Anestesia local

Introducción

Ver figura 1.

Figura 1. Soporte para botellas de anestésico Handzfree (Advanced Meditech International [AMI], Flushing, NY).

La anestesia local es uno de los medios de control del dolor más importantes y más utilizados en la medicina, y es esencial para muchos procedimientos diarios. Aunque en los hospitales se utiliza anestesia local a diario, se dedica poco tiempo a educar formalmente a los médicos en formación sobre la fisiología y el uso correcto de los anestésicos locales. Este capítulo tiene como objetivo aclarar la fisiología básica de los anestésicos locales, las indicaciones y contraindicaciones para su uso y las técnicas para maximizar su efectividad y comodidad para el paciente.

Indicaciones

Ver figura 2.

Figura 2. Colocación del bloque digital en la mano.

La anestesia local es útil para lograr una analgesia total localizada a corto plazo con un riesgo mínimo de efectos secundarios o complicaciones. Como tal, la anestesia local está indicada para una amplia gama de procedimientos médicos y quirúrgicos menores. Ejemplos de tales procedimientos incluyen los siguientes:

• Muestreo de gases en sangre arterial (consulte Muestreo de gases en sangre arterial para obtener más detalles)
• Colocación de la línea arterial (consulte Canulación arterial para obtener más detalles)
• Artrocentesis
• Cateterismo venoso central (ver Cateterismo venoso central: Abordaje subclavio para más detalles)
• Procedimientos dentales
• Extracción de cuerpos extraños (consulte Manejo de la epitaxis para obtener más detalles)
• Incisión y drenaje
• Reparación de laceraciones (consulte Dispositivos de grapado para obtener más detalles)
• Punción lumbar (consulte Punción lumbar para obtener más detalles)
• Paracentesis abdominal (consulte Paracentesis abdominal para obtener más detalles)
• Biopsia de piel
• Toracocentesis (consulte Toracocentesis para obtener más detalles)
• Toracostomía con tubo (consulte Toracostomía con aguja para obtener más detalles)

Contraindicaciones

• Contraindicaciones absolutas:
  • Alergia documentada al anestésico local.
• Las contraindicaciones relativas incluyen:
  • Reacción adversa previa (incluida la reacción vasovagal)
  • Grandes áreas que requieren analgesia con requisitos de dosis altas concomitantes
  • Enfermedad hepática (anestésicos locales de tipo amida)
  • Deficiencia de pseudocolinesterasa (ésteres)
  • Trastorno convulsivo
• Alergia
  • Aunque existen verdaderas reacciones alérgicas a los anestésicos locales, son raras y ocurren con más frecuencia con los anestésicos de éster que con los de amida. Los anestésicos amídicos incluyen lidocaína y bupivacaína, los anestésicos locales más utilizados. Los ésteres incluyen agentes tales como procaína, cloroprocaína, cocaína y tetracaína.
  • Las reacciones de éster se deben más comúnmente al ácido para-aminobenzoico (PABA), un metabolito de éster, mientras que el metilparabeno (MPB), un conservante antibacteriano que se encuentra en preparaciones multidosis de preparaciones de anestésicos locales, es responsable de la mayoría de las reacciones de amida.
  • No hay reactividad cruzada alérgica entre las clases de amidas y ésteres , por lo tanto, si se ha documentado o se sospecha una alergia a una clase de anestésico, se puede sustituir de forma segura por un anestésico sin conservantes de la otra clase.

Equipo

Ver figura 3.

Figura 3. Colocación del bloque digital en el pie.

• Equipo de protección personal (guantes, pantalla facial) **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina).
• Jeringa (3-10 ml, dependiendo de la cantidad de anestesia requerida)
• Una aguja de calibre 18 y una de calibre 25 a 30.
• Generalmente se requieren dos tamaños de agujas para la infiltración local. Primero se usa una aguja de gran calibre (calibre 18 o 20) para extraer la solución anestésica rápida y fácilmente del vial.
• Sin embargo, se debe utilizar la aguja más pequeña posible para la infiltración, tanto para minimizar la incomodidad del paciente como para reducir el trauma tisular.
• Las agujas más largas tienen la ventaja de permitir una mayor área de infiltración con un solo sitio de inyección.
• Los tamaños habituales de las agujas que se utilizan para la infiltración varían de calibre 25 a 30 y de 2,5 a 3,75 cm de longitud. Mientras que las jeringas más pequeñas son preferibles, una jeringa de 10 ml puede ser la más versátil, ya que contiene suficiente anestésico para la mayoría de los procedimientos, tiene un tamaño cómodo para la manipulación y genera presiones bajas.
• Agentes anestésicos de infiltración: Los anestésicos de infiltración son soluciones preparadas para inyectarse directamente en los tejidos diana. Por lo general, consisten en un solo agente anestésico, disponible en varias concentraciones diferentes, con o sin epinefrina agregada.
• La lidocaína (xilocaína) (ver Figura 4) es el anestésico local más utilizado en la mayoría de los hospitales y se presenta en concentraciones de 0,5%, 1% y 2%. La solución al 1% es la más común y es suficiente para la mayoría de las indicaciones. Sin embargo, la solución al 0.5% puede ser útil para disminuir el riesgo de toxicidad sistémica cuando se inyectan grandes volúmenes, y la solución al 2% puede usarse para procedimientos dentales cuando se prefieren volúmenes mínimos. La dosis máxima permitida de lidocaína en un adulto sano es de 4,5 mg/kg. Al agregar epinefrina (1: 100,000), la dosis máxima permitida se puede aumentar a 7 mg/kg (0,7 ml/kg si se usa una solución al 1%).
  

  Figura 4. Lidocaína (xilocaína).

• La bupivacaína (Marcaine) (ver Figura 5) tiene una acción más prolongada que la lidocaína y es útil para procedimientos más prolongados o para el dolor posprocedimiento prolongado anticipado. Es cuatro veces más potente que la lidocaína y, por lo tanto, se prepara en concentraciones de un cuarto que las de la lidocaína, 0,25% y 0,5%. La dosis máxima permitida de bupivacaína es de 2,0 mg/kg y de bupivacaína más epinefrina es de 3,0 mg/kg.
  

  Figura 5. Bupivacaína (Marcaína).

Perlas clínicas:

La concentración porcentual de un anestésico local se calcula en peso, por lo que una solución al 1% contiene 10 mg de lidocaína en 1000 mg (1 ml) de solución, o 10 mg/ml. De manera similar, una solución al 2% contiene 20 mg/mL. Una regla práctica rápida para calcular los miligramos de anestésico por mililitro es simplemente mover el lugar decimal del porcentaje de concentración un lugar a la derecha, es decir, una solución al 1% contiene 10 mg/ml.

• Las preparaciones de anestésicos locales están disponibles en preparaciones de dosis única o múltiple , con o sin epinefrina. Los viales de dosis múltiples contienen metilparabeno (MPB), un conservante antibacteriano, y las soluciones que contienen epinefrina incorporan un antioxidante (generalmente bisulfito de sodio o metabisulfito de sodio) para prevenir su desactivación.

Perlas clínicas:

Las soluciones que contienen epinefrina generalmente están etiquetadas en rojo para facilitar la visibilidad. Los viales multidosis deben limpiarse con una toallita con alcohol antes de insertar la aguja y NUNCA deben usarse en más de un paciente.

• Aditivos, complementos y alternativas
  • Epinefrina (ver Figura 6)
    

    Figura 6. Lidocaína que contiene aditivo de epinefrina.

  • La mayoría de los anestésicos locales son vasodilatadores. La adición de un vasoconstrictor , como la epinefrina, puede tener muchos beneficios, que incluyen una disminución de la diseminación local y concentraciones locales más altas de anestésico, una mayor duración del efecto, una menor absorción sistémica y riesgo de toxicidad y una mejor hemostasia . Sin embargo, se ha planteado la hipótesis de que el efecto vasoconstrictor de la epinefrina aumenta el riesgo de isquemia tisular y durante mucho tiempo ha estado contraindicado en áreas de circulación terminal o compromiso vascular potencial , como la nariz, pabellón auricular, dedos de manos, pies, pene o colgajos de tejido. (p. ej., laceraciones que dejan un colgajo de tejido) con un riego sanguíneo tenue. Este riesgo teórico no se ha confirmadoen los ensayos clínicos, sin embargo, los podólogos y los cirujanos de cabeza y cuello de mano y de cabeza y cuello utilizan ampliamente los anestésicos que contienen epinefrina en estas áreas.
  • En individuos por lo demás sanos sin compromiso vascular, es poco probable que el uso de anestésicos que contengan epinefrina en áreas de circulación terminal dé como resultado una isquemia clínicamente significativa. Sin embargo, para la mayoría de las lesiones y procedimientos menores en áreas de circulación terminal, la lidocaína sola produce una anestesia adecuada y no se requiere un vasoconstrictor. Como tal, la mayoría de los libros de texto todavía desaconsejan el uso regular de epinefrina en estas áreas. Aún así, la epinefrina puede ser útil en heridas que requieren hemostasia o anestesia prolongada. Si se usa epinefrina, esté atento a los primeros signos de isquemia. Los pacientes no deben ser dados de alta hasta que se haya restablecido la perfusión al tejido afectado. Las complicaciones isquémicas de la inyección de epinefrina pueden tratarse con infiltración local de 2 mg de fentolamina.
  • Bicarbonato de sodio: (ver Figura 7) Se ha demostrado que la adición de una pequeña cantidad de bicarbonato de sodio para amortiguar los anestésicos locales tiene varios efectos beneficiosos, que incluyen disminuir el dolor en la infiltración y aumentar la cantidad de fármaco no ionizado, aumentando así su velocidad de aparición y penetración de tejido neural. Una solución de lidocaína tamponada contiene bicarbonato de sodio al 8.4% mezclado con lidocaína al 1% en una proporción de 1:10 (1 ml de bicarbonato de sodio agregado a 10 ml de lidocaína). De manera similar, la bupivacaína se puede tamponar con bicarbonato de sodio, pero debe usarse una proporción de 1: 100 debido a un mayor riesgo de precipitación.
    

    Figura 7. Bicarbonato de sodio.

  • Difenhidramina (Benadryl) ; Aunque la verdadera alergia a los anestésicos a base de amidas o ésteres es poco común, es posible que no siempre sea posible determinar si existe una verdadera alergia. En tales situaciones, una solución al 1% de difenhidramina puede ser un sustituto útil. Aunque la difenhidramina proporciona una analgesia adecuada, es más dolorosa cuando se inyecta , tiene una acción más corta , provoca una reacción cutánea local y es sedante. Se han notificado casos de necrosis cutánea después de la inyección de difenhidramina, pero estos casos son raros y tienden a ocurrir con soluciones de difenhidramina de alta concentración (2% -5%). Se puede preparar una solución al 1% mezclando 50 mg de la forma parenteral (1 ml de la forma parenteral estándar al 5%) con 4 ml de solución salina normal estéril.

PROCEDIMIENTO

Preparación previa al procedimiento

• Explique el procedimiento al paciente.
  • Informar al paciente de las indicaciones, beneficios y riesgos potenciales del procedimiento.
  • Infórmeles que puede haber alguna molestia con la inyección y que, aunque el anestésico debería eliminar el dolor, no eliminará toda la sensación, y es posible que todavía sienta presión y tirones cuando se realicen procedimientos posteriores.
  • Obtenga el consentimiento para los procedimientos si es necesario. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Infórmese sobre su historial médico, alergias y reacciones pasadas.
  • ¿Tiene el paciente alguna enfermedad sistémica relevante , como enfermedad cardíaca, enfermedad hepática, enfermedad vascular periférica o trastorno convulsivo?
  • ¿El paciente o alguien de su familia inmediata ha tenido una reacción previa al anestésico local? Si es así, ¿qué agente estuvo involucrado? ¿Cuál fue la reacción?
• Coloque al paciente en decúbito supino o sentado cómodamente en la cama si esto no es posible. Las reacciones vasovagales no son infrecuentes y una caída desde la propia altura puede tener consecuencias devastadoras.
• Reúna equipo de protección, solución antiséptica, agujas, jeringas y anestésico. Póngase equipo de protección personal. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**

Perlas clínicas:

Para evitar una ansiedad innecesaria, evite que el paciente vea cómo se extrae el anestésico con la aguja de gran calibre. Si esto no es posible, asegúrese de explicar que se usará una aguja mucho más pequeña para la inyección.

Infiltración local

• Prepare la piel con una solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina).
• Crea una roncha en la piel . Ver figura 8.
  

  Figura 8. Cree una roncha en la piel.

  • Inserte una aguja pequeña (calibre 27 o 30) justo debajo de la epidermis. Aspire la jeringa (tirando del émbolo hacia atrás) para confirmar que la aguja no es intravascular.
  • Si se observa retorno de sangre en la jeringa, retire y vuelva a dirigir la aguja y repita la aspiración.
  • Cuando se haya confirmado la ubicación, inyecte lentamente 0,5 ml de anestésico.
  • Usando el mismo punto de inyección, la aguja se puede retirar y redirigir según sea necesario para alcanzar más tejido.
• Inyecte el área deseada.
  • Si el tejido que requiere anestesia excede el alcanzado en el punto de inyección inicial, se puede usar una aguja más larga en un punto de inyección diferente. Ver figura 9.
    

    Figura 9. Utilice una aguja más larga para anestesiar los tejidos más profundos.

  • Siempre comience el nuevo punto de inyección en tejidos anestesiados si es posible.
  • Inserte la aguja por completo, aspire y, si no se observa retorno de sangre, inyecte el anestésico lo más lentamente posible mientras extrae la aguja.
• Espere a que surta efecto la anestesia.
  • Esto aumentará la comodidad del paciente y disminuirá la probabilidad de inyectar más anestésico innecesariamente.
  • La lidocaína requiere aproximadamente 1 minuto para hacer efecto, mientras que la bupivacaína puede requerir hasta 5 minutos.
• Pruebe la idoneidad de la anestesia.
  • Utilice un pinchazo o un pellizco suave con unas pinzas.
  • Es posible que se requiera anestesia adicional para lograr una anestesia adecuada.
• Completa el procedimiento.
• Deseche todos los objetos punzantes.

Perlas clínicas:

Técnicas para reducir la incomodidad de la inyección: Tranquilice al paciente durante la inyección de anestesia y, si corresponde, utilice técnicas de distracción, como una conversación ligera, durante el procedimiento. Calentar el anestésico a la temperatura corporal y amortiguar el anestésico con bicarbonato de sodio disminuye el dolor de la inyección. También se ha demostrado que la “preparación crioanalgésica” antes de la inyección del anestésico local mediante la aplicación de una sustancia fría como hielo en el lugar de la inyección durante unos segundos inmediatamente antes de la inyección del anestésico local disminuye el dolor de la inyección de anestésicos locales. Utilice siempre una aguja fina (calibre 25 a 30) y larga (2,5 a 3,75 cm) para la inyección inicial. Inyecte lo más lentamente posible y use el menor volumen de anestésico necesario. Para las laceraciones, infiltrarse a través de los bordes de la herida en lugar de perforar la epidermis y comenzar nuevas inyecciones en áreas ya anestesiadas.

Reparación de laceraciones

• Elimine cualquier contaminación grave del área con una gasa empapada con solución salina normal si el paciente lo tolera.
• Inserte una aguja pequeña (calibre 25 o 27) a través del borde de la herida en los tejidos subdérmicos, evitando la dermis altamente sensible. Ver figura 10.
  

  Figura 10. Inyecte la laceración por vía subdérmica.

• Haga avanzar la aguja hasta el eje.

Perlas clínicas:

El uso de una aguja más larga (3,75 cm) tiene la ventaja de requerir menos puntos de inyección para cubrir la misma zona.

• Tire del émbolo hacia atrás y, si vuelve a salir sangre, retire y vuelva a colocar la aguja.
• Si no se observa retorno de sangre, inyecte lentamente el anestésico mientras retira la aguja.
• Vuelva a insertar la aguja en el borde de la herida a través de tejido anestesiado y hágala avanzar hasta un área no anestesiada.
• Repita la colocación, la aspiración y la inyección hasta que la herida esté adecuadamente anestesiada , asegurándose de no exceder la dosis máxima segura.
• Espere a que surta efecto la anestesia.
• Pruebe la idoneidad de la anestesia utilizando un pinchazo o un pellizco suave con fórceps. Es posible que se requiera anestesia adicional para lograr una anestesia adecuada.
• Continúe con la irrigación, exploración y reparación de la herida según lo indicado por el procedimiento.
• Deseche todos los objetos punzantes.

Perlas clínicas:

Si la herida está muy contaminada, puede ser preferible un bloque de campo para evitar la contaminación y la infección de los tejidos más profundos.

Bloque de campo

• Un bloqueo de campo es una técnica especial que utiliza infiltración local, mediante la cual se anestesia el tejido que rodea el área operatoria en lugar del área operatoria en sí.
• Puede ser útil para anestesiar heridas muy contaminadas , donde la inyección a través de la herida aumentaría el riesgo de infección, o áreas de inflamación intensa, como abscesos , donde la respuesta inflamatoria y el ambiente ácido en el sitio impiden una analgesia adecuada.
• Prepara la piel.
  • Elimine cualquier contaminación grave del área con solución salina normal y una gasa.
  • Prepare la piel con una solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina).
• Cree una roncha en la piel justo fuera del área afectada. Ver figura 11.
  

  Figura 11. Comience a anestesiar la región fuera del área afectada.

  • Inserte una aguja pequeña (calibre 27 o 30) justo debajo de la dermis, justo fuera de la herida o el área afectada.
  • Aspire la jeringa para confirmar que la aguja no es intravascular.
  • Si se observa retorno de sangre en la jeringa, retire y vuelva a dirigir la aguja y repita la aspiración.
  • Cuando se haya confirmado la ubicación, retire la aguja mientras inyecta lentamente 0,5 ml de anestésico.
  • Usando el mismo punto de inyección, la aguja se puede retirar y redirigir según sea necesario para cubrir un área mayor.
• Anestesiar el perímetro del área afectada. Ver figura 12.
  

  Figura 12. Continúe anestesiando el perímetro de la región.

  • Inicie el nuevo punto de inyección en tejido anestesiado y avance la aguja hacia los tejidos no anestesiados.
  • Inserte la aguja por completo, aspire y, si no se observa retorno de sangre, inyecte el anestésico lo más lentamente posible mientras retira la aguja.
  • Repita hasta que toda la herida esté rodeada con anestesia local.
• Espere a que surta efecto la anestesia
• Pruebe la idoneidad de la anestesia con un pinchazo o un pellizco suave con fórceps. Es posible que se requiera anestesia adicional para lograr una anestesia adecuada.
• Realice el procedimiento.
• Deseche todos los objetos punzantes.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No se requieren cuidados especiales después de la administración de anestesia local.
• Al igual que con la mayoría de los procedimientos invasivos, esté atento a los signos de compromiso o infección neurovascular.
• Se debe alertar a los pacientes para que regresen para su evaluación en caso de que aparezcan signos o síntomas de una complicación.

Complicaciones

Local

• Las complicaciones locales suelen ser el resultado de la inserción de la aguja y no del agente en sí, y pueden incluir hemorragia, infección, inflamación y lesión nerviosa por traumatismo de la aguja o inyección de un nervio.
• Las soluciones que contienen epinefrina presentan un riesgo teórico de isquemia tisular , y el médico debe observar de cerca a los pacientes para ver si se compromete la perfusión si se usa epinefrina.
• Si se desarrollan complicaciones isquémicas, se puede utilizar la infiltración local de 2 mg de fentolamina para revertir la vasoconstricción de la epinefrina.
• La inyección de un volumen excesivo de anestésico en un espacio tisular cerrado puede producir un síndrome compartimental.

Sistémico

• La toxicidad sistémica de la anestesia local suele ser el resultado de la administración de dosis altas o la inyección intravascular directa de anestésico.
• El riesgo de toxicidad sistémica aumenta con la vascularización del lugar de inyección, en pacientes con enfermedad hepática (anestésicos amida) o deficiencia de pseudocolinesterasa (anestésicos éster) y con fármacos que tienen efectos sobre el SNC.
• La toxicidad afecta principalmente al sistema nervioso central y cardiovascular y puede poner en peligro la vida.
• La toxicidad del SNC de bajo nivel puede presentarse como aturdimiento, inquietud, entumecimiento de la lengua y sabor metálico , mientras que los niveles más altos pueden producir parestesias periorales, dificultad para hablar y alteración del estado mental.
• La toxicidad grave puede manifestarse como convulsiones y coma .
• Se cree que los efectos sobre el SNC están mediados por la depresión de las neuronas inhibidoras, lo que deja sin oposición las vías excitadoras.
• Se cree que la cardiotoxicidad es el resultado de una conducción cardíaca alterada secundaria al bloqueo de los canales de sodio, y estos efectos aumentan el riesgo de arritmias ventriculares.
• Los síntomas pueden incluir palpitaciones, arritmias, hipotensión, hipertensión e incluso paro cardíaco.

Perlas clínicas:

La estimulación del SNC es la manifestación más temprana de toxicidad sistémica y generalmente se presenta con los siguientes signos y síntomas: entumecimiento de la lengua, aturdimiento, tinnitus, cambios visuales y espasmos musculares.

• La toxicidad sistémica se previene mejor mediante el uso de una buena técnica durante la administración del anestésico, que incluye prestar mucha atención a las dosis máximas seguras y ajustarlas si es necesario, de acuerdo con los factores de riesgo del paciente.
• En áreas muy vascularizadas, la aspiración frecuente puede ayudar a prevenir la inyección intravascular y la adición de epinefrina puede disminuir la absorción sistémica.
• El tratamiento de la toxicidad sistémica comienza con el reconocimiento temprano de los signos y síntomas.
  • Es esencial proporcionar oxígeno rápidamente y fomentar una hiperventilación moderada por parte del paciente, porque la disminución de la PCO 2 eleva el umbral convulsivo.
  • Debe obtenerse un acceso intravenoso e iniciarse la monitorización cardíaca.
  • Las convulsiones se pueden tratar con benzodiazepinas y la hipotensión y la bradicardia se pueden tratar con líquidos, elevación de la pierna y agonistas α y β según sea necesario.
• La bupivacaína en particular puede asociarse con un colapso cardiovascular profundo si se encuentran niveles tóxicos. Los estudios en animales y los informes de casos en humanos han demostrado que la terapia de emulsión intralipídica (ILE) puede salvar vidas. En los lugares donde se administran anestésicos locales, debe estar disponible una emulsión lipídica, como Intralipid 20%. En caso de toxicidad por anestésico local y compromiso cardiovascular después de bupivacaína, ropivacaína u otros anestésicos locales, los protocolos recomiendan un bolo rápido de Intralipid al 20% 1,5 ml/kg (o aproximadamente 100 ml en adultos) seguido de una infusión de 0,25 ml/kg/min durante los próximos 10 minutos.

Reacciones alérgicas

• Aunque los pacientes pueden informar reacciones alérgicas previas a los anestésicos locales, las reacciones alérgicas verdaderas mediadas por IgE a los anestésicos locales son raras.
• El paciente puede haber estado refiriéndose a una reacción vasovagal, inyección intravascular de un anestésico (a menudo que contiene epinefrina) o malestar local. Sin embargo, las reacciones alérgicas al metabolito éster PABA y al conservante MPB en viales de amida multidosis no son infrecuentes.
• Se deben obtener antecedentes detallados de reacciones previas a los anestésicos de todos los pacientes antes de comenzar un procedimiento y, si existen antecedentes, se debe tener cuidado para obtener los síntomas específicos, el agente utilizado y el resultado.
• Si se sospecha una alergia verdadera con base en la historia, se puede sustituir por un anestésico sin conservantes de la clase opuesta o usar un agente alternativo, como la difenhidramina.

Reacciones vasovagales

• Como ocurre con la mayoría de los procedimientos invasivos, existe el riesgo de una reacción vasovagal, particularmente con la inyección de anestésico y la manipulación de heridas abiertas.
• Distraer al paciente y minimizar su visión de la herida, la aguja y otros equipos puede ayudar a prevenir una reacción vasovagal; sin embargo, estas reacciones aún pueden ocurrir.
• El posicionamiento adecuado del paciente es clave. El paciente debe permanecer en decúbito supino en la cama para evitar caídas accidentales y lesiones, en caso de que el paciente se sienta muy mal o pierda el conocimiento.

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