Adhesiolisis abierta

INTRODUCCIÓN

• Las adherencias son bandas fibrosas de tejido cicatricial que comúnmente se forman después de una cirugía intraabdominal. Las bandas pueden variar en consistencia desde delgadas y vaporosas hasta gruesas y carnosas. (ver figura 1)
  

  Figura 1. Las adherencias pueden variar de delgadas y vaporosas a espesas y de consistencia carnosa. (De Baggish MS: Adhesioloysis. En: Baggish MS, Karram MM, eds: Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery. 5th ed. Elsevier, Inc .; 2021: 26.349-55, Figura 26.1.)

• Se estima que se forman adherencias en más del 90% de los pacientes después de la cirugía. Estas bandas de tejido adhesivo unen los órganos abdominales entre sí y a la parte inferior de la pared abdominal.
• La patología directamente relacionada con las adherencias es responsable de una importante morbilidad y gasto sanitario.
• La obstrucción del intestino delgado secundaria a adherencias puede ocurrir tan pronto como 2-4 semanas después de la operación o tan tarde como 20 años después de la cirugía.
• En los países industrializados, del 60 al 70% de las obstrucciones del intestino delgado se deben a adherencias posoperatorias (Figuras 2, 3).
  

  Figura 2. Radiografía simple de abdomen de un paciente con obstrucción completa del intestino delgado. (Cortesía de Melvyn H. Schreiber, MD, Rama Médica de la Universidad de Texas).

  

  Figura 3. Latomografía computarizada a través del abdomen medio mostró asas de intestino delgado dilatadas y llenas de líquido y colon descomprimido. (Cortesía de Eric Walser, MD, Rama Médica de la Universidad de Texas).

• Las adherencias pélvicas son una causa común de infertilidad en las mujeres, responsable de aproximadamente el 20% de los casos.
• Además, las adherencias hacen que la cirugía reoperatoria sea mucho más difícil, oscureciendo la anatomía normal y prolongando el tiempo operatorio.
• La obstrucción parcial del intestino delgado (SBO) resultante de las adherencias puede tratarse inicialmente con NPO, descompresión con sonda nasogástrica, hidratación intravenosa, exámenes seriados y analgesia. Es de destacar que Rocha y colaboradores no mostraron diferencias en la mortalidad y la morbilidad en pacientes con OID de alto grado que progresaron a cirugía después de un ensayo inicial de tratamiento médico en comparación con los pacientes que se sometieron a cirugía inmediata y adhesiolisis. El tiempo medio adicional de progresión a la cirugía fue de 68 horas.
• La probabilidad de SBO parcial debido a adherencias después de procedimientos vasculares colorrectales, pélvicos, traumatológicos e intraabdominales es baja.
• La mortalidad operatoria por adhesiolisis para todos los pacientes es del 5%, pero puede llegar al 30% en pacientes con estrangulación y/o intestino isquémico.
• Las contraindicaciones para el manejo conservador de las adherencias son peritonitis, sepsis, estrangulamiento, intestino isquémico, obstrucción en asa cerrada.
• La adhesiolisis implica la división de estas bandas fibrosas de tejido cicatricial, ya sea de forma cortante con tijeras o mediante electrocauterio durante la cirugía abdominal.
• La lisis de las adherencias suele ser necesaria cuando se realiza cualquier tipo de cirugía abdominal en el entorno reoperatorio. Se enfatiza un enfoque metódico y cauteloso para prevenir lesiones en el intestino u otros órganos abdominales.
• La adhesiolisis laparoscópica es factible y segura, pero las indicaciones siguen siendo controvertidas y la tasa de conversión a cirugía abierta es alta.

INDICACIONES

• Obstrucción del intestino delgado causada por adherencias intraabdominales
• Adherencias encontradas durante la cirugía abdominal reoperatoria

CONTRAINDICACIONES

• Poca reserva cardiopulmonar
• Incapacidad para tolerar la anestesia general.
• Carcinomatosis difusa
• Enfermedad terminal

EQUIPO

• Bata estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Irrigación estéril
• Esponjas esterilizadas
• Bandeja de instrumental de laparotomía convencional
• Electocautery
• Sutura de cierre y/o grapas
• Materiales de vendaje

ANATOMÍA

• El intestino delgado se ve afectado con mayor frecuencia por las adherencias posoperatorias.
• Todo el intestino delgado se extiende desde el píloro hasta el ciego y mide de 270 a 290 cm. Consiste en el duodeno, yeyuno e íleon.
• El duodeno mide aproximadamente 20 cm.
• El yeyuno mide de 100 a 110 cm.
• El íleon mide de 150 a 160 cm.
• El ligamento de Treitz es un pliegue peritoneal que une la unión duodenoyeyunal.
• El yeyuno tiene una circunferencia más grande y suele ser más grueso que el íleon.
• El intestino delgado está irrigado principalmente por la arteria mesentérica superior (Figura 4).
• El drenaje venoso del intestino delgado se realiza a través de la vena mesentérica superior.
• El nervio vago proporciona inervación parasimpática al intestino delgado.
  

  Figura 4. Suministro de sangre del intestino delgado. (Modificado de Thompson JC: Atlas of Surgery of the Stomach, Duodenum and Small Intestino, St. Louis, Mosby-Year Book, 1992, p 265.)

PROCEDIMIENTO

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PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• El paciente se coloca en la mesa del quirófano en posición supina.
• Los brazos se pueden extender hacia afuera sobre apoyabrazos acolchados o al costado del paciente.
• Se coloca un catéter de Foley.
• Se colocan dispositivos de compresión secuencial en la parte inferior de las piernas para prevenir la trombosis venosa profunda.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Se ingresa a la cavidad peritoneal mediante laparotomía. Se debe tener mucho cuidado durante la entrada porque las estructuras intraperitoneales a menudo se adhieren a la parte inferior de la fascia abdominal. Se pueden utilizar retractores autorretenedores para mejorar la exposición.

TÉCNICA

• **TIEMPO LÍMITE** Se pide un tiempo muerto y se confirman la identidad y el procedimiento del paciente.
• Los antibióticos preoperatorios se administran al menos 30 minutos antes de la incisión.
• El abdomen se prepara y se cubre de la forma estéril habitual.
• Por lo general, se realiza una incisión en la línea media. La extensión de la incisión está determinada por la ubicación esperada de la patología dentro del abdomen.
• La disección se realiza hasta la fascia con electrocauterio. La fascia se divide con cuidado para entrar en la cavidad peritoneal.

Perlas clínicas:

El intestino delgado y el colon a menudo se adhieren a la parte inferior de la fascia abdominal y pueden lesionarse durante la entrada a la cavidad peritoneal.

• Si es posible, la incisión en la línea media debe extenderse a un área que no haya sido operada previamente (por ejemplo, territorio "virgen" que a su vez reduce el riesgo de lesión intestinal al entrar en la cavidad abdominal)
• Se realiza una exploración general del abdomen para determinar qué áreas requieren adhesiolisis.
• La adhesiolisis se inicia estableciendo tracción entre las asas intestinales afectadas.

Perlas clínicas:

La tracción entre las asas intestinales adherentes a menudo se logra mejor manualmente.

•  Si usa tijeras para eliminar las adherencias de manera brusca, es más seguro hacer pequeños cortes usando solo las puntas de las tijeras que cortar grandes secciones de tejido a la vez.
• Use toques frecuentes de tejido para eliminar la sangre y los desechos y permitir la distinción entre adherencias e intestino.
• Evitar el electrocauterio es fundamental para minimizar el riesgo de lesión intestinal inadvertida

Perlas clínicas:

Una buena visualización y un manejo meticuloso y atraumático del intestino son primordiales durante la adhesiolisis y deben mantenerse durante todo el proceso.

• El electrocauterio se puede utilizar para la adhesiolisis después de definir planos de disección claros y puede mejorar la hemostasia.
• Las adherencias inflamatorias suelen sangrar. Es importante estar atento para mantener una buena visualización a pesar de cualquier sangrado.
• A menudo es aconsejable comenzar la adhesiolisis eliminando las adherencias finas y simples y progresando a adherencias más densas.
• Después de lograr la lisis de las adherencias, el intestino se examina típicamente ("corre") desde el ligamento de Treitz hasta la válvula ileocecal para inspeccionar si hay enterotomías que pueden haberse realizado de forma inadvertida.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• El paciente se recupera de la cirugía en la unidad de cuidados postanestésicos y es trasladado a la sala habitual.
• El dolor se maneja con analgesia controlada por el paciente o epidural en el período posoperatorio temprano mientras el paciente no recibe nada por vía oral (es NPO).
• La quimioprofilaxis para la trombosis venosa profunda se administra diariamente.
• Se anima al paciente a que deambule el primer día posoperatorio.
• La espirometría de incentivo se puede utilizar para contrarrestar la atelectasia posoperatoria.
• La sonda nasogástrica se retira el día 1 o 2 del posoperatorio.
• El catéter de Foley se retira el día 1 o 2 del posoperatorio.
• La ingesta oral se inicia cuando hay evidencia de retorno de la función intestinal. Inicialmente, la dieta consiste en líquidos claros y se avanza gradualmente en función de la tolerancia del paciente. Los líquidos intravenosos se establecen a una tasa de mantenimiento mientras el paciente está en NPO.

COMPLICACIONES

Intraoperatorio

• Enterotomía inadvertida
• Sangrado
• Daño a otros órganos abdominales involucrados con adherencias.

Postoperatorio

• Infección en la herida
• Absceso intraabdominal

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La adhesiolisis se realiza comúnmente durante el curso de operaciones abdominales. Puede ser el foco principal del caso, como en el caso de la obstrucción del intestino delgado por bandas adhesivas, o puede realizarse para definir la anatomía y facilitar la disección adicional en el contexto de la reoperación.
• Abordar la adhesiolisis de manera metódica con énfasis en mantener una buena visualización y establecer tracción y contratracción en el área de disección son componentes clave de un procedimiento exitoso.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Actualmente se están investigando activamente los mecanismos biológicos y celulares implicados en la formación de adherencias y el desarrollo de estrategias clínicas destinadas a prevenir las adherencias posoperatorias.
• Los productos que contienen ácido hialurónico y celulosa reducen significativamente la gravedad y la densidad de la adherencia postoperatoria a corto plazo y se justifican estudios de seguimiento a largo plazo para evaluar más a fondo la eficacia y la seguridad.
• Un metaanálisis de 2009 publicado en la base de datos Cochrane de revisiones sistemáticas por Kumar et al ., Investigó el uso de agentes profilácticos intraperitoneales para la prevención de adherencias y obstrucción intestinal relacionada con las adherencias; En este metanálisis se incluyeron seis ensayos aleatorios que comparaban ácido hialurónico/membrana carboximetil (HA/CMC) con un control. En general, las membranas de HA/CMC redujeron significativamente la incidencia (p = 0,0005), la extensión (p = 0,0005) y la gravedad de las adherencias. Cabe destacar, sin embargo, que no se observó una reducción en la incidencia de obstrucción intestinal que requiriera intervención quirúrgica.

REFERENCIAS

1. Kumar S, et al:Intra-peritoneal prophylactic agents for preventing adhesions and adhesive intestinal obstruction after non-gynaecological abdominal surgery.Cochrane Database Syst Rev.(1) pp. CD005080. January 21, 2009

2. Attard J, MacLean AR:Adhesive small bowel obstruction: epidemiology, biology and prevention.Can J Surg. 50(4): pp. 291-300, August 2007

3. Fischer JE:Management of enterocutaneous fistula.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 157-161.

4. Nyhus L, et al:Mastery of Surgery.3rded.Boston, MA:Little, Brown and Company; 1997.

5. Scott-Conner C:Chassin’s Operative Strategy in General Surgery: an Expositive Atlas.3rded.New York, NY:Springer; 2002.

6. Harris JW, Evers BM:InTownsend CM, et al.:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1237-1295.

7. Ellis H:The clinical significance of adhesions: focus on intestinal obstruction.Eur J Surg Suppl.(577) pp. 5-9, 1997

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9. Foster NM, McGory ML, Zingmond DS, et al:Small bowel obstruction: a population-based appraisal.J Am Coll Surg. 203(2): pp. 170-176, August 2006

10. O'Connor DB, Winter DC:The role of laparoscopy in the management of acute small-bowel obstruction: a review of over 2,000 cases.Surg Endosc. 26(1): pp. 12-17, January 2012

11. Ahmad G, O'Flynn H, Hindocha A, et al:Barrier agents for adhesion prevention after gynaecological surgery.Cochrane Database Syst Rev. 2015(4): pp. CD000475. April 30, 2015

12. Baggish MS:Adhesiolysis.InBaggis MS, Karram MM:Atlas of Pelvic Anatomy and Gynecologic Surgery.5thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2021: pp. 349-355.