Biopsia por escisión hepática laparoscópica/en cuña

INTRODUCCIÓN

La cirugía hepática laparoscópica se realiza con poca frecuencia. Las principales preocupaciones que limitan el uso de la laparoscopia en la cirugía hepática son:

• Dificultad para controlar una hemorragia importante.
• Posible riesgo de embolia gaseosa
• Posible riesgo de siembra peritoneal o recurrencia de la herida

La biopsia hepática guiada por laparoscopia y la resección en cuña son dos de los procedimientos hepáticos mínimamente invasivos más comunes.

INDICACIONES

• Igual que para la biopsia hepática percutánea (diagnóstico, clasificación y estadificación de enfermedad hepática alcohólica, esteatohepatitis no alcohólica y hepatitis autoinmune, clasificación y estadificación de hepatitis B y C crónica, diagnóstico de hemocromatosis en pacientes índice y familiares, diagnóstico de enfermedad de Wilson, evaluación de enfermedad hepática colestásica; cirrosis biliar primaria, colangitis esclerosante primaria, evaluación de pruebas bioquímicas hepáticas anormales en asociación con estudios serológicos negativos o no concluyentes, evaluación de la eficacia y/o efectos secundarios de los regímenes de tratamiento, diagnóstico de una masa hepática, evaluación de la estado del hígado después del trasplante de hígado, evaluar el estado del hígado del donante, evaluación de fiebre de origen desconocido)
• Estadificación/tratamiento de la malignidad
• Ascitis de etiología poco clara
• Hepatoesplenomegalia inexplicable
• Las resecciones en cuña son adecuadas para tumores hepáticos de localización periférica de histologías apropiadas.
  • Neoplasias hepáticas primarias (hepatocelular, colangiocarcinoma periférico)
  • Enfermedad metastásica (colorrectal, neuroendocrina, otras histologías metastásicas seleccionadas)
  • Hiperplasia nodular focal sintomática (FNH)
  • Adenoma hepático
  • Incertidumbre diagnóstica (diagnóstico diferencial de HNF, adenoma, hemangioma atípico, carcinoma hepatocelular [CHC])

CONTRAINDICACIONES

• Comorbilidades del paciente
  • Enfermedad cardiopulmonar severa
  • Insuficiencia hepática (ascitis, coagulopatía, etc.)
  • Cirugía extensa del abdomen superior (relativa)
• Consideraciones sobre enfermedades
  • La escisión no alteraría el manejo
    • Diagnóstico obvio
    • Enfermedad demasiado extensa
  • Ubicación del tumor desfavorable (perihiliar, adyacente a las venas hepáticas, ubicaciones profundas, etc.)

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Soluciones de preparación quirúrgica estériles
• Anestesia local, jeringa y agujas para infiltración en sitios portuarios Mesa de operaciones
• Mesa de instrumentos laparoscópica estándar: pinzas de agarre de longitud estándar y extralargas, pinzas de agarre intestinal que no aplastan, disector, retractor de hígado y puntas de succión
• HandPort (opcional)
• Mesa de instrumentos laparoscópica especializada: ultrasonido intraoperatorio (sonda laparoscópica o sonda manual a través del acceso HandPort), instrumentos para realizar transacciones parenquimatosas (cauterio monopolar o bipolar, coagulador TissueLink, coagulador de pinza LigaSure, aspirador ultrasónico, bisturí armónico o disectores de agua), instrumentos para lograr la hemostasia (coagulador de haz de argón, sellador de fibrina Tisseel)
• Instrumentos utilizados para resecciones hepáticas abiertas estándar
• Unidad laparoscópica: laparoscopio de 30 o 45 grados
• Dos monitores
• Sutura de cierre
• Materiales de vendaje

ANATOMÍA

Para escisiones pequeñas en cuña periférica del hígado, es fundamental comprender la anatomía de la superficie del hígado y reconocer la ubicación de los pedículos portales y las venas hepáticas. Las venas hepáticas están ubicadas en la parte superior por encima de la unión del falciforme y las caras medial de los ligamentos coronarios derecho e izquierdo. El hilio se aprecia en la extensión superior del ligamento hepático duodenal y también es evidente en la base de la placa quística/segmento IVB/fisura umbilical. ( Vea las figuras 1, 2, 3, 4).

Figura 1. Anatomía segmentaria del hígado como se ve en la laparotomía en la posición anatómica. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, St. Louis, MO, Elsevier, Inc., 2008.)

Figura 2. La anatomía segmentaria del hígado se demuestra en tres niveles en imágenes de TC con contraste. A nivel de las venas hepáticas, se ve el segmento I abrazando posteriormente la vena cava. El segmento II está separado del segmento IVA por la vena hepática izquierda. El segmento IVA está separado del segmento VIII por la vena hepática media y el segmento VIII está separado del segmento VII por la vena hepática derecha. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, St. Louis, MO, Elsevier, Inc., 2008.)

Figura 3. La anatomía segmentaria del hígado se demuestra en tres niveles en imágenes de TC con contraste. A nivel de la bifurcación de la vena porta, el segmento III es visible ya que cuelga inferiormente en su posición anatómica y está separado del segmento IVB por la fisura umbilical. Tenga en cuenta que el segmento II no es visible en este nivel. Las ramas terminales de la vena hepática media separan el segmento IVB del segmento V, y las ramas terminales de la vena hepática derecha separan el segmento V del segmento VI. Tenga en cuenta que los segmentos IVA, VIII y VII no son visibles en este nivel. El segmento I se ve por detrás de la vena porta y abarca la vena cava. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, St. Louis, MO, Elsevier, Inc., 2008).

Figura 4. La anatomía segmentaria del hígado se demuestra en tres niveles en imágenes de TC con contraste. Debajo de la bifurcación del portal, se pueden ver las puntas inferiores de los segmentos III y IVB. Las ramas terminales de la vena hepática media y la vesícula biliar marcan la separación del segmento IVB del segmento V. Los segmentos V y VI están separados por las ramas distales de la vena hepática derecha. Observe cómo el hígado derecho cuelga muy por debajo del hígado izquierdo. (Tomado de Townsend CM, Beauchamp RD, Evers BM, Mattox KL: Sabiston Textbook of Surgery, 18a edición, St. Louis, MO, Elsevier, Inc., 2008.)

PROCEDIMIENTO

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¡PRECAUCIONES UNIVERSALES!

POSICIONAMIENTO

• En decúbito supino para lesiones anteriores; El decúbito izquierdo se puede utilizar para lesiones hepáticas posteriores derechas.
• Las piernas se separan y las rodillas se doblan un poco menos de 90 grados (litotomía baja)
• Brazos doblados a los lados o hacia afuera a discreción del cirujano
• La parte superior del cuerpo del paciente está sujeta de forma segura a la cama quirúrgica para facilitar la máxima inclinación y rotación lateral de la mesa de operaciones.
• Dos monitores, uno a cada lado de la mesa; un monitor en la cabecera de la cama útil cuando el cirujano se coloca entre las piernas
• Sonda orogástrica para descompresión del estómago
• Catéter de Foley (opcional para escisiones en cuña más grandes)
• Medias de compresión y botas de compresión secuenciales.
• El cirujano que opera entre las piernas del paciente para lesiones anteriores y hacia la izquierda del paciente para lesiones posteriores derechas; el asistente quirúrgico a la derecha del paciente para lesiones hepáticas derechas, a la izquierda para tumores del lado izquierdo

PORTAL / EXPOSICIÓN

• El neumoperitoneo se puede lograr mediante la técnica de Hassan abierta o la técnica de aguja de Veress cerrada.
• La ubicación del puerto depende del tamaño del hígado que se resecará y de cómo se extraerá la muestra. Las lesiones pequeñas generalmente se pueden extirpar a través de un puerto agrandado de 10 mm. Es posible que sea necesario eliminar las lesiones grandes a través de un puerto asistido con la mano.
• El uso de un HandPort queda a criterio del cirujano. Preferimos el HandPort para maximizar la fácil discriminación entre el tumor y el hígado normal adyacente, además de facilitar el control rápido de hemorragias inesperadas. Para las lesiones del lado izquierdo, preferimos un HandPort en la ubicación subcostal izquierda; para las lesiones del lado derecho, se prefiere una ubicación subcostal derecha.

TÉCNICA

• El neumoperitoneo se puede lograr mediante la técnica de Hassan abierta o la técnica de aguja de Veress cerrada. Cuando se va a colocar un HandPort, esto se puede hacer como el paso inicial.
• Todas las superficies viscerales y peritoneales y el propio hígado deben inspeccionarse con un laparoscopio en ángulo y manualmente (si el HandPort está en su lugar).
• Cuando se necesita movilización, el falciforme se divide con las tijeras de electrocauterización o un dispositivo de energía alternativa. Se tiene cuidado de preservar cierta longitud del ligamento redondo adyacente a la fisura umbilical para que pueda agarrarse y usarse para retraer el hígado.
• La ecografía intraoperatoria se utiliza para evaluar cuidadosamente la línea de resección planificada para anticipar la ubicación de las diversas estructuras vasculares y biliares dentro del parénquima hepático que será necesario dividir. Cuando hay un HandPort en su lugar, es preferible la sonda manual para el ultrasonido.
• La elección de la técnica para la división parenquimatosa depende de la ubicación del tumor, la presencia o ausencia de cirrosis, la trayectoria de la transacción (como lineal o circular). Los cortes lineales en hígados de consistencia normal son ideales para grapar; un dispositivo de precoagulación, como un electrocauterio mejorado con solución salina o dispositivos ablativos, es muy adecuado para cuñas no lineales e hígados fibróticos.
• Después de la transacción, se asegura la hemostasia del borde crudo del hígado. Los enfoques habituales incluyen la coagulación con haz de argón o la electrocauterización mejorada con solución salina. Cuando se utiliza el coagulador de haz de argón, es importante ventilar la cavidad abdominal (abriendo parcialmente una de las llaves de paso del puerto) y evitar dirigir el chorro hacia las venas hepáticas abiertas para prevenir la embolia gaseosa.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• La dieta de líquidos claros se ofrece la noche de la cirugía y se avanza según la tolerancia a la dieta regular.
• Para resecciones menores, el hematocrito se verifica la noche de la cirugía. Para resecciones más grandes que requieren hospitalizaciones más prolongadas, se controlan diariamente el hemograma completo (CBC), el panel hepático y los electrolitos.
• La profilaxis (farmacológica) de la trombosis venosa profunda (TVP) se instituye de forma individualizada dados los riesgos de hemorragia en la superficie de la transacción. Los pacientes con hematocritos estables suelen recibir heparina subcutánea no fraccionada en el segundo día posoperatorio si aún están hospitalizados y mínimamente ambulatorios.
• Los pacientes que se someten a biopsias por escisión menores generalmente se observan durante la noche y se les da de alta al día siguiente; las resecciones más grandes pueden requerir hospitalizaciones más prolongadas.

COMPLICACIONES

• Complicaciones respiratorias
• Hemorragia por biopsia/sitio de cuña
• Perforación viscosa abdominal
• Hemobilia
• Ascitis e insuficiencia hepática
• Fuga de bilis
• Absceso
• Hematoma de la pared abdominal
• Común a todos los procedimientos laparoscópicos: embolia de CO2, hemorragia en el sitio del trócar, hernia

REFERENCIAS

1. Cameron JL:Current Surgical Therapy.9thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2008.

2. Mori T, Abe N, Sugiyama M, Atomi Y:Laparoscopic hepatobiliary and pancreatic surgery: an overview.J Hepatobiliary Pancreat Surg. 9(6): pp. 710-722, 2002

3. Soper NJ, Swanstrom LL, Eubanks WS:Mastery of Endoscopic and Laparoscopic Surgery.3rded.Philadelphia, PA:Lippincott Williams and Wilkins; 2009.

4. Dudeja V, Fong Y:The Liver.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1418-1481.

5. Vargas C, Jeffers LJ, Bernstein D, et al:Diagnostic laparoscopy: a 5-year experience in a hepatology training program.Am J Gastroenterol. 90(8): pp. 1258-1262, August 1995

6. Pannicia A, Schulick RD:Diagnostic Operations of the Liver and Techniques of Hepatic Resection.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 1456-1471.