Bloqueo del nervio infraclavicular: Técnica guiada por ultrasonido

INTRODUCCIÓN

El bloqueo infraclavicular fue descrito por primera vez por Bazy a principios del siglo XX. En 1973, Raj y colaboradores describieron un abordaje infraclavicular para la anestesia del plexo braquial. La aguja apuntaba posterolateralmente, disminuyendo así la probabilidad de neumotórax, que a menudo se encontraba al administrar el bloqueo supraclavicular. Desde entonces, se han informado varias modificaciones. Whiffler et al. describieron un abordaje vertical lateral subcoracoideo.

El abordaje infraclavicular es particularmente útil ya que se pueden acomodar todos los procedimientos quirúrgicos debajo del hombro. Las indicaciones quirúrgicas incluyen cirugía de codo, antebrazo y mano. Las indicaciones no quirúrgicas incluyen síndrome de dolor regional complejo, dolor posterior a la amputación, enfermedad y lesiones vasculares y dolor relacionado con el tumor. El acceso infraclavicular permite el bloqueo de la extremidad superior donde el plexo braquial está dispuesto de forma más compacta; por lo tanto, se requiere un volumen menor de anestésico local y el inicio del bloqueo es rápido. La ubicación del bloqueo evita complicaciones asociadas con el bloqueo supraclavicular, como parálisis del nervio frénico, nervio laríngeo recurrente o bloqueo del ganglio estrellado. Además, la técnica se puede utilizar con el brazo colocado en prácticamente cualquier posición: pacientes que tienen dificultad para abducir el brazo debido al dolor, traumatismos o restricciones anatómicas aún pueden sufrir bloqueo infraclavicular. La guía ecográfica (EE. UU.) Permite la visualización de la pleura y una probable disminución del riesgo de neumotórax o inyección intravascular con bloqueos infraclaviculares. La ecografía también se ha utilizado cuando una lesión traumática en la extremidad superior, la cara y el cuello ha oscurecido los puntos de referencia para el desempeño visual directo de otros bloqueos del plexo braquial.

INDICACIONES

• Anestesia para cirugía del brazo, antebrazo y mano
• Analgesia para el brazo, el antebrazo y la mano.
  • Posquirúrgico
  • Postraumático
  • Síndrome de dolor regional complejo
  • Dolor posterior a la amputación
  • Enfermedad vascular (dolor isquémico de las extremidades)
  • Dolor relacionado con el tumor
• Vasodilatación para algunos procedimientos de las extremidades superiores
  • Colgajos vasculares
  • Reimplante de antebrazo, mano, dedos

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Alergia a los anestésicos locales.
• Infección local en o cerca del sitio de inserción de la aguja

Contraindicaciones relativas

• Paciente no cooperador
• Compromiso respiratorio severo
• La necesidad de anestesia bilateral de las extremidades superiores (y riesgo de bloqueo bilateral del nervio frénico o neumotórax)
• Coagulopatía o anticoagulación médica.
• Lesión traumática del nervio en la extremidad superior o el cuello.
• Neurodeficits preexistentes en la distribución del bloqueo
• Cirugía previa en el cuello que puede distorsionar la anatomía del plexo braquial

EQUIPO

• Equipo de reanimación apropiado, que incluye oxígeno, succión, equipo de emergencia para las vías respiratorias y medicamentos de reanimación.
• Anestesia local, típicamente lidocaína al 2% con bicarbonato y epinefrina 1: 200.000
• Guantes y mascarilla esterilizados
• Paños fenestrados esterilizados o toallas esterilizadas para cubrir
• Solución de preparación estéril, p. Ej., Clorhexidina
• Una jeringa estéril de 5 ml y una aguja de calibre pequeño (calibre 25 o 30) para la infiltración de anestésico local en la piel.
• Dos jeringas de 20 ml, tubo de extensión intravenoso y una llave de paso de 3 vías (consulte la Figura 1)
• Aguja Tuohy de calibre 17 (ver Figura 2)
• Máquina y transductor de ultrasonido (EE. UU.) , Gel de ultrasonido estéril y cubierta de sonda de EE. UU. Estéril (consulte la Figura 3)

Figura 1. Llave de tres vías, tubo de extensión intravenoso y dos jeringas de 20 ml para inyección de anestésico local para el bloqueo del plexo braquial

Figura 2. Aguja de Tuohy con el estilete en su lugar; observe la punta curva

Figura 3. Máquina de ultrasonido y transductor (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Ecoperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 114.)

ANATOMÍA

El plexo braquial pasa por detrás de la clavícula para entrar en la axila (ver Figura 4). En la región infraclavicular, se encuentra superolateral a los vasos axilares y cefálica a la pared torácica. El plexo se encuentra profundo a la piel, el pectoral mayor y la fascia clavipectoral, que se divide para encerrar el músculo pectoral menor. Por encima de la clavícula, los troncos han formado divisiones que continúan formando los cordones del plexo en la axila. Los cordones del plexo se forman alrededor de la segunda parte de la arteria axilar. Las divisiones de la arteria se nombran en relación con el músculo pectoral menor. La arteria axilar se convierte en la arteria subclavia en el borde lateral de la primera costilla.

Figura 4. Anatomía del plexo braquial De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, pág. 361. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 361.)

La técnica infraclavicular guiada por ecografía se realiza sobre la región pectoral. En vista de la mayor profundidad a la que se encuentra el plexo braquial a este nivel con respecto a otras técnicas, el transductor de EE. UU. Debería ser de menor frecuencia (4-7 MHz). La exploración se realiza lateralmente en las proximidades de la apófisis coracoides (ver Figura 5). El transductor de ecografía (curvilíneo sostenido en una orientación sagital) se coloca cerca del borde inferior de la clavícula y se obtiene una vista transversal de la arteria y la vena axilares ( ver Figura 6).). Se pueden utilizar transductores curvilíneos, en fase o lineales, pero la imagen de la aguja es peor con los transductores lineales durante un bloqueo infraclavicular. El modo Doppler color facilita la identificación de las estructuras vasculares y disminuye el riesgo de punción vascular, la complicación más frecuente asociada con las técnicas infraclaviculares guiadas por ecografía. La pleura o pared torácica se identifica como una línea fina hiperecoica que delinea el tejido pulmonar anecoico si el transductor se mueve demasiado medialmente. Se mueve con la respiración. El plexo se encuentra generalmente a una profundidad de 2-6 cm. Los cordones del plexo se encuentran adyacentes a la arteria en posiciones medial, lateral y posterior. La posición de las extremidades superiores influye en estas relaciones. Los músculos pectoral mayor, pectoral menor y la fascia clavipectoral se visualizan y se identifican mejor mediante movimientos de resistencia apropiados.

Figura 5. Orientación del transductor en el plano sagital para bloqueo infraclavicular El haz de ecografía está representado por un sector de color claro debajo del transductor. El rayo de EE. UU. Se muestra como un área blanca a través del centro del transductor. De Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Ecografía intervencionista y diagnóstica perioperatoria. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, págs. 142. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Ecografía de diagnóstico perioperatorio e intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, págs. 142.)

Figura 6. Vista transversal de la parte infraclavicular del plexo braquial en el nivel infraclavicular mediano AA, arteria axilar; AV, vena axilar; CP, fascia clavipectoral; L, cordón lateral; M, cordón medial; P, cordón posterior; PMJ, músculo pectoral mayor; PMN músculo pectoral menor. De Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Ecografía diagnóstica perioperatoria e intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 143. (De Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Ecografía de diagnóstico perioperatorio e intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 143.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• ** MARCAR EL SITIO **
• Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida en el brazo no operatorio, conectada mediante un tubo a una solución intravenosa, como solución salina normal o solución de Ringer lactato, que corra libremente.
• Seleccione y extraiga la solución anestésica para inyección en las jeringas de 20 ml y conecte cada una a la llave de paso. Conecte el tubo de extensión a la llave de paso. La lidocaína al 2% mezclada con epinefrina 1: 200.000 y bicarbonato de sodio al 8,5% (0,10 ml de lidocaína) produce un bloqueo que dura 3-4 horas en adultos. Se puede usar una mezcla de solución que contenga 8 ml de tetracaína, 32 ml de lidocaína al 2% y 200 mcg de epinefrina para prolongar la anestesia.
• Retire el estilete de la aguja de Tuohy de calibre 17 y conecte la jeringa y el tubo de extensión intravenoso directamente a la aguja de Tuohy. Enjuague el tubo intravenoso con solución anestésica inyectando varios mililitros de la jeringa en el tubo y la aguja.
• Aplique monitores de pacientes de rutina, incluido el brazalete de presión arterial, el oxímetro de pulso y el ECG.
• Haga que el paciente se acueste en decúbito supino con la cabeza girada hacia el lado que se va a bloquear.
• ** TIME OUT ** Confirme la identidad del paciente y corrija el lado quirúrgico.
• Considere la sedación intravenosa, por ejemplo, midazolam, 2 mg y fentanilo, 50 mcg IV.
• Administre oxígeno mediante una cánula nasal, especialmente si se está considerando la posibilidad de sedación.
• Coloque la pantalla de EE. UU., El transductor y la aguja en el lado que se bloqueará de modo que todos estén a la vista del operador. En el caso del bloqueo supraclavicular, este suele ser del lado del paciente debajo del brazo del lado que se va a bloquear, con la pantalla de cara al operador en la cabeza del paciente. Las luces de la habitación deben atenuarse para mejorar la visualización de los EE. UU. Asegúrese de que la pantalla de EE. UU. Tenga el aspecto de un campo de exploración, es decir, el lado derecho de la pantalla representa el lado derecho del paciente. Optimice las variables de EE. UU. Como el modo de escaneo, la profundidad de campo y la ganancia antes de comenzar el procedimiento.
• Párese o siéntese por encima del hombro del paciente, del mismo lado que el que se va a bloquear.
• ** TÉCNICA ESTÉRIL ** Lávese las manos y use guantes estériles y una mascarilla.
• Aplique una solución de preparación estéril en el cuello, la clavícula y el espacio infraclavicular del lado que se va a bloquear.
• Cubra con toallas esterilizadas o paño fenestrado; asegúrese de que el codo sea visible.
• Aplique una funda estéril sobre el transductor de EE. UU. Con gel de EE. UU. Y aplique otra capa de gel de EE. UU. En el cuello del paciente.
• Sostenga el transductor de EE. UU. Entre los dedos pulgar, índice y anular de la mano no dominante. Coloque el dedo meñique y la cara cubital de la mano sobre el paciente para estabilizar el transductor. Aplique una presión de superficie firme y uniforme con el transductor para producir las mejores imágenes.
• Escanee la región deltopectoral con una sonda de 4-7 MHz en una línea trazada desde el punto medio de la clavícula hasta el pulso axilar para obtener una imagen de la arteria y la vena axilares.
• Optimice las variables de EE. UU. Ajustables, como el modo de escaneo, la profundidad de campo y la ganancia.
• Mueva el transductor en sentido cefálico o caudal para llevar la arteria axilar al centro de la imagen. Luego comience a deslizar el transductor lateralmente mientras mantiene la arteria axilar en el centro de la imagen hasta un punto en el que los tres cordones envuelvan la arteria en tres lados. Moviéndose más lateralmente, se ven dos ramas de los cordones medial y lateral que yacen anterior a la arteria axilar, y aún más lateralmente, se unen para formar el nervio mediano.
• Marque el contorno del transductor de EE. UU. En la piel (consulte la Figura 7).
• Con la jeringa pequeña y la aguja de pequeño calibre, levante una pápula cutánea de anestésico local a una pequeña distancia del transductor para facilitar la esterilidad y permitir un ángulo de aproximación poco profundo para mejorar la visualización de la aguja.
• Inserte la aguja 1-2 cm en dirección cefálica hasta la posición final del transductor curvilíneo.
• Haga avanzar una aguja de calibre 25 bajo guía ecográfica en tiempo real y deposite anestésico local a lo largo de la ruta de entrada de la aguja (consulte la Figura 8).
• Utilice una aguja Tuohy de calibre 17 en una técnica a mano alzada. (Se elige esta aguja porque da una buena sensación al tejido y tiene ventajas para la visualización por ultrasonido).
• Inserte la aguja de Tuohy debajo de la piel y visualícela con el transductor de EE. UU. Esto puede requerir un ajuste de la aguja o del transductor. No avance la aguja sin visualización ecográfica.
• Dirija la aguja entre la vena axilar y la arteria (consulte la Figura 9). Se sentirá y observará una pérdida de resistencia a medida que la aguja perfora la fascia clavipectoral.
• Aspire para asegurarse de que la aguja no esté en una estructura vascular.
• Inyectar 1-2 mL de lidocaína al 2%, con epinefrina 1: 200 000 y bicarbonato de sodio (0,9 mEq/10 mL), para asegurar la correcta colocación. Una vez que se observa la colocación correcta, inyecte 10 ml de anestésico local alrededor del cordón medial.
• Retirar la aguja parcialmente y reorientarla entre el cordón lateral y la cara superior de la arteria axilar.
• Aspire para asegurarse de que la aguja no esté en una estructura vascular.
• Inyecte 1-2 ml de anestésico local para asegurar una posición satisfactoria y luego inyecte 10 ml de anestésico local alrededor del cordón lateral.
• Haga avanzar la aguja un poco más profundo que la cara posterior de la arteria y mueva el eje de la aguja a una posición más horizontal, colocando su punta entre la arteria y el cordón posterior.
• Aspire para asegurarse de que la aguja no esté en una estructura vascular.
• Inyecte 10 ml adicionales de anestésico local alrededor del cordón posterior. Durante todas las maniobras, mantenga a la vista la imagen de toda la aguja.
• De manera rutinaria, se usa un total de 35 a 40 ml de solución anestésica local. Sin embargo, se puede producir un bloqueo exitoso con 15-20 ml.
• Nota: El bloqueo infraclavicular continuo se puede realizar insertando un catéter a través de la aguja de Tuohy entre el cordón posterior y la arteria axilar (ver Figura 10) (ver Figura 11).

Figura 7. Marque la huella del transductor El contorno del transductor está marcado como T. Una línea que pasa por el medio de la huella, con la cruz marcada con una N, indica el sitio de inserción de la aguja. C, apófisis coracoides, CL, clavícula. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Diagnóstico perioperatorio y ecografía intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág.143.)

Figura 8. Haga avanzar la aguja bajo la guía estadounidense en “tiempo real” (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 143.)

Figura 9. Vista transversal de la parte infraclavicular del plexo braquial a nivel infraclavicular medio La aguja (flechas) se dirige entre la arteria axilar (AA) y la vena axilar (AV). DPF, fascia clavipectoral; L, cordón lateral; M, cordón medial; NT, punta de aguja; P, cordón posterior; PMJ, músculo pectoral mayor; PMN músculo pectoral menor. (De Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Diagnóstico perioperatorio y ecografía intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 144.)

Figura 10. Se pasa un catéter a través de una aguja Tuohy de calibre 17 (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds): Perioperative Diagnostic and Interventional Ultrasound. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 145.)

Figura 11. Vista transversal de la parte infraclavicular del plexo braquial La punta del catéter (flechas) se coloca entre el cordón posterior (P) y la arteria axilar (Ax A). Ax V, vena axilar; L, cordón lateral; M, cordón médico. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, NavParkash SS, et al (eds.): Diagnóstico perioperatorio y ecografía intervencionista. Filadelfia, Saunders Elsevier, 2008, pág. 145.)

Perlas clínicas:

El catéter epidural de punta flexible de calibre 19 se puede visualizar fácilmente con ecografía debido a la presencia de un resorte metálico en la punta.

• La posición de la punta del catéter se puede confirmar inyectando 1-2 ml de aire y observando su extensión ecodensa alrededor del cordón posterior. No se debe utilizar un catéter de orificios múltiples porque el anestésico local fluirá preferentemente desde un orificio ubicado en tejido de baja resistencia.
• Asegure el catéter con un apósito transparente. Si se va a retener el catéter para controlar el dolor durante períodos más prolongados, se puede tunelizar por vía subcutánea.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Inmediatamente después de colocar el bloque
  • Indique al paciente que evite mover el brazo; Un control motor deficiente del brazo puede provocar lesiones.
  • Evaluar la distribución del bloqueo nervioso.
  • Las áreas no cubiertas por el bloqueo se pueden realizar con anestesia local suplementaria en el sitio quirúrgico (bloqueo de campo).
  • El desarrollo completo del bloque puede tardar 30 minutos.
• Después de cirugía
  • En PACU, reevalúe el nivel de dolor y la puntuación.
  • Busque cualquier evidencia de hematoma.
  • Evaluar la función motora y sensorial; Hágale saber al paciente que es posible que el bloqueo del plexo braquial no retroceda durante 4-6 horas.
  • Proporcione al paciente un cabestrillo para el brazo para que lo use hasta que el bloque retroceda.
  • Realice un seguimiento con el paciente después de la resolución completa del bloqueo mediante la evaluación de la función motora y sensorial.
  • Los síntomas como disnea, tos o dolor torácico pleurítico justifican una investigación inmediata en busca de un posible neumotórax.

COMPLICACIONES

• Neumotórax
  • Se ha informado de neumotórax, pero es mucho menos común que con el bloqueo supraclavicular. En un estudio reciente de más de 1146 bloqueos infraclaviculares guiados por ecografía, ningún paciente sufrió un neumotórax.
  • La mayoría de los neumotórax ocurren dentro de las 24 horas, por lo general son pequeños, a menudo asintomáticos y no requieren un tratamiento específico. Por lo tanto, no se recomienda la radiografía de tórax de rutina después del bloqueo supraclavicular.
  • El tratamiento puede requerir hospitalización y la colocación de un tubo torácico.
• Parálisis del nervio frénico
  • Ocurre raramente
  • En pacientes con enfermedad pulmonar subyacente o en pacientes con obesidad mórbida, el bloqueo del nervio frénico unilateral puede causar síntomas graves de disnea y provocar un compromiso pulmonar significativo.
• Síndrome de Horner (bloqueo del ganglio estrellado)
  • Es el resultado del bloqueo por anestésico local del ganglio estrellado en el cuello. Los signos incluyen ptosis, constricción pupilar e inyección conjuntival en el lado del bloque. Esta complicación “no grave” ocurre con mayor frecuencia con volúmenes más altos de anestésico local y se resuelve con la resolución del bloqueo anestésico local.
• Complicaciones de la punción vascular.
  • Sensibilidad en el cuello
  • Equimosis
  • Hematoma
• Toxicidad anestésica local
  • Absorción de anestésico local
  • Inyección intravascular
• Lesión nerviosa
  • Inyección intraneural
  • Lesión directa con aguja
  • Neuritis: posiblemente debido a soluciones anestésicas locales concentradas o vasoconstrictores en la solución anestésica local.
  • Lesión resultante de una mala posición de la extremidad anestesiada
• Complicaciones de la punción con aguja de tejido blando.
  • Infección
  • Hinchazón
  • Moretones

RESULTADOS Y PRUEBAS

En una revisión sistemática de los métodos guiados por ultrasonido (EE. UU.) Para el bloqueo del plexo braquial, no hubo diferencias en la tasa de éxito entre los enfoques (axilar, infraclavicular o supraclavicular) ni entre las técnicas que implican una única inyección frente a múltiples inyecciones.

Ootaki y col. informaron una tasa de éxito quirúrgico del 95% con el uso de la guía ecográfica en el bloqueo infraclavicular en 60 pacientes. No se observó evidencia de neumotórax, bloqueo del nervio frénico, síndrome de Horner o inyección intravascular como se observó con técnicas no guiadas.

Sandhu y col. demostraron que con la guía ecográfica, la arteria axilar y 3 cordones del plexo braquial se podían obtener imágenes posteriores al músculo pectoral mayor y que se podía visualizar toda la longitud de la aguja durante el avance. Los autores informaron un excelente bloqueo que permitió la cirugía sin necesidad de anestesia suplementaria o conversión a anestesia general en 114 (90,4%) pacientes.

En un estudio prospectivo y aleatorizado, Marhofer et al. compararon la visualización ecográfica con la estimulación nerviosa para la anestesia del plexo braquial infraclavicular en 40 niños. La visualización ecográfica directa tuvo éxito en todos los casos y se asoció con mejoras significativas en comparación con el uso de estimulación nerviosa: puntuaciones analógicas visuales más bajas durante la punción (p = 0,03); tiempos de inicio sensorial medio (mediana) más cortos (9 [5-15] min frente a 15 [5-25] min, p <0,001); mayor duración del bloqueo sensorial (384 [280-480] min frente a 310 [210-420] min, p <0,001); y mejores puntuaciones de bloqueo sensorial y motor 10 minutos después de la inserción del bloque.

Algunos estudios que comparan favorablemente las técnicas infraclaviculares guiadas por ecografía con las técnicas no guiadas por ecografía han favorecido las técnicas guiadas por ecografía. Un único estudio prospectivo y aleatorizado en niños indica menos dolor al insertar la aguja, inicio más rápido del bloqueo, mayor duración del bloqueo y mejor calidad del bloqueo. Sandhu et al. han estudiado las implicaciones de los costos asociados con la ecografía en comparación con el bloqueo del plexo braquial infraclavicular guiado por estimulador de nervios y se ha encontrado que son favorables.

Sin embargo, a pesar de varios estudios a pequeña escala que comparan el bloqueo infraclavicular guiado por ecografía, los datos no han sido suficientes para sacar conclusiones sólidas. En 2016, la Sociedad Estadounidense de Anestesia Regional y Manejo del Dolor llevó a cabo una revisión sistemática de la anestesia regional guiada por EE. UU. y concluyó lo siguiente:

• Las inyecciones adicionales no mejoran de manera confiable la calidad del bloque, pero aumentan el tiempo de rendimiento.
• Parece haber un inicio de bloqueo algo más rápido con múltiples técnicas de inyección en comparación con las técnicas de inyección simple o doble.
• La ecografía parece estar asociada con menos punciones vasculares.
• no hay datos suficientes para respaldar una diferencia sustancial en las características del bloque o la duración relacionada con el uso de EE. UU.
• La ecografía no parece cambiar la incidencia de síntomas neurológicos perioperatorios.
• La lesión nerviosa perioperatoria durante la anestesia regional de todos los tipos es extremadamente rara (5 por 10,000) y no ha cambiado con respecto a los niveles históricos.

REFERENCIAS

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