Artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva

INTRODUCCIÓN

• La osteoartritis (OA), o enfermedad degenerativa de las articulaciones, es la forma más común de artritis y afecta a millones de pacientes en todo el mundo.
• Se considera que la OA es una artritis no inflamatoria que afecta con mayor frecuencia las articulaciones de la rodilla, la cadera y el carpometacarpiano; la rodilla es el sitio más común.
• La OA es un poco más común en los hombres y generalmente se considera una enfermedad de los pacientes mayores, aunque la OA postraumática es común en los pacientes más jóvenes (menores de 40 años).
• La osteoartritis puede ser primaria o secundaria (causada por traumatismos o infecciones articulares) y se caracteriza por un dolor articular que empeora progresivamente, rigidez y, en ocasiones, derrames recurrentes.
• El examen físico debe incluir una evaluación del movimiento articular, incluida la presencia de una contractura en flexión y el grado de deformidad en valgo o varo resultante de la artritis.
• La radiografía simple debe incluir, como mínimo, vistas en flexión de la AP en carga, lateral y del amanecer.
• Los hallazgos característicos de la radiografía simple de OA incluyen estrechamiento del espacio articular, osteofitos, esclerosis y quistes subcondrales. Ver figura 1.
• En ocasiones, la tomografía computarizada puede ser útil para evaluar la pérdida ósea para la planificación quirúrgica, pero la resonancia magnética no proporciona tradicionalmente datos clínicamente útiles en pacientes con OA en etapa tardía.
• El tratamiento conservador de la osteoartritis tiene como objetivo aliviar el dolor del paciente y mantener la movilidad articular.
  • La modificación de la actividad y los medicamentos antiinflamatorios suelen ser la primera línea de tratamiento.
  • Los objetivos de la fisioterapia son maximizar el fortalecimiento de los cuádriceps y mantener la mayor amplitud de movimiento posible.
  • Tradicionalmente se han utilizado inyecciones con esteroides. Más recientemente, varias preparaciones de ácido hialurónico han demostrado su utilidad y, a menudo, proporcionan períodos más prolongados de alivio del dolor.
  

  Figura 1. Radiografía anteroposterior que muestra estrechamiento severo del compartimento medial, formación de osteofitos, esclerosis y deformidad en valgo clásica. (De Hansen JT, Lambert DR: miembro inferior. En Netter's Clinical Anatomy. Filadelfia, Elsevier, 2005.)

• Los enfoques quirúrgicos para la osteoartritis de rodilla incluyen desbridamiento y condroplastia artroscópicos, osteotomías tibiales y femorales, reemplazo de rodilla unicondilar y artroplastia total de rodilla (ATR).
  • El desbridamiento artroscópico y la condroplastia tienen resultados muy variables en la literatura, pero parecen tener el mayor éxito en casos de enfermedad leve a moderada.
  • Históricamente, las osteotomías se han utilizado en pacientes más jóvenes (menos de 60 años) con una deformidad significativa como resultado de la artritis de rodilla. La mayor desventaja de este procedimiento es la duración del tiempo de recuperación y el riesgo de pseudoartrosis en el sitio de la osteotomía.
  • La artroplastia unicondilar de rodilla ha ganado popularidad en pacientes con enfermedad del compartimento medial aislada, pero depende de una selección cuidadosa de los pacientes. Debido a que los compartimentos lateral y femororrotuliano no se tratan con este procedimiento, los pacientes con enfermedad continuarán siendo sintomáticos.
  • La ATR es el tratamiento definitivo tradicional para la enfermedad articular degenerativa tricompartimental de la rodilla.
  • El abordaje tradicional de la artroplastia de rodilla utiliza una incisión en la línea media que incluye la inserción del cuádriceps y evierte la rótula para la exposición. Ver figura 2.
  • Las técnicas mínimamente invasivas más nuevas para la artroplastia total de rodilla evitan el músculo cuádriceps y permiten menos dolor y un retorno más rápido de la función durante las primeras semanas postoperatorias.
  • El paciente ideal para el abordaje mínimamente invasivo de la cirugía de reemplazo de rodilla es delgado, con una flexión de rodilla de más de 90 grados y huesos pequeños.
  • El abordaje mínimamente invasivo se puede utilizar con componentes de retención cruzados o estabilizados posteriores.
  • Se requieren sistemas especializados mínimamente invasivos, que incluyen guías más pequeñas y bloques de corte para permitir el trabajo a través de la incisión más pequeña.
  

  Figura 2. El abordaje quirúrgico estándar para la artroplastia total de rodilla. (De Netter FH: Reemplazo total de rodilla. En la colección Netter de ilustraciones médicas. Sistema musculoesquelético, Parte II: Trastornos del desarrollo, tumores, enfermedades reumáticas y reemplazos articulares. Filadelfia, Elsevier, 1994.)

INDICACIONES

• Artrosis de rodilla
• Artritis reumatoide de rodilla
• Dolor que interfiere con las actividades de la vida diaria.
• Fracaso del tratamiento conservador

CONTRAINDICACIONES

• Obesidad
• Flexión de rodilla de menos de 90 grados
• Estructura ósea muy grande
• Infección de rodilla reciente o actual
• Infección sistémica
• Enfermedad de la piel que recubre el área de la incisión
• Interrupción del mecanismo extensor
• Debilidad significativa del músculo cuádriceps
• Comorbilidades médicas que aumentan significativamente el riesgo de la anestesia.
• Compromiso vascular significativo en la pierna quirúrgica
• Artropatía neuropática
• Coagulopatía no corregida

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Marcas de piel
• Posicionador de piernas o dos sacos de arena
• Máquina de rayos X intraoperatoria (opcional)
• Torniquete
• Unidad de electrocauterio
• Retractores de rastrillo
• Retractores curvos
• Sierra oscilante
• Hojas de sierra estrechas
• Mezclador de cemento y cemento
• Curetas
• Set de artroplastia total de rodilla mínimamente invasiva
• Componentes de artroplastia de rodilla de varios tamaños.
• Taladro pequeño
• Irrigador de lavado pulsátil
• Drenar
• Sutura de cierre
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• El fémur distal está compuesto por un cóndilo medial y un cóndilo lateral. Vea las Figuras 3 y 4.
  • El cóndilo medial está más curvado para permitirle rotar en su articulación con la meseta tibial medial durante la extensión terminal de la rodilla.
  • El cóndilo lateral es menos curvado y tiene mayor altura; se puede identificar por su surco terminal y surco poplíteo.
• La tibia proximal también está formada por un cóndilo medial y lateral. El lado medial tiene más forma de copa mientras que el lado lateral es más plano. Ver figura 4.
• La articulación femororrotuliana está formada por las facetas de la rótula medial y lateral y la muesca troclear del fémur distal.
• Las principales restricciones estáticas de la articulación de la rodilla son los ligamentos cruzados anterior y posterior y los ligamentos colaterales medial y lateral. Los meniscos actúan como estabilizadores articulares secundarios. Ver figura 5.
• La alineación tibiofemoral normal es de aproximadamente 5 a 7 grados, con la carga de soporte de peso más alta pasando justo medial a la eminencia tibial.
• La rodilla actúa principalmente como una articulación de bisagra, pero se produce una cierta cantidad de balanceo y deslizamiento cuando la rodilla se acerca a la extensión terminal (el llamado mecanismo de atornillado).
  

  Figura 3. A, Vista anterior de la articulación de la rodilla en extensión completa. B, Vista anterior de la rodilla con la articulación abierta, en ligera flexión. (De Kirschner CG: miembro inferior. En Atlas de anatomía humana de Netter para codificación CPT. Filadelfia, Elsevier, 2005.)

  

  Figura 4. A, Vista lateral de la anatomía de la articulación de la rodilla. B, Vista medial de la anatomía de la articulación de la rodilla. (De Hansen JT, Lambert DR: miembro inferior. En Netter's Clinical Anatomy. Filadelfia, Elsevier, 2005.)

  

  Figura 5. Las restricciones estáticas de la articulación de la rodilla (ligamentos). A , anterior. B , posterior. (De Greene WB: La rodilla y la pierna. En Netter's Orthopaedics. Filadelfia, Elsevier, 2006.)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• **MARCAR EL SITIO**
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa operatoria.
• Coloque un torniquete en la parte superior del muslo, pero no lo infle hasta el momento de la incisión inicial.
• Utilice un posicionador de piernas o pegue con cinta adhesiva dos sacos de arena a la mesa para permitir que la rodilla se coloque entre 30 y 40 grados de flexión de rodilla o 90 grados o más.

Perlas clínicas:

La rodilla anterior se puede ver con la rodilla en extensión, mientras que el fémur posterior y la tibia se acceden con la rodilla en flexión.

• Utilice un marcador de piel para delinear las prominencias óseas, incluidas la rótula y la tuberosidad tibial.
• Prepare la piel con una solución antiséptica y cubra el área operatoria según la rutina.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Infle el torniquete.
• Realice una incisión anterior de la rodilla de 10 a 12 cm de largo y que se extienda desde un punto de un dedo próximo a la esquina superomedial de la rótula hasta el borde medial de la tuberosidad tibial.
• Eleve los colgajos subcutáneos medial y lateral limitados para proporcionar una ventana de piel móvil.
• Utilice rastrillos para la piel para exponer las fibras del músculo vasto medial.
• Se puede utilizar un abordaje subvasto o midvasto, pero generalmente preferimos un abordaje midvasto.
• Realice una incisión parapatelar medial en la cápsula y extienda la incisión una distancia corta en la dirección de las fibras del músculo vasto medial, extendiendo sin rodeos las fibras musculares hasta 2 cm.

Perlas clínicas:

Coloque la incisión del músculo aproximadamente en la posición de las 10 en punto o de las 11 en punto en relación con la rótula de la rodilla izquierda.

• La retracción de la rótula será mucho más difícil si la incisión se coloca demasiado distal.

TÉCNICA

• Exponga la cara medial y lateral de la tibia proximal y extirpe los cuernos anteriores de los meniscos.
• Escindir la porción posterior de la almohadilla de grasa retropatelar y elevar el tendón rotuliano desde la tibia proximal al nivel de la tuberosidad.
• Con la rodilla en extensión completa, haga una pequeña ventana sinovial para identificar la cortical femoral anterior.
• Coloque un retractor curvo sobre el lado lateral de la rótula y retírelo lateralmente suavemente sin evertirlo mientras la rodilla se flexiona.

Perlas clínicas:

Si el mecanismo extensor está demasiado apretado, la rótula se puede resecar primero para facilitar la exposición.

• Desbrida los osteofitos de los cóndilos femorales como de costumbre y prepare el canal femoral para la instrumentación intramedular.
• Inserte el dispositivo de alineación intramedular en el canal y fíjelo al fémur con alfileres.

Perlas clínicas:

En la cirugía de rodilla mínimamente invasiva, los instrumentos deben ser más pequeños que los dispositivos de alineación y bloques de corte convencionales para pasar por la incisión más pequeña.

• La alineación rotacional puede evaluarse mediante el eje epicondilar, el eje anteroposterior o el eje condilar posterior (si no hay deformidad).
• Extienda ligeramente la rodilla para acceder a la cortical anterior del fémur.
• Asegure el bloque de corte femoral distal mínimamente invasivo al fémur anterior con fijación con clavijas.
• Ahora reseque el fémur distal con especial cuidado para retraer los tejidos blandos tanto medial como lateralmente y también para proteger la superficie posterior de la rótula cuando se reseca el cóndilo femoral lateral.
• Utilice una guía para medir el tamaño femoral.
• Fije el bloque de corte femoral del tamaño correcto al fémur distal.

Perlas clínicas:

Con bloques de corte de tamaño más pequeño, los sitios de los pasadores son limitados, por lo que es posible que sea necesario mover los pasadores para acceder a varias ranuras durante el corte.

• Utilice una hoja de sierra estrecha para realizar los cortes femorales, teniendo especial cuidado en proteger el tejido blando medial y lateralmente.
• Extienda ligeramente la rodilla para ayudar con la exposición al hacer los cortes anteriores.
• Retraiga la tibia anteriormente y complete la escisión de los meniscos.
• Retire cualquier osteofito tibial que pudiera interferir con la colocación del bloque de corte tibial.
• Se pueden utilizar instrumentos de corte tibiales intramedulares o extramedulares, pero preferimos utilizar dispositivos extramedulares.

Perlas clínicas:

Tenga en cuenta que el bloque de corte tibial se coloca en el lado medial de la meseta tibial porque el mecanismo extensor bloquea la colocación anterior normal.

• Utilice un lápiz óptico para identificar el lado menos afectado de la tibia y fije el bloque de corte con alfileres en el nivel de resección deseado.
• Realice la resección tibial en dirección medial, teniendo cuidado de proteger el tendón rotuliano.
• Con una guía, mida la tibia y coloque el componente de prueba; palpe los lados de la meseta tibial para comprobar el tamaño y la posición adecuados.
• Desbrida los osteofitos de la cara posterior de los cóndilos femorales.
• Coloque el componente femoral de prueba y el inserto de polietileno y evalúe el equilibrio de los ligamentos, realizando liberaciones según sea necesario.
• Antes de la fijación final del componente, retraiga la rótula y evalúe la alineación medial y lateral. La tendencia es colocar el componente femoral demasiado medialmente.
• Con la rodilla en extensión completa, evertir la rótula y preparar el hueso con técnicas estándar.
• Mida el tamaño de la superficie rotuliana preparada y seleccione el implante adecuado.
• Rara vez necesitamos liberar el retináculo lateral cuando utilizamos la técnica mínimamente invasiva.
• Retire los componentes de prueba, teniendo cuidado de no extender completamente la rodilla, lo que podría ejercer una presión excesiva sobre las estructuras neurovasculares posteriores.
• Utilice un taladro pequeño para hacer varios agujeros pequeños para la intrusión del cemento en las superficies preparadas.
• Utilice un irrigador de lavado pulsátil lleno de solución salina y antibiótico para limpiar las superficies óseas.
• Mezcle el cemento mientras usa esponjas limpias para secar completamente las superficies óseas.
• Después de la preparación ósea final, cemente los implantes definitivos, teniendo cuidado de despejar el cemento de los recesos posterolaterales donde la visualización es más difícil.
• Coloque el inserto de polietileno final y realice una evaluación final del recorrido rotuliano a medida que la rodilla se mueve en todo su rango de movimiento.
• Desinfle el torniquete, aunque algunos cirujanos recomiendan esperar hasta que la incisión esté completamente cerrada.
• Cierre los tejidos subcutáneos sobre un drenaje, teniendo cuidado de aproximar correctamente el músculo vasto medial.
• Cierre la piel en capas.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de la operación, se usa un apósito compresivo y hielo para prevenir la formación de hematomas.
• La profilaxis de la trombosis venosa profunda (TVP) debe comenzar en el período posoperatorio inmediato.
  • Los dispositivos mecánicos incluyen bombas de pie y medias de compresión.
  • Los medicamentos comúnmente utilizados para la profilaxis incluyen Coumadin, heparina de bajo peso molecular, fondaparinux y aspirina.
  • La heparina de bajo peso molecular se inicia habitualmente en el posoperatorio como terapia puente con Coumadin hasta que el índice internacional normalizado (INR) alcanza niveles terapéuticos, y luego Coumadin se continúa por sí solo durante 2 a 6 semanas, según el protocolo del cirujano individual.
• Los ejercicios de rango de movimiento deben comenzar poco después de la cirugía, con o sin el uso de una máquina de movimiento pasivo continuo (CPM).
• La extensión de la rodilla se enfatiza colocando el talón sobre una almohada mientras está en la cama del hospital.
• La fisioterapia comienza poco después de la cirugía para facilitar estos ejercicios de movimiento y la deambulación temprana.
• La fisioterapia continúa de forma ambulatoria para la carga progresiva de peso, el avance del movimiento y el fortalecimiento de los cuádriceps.

COMPLICACIONES

• Formación de hematomas
  • Esto se asocia más comúnmente con el abordaje midvastus o subvasto.
  • Después de la operación, el uso de apósitos y drenajes compresivos y la movilización temprana ayudan a disminuir la probabilidad de desarrollar un hematoma.
• Tromboembolismo
  • Se ha informado que el riesgo de desarrollar una trombosis venosa profunda (TVP) después de una ATR sin medidas preventivas es tan alto como del 40% al 84%.
  • Se ha informado que el riesgo de embolia pulmonar (EP) asintomática es del 10% al 20%.
  • La profilaxis con los medicamentos y dispositivos mecánicos descritos anteriormente reduce en gran medida estos riesgos y se recomienda para todos los pacientes con ATR.
• Infección
  • La incidencia de infección de rodilla posoperatoria en pacientes con ATR suele ser de alrededor de 2,5%.
  • Los factores de riesgo del paciente para el desarrollo de una infección incluyen artritis reumatoide, enfermedad cutánea preexistente, cirugía previa de rodilla, obesidad, otra infección concomitante (p. Ej., Infección del tracto urinario) o estado inmunodeprimido (p. Ej., Por uso de esteroides, diabetes mellitus, insuficiencia renal crónica ).
• Complicaciones femororrotulianas
  • Inestabilidad
  • Avulsión del mecanismo extensor
  • Rotura del tendón rotuliano o del cuádriceps (0,1% -0,55%)
  • Fractura rotuliana (0,5% -0,68%)
  • Aflojamiento del componente rotuliano (0,6% -2,4%)
  • Síndrome de rótula clunk
    • Asociado con artroplastias estabilizadas posteriores
    • Ocurre cuando se forma un nódulo fibroso en el polo superior de la rótula y se engancha en la muesca intercondilar del componente a 30 a 45 grados de flexión de la rodilla.
• Complicaciones neurovasculares
  • Compromiso arterial (0,03% -0,2%)
  • Parálisis del nervio peroneo (0,3% -1,8%)
• Fractura periprotésica
  • Fractura supracondílea de fémur (0,3% -2%)
  • Las fracturas de tibia debajo de la ATR son infrecuentes.

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Los enfoques mínimamente invasivos para la artroplastia de rodilla no afectan el músculo cuádriceps y, por lo tanto, se han asociado con un mayor rango de movimiento, una movilización más rápida y una disminución del dolor durante las primeras 4 a 6 semanas después de la cirugía.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Haas, Cook y Beksac compararon a 40 pacientes que se sometieron a una cirugía de reemplazo de rodilla mínimamente invasiva con un grupo de control de la misma edad y sexo. Ambos grupos tenían colocados componentes estabilizados en la parte posterior.
  • El grupo mínimamente invasivo había aumentado la flexión a las 6 semanas (114 grados en comparación con 95 grados en el grupo de control), 12 semanas (122 grados en comparación con 110 grados en el grupo de control) y 1 año (125 grados en comparación con 116 grados en el grupo de control). grupo de control).
  • Los puntajes de la Knee Society fueron significativamente más altos en el grupo mínimamente invasivo.
  • No hubo diferencias en la alineación radiográfica ni en la tasa de complicaciones.
• Kolisek et al realizaron un ensayo multicéntrico aleatorizado prospectivo que incluyó a 80 pacientes que se sometieron a un reemplazo de rodilla mínimamente invasivo y no encontraron diferencias en la cantidad de sangre perdida durante la cirugía, el tiempo operatorio, la tasa de infección o el tiempo final de cicatrización de la herida; sus primeros resultados tampoco mostraron ninguna mejora en el resultado clínico en comparación con las técnicas estándar.
• King et al concluyeron que las técnicas mínimamente invasivas se asocian con un mejor resultado inicialmente en términos de estadía hospitalaria más corta, menos necesidad de estadías de rehabilitación hospitalaria, menos uso de narcóticos durante las primeras 6 semanas después de la cirugía y menos necesidad de dispositivos asistidos a las 2 semanas después de la cirugía. cirugía. También concluyeron que existe una curva de aprendizaje significativa asociada con este procedimiento.
• Laskin et al compararon 32 pacientes que se sometieron a una artroplastia de rodilla mínimamente invasiva con 49 pacientes que se sometieron al abordaje quirúrgico tradicional y encontraron que la flexión inicial mejoró en el grupo de incisión mínima, que también había mejorado las puntuaciones de la Knee Society, puntuaciones más bajas en la escala de dolor y menos narcóticos. usar a las 6 semanas después de la cirugía.
• Tenholder, Clarke y Scuderi compararon 69 cirugías de rodilla mínimamente invasivas con 49 ATR tradicionales y encontraron que el grupo mínimamente invasivo tenía incisiones más pequeñas, mayor flexión y menos transfusiones.
  • No encontraron diferencias en subir escaleras, capacidad para caminar, complicaciones o alineación radiográfica entre los grupos.
  • Concluyeron que el candidato ideal para un abordaje mínimamente invasivo de la ATR es una mujer con un índice de masa corporal (IMC) bajo, un fémur estrecho y un buen rango de movimiento preoperatorio.
• Varela-Egocheaga et al realizaron un ensayo controlado aleatorio comparando un abordaje subvasto mínimamente invasivo con un abordaje parapatelar convencional. Se inscribieron 100 pacientes y el seguimiento fue de 3 años. La puntuación y el rango de movimiento de la Knee Society fueron significativamente más altos en el grupo de MIS sin mayores tasas de complicaciones.
• Sin embargo, Wegrzyn et al realizaron un ensayo similar de 40 pacientes y no encontraron diferencias en las puntuaciones subjetivas u objetivas.
• Estos resultados contrarios continúan en un metanálisis de Li et al que examinaron 2.536 ATR. Demostraron mejoras estadísticamente significativas para los pacientes con MIS en las puntuaciones de la Knee Society, el rango de mtoin, el día de flexión de 90 grados, el día de elevación de la pierna recta, la pérdida total de sangre y la disminución de la hemoglobina. Sin embargo, la tasa de complicaciones de la herida fue mayor en los pacientes con MIS.

REFERENCIAS

1. Mihalko WM:Arthroplasty of the knee.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 406-484.

2. Haas SB, Cook S, Beksac B:Minimally invasive total knee replacement through a mini midvastus approach: a comparative study.Clin Orthop Relat Res.(428) pp. 68-73, November 2004

3. Kolisek FR, Bonutti PM, Hozack WJ, et al:Clinical experience using a minimally invasive surgical approach for total knee arthroplasty: early results of a prospective randomized study compared to a standard approach.J Arthroplasty. 22(1): pp. 8-13, January 2007

4. King J, Stamper DL, Schaad DC, Leopold SS:Minimally invasive total knee arthroplasty compared with traditional total knee arthroplasty. Assessment of the learning curve and the postoperative recuperative period.J Bone Joint Surg Am. 89(7): pp. 1497-1503, July 2007

5. Laskin RS, Beksac B, Phongjunakom A, et al:Minimally invasive total knee replacement through a mini midvastus incision: an outcome study.Clin Orthop Relat Res.(428) pp. 74-81, November 2004

6. Tenholder M, Clarke HD, Scuderi GR:Minimal incision total knee arthroplasty: the early clinical experience.Clin Orthop Relat Res. 440: pp. 67-76, November 2005

7. Varela-Egocheaga JR, Suárez-Suárez MA, Fernández-Villán M, et al:Minimally invasive subvastus approach: improving the results of total knee arthroplasty: a prospective, randomized trial.Clin Orthop Relat Res. 468(5): pp. 1200-1208, May 2010

8. Wegrzyn J, Parratte S, Coleman-Wood K, et al:The John Insall award: no benefit of minimally invasive TKA on gait and strength outcomes: a randomized controlled trial.Clin Orthop Relat Res. 471(1): pp. 46-55, January 2013

9. Li C1, Zeng Y, Shen B, et al:A meta-analysis of minimally invasive and conventional medial parapatella approaches for primary total knee arthroplasty.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 23(7): pp. 1971-1985, July 2015

10. Long WJ, Hochfelder JP, Nett MP, Tria AJ, Scuderi GR:Surgical approaches in total knee arthroplasty:  standard and minimally invasive surgery techniques.InScott WN, et al.:Insall and Scott Surgery of the Knee.6thed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2018: pp. 1652-1654.