Aloinjerto osteocondral

INTRODUCCIÓN

• Los defectos del cartílago con fragmentos completamente desplazados pueden ser causados ​​por un traumatismo o por afecciones como la osteocondritis disecante (consulte la Figura 1).
  

  Figura 1. Defecto condral focal en la cara posterior del cóndilo femoral. (Copyright Elsevier, www.netterimages.com, 2007. Todos los derechos reservados.)

• Estas lesiones son comunes en todos los grupos de edad, pero ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 50 años y con frecuencia se asocian con otras lesiones, como el ligamento cruzado anterior o desgarros de meniscos.
• Los signos y síntomas de un defecto de cartílago de grosor completo generalmente incluyen dolor, derrames crónicos y recurrentes y, a menudo, un bloqueo o bloqueo mecánico si hay un cuerpo suelto.
• Los estudios de imágenes deben incluir vistas estándar de la rodilla, lateral, al amanecer y en túnel en flexión con soporte de peso; a menudo, el cuerpo suelto se puede ver con estos estudios de radiografía simple (ver Figura 2).
  

  Figura 2. Defecto focal del cartílago del cóndilo femoral, como se ve clásicamente después de la fragmentación de una lesión de osteocondritis disecante (arriba a la derecha). Aspecto radiográfico de un defecto condral similar (abajo a la izquierda). (De Green WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006.)

• La resonancia magnética es útil para proporcionar información sobre el tamaño y la extensión de la lesión focal y brindar información sobre el estado del cartílago circundante.
• El tratamiento conservador incluye el uso de agentes antiinflamatorios, modificación de la actividad y fortalecimiento del cuádriceps, pero a menudo no tiene éxito en presencia de lesiones articulares de espesor total.
• Las lesiones de 1 cm o menos a menudo responden bien a la extracción artroscópica del cuerpo suelto, el desbridamiento y la microfractura de la base de la lesión para promover la formación de fibrocartílago.
• Las lesiones entre 1 cm y 2,5 cm en la parte de la rodilla que soporta peso se tratan preferiblemente con transferencia de autoinjerto osteocondral; las lesiones más grandes pueden requerir el uso de tejido de aloinjerto.
• El trasplante de aloinjerto osteocondral tiene la ventaja de poder rellenar un defecto más grande, utilizando un tapón grande para facilitar la coincidencia del contorno en el sitio receptor y eliminando la posibilidad de morbilidad en el sitio donante.
• Las desventajas de utilizar tejido de aloinjerto incluyen el riesgo de transmisión de enfermedades, la posibilidad de una incorporación tardía y las limitaciones del momento quirúrgico relacionadas con la disponibilidad del aloinjerto.
  • El tejido de aloinjerto debe solicitarse antes de planificar una fecha para el procedimiento y es posible que no esté disponible de inmediato.
  • Debido a que se necesita tejido de aloinjerto fresco para el procedimiento, se recomienda programar la cirugía dentro de las 2 a 4 semanas posteriores a la disponibilidad del tejido.

INDICACIONES

• Lesión condral focal sintomática
• Lesión unipolar
• Lesión de más de 2,5 cm de diámetro
• Cartílago articular circundante de apariencia normal
• Edad menor de 45 años

CONTRAINDICACIONES

• Edad mayor de 45 años (contraindicación relativa)
• Condromalacia evidente del cartílago circundante.
• Alineación mecánica anormal
• Inestabilidad ligamentosa de la rodilla.
• Coagulopatía no corregida
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bisturí
• Electrocauterio
• Torniquete
• Conjunto Mega-OATS
• Cóndilo o hemicóndilo femoral de aloinjerto fresco
• Taladro
• Gobernante
• Sierra oscilante
• Estación de trabajo y mesa trasera para la preparación de aloinjertos
• Mazo
• Sutura
• Material de vendaje
• Inmovilizador de rodilla

ANATOMÍA

• Los huesos de la rodilla incluyen el fémur distal, la tibia proximal, la rótula y el peroné (ver Figura 3).
  

  Figura 3. La superficie condral femoral normal de la rodilla. A, vista anterior. B, vista posterior. (De Green WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006.)

  • El fémur distal es el sitio más común de lesiones condrales en la rodilla; está formado por un cóndilo medial un poco más grande y un cóndilo lateral un poco más pequeño.
  • La meseta tibial está formada por una superficie medial ovalada cóncava y una superficie lateral circular convexa. En su mayoría, están separados de las superficies de los cóndilos femorales por los meniscos.
  • La rótula es un hueso sesamoideo grande que se articula con la tróclea del fémur y está predispuesta a lesiones condrales por traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla.
  • El peroné se articula con la cara lateral de la tibia proximal y en realidad no se encuentra dentro de la articulación de la rodilla.
• Las superficies de la articulación de la rodilla están cubiertas por cartílago articular, que está compuesto principalmente de agua, colágeno, proteoglicanos y condrocitos; las capas del cartílago articular incluyen una zona de deslizamiento superficial, una zona de transición media y una zona radial profunda (ver Figura 4) (ver Figura 5).
• El hueso cortical (hueso compacto) y el hueso esponjoso (hueso esponjoso o trabecular) se encuentran en la profundidad del cartílago articular.
  

  Figura 4. La composición del cartílago articular normal. (De Green WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006.)

  

  Figura 5. Las capas de cartílago articular normal. (De Green WB: Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006.)

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Marque la rodilla en preparación para la miniartrotomía de acuerdo con la ubicación del defecto. **MARCAR EL SITIO**
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Coloque un torniquete en el muslo pero no lo infle; esto solo debe usarse en artroscopia diagnóstica si el sangrado excesivo dificulta la visualización de las estructuras.
• Utilice una bolsa de líquido de 3 L o una bolsa de arena sujeta a la mesa para que actúe como posicionador de piernas.
• Frote a fondo la piel desde el tobillo hasta el torniquete con la solución quirúrgica de su elección.
• La pierna opuesta debe estar bien acolchada para evitar posibles problemas de presión y debe envolverse con una venda elástica o una media elástica para minimizar la venostasis.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión cutánea anterior estándar como preparación para la miniartrotomía sobre la línea articular medial o lateral, según el lado del defecto.
• Después de hacer la incisión en la piel, cree una miniartrotomía, teniendo cuidado de no dañar el cuerno anterior del menisco durante el abordaje.
• Elimine parcialmente la almohadilla de grasa rotuliana para facilitar la exposición.

TÉCNICA

• Utilice un marcador quirúrgico para delinear la lesión.
• Determine el tamaño de la lesión utilizando los calibradores canulados del conjunto mega-OATS.
• Coloque la guía en el centro de la lesión y utilice el recolector receptor del tamaño adecuado para marcar hasta el hueso subcondral.
• Utilice la guía para perforar hasta una profundidad de 8 a 10 mm o hasta que quede expuesto el hueso subcondral sangrante.
• Marque el sitio donante en las posiciones de las 12 en punto, las 3 en punto, las 6 en punto y las 9 en punto.
• Utilice un medidor de profundidad para medir la profundidad del sitio receptor en cada una de estas cuatro ubicaciones.
• Monte el hueso del aloinjerto en la estación de trabajo de la mesa trasera.
• Coloque la fresa en el aloinjerto en una ubicación similar al sitio donante en el fémur distal del paciente para duplicar el radio de curvatura tanto como sea posible.
• Utilice una sierra oscilante para desalojar el injerto.
• Marque el injerto en las posiciones de las 12 en punto, las 3 en punto, las 6 en punto y las 9 en punto y colóquelo en un posicionador manual.
• Use una guía de medición de profundidad o una regla para verificar la profundidad del injerto en las cuatro posiciones.
• Marque el diámetro exterior del injerto que conecta las marcas en las posiciones de las 12 en punto, las 3 en punto, las 6 en punto y las 9 en punto.
• Utilice la sierra oscilante para realizar el corte final a la profundidad de injerto correcta.
• Prepare el lugar del receptor con un dilatador calibrado del tamaño adecuado.
• Coloque el injerto en el sitio que coincida con las marcas en las posiciones de las 12 en punto, las 3 en punto, las 6 en punto y las 9 en punto, tanto en el injerto donante como en el sitio receptor.
• Presione y coloque el injerto en su lugar con un apisonador manual o un mazo hasta que quede al ras con la superficie del cartílago adyacente.
• Irrigar la herida a fondo y cerrar en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de la operación, la rodilla debe inmovilizarse y solo debe permitirse la carga parcial de peso durante 4 a 6 semanas.
• El dolor debe controlarse con analgésicos orales. Se deben evitar los medicamentos antiinflamatorios porque pueden tener un efecto perjudicial sobre la incorporación del injerto.
• El fortalecimiento isométrico del cuádriceps puede comenzar inmediatamente con la progresión del programa de fisioterapia después de que se permita el soporte completo del peso.

COMPLICACIONES

• Infección
• Fracaso del injerto para incorporar
• Transmisión de enfermedades a partir de tejido de aloinjerto infectado
• Síntomas continuos
• Lesión vascular
• Tromboflebitis
• Distrofia simpática refleja
• Lesión neurológica

ANÁLISIS DE RESULTADOS

En general, se ha descubierto que el trasplante de aloinjerto osteocondral es una operación de rescate exitosa para defectos osteocondrales focales grandes (más de 2,5 cm) de la rodilla, con una mejora en las puntuaciones subjetivas en aproximadamente el 70% de los pacientes.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• McCulloch et al evaluaron 25 rodillas tratadas con transferencia de aloinjerto osteocondral de la rodilla con un seguimiento mínimo de dos años y encontraron que el 84% de los pacientes informaron que estaban satisfechos con los resultados de la cirugía. Se encontró que el 88% de los tapones de aloinjerto estaban incorporados radiográficamente.
• Emmerson et al revisaron 66 casos con un seguimiento medio de 7,7 años en los que se trataron lesiones osteocondrales con un tamaño medio de 7,5 cm con trasplante de aloinjerto osteocondral. Informaron que sus resultados eran 72% buenos a excelentes, 11% regulares y 2% malos. El 15% de los pacientes requirió un procedimiento adicional posterior.
• Williams et al utilizaron puntuaciones subjetivas y resonancia magnética para evaluar a 19 pacientes a los 2 años del trasplante de aloinjerto y no encontraron correlación entre el resultado funcional y el tiempo de almacenamiento del injerto, el índice de masa corporal, el tamaño de la lesión, la ubicación de la lesión o la edad del paciente.
• Karataglis y Learmonth evaluaron el resultado funcional en 5 pacientes que se sometieron a procedimientos de aloinjerto osteocondral para lesiones de al menos 3 cm y encontraron que las puntuaciones subjetivas mejoraron significativamente en los 5; 4 pudieron regresar al trabajo y 3 regresaron a los deportes.
• Kirchner et al utilizaron el sistema mega-OATS para tratar a 29 pacientes con grandes defectos osteocondrales (tamaño medio de 7,2 cm) y encontraron que el 90% de los pacientes informaron una mejoría en el dolor y la hinchazón después del procedimiento.
• Sadr et al realizaron un análisis retrospectivo de series de casos de 149 rodillas que se sometieron a trasplante de aloinjerto osteocondral para desecantes de osteocondritis. La edad media de los pacientes fue de 21 años y el tamaño medio del aloinjerto fue de 7,3 cm2. A los cinco años de seguimiento, la supervivencia fue del 95% y a los 10 años fue del 83%. Sin embargo, el 23% requirió reoperaciones y el 8% en general se clasificó como fracasos que requirieron revisión o artroplastia.
• Assenmacher et al realizaron una revisión sistemática evaluando los resultados a largo plazo del aloinjerto osteocondral. Encontraron un total de 5 estudios con 291 pacientes. La tasa media de fracaso fue del 25% a los 12,3 años y la tasa de reintervención fue del 36%. Se encontró que las lesiones femororrotulianas tienen una tasa de reintervención significativamente mayor en comparación con las lesiones de meseta tibial o cóndilo femoral.

REFERENCIAS

1. Agneskirchner JD, Brucker P, Burkhart A, Imhoff AB:Large osteochondral defects of the femoral condyle: press-fit transplantation of the posterior femoral condyle (Mega-OATS).Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 10(3): pp. 160-168, May 2002

2. Emmerson BC, Gortz S, Jamali AA, Chung C, Amiel D, Bugbee WD:Fresh osteochondral allografting in the treatment of osteochondritis dissecans of the femoral condyle.Am J Sports Med. 35(6): pp. 907-914, June 2007

3. Karataglis D, Learmonth DJ:Management of big osteochondral defects of the knee using osteochondral allografts with the mega-OATS technique.Knee. 12(5): pp. 389-393, October 2005

4. McCulloch PC, Kang RW, Sobhy MH, Hayden JK, Cole BJ:Prospective evaluation of prolonged fresh osteochondral allograft transplantation of the femoral condyle: minimal two years follow-up.Am J Sports Med. 35(3): pp. 411-420, March 2007

5. Phillips BB, Mihalko MJ:Arthroscopy of lower extremity.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2576-2662.

6. Williams RJ III, Ranawat AS, Potter HG, Carter T, Warren RF:Fresh stored allografts for the treatment of osteochondral defects of the knee.J Bone Joint Surg Am. 89(4): pp. 718-726, April 2007

7. Sadr KN, Pulido PA, McCauley JC, et al:Osteochondral Allograft Transplantation in Patients With Osteochondritis Dissecans of the Knee.Am J Sports Med. 44(11): pp. 2870-2875, November 2016

8. Assenmacher AT, Pareek A, Reardon PJ, et al:Long-term Outcomes After Osteochondral Allograft: A Systematic Review at Long-term Follow-up of 12.3 Years. Arthroscopy. 2016 Oct;32(10):2160-2168.Arthroscopy. 32(10): pp. 2160-2168, October 2016