Artroplastia total de cadera mínimamente invasiva

INTRODUCCIÓN

• El tratamiento para la artritis de cadera es generalmente conservador inicialmente con el uso juicioso de antiinflamatorios no esteroideos, fisioterapia e inyecciones intraarticulares.
• Se considera el tratamiento quirúrgico en forma de artroplastia total de la articulación si los tratamientos conservadores típicos no logran aliviar el dolor, las actividades de la vida diaria del paciente se ven significativamente afectadas por el dolor o la deformidad o la pérdida ósea obligan a intervenir.
• Antes de la artroplastia total de cadera, deben obtenerse radiografías tanto de la cadera como de la rodilla para ayudar con la planificación preoperatoria. Como mínimo, es necesaria una vista anteroposterior de la pelvis que muestre el fémur proximal y una vista lateral de la cadera.
• La artroplastia total de cadera clásica se ha realizado mediante varios abordajes, incluidos anterior, anterolateral, posterior y posterolateral.
• La artroplastia de cadera mínimamente invasiva puede utilizar cualquiera de estos mismos enfoques y generalmente se define como cualquier técnica que implique una incisión quirúrgica de menos de 10 cm. Este enfoque ha ganado popularidad en gran parte porque una menor disección de tejidos blandos reduciría el dolor posoperatorio y permitiría una movilización más temprana del paciente.
• Se ha informado que las ventajas de esta técnica incluyen un tiempo quirúrgico más corto, una menor pérdida de sangre durante la operación, una menor necesidad de narcóticos posoperatorios y un retorno más rápido a la función.
• Las principales desventajas siguen siendo la exposición limitada, que puede conducir a una mala colocación de los implantes, la curva de aprendizaje pronunciada asociada con estas técnicas y la necesidad de equipos especiales mínimamente invasivos para acomodar la incisión más pequeña (ver Figura 1).
• La decisión de utilizar un abordaje mínimamente invasivo en lugar de una artroplastia de abordaje estándar depende de muchos factores.
  • El cirujano debe tener la experiencia adecuada con la cirugía mínimamente invasiva antes de decidir realizarla.
  • Los criterios para la selección de pacientes son importantes. La cirugía mínimamente invasiva no debe realizarse en pacientes con obesidad grave o con una musculatura muy pesada. Los pacientes ideales para este procedimiento tienen un índice de masa corporal (IMC) de menos de 30.
  • Se recomiendan enfoques mínimamente invasivos para la cirugía primaria sencilla y no deben usarse para casos de revisión complejos.
  

  Figura 1. A, Matriz de retractores con mangos largos, dispositivo de inserción acetabular angulado. B, Iluminación de fibra óptica para cirugía de cadera mínimamente invasiva. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Al igual que con la artroplastia de cadera con incisión estándar, se han descrito muchos abordajes mínimamente invasivos.
  • La principal ventaja del abordaje posterolateral es que es relativamente fácil de realizar y, por lo tanto, los tiempos de cirugía suelen ser más cortos.
  • Los cirujanos suelen preferir los abordajes anterior y anterolateral.
• En la literatura actual, los resultados de la cirugía de cadera mínimamente invasiva son variables, pero el consenso es que las ventajas que ofrece este procedimiento ocurren en el período posoperatorio temprano, y el único beneficio a largo plazo es la mejora estética de la incisión más pequeña.
• A medida que la tecnología continúa evolucionando y los sistemas de navegación asistida por computadora se utilizan con más frecuencia con esta cirugía, la cirugía de cadera mínimamente invasiva puede seguir ganando popularidad.

INDICACIONES

• Artrosis de cadera, primaria o secundaria
• Artritis reumatoide de la articulación de la cadera.
• Osteonecrosis de cadera
• Artritis dolorosa que no responde a la atención conservadora estándar
• Artritis dolorosa que afecta significativamente las actividades de la vida diaria del paciente (AVD)

CONTRAINDICACIONES

• Obesidad (IMC superior a 30)
• Condiciones médicas generales que aumentan el riesgo general de anestesia
• Historia de infección de cadera reciente
• Infección sistémica
• Artropatía neuropática
• Fuerza abductora ausente o significativamente reducida
• Enfermedad neurológica rápidamente progresiva
• Coagulopatía no corregida

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Marcador de piel estéril
• Bisturí
• Unidad de rayos X intraoperatoria (opcional)
• Sistema de artroplastia total de cadera con mini incisión
• Implantes femorales y acetabulares de varios tamaños
• Taladro
• Sierra oscilante con hoja estrecha
• Mezclador de cemento y cemento (opcional)
• Dispositivo de electrocauterio
• Retractores de piel
• Retractor autorretención de brazo largo
• Retractores cobra
• Irrigador de lavado pulsátil
• Sutura de cierre
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• El acetábulo del lado pélvico de la articulación de la cadera forma la "cavidad".
  • El acetábulo está antevertido 15 grados y orientado caudalmente 45 grados.
  • Es más grueso en su porción posterosuperior. La superficie inferior contiene la muesca acetabular, que es el sitio del ligamento acetabular transverso.
• La cabeza femoral, los trocánteres mayor y menor y el cuello femoral forman la articulación femoral proximal de la articulación de la cadera (ver Figura 2).
  

  Figura 2. Anatomía ósea de la articulación de la cadera. A, vista anterior. B, vista posterior. C, Vista lateral (dislocada).

  • La cabeza femoral es grande y esferoidal.
  • El cuello femoral está antevertido 14 grados con relación a sus cóndilos, con un ángulo cuello-diáfisis femoral de 127 grados.
• Los flexores primarios de la cadera son los músculos psoas ilíaco, recto femoral y sartorio (ver Figura 3).
  

  Figura 3. Los músculos de la articulación de la cadera. A, vista anterior. B, vista lateral.

• La extensión de la cadera se logra principalmente a través de las acciones del glúteo mayor y los músculos isquiotibiales.
• Los músculos abductores de la cadera incluyen el glúteo medio y el glúteo menor; los músculos aductores incluyen los músculos aductor corto, aductor largo, aductor mayor, pectíneo y gracilis.
• La rotación externa se logra mediante los músculos obturador interno, obturador externo, gemelo superior e inferior, cuadrado femoral y piriforme.
• La rotación interna de la cadera se logra mediante los músculos glúteo medio, glúteo menor, tensor de la fascia lata, semimembranoso, semitendinoso y pectíneo.

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito lateral sobre la mesa de operaciones, con el plano coronal de la pelvis perpendicular al suelo.
• Prepare la piel con técnicas estándar utilizando una solución cutánea antiséptica.
• Coloque la pierna operatoria de la manera estándar.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Flexione la cadera a 70 grados con rotación neutra para palpar y marcar la ubicación del trocánter mayor y la diáfisis femoral. **MARCAR EL SITIO**
• Marque la incisión propuesta centrada sobre la punta del trocánter y extendiéndose aproximadamente 8 cm. **MARCAR EL SITIO**
• Verifique la posición de la incisión propuesta con la cadera en extensión y rotada internamente aproximadamente 45 grados. El borde posterior del trocánter debe ser palpable en línea con la incisión propuesta.
• Realice la incisión cutánea inicial y continúe a través del tejido subcutáneo y la fascia; la incisión fascial puede extenderse más allá de la incisión cutánea, que se utiliza como ventana móvil.
• Divida el glúteo mayor en línea con sus fibras.
• Utilice un retractor autorretención de brazo largo para evitar la tensión excesiva de la piel.
• Mantenga la cadera en una posición neutra y ligeramente rotada internamente.
• Identifique el tendón piriforme y coloque un retractor de cobra debajo de los músculos aductores y sobre la cápsula superior de la cadera.
• Realice una capsulotomía en forma de L invertida a lo largo del borde superior del músculo piriforme en el borde posterosuperior del acetábulo y extiéndalo hasta la punta del trocánter.
• Gire la punta de la capsulotomía distalmente a lo largo del borde posterior del trocánter.
• Divida los músculos rotadores externos cortos en sus inserciones óseas.
• Mantenga la hemostasia con electrocauterio.
• Extienda la capsulotomía distal desde el cuello femoral hasta el trocánter menor.
• Marque los rotadores externos y la cápsula con suturas no absorbibles para un cierre posterior.
• Divida la cápsula superior en el borde acetabular, lo que debería permitir una fácil dislocación de la cadera al flexionar, rotar internamente y aducir la pierna.
• Coloque un segundo retractor de cobra en la parte inferior del cuello del fémur.
• Limpie cualquier tejido blando suprayacente de la fosa piriforme para facilitar la exposición.

TÉCNICA

• Marque el corte femoral midiendo desde el trocánter menor.
• Realice el corte con una sierra oscilante de hoja estrecha. Tenga especial cuidado de proteger la piel durante el corte del cuello femoral con un retractor de cobra.

Perlas clínicas:

La incisión cutánea puede extenderse distalmente de modo que la osteotomía pueda ser perpendicular al cuello femoral.

• Divida cualquier porción residual de la inserción capsular anterior y/o el ligamento redondo para facilitar la extracción de la cabeza femoral.
• Una vez completado el corte del cuello, extienda la capsulotomía anterior a lo largo del borde acetabular.
• Vuelva a colocar el retractor de cobra anterior y utilícelo para retraer el fémur anteriormente con la pierna en aproximadamente 20 grados de rotación interna.
• Complete la exposición acetabular colocando el retractor cobra por debajo del acetábulo.
• Coloque una punta por encima de la cúpula y coloque un tercer retractor dentro de la cápsula posterior y sobre la pared posterior del acetábulo.
• La posición del retractor posterior debe controlarse cuidadosamente para evitar lesiones en el nervio ciático.
• Coloque una espiga superior solo a través de la corteza lateral del íleon para evitar una lesión neurovascular.
• Retire cualquier osteofito o labrum que sobresalga para permitir la exposición circunferencial del encaje.
• Comience a escariar utilizando inicialmente un escariador recto hasta la pared medial.
• Utilice escariadores descentrados para permitir que el escariado continúe en línea con la posición propuesta del encaje sin una tensión cutánea excesiva distalmente.
• El retractor de cobra anterior no debe chocar con la fresa o el mango de inserción de la copa, ya que esto puede causar un fresado excesivo de la pared posterior o la retroversión del componente.

Perlas clínicas:

Es posible que sea necesario retirar el retractor de cobra inferior para facilitar el fresado y la inserción de la copa.

• Coloque la copa del tamaño adecuado en el encaje escariado.
• Si se van a utilizar tornillos, se debe reemplazar el retractor de cobra inferior para proteger la piel durante la perforación.
• Coloque el inserto acetabular de prueba.
• Retire el retractor y preste atención al fémur.
• Con la pierna girada internamente 90 grados y la cadera flexionada, coloque un separador femoral largo debajo del cuello femoral. A menudo, también se coloca un retractor de cobra medial al cuello femoral.

Perlas clínicas:

Extienda la incisión de la piel en sentido proximal si es necesario para evitar una tensión excesiva de la piel.

• Realice la preparación y el raspado del fémur de la manera estándar. Si se realiza un fresado, se debe utilizar un protector cutáneo tubular para proteger el tejido blando.
• Durante el brochado y la colocación del vástago, el elevador femoral no debe chocar con la brocha o el vástago, ya que esto los forzaría a retroversión.
• Golpee suavemente el tallo del tamaño apropiado.
• Una vez que el broche final esté en su lugar, verifique la estabilidad de la cadera en hiperextensión y rotación externa. Compruébelo también en 90 grados de flexión y rotación interna.
• Evalúe la longitud de la extremidad y la tensión de los tejidos blandos.
• Coloque el inserto acetabular final e inserte el componente femoral.
• Evalúe nuevamente la estabilidad de la cadera y la longitud de la pierna.
• Irrigue completamente la articulación con un irrigador de lavado pulsátil y seque las superficies óseas.
• Coloque la cabeza femoral final, reduzca la cadera y realice la irrigación final.
• Con la cadera en extensión neutra y ligera abducción, repare la cápsula y los músculos rotadores externos hasta el trocánter mayor.
• Cierre la herida en capas según la rutina.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Con una almohada triangular, coloque la cadera en aproximadamente 15 grados de abducción mientras el paciente se recupera de la anestesia (consulte la Figura 4).
• Cuando el paciente está alerta, los ejercicios en cama y la movilización limitada pueden comenzar el primer día posoperatorio.
  • Los ejercicios en la cama deben incluir bombas de tobillo, ejercicios isométricos de los músculos cuádriceps y glúteos y ejercicios de rotación suave.
  • Las elevaciones de piernas rectas no son tan útiles después de una cirugía total de cadera como lo son después de una cirugía total de rodilla y deben evitarse porque ejercen una tensión rotacional innecesaria sobre el componente femoral.
  

  Figura 4. Férula de almohada triangular utilizada para mantener la cadera en abducción y rotación neutra. A, Vista anterior con el paciente en decúbito supino. B. Vista posterior con el paciente en posición lateral.

• Comience la terapia de anticoagulación para la profilaxis de la tromboembolia según el protocolo de la institución.
• Retire los desagües después de 24 a 48 horas.
• Permita que el paciente se siente en el costado de la cama o en una silla el primer o segundo día posoperatorio, usando almohadas para evitar flexión, aducción y rotación interna excesivas.
• Comience el entrenamiento de la marcha con un andador el primer día posoperatorio y progrese hasta la carga de peso según la comodidad del paciente y la estabilidad de la fijación.
• Inicie los ejercicios de extensión de la cadera y desaconseje la colocación de almohadas detrás de las rodillas. Permita que el paciente estire los flexores de la cadera flexionando la cadera opuesta mientras mantiene la pierna operatoria plana sobre la cama. Los ejercicios en decúbito prono pueden comenzar después de los primeros días.
• Antes del alta del hospital, haga que el paciente trabaje con un terapeuta ocupacional durante al menos una sesión para aprender formas de funcionar de forma independiente al regresar a casa.
• Dar de alta al paciente del hospital cuando pueda entrar y salir de la cama de forma independiente, caminar sobre superficies niveladas y subir unas escaleras.
• Durante las primeras 6 semanas, indique al paciente que use un asiento de inodoro elevado y que coloque una o dos almohadas entre las rodillas cuando esté acostado sobre el lado no operatorio.
• Obtenga radiografías en el seguimiento 6 semanas después de la cirugía y progrese hasta la carga total si muestran una buena alineación de los implantes. Anime a caminar con un bastón hasta que la cojera se haya resuelto por completo.
• Continúe con la fisioterapia ambulatoria para permitir que el paciente recupere la fuerza.
• El regreso a un trabajo sedentario generalmente se tolera bien entre las 6 y 8 semanas. Los trabajos que requieran levantar objetos y agacharse se pueden reanudar 3 meses después de la cirugía.
• Deben obtenerse radiografías de rutina a los 3 meses, 6 meses y 1 año después de la cirugía. Después de eso, las radiografías de rutina cada 1 o 2 años son suficientes para monitorear la artroplastia.

COMPLICACIONES

• La mayoría de las complicaciones informadas son el resultado de la artroplastia total de cadera en general y no están directamente relacionadas con el abordaje mínimamente invasivo. La principal complicación relacionada con el abordaje en sí ha sido la mala posición del implante debido a la exposición limitada asociada con esta técnica.
• Se ha informado infección después de la artroplastia total de cadera en 1% a 2% de los pacientes, con una incidencia ligeramente mayor en pacientes con diabetes, artritis reumatoide, psoriasis o anemia de células falciformes y en aquellos que toman medicamentos inmunosupresores para una enfermedad concomitante.
  • La profilaxis antibiótica generalmente se considera el factor más importante para disminuir el riesgo de desarrollar esta complicación.
  • El tratamiento de la infección de cadera posoperatoria depende de la gravedad de la infección y su momento en el período posoperatorio. Generalmente, las infecciones muy tempranas y superficiales pueden tratarse con antibióticos y desbridamiento local de la herida. Las infecciones tardías y/o profundas pueden requerir la extracción del implante y operaciones seriadas para irrigación y desbridamiento.
• La formación de hematomas se debe con mayor frecuencia al corte quirúrgico de pequeños vasos locales, pero también puede ser el resultado de un tratamiento anticoagulante posoperatorio demasiado agresivo. El uso de drenajes quirúrgicos y un control cuidadoso de los análisis de sangre del paciente con respecto a la anticoagulación pueden prevenir esta complicación temprana.
• Tromboembolismo: antes del uso rutinario de anticoagulación posoperatoria, las tasas de trombosis venosa y embolia pulmonar fatal eran del 50% y 2%, respectivamente.
• Las lesiones nerviosas son causadas con mayor frecuencia por traumatismos quirúrgicos (tracción, presión de los retractores, posicionamiento de las extremidades, alargamiento de las extremidades, lesión térmica o presión del cemento o implantes) y pueden afectar los nervios ciático, femoral, obturador y/o glúteo superior. Se ha informado que la tasa de lesión nerviosa es del 0,7% al 3,5% después de la artroplastia primaria de cadera y puede llegar al 7,5% después de la cirugía de revisión.
• Discrepancia en la longitud de las extremidades: el alargamiento excesivo es más común que el acortamiento y, a menudo, se tolera mal. Suele deberse a una extracción inadecuada del hueso del cuello femoral, al uso de una prótesis con un cuello demasiado largo oa un desplazamiento inferior del centro de rotación del acetábulo (ver Figura 5).
• La luxación y la subluxación tienen una incidencia media informada del 3% y se han implicado varios factores en la contribución a este riesgo.
  • Cirugía de revisión de cadera
  • Abordaje quirúrgico posterior
  • Posicionamiento defectuoso de uno o ambos componentes
  • Pinzamiento del fémur en la pelvis o osteofitos residuales
  • Pinzamiento del cuello del componente femoral en el margen de la cavidad
  • Tensión inadecuada de los tejidos blandos
  • Músculos abductores insuficientes o débiles
  • Avulsión o seudoartrosis del trocánter mayor
  • Incumplimiento o posiciones extremas en el período perioperatorio
  

  Figura 5. Artroplastia total de cadera por osteonecrosis en un varón de 47 años. La cabeza femoral se reconstruyó al nivel de la punta del trocánter. El componente acetabular de gran tamaño hizo que el centro de la cadera estuviera más inferior y la extremidad demasiado alargada 1 cm a pesar de la posición correcta de la cabeza femoral.

• La mala posición del implante es una complicación de cualquier tipo de procedimiento de artroplastia de cadera, pero es más común con enfoques mínimamente invasivos debido a la exposición limitada. Algunos estudios han demostrado que esto es poco común cuando el cirujano tiene experiencia con esta técnica.
• La fractura del implante puede ocurrir en el momento de la cirugía o tarde por una caída u otro trauma. Las fracturas femorales son las más comunes y a menudo requieren intervención quirúrgica (ver Figura 6).
• Las complicaciones tardías que pueden afectar la artroplastia de cadera son las siguientes:
  • Aflojamiento mecánico del implante
  • Osificación heterotópica
  • Enfermedad por partículas (reacción de cuerpo extraño a los restos del implante)
  

  Figura 6. Fractura femoral. Se creó un gran elevador de tensión entre la punta del componente femoral y el extremo superior de la placa, lo que provocó una fractura entre los implantes.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Las ventajas de la cirugía de cadera mínimamente invasiva incluyen un tiempo de operación más corto (en manos de un cirujano experimentado), menos pérdida de sangre, mejor control temprano del dolor y menos necesidad de dispositivos de asistencia. Después de 6 semanas, el abordaje mínimamente invasivo parece tener pocas ventajas, excepto una mejor estética de la cicatriz.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Laffosse et al compararon 116 artroplastias de cadera a través de una mini incisión posterior o una incisión posterolateral estándar y encontraron que incisiones más cortas, menor pérdida de sangre operatoria y menor necesidad de analgésicos en el período posoperatorio se asociaron con la mini incisión. No hubo complicaciones en el grupo mínimamente invasivo. El grupo de incisión estándar tenía una parálisis del nervio peroneo común, dos dislocaciones y dos fracturas relacionadas con caídas.
• Kim realizó artroplastias bilaterales de cadera simultáneas en 70 pacientes utilizando un abordaje posterolateral estándar en un lado y un abordaje posterolateral mínimamente invasivo en el otro. Los lados mínimamente invasivos tuvieron un tiempo de operación más corto y una duración más corta del tubo de drenaje, pero tuvieron una tasa de infección ligeramente mayor.
• Chimento et al asignaron al azar a los pacientes que cumplían con sus criterios de selección para recibir una artroplastia total de cadera mediante una incisión estándar de 15 cm o una incisión mínimamente invasiva de 8 cm. Descubrieron que el grupo mínimamente invasivo tenía menos pérdida de sangre durante la operación y una cojera menos notable a las 6 semanas del posoperatorio, pero durante un seguimiento más prolongado, no se observaron diferencias entre los grupos.
• Wright y cols. Realizaron un estudio aleatorio similar y no encontraron diferencias significativas en la tasa de complicaciones entre los grupos. A los 5 años de seguimiento, las puntuaciones subjetivas fueron ligeramente más altas en el grupo mínimamente invasivo y los pacientes estaban más satisfechos con el resultado cosmético.
• Dorr et al confirmaron estos resultados con su estudio aleatorizado, que mostró los primeros beneficios de la cirugía mínimamente invasiva, incluido un mejor control inicial del dolor, un alta más temprana y una menor necesidad de dispositivos de asistencia. Después del alta hospitalaria, no hubo diferencias significativas entre los grupos.
• Hart et al evaluaron la posición del implante después de una artroplastia total de cadera mínimamente invasiva utilizando un abordaje posterolateral y compararon esos hallazgos con los del abordaje estándar. No encontraron diferencias significativas en cuanto a inclinación y anteversión o alineación coronal del componente femoral.
• Pospischill et al realizaron un seguimiento controlado aleatorio de 20 pacientes con un abordaje estándar de Hardinge o un abordaje de Watson-Jones modificado mínimamente invasivo. A los 3 meses de seguimiento, no hubo diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos con respecto al rango de movimiento o la cinemática de la marcha.
• Imamura et al realizaron una revisión sistemática y un metanálisis para investigar la eficacia de la ATC con una minicincisión única. De 15 estudios que involucraron a 1857 pacientes, no hubo evidencia significativa que respalde las afirmaciones de ATC mínimamente invasiva. Los autores enfatizaron que los resultados a largo plazo deben analizarse cuidadosamente para determinar si la tasa de revisión es significativamente diferente.
• Berstock et al también realizaron un metanálisis que no encontró diferencias significativas para el abordaje posterior estándar versus el abordaje posterior con mini incisión.
• Yukizawa et al han publicado los resultados a 10 años de la ATC con mini-incisión posterior y han demostrado una supervivencia del 96%.

REFERENCIAS

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