Autoinjerto osteocondral

INTRODUCCIÓN

• Los defectos del cartílago con fragmentos completamente desplazados pueden ocurrir por traumatismo o afecciones como la osteocondritis disecante.
• Estas lesiones son comunes en todos los grupos de edad, pero ocurren con mayor frecuencia en personas menores de 50 años. Con frecuencia se asocian con otras lesiones, como el ligamento cruzado anterior o los desgarros de meniscos.
• Los signos y síntomas de un defecto de cartílago de grosor completo generalmente incluyen dolor, derrames crónicos y recurrentes y, a menudo, un bloqueo o bloqueo mecánico si hay un cuerpo suelto.
• Los estudios de imágenes deben incluir vistas estándar de la rodilla, lateral, al amanecer y en túnel en flexión con soporte de peso; a menudo, el cuerpo suelto se puede ver con estos estudios de radiografía simple.
• La resonancia magnética es un complemento útil, ya que puede proporcionar información sobre el tamaño y la extensión de la lesión focal y brindar información sobre el estado del cartílago circundante.
• El tratamiento conservador incluye el uso de agentes antiinflamatorios, modificación de la actividad y fortalecimiento del cuádriceps, pero a menudo no tiene éxito en presencia de lesiones articulares de espesor total.
• Las lesiones de 1 cm o menos de diámetro a menudo responden bien a la extracción artroscópica del cuerpo suelto, el desbridamiento y la microfractura de la base de la lesión para promover la formación de fibrocartílago.
• Las lesiones entre 1 cm y 2,5 cm en la parte de la rodilla que soporta peso se tratan preferiblemente con transferencia de autoinjerto osteocondral; incluso las lesiones más grandes pueden requerir el uso de tejido de aloinjerto.
• Se han desarrollado dos procedimientos similares de transferencia osteocondral autógena.
  • Un procedimiento, recomendado por Bobic y Morgan del Reino Unido, implica el uso de núcleos de donantes individuales de 5 a 10 mm.
    • Los tapones más grandes de este sistema tienen la ventaja de rellenar el defecto con más cartílago.
    • Puede utilizarse para rellenar defectos de 1 a 2,5 cm de diámetro.
  • El otro método, defendido por Hangody de Hungría, utiliza múltiples tapones más pequeños que van desde 2,7 a 8,5 mm.
    • La ventaja del sistema es la reducción teorizada de la morbilidad del sitio donante debido al tamaño más pequeño de los tapones.
    • La mayoría de los investigadores piensan que este sistema puede abordar adecuadamente lesiones de hasta 2 cm de diámetro.
  • Se cree que el tamaño de injerto más ventajoso es de 4,5 a 6,5 ​​mm.
  • Hangody et al recomiendan utilizar una técnica abierta cuando se utilizan múltiples injertos (mosaicoplastia).
  • Se cree que los defectos del sitio donante se rellenan con 60% a 80% de cartílago hialino, pero las preparaciones disponibles de pasta de cartílago óseo se pueden utilizar para rellenar los defectos en el momento de la cirugía.

INDICACIONES

• Lesión condral focal sintomática
• Lesión unipolar
• Lesión no mayor de 2 a 2,5 cm de diámetro
• Apariencia normal del cartílago articular circundante
• Edad menor de 45 años

CONTRAINDICACIONES

• Edad mayor de 45 años (contraindicación relativa)
• Condromalacia evidente del cartílago circundante.
• Alineación mecánica anormal
• Inestabilidad ligamentosa de la rodilla.
• Coagulopatía no corregida
• Comorbilidades médicas prohibitivas

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Campo quirúrgico esterilizado
• Preparación quirúrgica estéril
• Marcador de piel estéril
• Vendaje Esmarch
• Torniquete
• Torre y equipo de artroscopia
• Equipo de artroscopia que incluye cánulas
• Juego de transferencia de autoinjerto osteocondral (OATS)
• Mazo
• Suturas de cierre
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• Los huesos de la rodilla incluyen el fémur distal, la tibia proximal, la rótula y el peroné.
• El fémur distal es el sitio más común de lesiones condrales en la rodilla; está formado por un cóndilo medial un poco más grande y un cóndilo lateral un poco más pequeño.
• La meseta tibial está formada por una superficie medial ovalada cóncava y una superficie lateral circular convexa. En su mayoría, están separados de las superficies de los cóndilos femorales por los meniscos.
• La rótula es un hueso sesamoideo grande que se articula con la tróclea del fémur y está predispuesta a lesiones condrales por traumatismo directo en la parte anterior de la rodilla.
• El peroné se articula con la cara lateral de la tibia proximal y en realidad no se encuentra dentro de la articulación de la rodilla.
• Las superficies de la articulación de la rodilla están cubiertas por el cartílago articular, que está compuesto principalmente de agua, colágeno, proteoglicanos y condrocitos; las capas del cartílago articular incluyen una zona de deslizamiento superficial, una zona de transición media y una zona radial profunda.
• El hueso cortical (hueso compacto) y el hueso esponjoso (hueso esponjoso o trabecular) se encuentran en la profundidad del cartílago articular.

PROCEDIMIENTO

! OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO

! PRECAUCIONES UNIVERSALES

POSICIONAMIENTO

• **MARCAR EL SITIO**
• Coloque al paciente en decúbito supino sobre la mesa de operaciones.
• Coloque un torniquete en el muslo pero no lo infle; esto solo debe usarse en artroscopia diagnóstica si el sangrado excesivo dificulta la visualización de las estructuras.
• Aplique un soporte para piernas, si lo desea.
• Frote a fondo la piel desde el tobillo hasta el torniquete con la solución de preparación quirúrgica de su elección.
• Colóquelo con un sistema de protección para artroscopia estándar disponible en el mercado (consulte la Figura 1).
• Incline la pierna quirúrgica preparada del lado lateral de la mesa o deje caer el extremo de la mesa para permitir que ambas extremidades cuelguen a 90 grados (consulte la Figura 2).
  

  Figura 1. Paño exterior impermeable con abertura central de goma que sella el muslo proximal no esterilizado del campo operatorio. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 2. Colocación del poste lateral y la bolsa de solución salina pegada a la mesa para facilitar la colocación de las piernas y el rango de movimiento completo. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Perlas clínicas:

Flexionar el centro de la mesa y colocar un cojín acolchado también flexionará la cadera para quitar el estiramiento del nervio femoral y al mismo tiempo aplanar la columna lumbar.

• Alternativamente, la pierna opuesta se puede colocar en un soporte para piernas.
• La pierna opuesta debe estar bien acolchada para evitar posibles problemas de presión y envuelta con una venda ACE o una media elástica para minimizar la venostasis.

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Con un rotulador de piel, marque los contornos de la rótula, el tendón rotuliano, las líneas articulares medial y lateral, y las caras posteriores de los cóndilos femorales medial y lateral. (vea la Figura 3A)
• Hacer el portal anterolateral 1 cm por encima de la línea articular lateral y 1 cm lateral al margen del tendón rotuliano; el portal debe estar aproximadamente 1 cm por debajo de la rótula (ver Figura 3B).
• Haga el portal anteromedial 1 cm por encima de la línea articular medial, 1 cm por debajo de la punta de la rótula y 1 cm medial al borde del tendón rotuliano (ver Figura 3C).
• Utilice el artroscopio de visión de 30 grados en el portal anterolateral para realizar una artroscopia completa y sistemática.
  

  Figura 3. Puntos de referencia dibujados en la rodilla antes de la distensión. A, Vista anterior de la rodilla que muestra puntos de referencia y sitios de portales estándar y opcionales. Portales estándar: anteromedial, anterolateral y superolateral. Portales opcionales: tendón transpatelar (central) y medio patelar medial y lateral. B, vista medial, C, vista lateral. (De Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

• Inspeccione y mida el tamaño del defecto osteocondral.
• Utilice un juego de calibradores/apisonadores OATS con cabezas de 5 a 10 mm para determinar con precisión el diámetro del defecto. Los apisonadores codificados por colores se corresponden en tamaño con el diámetro de los recolectores de tubos (consulte la Figura 4).
  

  Figura 4. Determine el tamaño del defecto. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

• Ensamble el impulsor/extractor de la cosechadora de tubos.
• Cargue la cosechadora de tubo donante con el pasador de collar en la base del destornillador y apriete el mandril.
• Atornille una tapa protectora de cartílago en la parte posterior del destornillador; cuando esté sentado, el pasador con collar sobresaldrá unos milímetros más allá de la punta de corte afilada de la cosechadora para proteger las superficies articulares (consulte la Figura 5).
  

  Figura 5. Accionamiento-extractor de la cosechadora ensamblado con la cosechadora de tubos y el pasador con collar cargado. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

• Una vez que se haya establecido una posición aceptable, introduzca el recolector de donantes con un mazo en el hueso subcondral hasta una profundidad de aproximadamente 15 mm. Tenga cuidado de no girar la cosechadora durante la impactación.
• Retire la cosechadora y el núcleo de hueso cargando axialmente la cosechadora y girando el impulsor 90 grados en el sentido de las agujas del reloj y luego 90 grados en el sentido contrario a las agujas del reloj (consulte la Figura 6).
• Inserte completamente la cosechadora receptora en el destornillador e inserte las tapas protectoras de manera similar.
  

  Figura 6. Cosechadora clavada en el hueso subcondral. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

Perlas clínicas:

Durante la creación del encaje, mantenga un ángulo de 90 grados con la superficie articular para terminar con una transferencia al ras.

• Gire la cosechadora para que se vean las marcas de profundidad. Tenga cuidado de mantener un ángulo de flexión constante de la rodilla durante la recolección.
• Después de utilizar un mazo para introducir el recolector de tubos en el hueso subcondral a una profundidad de aproximadamente 13 mm (2 mm menos que la longitud del núcleo del donante), extraiga el núcleo del hueso receptor de la misma manera que el núcleo del hueso del donante y mida y registre la profundidad del núcleo (ver Figura 7).
  

  Figura 7. Recolección del injerto. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

• Utilice la varilla de alineación OATS calibrada del diámetro apropiado para medir la profundidad del encaje del receptor y alinee correctamente el ángulo del encaje del receptor en relación con la posición del portal de inserción cuando utilice un abordaje artroscópico (consulte la Figura 8).
  

  Figura 9. Varilla de alineación OATS calibrada de diámetro apropiado utilizada para medir la profundidad del encaje del receptor y alinear correctamente el ángulo del encaje del receptor con la posición del portal de inserción. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

• Vuelva a insertar el recolector donante, el pasador con collar y el núcleo del autoinjerto en el impulsor.
• Desenrosque la tapa y retire la sección media con mango en T para exponer el extremo del pasador con collar que se usa para hacer avanzar el hueso en el receptáculo del receptor.
• Inserte el calibrador de pasador sobre el pasador guía y presione en la parte posterior abierta del destornillador (consulte la Figura 9).
  

  Figura 9. Cosechadora donante, clavija con collar y núcleo de autoinjerto reinsertados en el impulsor. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

• Inserte el borde biselado del recolector del tubo donante completamente en el receptáculo del receptor.
• Estabilice el recolector durante la impactación del autoinjerto y utilice un mazo para golpear ligeramente el extremo del pasador con collar e introducir el núcleo óseo en la cavidad receptora.
• Mantenga un ángulo de flexión de rodilla estable y la posición de la cosechadora durante este paso. Haga avanzar con cuidado el pasador con collar hasta que el extremo del pasador esté nivelado con el calibrador de pasadores en la parte posterior del destornillador/extractor. Esto proporciona un control mecánico exacto para garantizar la profundidad de inserción del núcleo óseo adecuada.    

Perlas clínicas:

La longitud predeterminada de la clavija con collar está diseñada para hacer avanzar el núcleo óseo de modo que 1 mm de injerto quede expuesto desde la cavidad receptora cuando la clavija se coloque al ras con el extremo del calibrador de clavijas. Se puede ver la inserción del núcleo a medida que se produce al observar el avance del núcleo y el pasador con collar a través de las ranuras en el costado de la cosechadora.

• Alternativamente, la extrusora de núcleos es una opción para usar el mazo para insertar el núcleo de hueso en el receptáculo del receptor.
  • Coloque la cosechadora donante en el mandril del extractor/impulsor de la cosechadora de tubos completamente ensamblado.
  • Como se describió anteriormente, inserte el borde biselado del recolector del tubo donante en el receptáculo del receptor.
  • Mientras mantiene el recolector de tubo donante firmemente en su posición, atornille lentamente el extrusor de núcleo en la parte trasera del destornillador/extractor completamente ensamblado.
  • Haga avanzar el extrusor de núcleos girándolo en el sentido de las agujas del reloj, forzando el núcleo de hueso del recolector de tubos del donante al receptáculo del receptor.
  • Cuando la extrusora de núcleos está completamente asentada, el núcleo de hueso debe permanecer ligeramente sobresaliente.
• Retire el recolector de tubos donantes y coloque un apisonador calibrador, que mida al menos 1 mm de diámetro más grande que el diámetro del núcleo óseo, sobre el núcleo del hueso.
• El asentamiento final del núcleo óseo al ras con el cartílago circundante se logra golpeando ligeramente el tampón con el mazo (ver Figura 10).
  

  
  

  
  

  Figura 10. Tampón calibrador, que mide 1 mm de diámetro más grande que el núcleo del hueso, colocado sobre el núcleo del hueso. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

Perlas clínicas:

Cuando se eligen múltiples núcleos de varios diámetros para ser recolectados y transferidos a cuadrantes específicos del defecto, cada transferencia de núcleos debe completarse antes de continuar con la creación adicional del receptáculo del receptor. Esto evita una posible fractura de la pared del túnel del receptor y permite que los núcleos posteriores se coloquen directamente adyacentes a los núcleos óseos insertados previamente (consulte la Figura 11).

Figura 11. Núcleos recolectados y transferidos. (Rediseñado de Bobic V, Morgan CD: Osteochondral Autograft Transfer Surgical Technique Manual. Naples, Fla., Arthrex, 2000.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Después de la operación, la rodilla debe inmovilizarse y solo debe permitirse la carga parcial de peso durante 4 a 6 semanas.
• El dolor debe controlarse con analgésicos orales. Deben evitarse los medicamentos antiinflamatorios, ya que pueden tener un efecto perjudicial sobre la incorporación del injerto.
• El fortalecimiento isométrico del cuádriceps puede comenzar inmediatamente con la progresión del programa de fisioterapia después de que se permita el soporte de peso completo.

COMPLICACIONES

• Infección
• Fracaso del injerto para incorporar
• Dolor en el sitio donante
• Síntomas continuos
• Lesión vascular
• Tromboflebitis
• Distrofia simpática refleja
• Lesión neurológica

ANÁLISIS DE RESULTADOS

En general, se han informado resultados prometedores en pacientes con lesiones menores de 2,5 cm tratados con transferencia de autoinjerto osteocondral. La mayoría de los estudios informan tasas de éxito de al menos el 85% con la incorporación radiográfica de los injertos observados en el seguimiento final en la mayoría de los casos.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Yamashita et al comunicaron por primera vez la transferencia exitosa de autoinjertos osteocondrales en dos pacientes adultos en 1985.
• Fabbriciani et al más tarde (1991) informaron 12 casos exitosos de osteocondritis disecante en los que los sitios donantes parecían normales o casi normales a los 2 a 3 años de seguimiento.
• Lahav et al evaluaron 16 rodillas en 15 pacientes en un promedio de 40 meses después de la cirugía, utilizando varias medidas de resultado subjetivas. Encontraron un alto nivel de éxito, y el 86% de los pacientes informaron que volverían a someterse a la cirugía.
• Karataglis et al informaron una serie de 36 pacientes sometidos a procedimientos de transferencia de autoinjerto osteocondral (OATS) por defectos condrales de la rodilla y encontraron que el 86,5% informó una mejoría significativa.
• Gudas et al realizaron un estudio prospectivo en el que los pacientes atléticos fueron aleatorizados para ser tratados con trasplante osteocondral o microfractura. En el grupo de tratamiento con OATS, el 96% informó de buenos a excelentes resultados y el 93% pudo volver al deporte. En el grupo de microfracturas, el 52% informó de buenos a excelentes resultados y pudo volver al deporte. En un estudio separado, encontraron a los 10 años de seguimiento resultados significativamente mejores en la técnica OATS. Hubo 14% de fallas en el grupo de OATS en comparación con 38% de fallas en el grupo de microfracturas. El 75% de los pacientes con OATS mantuvieron el mismo nivel de actividad física en comparación con solo el 37% en el grupo de microfracturas.
• Gudas et al ampliaron su investigación (2009) para evaluar la eficacia del trasplante de autoinjerto osteocondral de tipo mosaico frente a la microfractura en pacientes pediátricos con osteocondritis disecante. Al año, no hubo diferencias significativas entre los dos grupos, y el grupo de tratamiento OATS logró un 92% de resultados excelentes o buenos en comparación con un 86% en el grupo de microfracturas. En un seguimiento medio de 4.2 años, hubo 83% de excelentes a buenos resultados en el grupo de OATS en comparación con solo 63% en el grupo de microfracturas, una diferencia significativa.

REFERENCIAS

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2. Di Martino A, Silva S, Andriolo L, Merli G, Reale D, Zaffagnini S, Filardo G:Osteochondral autograft transplantation versus autologous bone-cartilage paste grafting for the treatment of knee osteochondritis dissecans.Int Orthop. 45(2): pp. 453-461, 2021 Feb

3. Gudas R, Kalesinskas RJ, Kimtys V, et al:A prospective randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects of the knee joint in young athletes.Arthroscopy. 21(9): pp. 1066-1075, September 2005

4. Gudas R, Stankevicius E, Monastyreckiene E, Pranys D, Kalesinskas RJ:Osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of articular cartilage defects of the knee joint in athletes.Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 14(9): pp. 834-842, September 2006

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6. Karataglis D, Green MA, Learmonth DJ:Autologous osteochondral transplantation for the treatment of chondral defects of the knee.Knee. 13(1): pp. 32-35, January 2006

7. Lahav A, Burks RT, Greis PE, Chapman AW, Ford GM, Fink BP:Clinical outcomes following osteochondral autologous transplantation (OATS).J Knee Surg. 19(3): pp. 169-173, July 2006

8. Phillips BB, Mihalko MJ:Arthroscopy of lower extremity.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2576-2662.

9. Yamashita F, Sakakida K, Suzu F, Takai S:The transplantation of an autogeneic osteochondral fragment for osteochondritis dissecans of the knee.Clin Orthop Relat Res.(201) pp. 43-50, December 1985

10. Gudas R, Simonaityte R, Cekanauskas E, et al:A prospective, randomized clinical study of osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondritis dissecans in the knee joint in children.J Pediatr Orthop. 29(7): pp. 741-748, October-November 2009

11. Gudas R, Gudaite A, Pocius A, et al:Ten-year follow-up of a prospective, randomized clinical study of mosaic osteochondral autologous transplantation versus microfracture for the treatment of osteochondral defects in the knee joint of athletes.Am J Sports Med. 40(11): pp. 2499-2508, November 2012