Apendicectomía abierta

INTRODUCCIÓN

Se cree que la apendicitis aguda es causada por la obstrucción de la luz apendicular (evento desencadenante). La obstrucción da como resultado un crecimiento excesivo de bacterias e isquemia venosa local. La isquemia continua y la secreción continua de moco provocan la distensión de la pared, lo que favorece la isquemia.

INDICACIONES

• Apendicitis aguda
• Apendicitis crónica
• Absceso apendicular
• Tumor apendicular

EQUIPO

• Batas, guantes, paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Bandeja de instrumental de laparotomía abierta estándar
• Sutura de cierre y/o grapas
• Suministros para vestirse

ANATOMÍA

Ver figura 1.

Figura 1. Anatomía apendicular. (De Valente MA: Appendectomy. En: Delany CP, eds: Netter's Surgical Anatomy and Approaches. 2nd ed. Elsevier, Inc .; 2021: 25.263-74, Figura 25.3.)

• Punto de McBurney: distancia de un tercio entre la espina ilíaca anterosuperior y el ombligo (ver Figura 2).
• El apéndice recibe suministro de sangre de la arteria apendicular (rama de la arteria ileocólica).
• La base apendicular se localiza en la cara inferior del ciego donde se ve que convergen las taeniae coli.

PROCEDIMIENTO

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POSICIONAMIENTO

• Supino

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Identifique el punto de McBurney: distancia de un tercio desde la espina ilíaca anterosuperior hasta el ombligo.
• En este punto se realiza una incisión cutánea transversal: debe ser lo suficientemente grande como para permitir que la apendicectomía prosiga sin una tensión indebida en la musculatura de la pared abdominal Figura 2.
  

  Figura 2. Izquierda, Ubicación de posibles incisiones para una apendicectomía abierta. Derecha, División del mesoapéndice. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.)

TÉCNICA

• Dosis preoperatoria de antibióticos intravenosos antes de la incisión.
• Incisión cutánea como se describe arriba.
• Incisión de división del músculo: bisturí para incidir la aponeurosis del oblicuo externo en dirección a las fibras musculares. Luego use abrazaderas para extender la fascia oblicua interna y las fibras musculares. Al identificar la fascia transversalis y el peritoneo, divida bruscamente con un bisturí.
• Incisión media requerida de 2 a 4 cm.
• Dedo colocado a través de una incisión que se usa para identificar el apéndice inflamado y colocarlo en el campo.
• En caso de apéndice retrocecal, es posible que sea necesario retirar parte de la línea blanca de Toldt para movilizar el apéndice y el ciego distal en la incisión.
• Después de la colocación adecuada del apéndice en el campo, la arcada vascular se divide y se ata entre pinzas.
• Base del apéndice identificada formalmente en el punto donde las taeniae coli se encuentran en el ciego (Figura 3).
• Aplasta el apéndice con una abrazadera en su base.
• Ligar el apéndice con ligadura.
• Corte el apéndice proximal a la pinza recta y extraiga el apéndice y el bisturí fuera del campo.
• Cauterizar muñón apendicular.
• La inversión del muñón es opcional y se puede completar con sutura en jareta.
• Irrigación copiosa del peritoneo.
• Cierre de la incisión en capas: Cerrar peritoneo y transversalis, cerrar aponeurosis oblicua externa, irrigar piel y tejidos subcutáneos, cerrar tejidos subcutáneos y piel.
  

  Figura 3. Ligadura de la base y división del apéndice. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp DR, Evers MB, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, Filadelfia, Saunders, 2008.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes con apendicitis no perforada generalmente pueden reanudar la dieta el día de la cirugía.
• La mayoría de los pacientes con apendicitis no perforada pueden ser dados de alta a su domicilio dentro de las 24 horas posteriores a la finalización del procedimiento.

COMPLICACIONES

• Infección en la herida
• Íleo
• Absceso intraabdominal
• Obstrucción del intestino delgado

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• La apendicectomía es un procedimiento que salva vidas con tasas de mortalidad extremadamente bajas, ya sea que se realice abierta o laparoscópicamente para la apendicitis aguda.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• La mortalidad después de la apendicectomía es inferior al 1%.
• No existe controversia sobre la necesidad de apendicectomía en todos los casos de apendicitis aguda.

REFERENCIAS

1. Fischer JE:Mastery of Surgery.5thed.Baltimore, MD:Lippincott Williams & Wilkins; 2006.

2. Khatri VP:Operative Surgery Manual.Philadelphia, PA:Saunders; 2003.

3. Richmond B:The Appendix.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1296-1311.

4. Antoniou SA, Antoniou GA, Antoniou AI et al:Past, Present, and Future of Minimally Invasive Abdominal Surgery.JSLS. 19(3): pp. e2015.00052. July-September 2015

5. Valente MA:Appendectomy.InDelany CP:Netter's Surgical Anatomy and Approaches.2nded.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 263-274.

6. Fasen G, Schirmer B, Hedric TL:The Appendix.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 1951-1958.