Bloqueo del nervio paravertebral

INTRODUCCIÓN

El bloqueo paravertebral torácico es una técnica de inyección de anestésico local en la vecindad de los nervios espinales torácicos que emergen del agujero intervertebral con el bloqueo del nervio simpático y somático ipsilateral resultante. La anestesia o analgesia resultante es conceptualmente similar a una anestesia epidural "unilateral", y la técnica es similar a los bloqueos nerviosos intercostales. Se pueden elegir niveles más altos o más bajos para lograr un bloqueo segmentario unilateral en forma de banda en los niveles deseados con un riesgo reducido de cambios hemodinámicos significativos. El bloqueo paravertebral torácico y lumbar puede proporcionar anestesia para cirugías de mama, torácica, abdominal, pélvica y de la parte superior de la pierna. El bloqueo paravertebral puede ser útil en el diagnóstico y tratamiento de trastornos de dolor crónico, como el dolor postoracotomía.

INDICACIONES

• Anestesia quirúrgica para cirugía torácica y abdominal
• Analgesia y analgesia para litotricia extracorpórea por ondas de choque
• Analgesia posoperatoria
  • Cirugía de mama
  • Cirugía torácica y abdominal
  • Analgesia para traumatismos
  • Fracturas de costillas
• Diagnóstico y tratamiento de los trastornos de dolor crónico que afectan al tórax.
• Analgesia para la ablación por radiofrecuencia de masas hepáticas u otra manipulación biliar
• Se ha informado el alivio del dolor de la neuralgia postherpética que es refractaria a otras terapias médicas mediante el uso de un bloqueo paravertebral único y repetido mediante inyección de catéter.
• Tratamiento paliativo del dolor por cáncer, en particular de la columna y la parte inferior del abdomen.

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Rechazo del paciente
• Infección en el (los) sitio (s) de inyección
• Alergia a los anestésicos locales.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía o diátesis hemorrágica
• Anticoagulación terapéutica
• Fractura de columna inestable
• Hipotensión
• Hipovolemia no corregida
• Infección sistémica
• Aumento de la presión intracraneal
• Neumotórax contralateral
• Enfermedad respiratoria subyacente grave

EQUIPO (ver Figura 1)

• Guantes y mascarilla esterilizados 
• Monitores estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso
• Equipo de reanimación estándar, que incluye oxígeno, succión y medicamentos de reanimación adecuados.
• Solución de preparación estéril
• Toallas estériles o paño fenestrado
• Anestesia local (p. Ej., Lidocaína al 1%) para la infiltración cutánea
• Anestesia local para el bloqueo paravertebral (generalmente se utilizan agentes de acción más prolongada como bupivacaína al 0,1% al 0,25% o ropivacaína al 0,2%)
• Jeringa estéril de 10 ml y aguja pequeña (calibre 25 o calibre 30) para infiltración cutánea
• Una aguja espinal de punta Quincke o Tuohy de 10 cm, calibre 22
• Una jeringa estéril para "pérdida de resistencia"
• Suministros adicionales, como aguja Tuohy de calibre 18, solución salina estéril y un catéter de tipo epidural, si se va a colocar un catéter permanente

Figura 1. Equipo básico para bloqueo del nervio paravertebral. De izquierda a derecha: guantes estériles, solución de preparación estéril, gasa, anestésico local (en la parte posterior), jeringa pequeña con aguja de calibre 27 o 30, jeringa con anestésico local para inyección. Sin foto, aguja espinal Quincke y jeringa de pérdida de resistencia.

ANATOMÍA

Ver Waldman y Farag.

El espacio paravertebral torácico es un área en forma de cuña que se encuentra a ambos lados de la columna vertebral (ver Figura 2). Sus paredes están formadas por la pleura parietal anterolateralmente; cuerpo vertebral, disco intervertebral y agujero intervertebral medialmente; y el proceso costo-transverso superior posteriormente. Los nervios espinales del espacio paravertebral se organizan en pequeños haces sumergidos en la grasa de la zona. En esta ubicación, una vaina fascial gruesa no envuelve los nervios espinales. Por lo tanto, se anestesian con relativa facilidad mediante la inyección de anestésico local. El espacio paravertebral torácico es continuo, con el espacio intercostal lateralmente, el espacio epidural medialmente y el espacio paravertebral contralateral a través de la fascia prevertebral. El mecanismo de acción de un bloqueo paravertebral incluye la penetración directa del anestésico local en el nervio espinal, la extensión lateral junto con el nervio intercostal,

Figura 2. Relaciones de la columna vertebral torácica, el espacio pleural y el espacio paravertebral. Tenga en cuenta que justo en la parte anterior y lateral a la apófisis transversa de la vértebra, los nervios que salen del agujero intervertebral, los nervios no están envueltos por una vaina fascial y, cuando se siguen lateralmente, son continuos con el espacio intercostal lateralmente. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, et al: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p. 52.)

PROCEDIMIENTO

• **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso, conectado a través de un tubo al líquido intravenoso, que pueda correr libremente.
• Coloque monitores de paciente, incluido el ECG, el manguito de presión arterial y el oxímetro de pulso.
• Coloque al paciente sentado o en decúbito lateral con la espalda flexionada, apoyado por un asistente. El posicionamiento es similar a la de la anestesia epidural o espinal ( ver torácica epidural Colocación: Enfoque de la línea media; lumbar epidural colocación; y la anestesia espinal para más detalles) .Risk de desmayos es mayor en la posición de sentado, y el riesgo de caídas es mayor si la sedación es administrado en posición sentada. Asegúrese de que un asistente apoye activamente al paciente.

Perlas clínicas:

En la posición sentada, apoyar los pies en un taburete es más cómodo y promueve la flexión de la columna; la flexión es importante porque aumenta la distancia entre los procesos transversales adyacentes y facilita el avance de la aguja más allá del contacto con el proceso transversal.

• Seleccione los dermatomas adecuados a tratar. La toracotomía generalmente implica dolor en los dermatomas T4-T7. La punta de la escápula suele ser T7.
• Identifique la línea paravertebral 2,5 cm lateral a la línea de la apófisis espinosa.
• **TÉCNICA ESTÉRIL** Lávese las manos; use guantes y mascarilla esterilizados.
• Seleccione el anestésico local, verifique las fechas de vencimiento y la integridad del recipiente para verificar su esterilidad y extraiga con una jeringa estéril de 10 o 20 ml.
• Limpiar las áreas de inserción con preparación quirúrgica estéril, como clorhexidina.
• Con la aguja de pequeño calibre, infiltra la piel y el tejido subcutáneo con anestésico local diluido (p. Ej., Lidocaína al 1%).

Perlas clínicas:

Se ha demostrado que la lidocaína tamponada se asocia con menos dolor en la inyección. Se puede preparar una solución tamponada mezclando 5 ml de bicarbonato de sodio al 4.8% con 20-30 ml de anestésico local. Además, la inyección lenta produce menos molestias. Las reinserciones de la aguja deben realizarse a través de áreas de piel anestesiada.

• Con la aguja de punta Quincke (o Tuohy) de 10 cm (o, si se va a colocar un catéter, una aguja Tuohy de calibre 18), inserte la aguja en el nivel seleccionado perpendicular a la piel. Evite dirigir la aguja medialmente, lo que aumenta el riesgo de producir un bloqueo epidural o espinal.
• Póngase en contacto con la apófisis transversa con la aguja, luego retire la aguja hacia la piel y redirija hacia arriba o hacia abajo para "alejarse" de la apófisis transversa, insertando a una profundidad de 1 a 1,5 cm más allá de la apófisis transversa. A veces, se puede sentir un ligero "ceder" o liberación cuando la aguja atraviesa el ligamento costotransverso; sin embargo, no se puede confiar en esto. Se recomienda el proceso de "quitar la aguja" para evitar el riesgo de colocación intrapleural de la aguja y posible neumotórax.
• Si se va a colocar un catéter, inyecte 3-5 ml de solución salina estéril e inserte el catéter a través de la aguja. NUNCA haga avanzar el catéter contra resistencia. Una vez que el catéter está en su lugar, debe probarse con una pequeña dosis (3 ml) de anestésico local que contenga epinefrina (p. Ej., Lidocaína al 1,5% con epinefrina 1: 200.000) para descartar la colocación intravascular o subaracnoidea del catéter.
• Esté atento a los signos de la inyección intravascular, por ejemplo, aumentos en la frecuencia cardíaca o la presión arterial, o síntomas de toxicidad por anestésicos locales como sabor metálico en la boca o zumbidos en los oídos.
• Cuando se realizan varias inyecciones (es decir, una inyección en cada uno de los 3-5 niveles), se deben inyectar 3-5 ml del anestésico local seleccionado en cada sitio. SIEMPRE aspire antes de la inyección para evitar la inyección intravascular de anestésico local y la toxicidad aguda resultante. ¡TENGA CUIDADO con la dosis total recomendada y no exceda la dosis, aumentando así el riesgo de toxicidad por anestésicos locales!
• El desarrollo del bloqueo paravertebral se demuestra por la pérdida de la sensación de pinchazo en la distribución dermatómica de la raíz bloqueada. Un mayor volumen y concentración de anestésico local se asocian con un inicio más rápido.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Los pacientes deben ser monitoreados durante un mínimo de 20 a 30 minutos después del procedimiento para detectar:
  • Hipotensión por bloqueo simpático
  • Desarrollo de bloqueo epidural, que se caracteriza por una distribución dermatómica bilateral de varios niveles.
  • Desarrollo de bloqueo espinal, que se caracteriza por la rápida aparición de un bloqueo denso de todos los dermatomas en el nivel de inyección y por debajo del mismo. Ocasionalmente, se puede desarrollar una columna vertebral alta o "total", comprometiendo la respiración y causando parálisis de las extremidades y los músculos de la respiración. Consulte Anestesia espinal para obtener más detalles.
  • Desarrollo de toxicidad por anestésico local, tanto temprano (debido a la inyección intravascular directa) como tardío (debido a la absorción del anestésico local depositado), caracterizado por taquicardia, tinnitus, sabor metálico, confusión y, en raras ocasiones, convulsiones.
• Observe el desarrollo de hematomas o infecciones en los lugares de inyección.
• Controle la disminución de la saturación de oxígeno, el desarrollo de tos o dificultad para respirar o sibilancias, todo lo cual puede indicar el desarrollo de un neumotórax.

COMPLICACIONES

• Espasmo de los músculos paravertebrales
• Infección
• Hematoma
• Toxicidad anestésica local, que incluye taquicardia, cambio del estado mental, tinnitus, sabor metálico, convulsiones
• Lesión nerviosa
• Bloqueo epidural
• Bloqueo subaracnoideo o anestesia espinal total
• Neumotórax
• Hipotensión, depresión miocárdica. Este efecto es generalmente transitorio y puede atenuarse mediante el uso de soluciones que contienen epinefrina.

RESULTADOS Y PRUEBAS

Los bloqueos paravertebrales proporcionan una buena analgesia posoperatoria para la cirugía de mama. En un estudio de 100 pacientes sometidas a cirugía de aumento de senos bajo bloqueo paravertebral de un solo nivel más sedación, el 87% de los bloqueos lograron proporcionar una anestesia adecuada y el 94% proporcionó una analgesia posoperatoria excelente. Un solo neumotórax resultó en una admisión no planificada. Los bloqueos paravertebrales proporcionan una buena anestesia y una excelente analgesia posoperatoria para la litotricia ambulatoria. En los pacientes sometidos a reparación de hernia inguinal, los que recibieron bloqueos paravertebrales tenían más probabilidades de pasar por alto la unidad de cuidados postanestésicos, menos probabilidades de solicitar analgesia posoperatoria, poder deambular antes y fueron dados de alta antes que los pacientes que recibieron anestesia general. En comparación con la anestesia epidural y la analgesia para la toractomía, el bloqueo paravertebral se asoció con una analgesia posoperatoria similar pero tasas reducidas de complicaciones pulmonares, náuseas, vómitos, hipotensión y retención urinaria posoperatorios. En pacientes sometidos a colecistectomía laparoscópica ambulatoria, el bloqueo paravertebral se asoció con una disminución del dolor y las náuseas en comparación con la anestesia general sola.

REFERENCIAS

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