Bloqueo del nervio intercostal: técnica guiada por ultrasonido

INTRODUCCIÓN

Aunque serían posibles pocos procedimientos quirúrgicos con bloqueos de nervios intercostales (ICNB) solo, el ICNB se puede combinar con otras técnicas, como el bloqueo del ganglio estrellado o el bloqueo del plexo celíaco con anestesia general ligera para proporcionar anestesia para procedimientos intraabdominales o intratorácicos. ¹La anestesia epidural ha reemplazado en gran medida a los ICNB, pero en pacientes para quienes la anestesia neuroaxial puede estar contraindicada, el bloqueo intercostal en combinación con otras técnicas puede proporcionar una alternativa razonable. Los bloqueos intercostales son útiles para el alivio del dolor posoperatorio, para el tratamiento del dolor por traumatismos como fracturas de costillas y tórax inestable, para anestesia para la colocación de un tubo torácico y para el tratamiento del dolor oncológico. Además, la ICNB puede estar asociada con una simpatectomía reducida, una menor interferencia con la función intestinal y vesical y una menor debilidad de las extremidades inferiores (lo que facilita la deambulación posoperatoria) sobre el bloqueo neuroaxial. ¹

No hay evidencia clínica suficiente en la literatura con respecto a la eficacia de los ICNB guiados por ultrasonido (EE. UU.) En comparación con los bloqueos guiados por puntos de referencia. ² Sin embargo, un estudio reciente en cadáveres sugiere fuertemente que la ecografía confiere una mayor precisión y permite un menor volumen de inyectado para lograr una mayor propagación intercostal del anestésico local en comparación con la técnica de referencia, ³ y esto parece estar respaldado por un estudio en voluntarios humanos. Por lo tanto, las ventajas de la guía ecográfica pueden incluir una mejor identificación de las estructuras anatómicas y la reducción de la cantidad de anestésico local necesario, disminuyendo así los riesgos de toxicidad por anestésico local.

INDICACIONES

• Anestesia quirúrgica (como complemento de la anestesia general)
  • Procedimientos torácicos, incluida la colocación de un tubo torácico
  • Procedimientos abdominales, particularmente en la parte superior del abdomen, como colecistectomía o gastrectomía
  • Procedimientos mamarios, como mastectomía y cirugía reconstructiva mamaria
  • Nefrolitotomía percutánea y procedimientos similares
• Analgesia posquirúrgica, incluido el dolor postesternotomía
• Trauma u otro dolor
  • Fracturas de costillas
  • Cofre de mayales
  • Dolor en el tubo torácico
  • Síndromes de dolor crónico de la caja torácica, p. Ej., Síndrome posmastectomía
  • Dolor oncológico de la caja torácica (evidencia clínica temprana, en espera de ensayos aleatorizados)

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Alergia a los anestésicos locales.
• Infección en el lugar de la inyección.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía o anticoagulación.
• Disfunción pulmonar severa
• Sepsis
• Paciente que no coopera

EQUIPO (ver Figura 1)

Nota: La técnica descrita es para el bloqueo del nervio intercostal asistido por ultrasonido (EE. UU.).

• Guantes y mascarilla esterilizados 
• Solución de preparación quirúrgica estéril, como clorhexidina
• Paños fenestrados esterilizados o toallas esterilizadas
• 25-30 cc de anestésico local (p. Ej., Lidocaína al 2%, bupivacaína al 0,5%)
• Jeringa estéril de 20 ml, llave de paso, tubo de extensión estéril y aguja de calibre 22 x 1,5 pulgadas para inyección de anestésico local intercostal
• Jeringa estéril de 5 ml con aguja corta de calibre 25 o calibre 30 para la infiltración subcutánea de anestésico local
• Máquina de ultrasonido (EE. UU.) Y transductor lineal de 6-13 MHz (consulte la Figura 2)
• Gel esterilizado de EE. UU.
• Funda estadounidense estéril

Figura 1. Materiales básicos necesarios para el bloqueo del nervio intercostal. En la imagen de izquierda a derecha: gasa, solución de preparación estéril, jeringas y agujas, jeringa estéril que contiene solución anestésica, aguja de anestesia conectada a un tubo de extensión estéril. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 115.)

Figura 2. Máquina de ultrasonido y transductor. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 115.)

ANATOMÍA

La inervación sensorial del tronco desde la línea axilar posterior hasta la línea media se deriva de las ramas ventrales del primer nervio torácico al primer nervio lumbar. Con la excepción de T12 (el nervio subcostal) y L1, los nervios intercostales (T1 a T11) comparten algunas características comunes que son relevantes para el anestesista que intenta localizar y bloquear estos nervios.

Surgen de las ramas ventrales de sus respectivas raíces nerviosas y luego viajan anteriormente en un surco debajo de sus respectivas costillas para ubicarse entre el músculo intercostal interno y el músculo intercostal más interno (ver Figura 3). En este surco, la vena intercostal se encuentra en la parte superior, con la arteria y el nervio intercostales en la parte inferior (ver Figura 4). El nervio intercostal emite una rama sensorial en la línea axilar media que proporciona inervación variable desde la línea axilar posterior anteriormente. Luego, el nervio continúa hacia adelante como la rama cutánea anterior. Las ramas cutáneas anteriores de T6-11 entran en el plano transverso del abdomen de la pared abdominal anterior e inervan la piel, los músculos y el peritoneo parietal del abdomen.

Figura 3. Anatomía intercostal. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 72.)

Figura 4. Relación de nervio, arteria y vena en el surco intercostal. Tenga en cuenta que el nervio es la estructura más inferior y se encuentra justo debajo del borde inferior de la costilla. (De Drake RL, Vogl AW, Mitchell AWM, et al. Atlas de Anatomía de Gray. Filadelfia: Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 66.)

El nervio subcostal (T12) también se deriva de la rama ventral de su respectiva raíz nerviosa. Entra en el plano entre el músculo oblicuo interno y el músculo transverso del abdomen y emite una rama cutánea lateral en la línea medioaxilar. La rama cutánea lateral del nervio subcostal cruza la cresta ilíaca entre 2 y 5 cm por detrás de la espina ilíaca anterosuperior y se une al nervio L1 en el plano transverso del abdomen para formar los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico. Se han descrito muchas variaciones en el origen y la ubicación de estos nervios tanto en estudios cadavéricos como in vivo, y proporcionar una descripción anatómica genérica de estas estructuras sería erróneo. Esta variación en la anatomía explica una tasa de falla de hasta el 25% reportada con los abordajes tradicionales para los bloqueos del nervio ilioinguinal/iliohipogástrico.

Los puntos de referencia anatómicos superficiales importantes son la articulación manubrioesternal (T2), la línea del pezón (T4), la apófisis xifoides (T6), el ombligo (T10) y la sínfisis del pubis (T12) (ver Figura 5).

Figura 5. Niveles dermatomales y características anatómicas externas correspondientes. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica perioperatoria e intervencionista. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 174.)

Anatomía del ultrasonido

En un informe de ICNB guiadas por EE. UU., Los autores informan de una mala visibilidad del nervio intercostal debido a su proximidad al canal óseo dentro del cual se encuentra el nervio. El conocimiento de la anatomía relevante permitirá al operador seleccionar la posición correcta para realizar el bloqueo. La inserción de la aguja puede visualizarse y guiarse, mientras que la dispersión de la solución anestésica adyacente a la ubicación anatómica del nervio facilitará el bloqueo del nervio intercostal.

La imagen de la pared torácica se obtiene mejor en un plano coronal (vertical). El espacio intercostal relevante se visualiza utilizando un transductor lineal de 6-13 MHz (consulte la Figura 6). Las costillas aparecen como estructuras ovaladas densas y oscuras con una superficie brillante (periostio). Se proyecta una sombra oscura en la profundidad de la costilla en la ecografía, lo que ilustra el fenómeno del sombreado del eco. El sombreado de eco es una zona sin eco inmediatamente detrás de una estructura de alta absorbancia o reflectividad, como huesos, cálculos o prótesis metálicas. La pleura y los pulmones se visualizan profundamente en el espacio intercostal entre las sombras del eco.

Figura 6. Aspecto ecográfico del espacio intercostal. R, costilla; M, músculo intercostal, Pl, pleura. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 175.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegúrese de que el paciente tenga una vía intravenosa establecida, conectada a una bolsa de líquido, que corra libremente.
• Coloque monitores, incluido el ECG, el manguito de presión arterial y el oxímetro de pulso.
• La bandeja de bloques (equipo básico) y la máquina de ultrasonido (EE. UU.) Deben colocarse en relación con el paciente y el operador para que el operador pueda escanear simultáneamente al paciente y obtener elementos de la bandeja con un movimiento mínimo (consulte la Figura 7).
• Compruebe la sonda de EE. UU. (Se prefiere el transductor lineal de alta frecuencia) para asegurarse de que funciona correctamente y ajuste la configuración para proporcionar una buena visualización
• Configure la pantalla de EE. UU. Para que se vea como un campo de escaneo (es decir, el lado derecho de la pantalla es el lado derecho del campo)
• Coloque al paciente en posición lateral, con el lado a bloquear hacia arriba (el operador se coloca detrás del paciente).
• Palpe y marque los espacios intercostales relevantes en el borde lateral de los músculos paraespinales (esto corresponde al ángulo posterior de las costillas).
• Considere la posibilidad de sedación intravenosa.
• Aplique oxígeno por cánula nasal, especialmente si se prevé sedación intravenosa.
• Lávese las manos y use guantes y mascarilla esterilizados. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Prepare la jeringa anestésica: extraiga la solución anestésica, conecte la jeringa al tubo de extensión estéril y a la aguja de calibre 21, y enjuague el tubo y la aguja con solución anestésica local.
• Desinfecte la piel sobre el sitio de inserción con una solución antiséptica y coloque un paño o toallas estériles.
• Aplique una funda estéril sobre el transductor de EE. UU. Con gel de EE. UU. Estéril y aplique gel de EE. UU. Estéril en la piel.
• Aplique gel de EE. UU. Estéril en la piel del paciente en el área a bloquear.
• Escanee la piel y optimice (o pídale a un asistente que optimice) las variables de EE. UU., Como el modo de escaneo, la profundidad de campo y la ganancia, si es necesario.
• Localice el espacio intercostal, aproximadamente a 2-3 cm por debajo de la piel, e identifique las costillas, la pleura y los pulmones. Coloque la nervadura superior en el centro del campo de visión.
• Con la jeringa de 5 ml con aguja de pequeño calibre, levante una pápula de anestésico local sobre el sitio de inserción de la aguja en el borde caudal del transductor lineal y en el tejido subcutáneo.
• Inserte la aguja de calibre 21 (con el tubo estéril, la llave de paso y la jeringa de 20 cc adjunta) bajo guía ecográfica en tiempo real paralela al eje del haz del transductor, visualizando la aguja a lo largo de todo su recorrido hasta el espacio intercostal (consulte la Figura 8).).
• Haga avanzar la aguja hacia el borde inferior de la costilla (vea la Figura 9). Al entrar en contacto con la costilla, redirija la aguja hacia abajo para que no pase más de 0,5 cm más allá del borde de la costilla inferior.
• Después de una prueba de aspiración negativa, inyecte de 2 a 5 ml de agente anestésico local, mientras visualiza el líquido que llena el espacio intercostal.
• Retirar la aguja.

Figura 7. Disposición típica del operador, el paciente y el equipo de ultrasonido, que permite visualizar simultáneamente el monitor de campo y de EE. UU. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 176.)

Figura 8. Posición del transductor y la aguja durante el bloqueo nervioso guiado por ecografía (US). Tenga en cuenta la orientación de la aguja en el mismo carril que el rayo de EE. UU. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 176.)

Figura 9. Imágenes en tiempo real de la inserción de la aguja para el bloqueo del nervio intercostal. Cuerpo de la aguja marcado con flechas, con la punta de la aguja (N) y el anestésico local (LA) inyectado en el espacio intercostal. M, músculo intercostal; P, pleura. (Tomado de Harmon D, Frizelle HP, Sandhu NS, et al. Ecografía diagnóstica e intervencionista perioperatoria. Filadelfia: Saunders Elsevier, 2008, p. 176.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben ser monitoreados durante al menos 20-30 minutos después de los bloqueos de los nervios intercostales para detectar síntomas o signos de toxicidad por anestésicos locales.
• Observe el desarrollo de hematoma o infección en el sitio de inserción.
• El desarrollo de tos, dificultad para respirar, baja saturación de oxígeno o sibilancias pueden indicar la presencia de neumotórax.
• El síndrome de Arlequín (enrojecimiento facial unilateral y sudoración) se ha informado como un efecto dramático, pero temporal (<12 h) de la ICNB multinivel.

COMPLICACIONES

• Neumotórax
• Hematoma
• Lesión nerviosa
• Toxicidad anestésica local
• Se ha informado de paraplejía después de la ICNB neurolítica para el dolor por cáncer.

RESULTADOS Y PRUEBAS

La incidencia de neumotórax después de bloqueos de nervios intercostales varía de 0.07% a 19%. El uso de ultrasonido puede ayudar al anestesista a disminuir la incidencia de complicaciones como neumotórax y punción vascular. El ultrasonido también puede ayudar a disminuir el volumen de solución anestésica local necesaria para un bloqueo exitoso, minimizando así el riesgo de toxicidad sistémica.

REFERENCIAS

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