INTRODUCCIÓN
El abordaje interescalénico para el bloqueo del plexo braquial fue descrito por primera vez por Alon Whinnie en 1970. El bloqueo interescalénico proporciona anestesia al hombro y la cara lateral del brazo y el antebrazo. Aunque el abordaje se puede utilizar para proporcionar anestesia para la cirugía de antebrazo y mano, el tronco inferior del plexo braquial (C8 y T1) a menudo está bloqueado de manera inadecuada para proporcionar anestesia quirúrgica y se necesita una suplementación separada del nervio cubital. La inyección de bloqueo interescalénico se administra en el cuello, donde el plexo braquial es superficial y de fácil acceso. Los puntos de referencia para el bloqueo son generalmente fáciles de identificar incluso en pacientes obesos, lo que hace que el bloqueo sea técnicamente más fácil de realizar. También se puede realizar con el brazo en prácticamente cualquier posición. El bloqueo se asocia con un riesgo menor de neumotórax que el bloqueo supraclavicular del plexo braquial y es bien tolerado por los pacientes.
INDICACIONES
- Anestesia para cirugía de hombro y brazo.
- Analgesia para hombro y brazo.
- Posquirúrgico
- Postraumático
- Hombro congelado
- Síndrome de dolor regional complejo
- Dolor posterior a la amputación
- Enfermedad vascular (dolor isquémico de las extremidades)
- Dolor relacionado con el tumor
- Vasodilatación para algunos procedimientos de las extremidades superiores
- Colgajos vasculares
- Reimplante de antebrazo, mano, dedos
- Dolor de hombro postoracotomía
CONTRAINDICACIONES
Contraindicaciones absolutas
- Rechazo del paciente
- Alergia a los anestésicos locales.
- Infección local en o cerca del sitio de inserción de la aguja
Contraindicaciones relativas
- Paciente que no coopera
- Compromiso respiratorio severo
- La necesidad de anestesia bilateral de las extremidades superiores (y riesgo de bloqueo bilateral del nervio frénico o neumotórax)
- Coagulopatía o anticoagulación médica.
- Lesión traumática del nervio en la extremidad superior o el cuello.
- Neurodeficits preexistentes en la distribución del bloqueo
- Cirugía previa en el cuello que puede distorsionar la anatomía del plexo braquial
EQUIPO
- Equipo de reanimación apropiado, que incluye oxígeno, succión, equipo de emergencia para las vías respiratorias y medicamentos de reanimación.
- Anestesia local, típicamente:
- 1% a 1,5% de lidocaína
- 1% a 1,5% de mepivacaína
- 0,25% a 0,5% de bupivacaína
- 2% de cloroprocaína
- Guantes y mascarilla esterilizados
- Paños fenestrados esterilizados o toallas esterilizadas para cubrir
- Solución de preparación estéril
- Dos jeringas de 20 ml
- Una jeringa estéril de 5 ml y una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración de anestésico local en la piel
- Tubo de extensión intravenoso
- Llave de paso de 3 vías
- Estimulador de nervios periféricos y electrodo de ECG (ver Figura 1)
- Aguja estimuladora de nervios aislada de 1 a 1,5 pulgadas, calibre 22, bisel corto, aislada (consulte la Figura 2)
Figura 1. Materiales básicos necesarios para el bloqueo braquial interescalénico. Preparación estéril, estimulador nervioso, conector y electrodo de ECG, dos jeringas de 20 ml que contienen anestésico local y conectadas a una llave de tres vías, y una jeringa de 5 ml que contiene anestésico local con una aguja de calibre 30 para infiltración cutánea.
Figura 2. Aguja estimuladora de nervios con tubo de extensión y conexión de electrodo.
ANATOMÍA
La comprensión de la anatomía del plexo braquial es fundamental para realizar el bloqueo del plexo braquial desde cualquier abordaje. El plexo se forma a partir de las ramas anteriores de C5-8 y la mayor parte de T1. Las contribuciones al plexo también provienen de C4 y T2, y ocasionalmente el plexo se deriva principalmente de C4-8 (plexo “prefijado”) o de C6-T2 (plexo “post-fijo”) (ver Figura 3). Estas variaciones ocurren a menudo en pacientes con otras anomalías, como la costilla cervical o la primera costilla anómala. Las cinco raíces del plexo emergen de los agujeros intervertebrales y las cinco raíces se intercalan entre los músculos escalenos anterior y medio (ver Figura 4).). Las raíces se entremezclan y se unen para formar tres troncos: el tronco superior (C5 y C6), el tronco medio (C7) y el tronco inferior (C8 y T1). La mayoría de las referencias de anatomía incluyen una descripción de la “vaina neurovascular” envolvente, pero la existencia de dicha vaina ha sido cuestionada debido a varios estudios que no han podido demostrar que tal compartimento exista, ya sea anatómica o funcionalmente.
Figura 3. Plexo braquial. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone / Elsevier, 2008, p. 369.)
Figura 4. Relación del plexo braquial con los músculos escalenos anterior y medio y el nervio frénico. (De Drake R, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008, p. 495.)
Los tres troncos emergen de entre los músculos escalenos y pasan hacia abajo y lateralmente a través de la primera costilla. Detrás de la clavícula, cada tronco luego se divide en una división anterior y posterior (ver Figura 4). Estas seis divisiones fluyen hacia la axila, donde se unen en tres cordones, los cordones lateral, medial y posterior, llamados así por su relación con la arteria axilar. El cordón lateral da lugar al nervio pectoral lateral, el nervio musculocutáneo y la cabeza lateral del nervio mediano. El cordón medial da lugar al nervio pectoral medial, el nervio cutáneo medial del brazo, el nervio cutáneo medial del antebrazo, la cabeza medial del nervio mediano y el nervio cubital. El cordón posterior da lugar a los nervios subescapulares superior e inferior, el nervio toracodorsal, el nervio axilar y el nervio radial. Estos nervios salen hacia la axila en estrecha relación con la arteria axilar, con el nervio mediano en la parte anterior, el nervio cubital en la parte posterior y el nervio radial en la posterolateral.
En el cuello, los nervios del plexo braquial pasan lateralmente en un surco profundo o "canalón" en la superficie superior de la apófisis transversa de las vértebras cervicales. El surco separa la apófisis transversa en tubérculos anterior y posterior, que dan lugar a los músculos escaleno anterior y escaleno medial, respectivamente. El canalón corre lateralmente y ligeramente hacia adelante y en un ángulo de aproximadamente 45 grados hacia abajo. El surco interescalénico se puede identificar palpando el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo al nivel de la apófisis transversa de C6 (el nivel del cartílago cricoides). Luego, los dedos se retiran del músculo esternocleidomastoideo para palpar el vientre del músculo escaleno anterior. El surco interescalénico se encuentra directamente posterior al músculo escaleno anterior (ver Figura 5). En pacientes delgados, la palpación profunda en esta área a menudo puede provocar una parestesia incómoda debido a la presión sobre el plexo braquial. A menudo, la vena yugular externa se encuentra cerca del punto de inserción de la aguja.
Figura 5. Palpación del surco interescalénico. (De Rebecca et al: Bloqueo de nervios periféricos y guía ecográfica para anestesia regional. En: Gropper MA et al, eds: Miller's Anesthesia. 9th ed. Elsevier, Inc .; 2020: 46.1450-79.e3. Figura 46.18)
PROCEDIMIENTO
- Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida en el brazo no operatorio, conectada a una bolsa de líquido.
- Seleccione y extraiga la solución anestésica para inyección en las dos jeringas de 30 ml. Conecte una jeringa a cada uno de los dos puertos de inyección de la llave de paso y conecte el tubo de extensión IV a la llave de paso. Enjuague el tubo intravenoso con solución anestésica inyectando varios mililitros de una de las jeringas en el tubo. Conecte la aguja de inyección de calibre 22 al tubo intravenoso.
- Haga que el paciente se acueste en decúbito supino o con la cabeza ligeramente elevada y alejada del lado del bloque.
- Aplicar monitores: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
- Considere la posibilidad de sedación intravenosa.
- Administrar oxígeno a través de una cánula nasal.
- Lavarse las manos; use guantes y mascarilla esterilizados.
- Prepare el cuello con una solución de preparación estéril, preferiblemente clorhexidina.
- Aplique cortinas fenestradas o cortinas de toalla; asegúrese de que el antebrazo y el brazo sean visibles por encima del codo.
- Usando los dedos de su mano no dominante, localice la ranura interescalénica. Esto se puede encontrar palpando el borde posterior del músculo esternocleidomastoideo al nivel del cartílago cricoides en el cuello. Gire los dedos hacia atrás fuera del esternocleidomastoideo para palpar el vientre del músculo escaleno anterior. El surco interescalénico se encuentra inmediatamente posterior al músculo escaleno anterior, entre los músculos escaleno anterior y medio.
Perlas clínicas:
Si tiene dificultades para localizar el músculo escaleno anterior, palpe por detrás del músculo esternocleidomastoideo mientras pide al paciente que "huela" enérgicamente. Esto hace que los músculos escalenos se destaquen.
- Con una jeringa y una aguja pequeña (calibre 30), inyecte anestesia local para levantar una roncha en la piel en el punto de inserción de la aguja.
- Coloque la aguja de calibre 22 (conectada al tubo intravenoso y la llave de paso) a través del lugar de la inyección.
- Una vez que la aguja esté debajo de la piel, encienda el estimulador de nervios periféricos a 1,5 mA.
- Haga avanzar la aguja hasta que vea una contracción del tendón del bíceps en el codo o hasta que se produzca una parestesia. (Si se utiliza una aguja roma, es posible que se sienta un ligero "chasquido" o clic cuando la aguja entra en la fascia.
Perlas clínicas:
Con frecuencia, se observa una contracción aislada del músculo deltoides. Inyectar en este punto es más probable que genere un bloque incompleto. Las contracciones diafragmáticas indican que la aguja está cerca del nervio frénico, que está anterior al plexo braquial. La contracción del músculo serrato anterior indica que la posición de la aguja es posterior y profunda al plexo braquial.
- Pida a un asistente que reduzca lentamente la amplitud del estimulador nervioso mientras ajusta la posición de la punta de la aguja para mantener la contracción muscular hasta que la amplitud sea ≤ 0,4 mA y la contracción todavía esté presente.
- Aspire para asegurarse de que la aguja no esté en una estructura vascular. Inyectar 5cc de anestésico local. Observe el aumento del pulso y pregunte al paciente sobre los síntomas que podrían indicar una inyección intravascular, como un zumbido en los oídos o un sabor metálico en la boca.
- Si la aspiración es negativa, inyecte de 30 a 40 ml de anestésico local con aspiración intermitente (después de cada dosis de 5 cc) para evitar una inyección intravascular accidental.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Inmediatamente después de colocar el bloque:
- Indique al paciente que evite mover el brazo; Un control motor deficiente del brazo puede provocar lesiones.
- Evaluar la distribución del bloqueo nervioso.
- Las áreas no cubiertas por el bloqueo pueden cubrirse con anestesia local suplementaria en el sitio quirúrgico (bloqueo de campo).
- El desarrollo completo del bloque puede tardar 30 minutos.
- El paciente debe ser monitoreado de cerca durante al menos 30 minutos después de la inyección del bloque; La anestesia epidural o espinal puede ocurrir debido a la migración del anestésico local proximalmente a lo largo de las raíces nerviosas hacia el espacio epidural o el espacio subaracnoideo.
- Después de cirugía
- En la unidad de cuidados postanestésicos (PACU), reevalúe el nivel de dolor y la puntuación.
- Busque cualquier evidencia de hematoma en el cuello.
- Evaluar la función respiratoria: la parálisis unilateral del nervio frénico (temporal) es común con el bloqueo interescalénico y puede causar dificultad respiratoria en pacientes con compromiso pulmonar significativo.
- La dificultad para respirar, el dolor de pecho, la tos o la hipoxemia pueden indicar la presencia de neumotórax o también pueden ser síntomas de parálisis frénica.
- La ronquera es común después del bloqueo interescalénico debido al bloqueo recurrente del nervio laríngeo.
- La pupila pequeña, la anhidrosis fascial unilateral y la ptosis pueden deberse al bloqueo del nervio simpático cervical. Estos efectos son temporales y el paciente debe estar tranquilo.
- Evaluar la función motora y sensorial; Hágale saber al paciente que es posible que un bloqueo interescalénico no retroceda durante 4 a 6 horas.
- Proporcione al paciente un cabestrillo para el brazo para que lo use hasta que el bloque retroceda.
- Realice un seguimiento con el paciente después de la resolución completa del bloqueo mediante la evaluación de la función motora y sensorial.
COMPLICACIONES
- Complicaciones de la punción vascular.
- Sensibilidad en el cuello
- Equimosis
- Hematoma
- Inyección intravascular
- Toxicidad anestésica local
- Absorción de anestésico local del compartimento perivascular
- Inyección intravascular
- Lesión nerviosa
- Inyección intraneural
- Lesión directa con aguja
- Neuritis: posiblemente debido a soluciones anestésicas locales concentradas o vasoconstrictores en la solución anestésica local.
- Lesión resultante de una mala posición de la extremidad anestesiada
- Complicaciones de la punción con aguja de tejido blando.
- Infección
- Hinchazón
- Moretones
- Bloqueo espinal o epidural total
- Debido a la migración del anestésico local hacia arriba de la vaina neural y hacia el espacio epidural o subaracnoideo
RESULTADOS Y PRUEBAS
Se ha descubierto que el bloqueo interescalénico de bajo volumen es eficaz para tratar el dolor de hombro postoracotomía. En un estudio de 120 pacientes sometidos a acromioplastia artroscópica, el bloqueo interescalénico resultó en una analgesia posoperatoria significativamente mejor y un uso reducido de opioides en comparación con el anestésico local intraarticular o el bloqueo del nervio supraescapular. El bloqueo interescalénico para la cirugía del manguito de los rotadores reduce el tiempo de la sala de recuperación en un 40%, 56% y 66% en comparación con la anestesia general, el bloqueo interescalénico combinado con anestesia general y la anestesia general más la inyección de anestesia local. En un estudio que comparó bupivacaína al 0,5%, ropivacaína al 0,5% y ropivacaína al 0,75% para el bloqueo interescalénico, no se encontraron diferencias clínicamente significativas en el inicio, la recuperación o la calidad de la anestesia entre los agentes.
Aunque es poco frecuente, algunas complicaciones importantes se asocian con el bloqueo interescalénico. Una revisión de 15 años de datos clínicos y 3 décadas de datos del Anesthesia Closed Claims Project demostró que las complicaciones implicaban un compromiso significativo de la comodidad y función del paciente. Además, un número significativo de lesiones (19 de 42) reportadas en el proyecto de Reclamaciones Cerradas fueron permanentes. En otra revisión de la neuropatía después del bloqueo del plexo braquial, las tasas más altas de neuropatía siguieron al bloqueo interescalénico (2,84: 100) en comparación con el bloqueo axilar (1,48: 100). Sin embargo, la neuropatía permanente era casi inexistente.
La guía ecográfica (EE. UU.) De las técnicas de anestesia regional está aumentando, pero los datos a menudo han sido insuficientes para indicar claramente una reducción de las complicaciones. En 2016, la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Manejo del Dolor llevó a cabo una revisión sistemática de la anestesia regional guiada por EE. UU., incluidos los bloqueos de las extremidades superiores, y concluyó lo siguiente:
- Las inyecciones adicionales no mejoran de manera confiable la calidad del bloque, pero aumentan el tiempo de rendimiento.
- parece haber un inicio de bloqueo algo más rápido con múltiples técnicas de inyección en comparación con las técnicas de inyección simple o doble
- La ecografía parece estar asociada con menos punciones vasculares.
- no hay datos suficientes para respaldar una diferencia sustancial en las características del bloque o la duración relacionada con el uso de EE. UU.
- La ecografía no parece cambiar la incidencia de síntomas neurológicos perioperatorios.
- La lesión nerviosa perioperatoria durante la anestesia regional de todos los tipos es extremadamente rara (5 por 10,000) y no ha cambiado con respecto a los niveles históricos.
REFERENCIAS
1. :Interscalene brachial plexus block.Anesth Analg. 49(3): pp. 455-466, May-June 1970
2. :Peripheral nerve blockade with long-acting local anesthetics: a survey of the Society for Ambulatory Anesthesia.Anesth Analg. 94(1): pp. 71-76, January 2002
3. :Low volume interscalene brachial plexus block for post-thoracotomy shoulder pain.J Cardiothorac Vasc Anesth. 21(4): pp. 554-557, August 2007
4. :Interscalene Block.InFarag D, Mounir-Soliman L, Brown DL:Brown's Atlas of Regional Anesthesia.6thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2020: pp. 33-44.
5. :Pain relief after arthroscopic shoulder surgery: a comparison of intraarticular analgesia, suprascapular nerve block, and interscalene brachial plexus block.Anesth Analg. 99(2): pp. 589-592, August 2004
6. :Reduction of operating and recovery room times and overnight hospital stays with interscalene blocks as sole anesthetic technique for rotator cuff surgery.Minerva Anestesiol. 67(9): pp. 613-619, September 2001
7. :A comparison of 0.5%, bupivacaine, 0.5% ropivacaine, and 0.75% ropivacaine for interscalene brachial plexus blockade.Anesth Analg. 87(6): pp. 1316-1319, December 1998
8. :The types and severity of complications associated with interscalene brachial plexus block anesthesia: local and national evidence.J Shoulder Elbow Surg. 16(4): pp. 379-387, July-August 2007
9. :Neurological complications after regional anesthesia: contemporary estimates of risk.Anesth Analg. 104(4): pp. 965-974, April 2007
10. :The Second American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Medicine Assessment of Ultrasound-Guided Regional Anesthesia: Executive Summary.Reg Anesth Pain Med. 41(2): pp. 181-194, March-April 2016
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