Reparación del tendón distal del bíceps

INTRODUCCIÓN

• Las rupturas del tendón del bíceps ocurren típicamente en la unión musculotendinosa o tendón ósea, siendo mucho más infrecuentes los desgarros intrasustanciales del abdomen muscular.
• La rotura distal del tendón del bíceps ocurre con mayor frecuencia en hombres de mediana edad durante la actividad de levantar objetos pesados ​​con el codo flexionado a 90 grados o con la contracción del músculo bíceps contra una resistencia inesperada.
• Los pacientes refieren un chasquido audible seguido de dolor, hinchazón y equimosis en la fosa antecubital.
• En la exploración, suele haber un defecto palpable por la migración superior del músculo y la debilidad es evidente con la flexión y la supinación. Puede haber una prueba de compresión de bíceps positiva (descrita por Ruland et al).
  • La prueba de compresión del bíceps se realiza con el paciente sentado y el codo flexionado entre 60 y 80 grados para minimizar la tensión en el músculo braquial y aislar el bíceps.
  • El antebrazo está ligeramente en pronación para poner tensión en el tendón del bíceps braquial mientras el examinador aprieta el bíceps firmemente con ambas manos, una en la unión miotendinosa distal y la otra alrededor del vientre muscular.
  • A medida que se aprieta el bíceps, el abdomen del músculo se aleja del húmero subyacente, provocando un arco anterior del músculo.
  • Una prueba positiva está indicada por la falta de supinación del antebrazo con esta maniobra.
• Aunque los desgarros completos del tendón del bíceps suelen tener una presentación espectacular, las roturas parciales o incompletas pueden ser clínicamente difíciles de evaluar y la resonancia magnética (MRI) es útil en estos casos. La resonancia magnética también ayuda a evaluar el estado del tendón, el grado de retracción y la presencia de cualquier lesión asociada de tejidos blandos.
• Por lo general, el tratamiento conservador no está justificado para las roturas completas, porque se ha documentado hasta un 50% de pérdida de la potencia de supinación con pruebas isocinéticas en estos pacientes.
• La cirugía proporciona mejores resultados, aunque las opiniones sobre el método y el lugar adecuados para volver a unir el tendón varían en la bibliografía. Actualmente, la mayoría de los cirujanos están de acuerdo en que la reinserción anatómica en su posición normal en la tuberosidad radial proporciona la mejor restauración del poder de supinación.
• En 1961, Boyd y Anderson describieron una técnica para reinsertar el tendón del bíceps en la tuberosidad radial mediante dos incisiones. Se recomienda este método porque restaura el poder de supinación del bíceps y evita los peligros de la disección profunda en la fosa antecubital.
• Se han descrito otras técnicas de incisión única utilizando anclajes de sutura, endobotones o tornillos de biotenodesis como fijación con buenos resultados clínicos.
• Las roturas crónicas del tendón del bíceps (las de más de 1 mes de edad) presentan desafíos adicionales de fijación y pueden requerir un aumento con un injerto autógeno libre.

INDICACIONES

Rotura del tendón distal del bíceps

CONTRAINDICACIONES

• Condición médica grave que aumenta el riesgo de anestesia.
• Incapacidad o falta de voluntad del paciente para cumplir con las limitaciones posoperatorias y el programa de rehabilitación.
• Rotura crónica (contraindicación relativa porque esta lesión puede requerir procedimientos adicionales, como el aumento con un injerto autógeno libre)

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Sutura pesada no absorbible
• Osteótomo de ½ pulgada
• Taladro y broca pequeña (2 mm)
• Pasadores de suturas
• Portador de tendones
• Hemostatos
• Sutura
• Torniquete
• Material de vendaje
• Materiales de férula

ANATOMÍA

• El músculo bíceps braquial es el supinador más poderoso del antebrazo y también juega un papel importante como flexor del codo.
  • Proximalmente, el bíceps tiene dos inserciones tendinosas, una en la apófisis coracoides (cabeza corta) y la otra en el surco bicipital de la fosa glenoidea superior (cabeza larga).
  • Distalmente, las dos cabezas comparten un sitio de inserción común en la tuberosidad radial.
  • El músculo bíceps braquial está inervado por el nervio musculocutáneo.
• La fosa antecubital contiene varias estructuras neurovasculares que deben protegerse durante el abordaje quirúrgico para reparar el tendón distal del bíceps roto (ver Figura 1).
  • El nervio cutáneo antebraquial lateral se encuentra entre los músculos bíceps y braquial y pasa lateralmente en los tejidos subcutáneos para proporcionar sensación a la parte lateral del antebrazo.
  • El nervio mediano, la arteria braquial y la vena braquial pasan medial al tendón del bíceps.
  • La arteria braquial se divide en arterias radial y cubital al nivel de la cabeza radial.
  • El nervio radial pasa lateralmente con la rama profunda, atravesando el músculo supinador para convertirse en el nervio interóseo posterior lateral al radio.
    

    Figura 1. Anatomía del brazo y fosa antecubital. (De Rubin M, Safdieh JE: Anatomía del sistema nervioso periférico: extremidad superior. En Netter's Concise Neuroanatomy. Filadelfia, Elsevier, 2007.)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Técnica de dos incisiones de Boyd y Anderson

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Rellene con cuidado todas las prominencias óseas.
• Coloque un torniquete en la parte superior del brazo.
• Limpie la piel a fondo con la solución de preparación y cúbrala según la rutina.
• Infle el torniquete antes de la incisión en la piel.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• ** MARCAR EL SITIO **
• Haga una incisión de 2,5 a 3 cm sobre la cara anterior del codo (consulte la Figura 2).
• Haga una incisión en la fascia profunda y localice el tendón distal del bíceps.
  

  Figura 2. Se realiza una pequeña incisión (2,5 a 3 cm) sobre la fosa antecubital anterior. (Rediseñado de Boyd HB, Anderson LD: Un método para la reinserción del tendón distal del bíceps braquial. J Bone Joint Surg 1961; 43A: 1041.)

Perlas clínicas:

Por lo general, el tendón distal del bíceps se retrae de 5 a 7,5 cm proximal al codo.

• Proteger el nervio cutáneo antebraquial lateral durante la disección.
• Marque el sitio para la segunda incisión posterolateral en el borde radial del cúbito que se extiende aproximadamente 8 cm.

TÉCNICA

• Pase una sutura pesada no absorbible a través del tendón para que sus extremos emerjan sobre la superficie avulsionada.
• Con un instrumento romo o con el dedo, localice el túnel entre el radio y el cúbito a través del cual pasó originalmente el tendón.
• Flexione el codo y realice una segunda incisión como se indica en la cara posterolateral del codo.
• Utilice una disección roma para exponer el músculo ancóneo.
• Separe los músculos de la superficie lateral del olécranon y retírelos lateralmente a lo largo del plano de la membrana interósea para exponer la cabeza y el cuello del radio. Esto protege la rama profunda del nervio radial cuando ingresa al antebrazo en la sustancia del músculo supinador.
• Prone el antebrazo para dejar a la vista la tuberosidad radial.
• Utilice un osteótomo de "pulgadas" para hacer una trampilla en la tuberosidad.
• Taladre dos agujeros frente a la bisagra de la trampilla, a 1 cm de distancia y a 5 mm del borde.
• Irrigue para eliminar los escombros.
• Con un portador de tendón o una pinza hemostática, pase los extremos de la sutura no absorbible en el tendón del bíceps entre el radio y el cúbito y sáquelos a través de la segunda incisión (ver Figura 3).
• Utilice tracción en las suturas para pasar el tendón hacia la incisión posterolateral.
• Enhebre los extremos de las suturas en la trampilla y sáquelos a través de los orificios del hueso (consulte la Figura 4).
• Flexione el codo, inserte el extremo del tendón en la trampilla y manténgalo en posición con unas pinzas.
• Ate bien la sutura.
• Coloque suturas de refuerzo a través del tendón en los tejidos blandos adyacentes y cierre las incisiones.
  

  Figura 3. La sutura no absorbible en el tendón del bíceps roto se pasa entre el radio y el cúbito y sale por la segunda incisión (lateral). (Rediseñado de Boyd HB, Anderson LD: Un método para la reinserción del tendón distal del bíceps braquial. J Bone Joint Surg 1961; 43A: 1041.)

  

  Figura 4. Los extremos de la sutura se enroscan a través de la trampilla y salen por los orificios del hueso. (Rediseñado de Boyd HB, Anderson LD: Un método para la reinserción del tendón distal del bíceps braquial. J Bone Joint Surg 1961; 43A: 1041.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Coloque el brazo en una férula de yeso posterior con el codo flexionado a 110 grados y el antebrazo en supinación moderada.
• Retire la férula y las suturas 2 semanas después de la cirugía.
• Aplique una nueva férula de yeso posterior durante 3 a 4 semanas.
• Después de retirar esta férula, comience a aumentar gradualmente los ejercicios activos.
• El rango de movimiento completo debería ser posible entre las 6 y 8 semanas, pero el regreso completo a las actividades debe retrasarse al menos 12 semanas.

COMPLICACIONES

• Infección
• Lesión neurovascular
• Reparación de fallas
• Osificación o sinostosis heterotópica
  • Se cree que esto se debe a los restos óseos generados durante el procedimiento. El riesgo de esta complicación se puede reducir utilizando un osteótomo en lugar de un taladro para crear la trampilla.
  • Hemos modificado esta técnica sustituyendo la trampilla por una artesa.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

La técnica de dos incisiones de Boyd y Anderson para la reparación del bíceps distal proporciona un método relativamente seguro y confiable para volver a unir el tendón. Restaura el importante poder de supinación del codo y permite el retorno funcional a la actividad.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Agins et al realizaron la prueba Cybex en 14 roturas del tendón del bíceps que fueron reparadas con la técnica de Boyd y Anderson y encontraron que la fuerza y ​​la resistencia del brazo dominante reparado eran aproximadamente iguales a las del lado no dominante no afectado. Cuando se reparó el brazo no dominante, la fuerza fue solo del 64% del brazo dominante ileso y la resistencia fue del 60%.
• Boucher y Morton informaron 16 roturas tratadas de varias formas, incluidas 3 que se trataron de forma conservadora. Recomendaron la técnica de Boyd y Anderson por parálisis temporal o permanente del nervio radial tras la reinserción del tendón mediante un único abordaje anterior.
• D'Alessandro et al informaron 10 reparaciones de bíceps distales con la técnica de Boyd y Anderson en atletas y encontraron que todos podían regresar a una actividad completa e ilimitada. Las pruebas isocinéticas mostraron una fuerza y ​​resistencia de supinación normales, una fuerza de flexión normal y una resistencia a la flexión de aproximadamente un 20% menos que el lado no afectado.
• Pereira et al realizaron una comparación biomecánica de las técnicas de una sola incisión y de dos incisiones y encontraron que una reparación de túnel óseo de dos incisiones producía una reparación significativamente más fuerte y rígida que la técnica de anclaje de sutura de una sola incisión.
• Klontz et al compararon la reconstrucción anatómica del tendón del bíceps con la reparación no anatómica por tenodesis del músculo braquial y encontraron que la potencia de flexión se restableció en ambos grupos (96,8% en el grupo anatómico y 96% en el grupo no anatómico). La fuerza de supinación se restauró al 91% del lado opuesto en el grupo anatómico, pero fue más variable en el grupo no anatómico (la mitad de los pacientes se restauró a solo 42% a 56% del lado normal, mientras que la otra mitad se restauró a 80%). % al 150% del otro lado). La osificación heterotópica ocurrió en el 67% de los casos de reparación anatómica sin complicaciones mayores en el grupo no anatómico.
• Grewal et al asignaron al azar a 91 pacientes para que se sometieran a una reparación del bíceps distal con una o dos incisiones. No se encontraron diferencias significativas a los dos años de seguimiento con respecto a los resultados de dolor o función informados por los pacientes. Sin embargo, en el seguimiento final, el grupo de dos incisiones tuvo una fuerza de flexión isométrica mejorada objetivo del 10%. La técnica de una sola incisión también se asoció con una mayor tasa de neuropraxia transitoria temprana del nervio cutáneo antebraquial lateral.

REFERENCIAS

1. Azar FM:Traumatic disorders.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 20021: pp. 2479-2538.

2. Ruland RT, Dunbar SR, Bowen JD:The biceps squeeze test for diagnosis of distal biceps tendon ruptures.Clin Orthop Relat Res.(437) pp. 128-131, August 2005

3. Boyd HB, Anderson LD:A method for reinsertion of the distal biceps brachii tendon.J Bone Joint Surg. 43A: pp. 1041. 1961

4. Agins HJ, Chess JL, Hoekstra DV, Teitge RA:Rupture of the distal insertion of the biceps brachii tendon.Clin Orthop Relat Res.(234) pp. 34-38, September 1988

5. Boucher PR, Morton KS:Rupture of the distal biceps brachii tendon.J Trauma. 7(5): pp. 626-632, September 1967

6. D’Alessandro DF, Shields CL, Tibone JE, Chandler RW:Repair of the distal biceps tendon ruptures in athletes.Am J Sports Med. 21(1): pp. 114-119, January-February 1993

7. Morrey BF, Askew LJ, An K, Dobyns JH:Rupture of the distal tendon of the biceps brachii: a biomechanical study.J Bone Joint Surg Am. 67(3): pp. 418-421, March 1985

8. Pereira DS, Kvitne RS, Liang M, Giacobetti FB, Ebramzadeh E:Surgical repair of distal biceps tendon ruptures: a biomechanical comparison of two techniques.Am J Sports Med. 30(3): pp. 432-436, May-June 2002

9. Klontz A, Loitz D, Wohler P, Reilmann H:Rupture of the distal biceps brachii tendon: isokinetic power analysis and complications after anatomic reinsertion compared with fixation to the brachialis muscle.J Shoulder Elbow Surg. 12(6): pp. 607-611, November-December 2003

10. Grewal R, Athwal GS, MacDermid JC, et al:Single versus double-incision technique for the repair of acute distal biceps tendon ruptures: a randomized clinical trial.J Bone Joint Surg Am. 94(13): pp. 1166-1174, July 3, 2012