotomía con la expulsión de la placenta y oscurecer el campo con sangre.

Realice un examen rectal después de cada parto. Informar al paciente sobre la reparación de la episiotomía. Si hay un desgarro en la mucosa rectal o en el esfínter anal, está indicada una reparación más compleja ( consulte Reparación de perineo de tercer y cuarto grado para obtener más información ). La reparación de la mucosa descrita aquí sería la misma después de la reparación avanzada de las laceraciones del esfínter anal y rectal.

• Coloque al paciente en posición de litotomía. Por lo general, el paciente permanece en la posición de litotomía durante la tercera etapa del parto, y la reparación perineal se realiza inmediatamente después sin necesidad de reposicionamiento.
• Observe las precauciones universales y la técnica estéril. **PRECAUCIONES UNIVERSALES** **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Compruebe la anestesia local adecuada pellizcando suavemente el perineo con unas pinzas de tejido. Si la anestesia es inadecuada, considere un bloqueo pudendo o anestesiar localmente la línea media tanto del perineo como del piso de la vagina (consulte Anestesia local para obtener más información).
• Antes de intentar cualquier reparación, realice un examen rectal para asegurarse de que no se haya extendido la herida a una laceración de tercer o cuarto grado (consulte Reparación de perineo de tercer y cuarto grado para obtener más información).
  • Después de ponerse un guante de exploración estéril adicional y lubricar un dedo con solución antiséptica, palpe los 6 cm distales de la mucosa rectal. El dedo enguantado no debe ser visible en la herida vaginal. Un desgarro de este tipo, o "ojal", normalmente situado en la parte superior del esfínter, podría producir más tarde una fístula rectovaginal si no se repara.
  • Determine si el esfínter tiene suficiente "volumen" restante (es decir, produce la sensación de que se palpa una pequeña dona). En ausencia de esta sensación, evalúe de cerca para una extensión de tercer grado.
  • Examine cuidadosamente el resto del tracto urogenital inferior en busca de laceraciones no contiguas a la episiotomía.
• Después de asegurarse de que no se haya producido ninguna lesión en la mucosa rectal y el esfínter anal, retire el guante de examen adicional (utilizado para examinar el recto) y examine cuidadosamente la herida vaginal. Los retractores vaginales pueden ser útiles para mantener la exposición adecuada de la herida para su reparación.
• Use sutura poliglicólica 2-0 o 3-0 para colocar una puntada sobre el vértice de la incisión/laceración vaginal.
• Ate la sutura en el ápice y luego pase la sutura hasta el introito y vuelva a aproximar el anillo himenal (Figura 2)
  • Se pueden usar suturas bloqueadas o desbloqueadas. Si se utilizan suturas bloqueadas, tenga cuidado de evitar demasiada tensión para evitar la necrosis tisular.
  • La evidencia actual de la literatura apoya una sutura continua sin bloqueo en la mucosa vaginal (para disminuir la isquemia y la necrosis tisular).
  • La colocación profunda de suturas subcuticulares perineales (dejando la herida perineal abierta solo 2-3 mm) también disminuye significativamente la picazón durante la cicatrización sin pérdida de estética o función.
  • Es fundamental que estos puntos proporción en hemostasia, cierren todos los espacios muertos y no ingresen al recto.
  • Una forma de lograr todo esto es dar mordiscos amplios lateralmente a cada lado y luego sacar la aguja por la base de la incisión, asegurándose de que no penetre profundamente en el recto.
  • El bulbocavernoso debe aproximarse con cuidado en la base del introito con un punto de corona (Figura 3) antes de reparar el perineo.
  

  Figura 2. Cierre de la mucosa vaginal. El primer punto se coloca sobre el vértice de la herida y se ata. Esta puntada luego se continúa como una puntada continua o cerrada hasta el introito. Se ha vuelto a aproximar el anillo del himen y luego se lleva la aguja a la profundidad del bulbocavernoso.

  

  Figura 3. Se ha completado la reparación de la mucosa vaginal con puntos de sutura. El anillo himenal y el bulbocavernoso se han vuelto a aproximar y se ha colocado una capa profunda de suturas perineales con el uso de la misma sutura. Terminar el cierre perineal implicaría ejecutar los puntos subcuticulares de regreso al introito.

• Vuelva a examinar la herida. Si los tejidos perineales profundos aún no se han reaproximado, ciérrelos con una capa adicional (consulte la Figura 3).
• Para una extensión de "palo de hockey", ejecute la puntada hasta el vértice perineal (Figura 4) (episiotomía mediolateral).
• También se pueden utilizar suturas interrumpidas profundas (Figura 5) para reaproximar el tejido perineal profundo.
• Complete la reparación con una sutura subcuticular continua hasta el perineo. Evite las suturas transcutáneas interrumpidas, ya que se asocian con más dolor en el período posparto inmediato en comparación con las suturas subcuticulares continuas.
• Una vez completada la reparación, realice un examen rectovaginal final. Verifique nuevamente que la mucosa rectal esté intacta y no esté obstruida por la sutura y que no queden gasas o instrumentos en el recto o la vagina. Si la reparación no está completa, los espacios son evidentes en la reparación, o se descubre tardíamente una laceración de tercer o cuarto grado, retire la reparación existente y repita el procedimiento con cuidado, o haga arreglos para la reparación más compleja. Es imprescindible una reparación adecuada para minimizar el riesgo de infección y formación de fístulas.

Figura 4. Extensión en "palo de hockey" de la episiotomía de la línea media (diferente de una episiotomía mediolateral).

Figura 5. Método alternativo de cierre del espacio perineal profundo, con el uso de otro trozo de sutura y puntos profundos interrumpidos. La piel perineal se cierra con una sutura subcuticular con el uso de la sutura que queda de la reparación vaginal.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después del parto, las pacientes con suturas se sienten menos cómodas que las pacientes sin suturas, y las mujeres con episiotomías pueden experimentar más dolor que las mujeres con laceraciones menores. Muchas mujeres desearán analgesia y cada vez se utilizan más fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) (p. Ej., Ibuprofeno) en lugar de acetaminofén con codeína. La codeína puede causar estreñimiento, lo que es especialmente problemático entre las mujeres después de una reparación de tercer o cuarto grado.
• La aplicación de compresas de hielo en el perineo durante las primeras 24 horas después del parto es eficaz para reducir la hinchazón y el dolor posparto, y los baños de asiento tibios pueden brindar comodidad más allá del período posparto inmediato.
• Discuta con la paciente las posibles complicaciones para que conozca los signos y síntomas por los que debe comunicarse de inmediato con el médico.

COMPLICACIONES

• La formación de hematomas con hinchazón aguda y dolor es inusual pero no rara.
  • Si está presente, es posible que deba abrirse un hematoma de inmediato. Luego, se debe detener el sangrado y cerrar o drenar el espacio para evitar que vuelva a aparecer.
• La infección es probablemente la amenaza más grave para la recuperación de la episiotomía.
  • Es posible una variedad de infecciones de la herida, desde una infección de la herida exudativa superficial menor, hasta un hematoma séptico potencialmente mortal y una fascitis necrotizante mortal.
  • La fiebre materna y el dolor o hinchazón inusual en el perineo deben evaluarse minuciosamente para descartar una infección grave.
• Las fístulas rectovaginales y urogenitales (vesicovaginales, vesicocervicovaginales, uretrovaginales y ureterovaginales) pueden ocurrir por traumatismo directo (de ahí la importancia de un examen cuidadoso de todo el tracto genital inferior) o por infección o necrosis relacionada con la sutura.
  • La incontinencia de heces u orina que comienza 10 o más días después del parto debe alertar al médico sobre la posibilidad de estas complicaciones.
• El dolor local o la ruptura de la herida y la dispareunia suelen ser complicaciones autolimitadas.
• Los quistes del conducto de Bartholin, los quistes de inclusión y la endometriosis en el sitio de la herida se encuentran en raras ocasiones, pero pueden requerir reparación quirúrgica.

REFERENCIAS

1. Williams FL, Florey CV, Ogston SA, et al:UK study of intrapartum care for low risk primigravidas: a study of interventions.J Epidemiol Community Health. 52(8): pp. 494-500, August 1998

2. Elharmeel SM, Chaudhary Y, Tan S, et al:Surgical repair of spontaneous perineal tears that occur during childbirth versus no intervention.Cochrane Database Syst Rev.(8) pp. CD008534. August 10, 2011

3. Kettle C, Johanson RB:Continuous versus interrupted sutures for perineal repair.Cochrane Database Syst Rev.(2) pp. CD000947. 2000

4. Albers LL, Sedler KD, Bedrick EJ, et al:Midwifery care measures in the second stage of labor and reduction of genital tract trauma at birth: a randomized trial.J Midwifery Womens Health. 50(5): pp. 365-372, September-October 2005

5. Carroli G, Belizan J:Episiotomy for vaginal birth.Cochrane Database Syst Rev.(2) pp. CD000081. 2000

6. Power D, Fitzpatrick M, O'Herlihy C:Obstetric anal sphincter injury: how to avoid, how to repair: a literature review.J Fam Pract. 55(3): pp. 193-200, March 2006

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