Bloqueo paracervical

INTRODUCCIÓN

Un bloqueo paracervical anestesia el ganglio paracervical (de Frankenhäuser). Mediante la inyección submucosa de anestésico local en el fondo de saco de la vagina (es decir, unión cervicovaginal), se puede lograr la anestesia durante la primera etapa del trabajo de parto. Un bloqueo paracervical no bloquea los nervios pudendos; por lo tanto, es posible que se requiera anestesia adicional para el parto. Estos anestésicos también son de acción bastante corta, por lo que es posible que el procedimiento deba repetirse durante el trabajo de parto. Cabe señalar que este procedimiento rara vez se utiliza debido a la disponibilidad de otras técnicas para la analgesia regional durante la primera etapa del trabajo de parto y debido a la posibilidad de bradicardia fetal por bloqueo posparacervical.Un bloqueo paracervical también se puede utilizar para anestesia para otros procedimientos que involucran el cuello uterino (p. Ej., Criocirugía, ablación, conización, procedimiento de escisión electroquirúrgica con asa [LEEP], dilatación y legrado), aunque una revisión de la base de datos Cochrane relativamente reciente no logró encontrar ese bloqueo paracervical fue superior a otras técnicas analgésicas para procedimientos cervicales y endometriales, y que todas las técnicas eran, de hecho, generalmente inadecuadas en la paciente no sedada. En el paciente grávido, la frecuencia cardíaca fetal debe controlarse continuamente.

INDICACIONES

• Primera etapa del trabajo de parto
• Procedimientos de ablación o conización cervical
• Dilatación y legrado

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Insuficiencia úteroplacentaria
• Sufrimiento fetal preexistente
• Trazado cardíaco fetal no tranquilizador
• La entrega parece inminente.
• Alergia al agente anestésico
• Presencia de infección local.

Contraindicaciones relativas

• Coagulopatía conocida o paciente anticoagulado (p. Ej., Tratamiento con heparina o sus análogos, warfarina, clopidogrel [Plavix, Bristol-Myers Squibb, Nueva York, NY / Sanofi Pharmaceuticals, Bridgewater, asociación de Nueva Jersey])

Equipo

• Jeringa de 10 ml (con anillos para los dedos si están disponibles; de lo contrario, se puede usar una jeringa simple)
• Trompeta Iowa con una aguja de calibre 20 de 6 pulgadas (imprescindible durante el trabajo de parto) (ver Figura 1) o un extensor de aguja de 3 pulgadas en el extremo de una jeringa con una aguja de calibre 22 de 1½ pulgadas
• Anestesia
  • Para pacientes grávidos: Lidocaína (Xylocaine [AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, DE] o genérico) 1% (10 mg/mL) sin epinefrina o cloroprocaína (Nesacaine [AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, DE] o genérico) 1% (10 mg/mL )
    • Con la lidocaína, puede ocurrir toxicidad con dosis mayores de 1 mg/kg (70 mg o 7 ml en un paciente de 70 kg). La dosis máxima no debe exceder los 4,5 mg/kg o un máximo de 30 ml de una solución al 1% (300 mg), y la dosis máxima no debe repetirse en menos de 2 horas.
    • Con cloroprocaína, la dosis máxima recomendada es de 120 mg y no debe repetirse en menos de una hora.
    • Con lidocaína o cloroprocaína, puede ocurrir toxicidad con absorción rápida o con administración intravascular.
    

    Figura 1. Técnica de administración de un bloqueo paracervical durante el trabajo de parto con una trompeta Iowa.

  • Para pacientes no embarazadas: se puede utilizar hasta un 2% de lidocaína o cloroprocaína, con la dosis máxima recomendada de 300 mg de lidocaína o 120 mg de cloroprocaína.
  • Para pacientes grávidos o no grávidos: la bupivacaína (Marcaine [AstraZeneca Pharmaceuticals, Wilmington, DE] o genérico) está contraindicada debido a un mayor riesgo de cardiotoxicidad.
• Guantes esterilizados
• Solución antibacteriana y gasas estériles.
• Pinzas anilladas esterilizadas
• Espéculo estéril
• Tenáculo estéril para el cuello uterino no grávido
• Monitor cardíaco fetal (para pacientes grávidos)

ANATOMÍA

Suministro neurovascular del cuello uterino

• El suministro de sangre al cuello uterino se proporciona a través de las ramas cervicales de las arterias uterinas, que son ramas de las arterias ilíacas internas. El drenaje vascular se realiza a través de las venas uterinas.
• Durante la primera etapa del trabajo de parto, el dolor se debe al aumento de la presión intrauterina y la dilatación del cuello uterino. El dolor surge de las fibras nerviosas sensoriales viscerales del útero, el cuello uterino y la parte superior de la vagina, pasa a través del ganglio paracervical al plexo hipogástrico y luego a los plexos preaórticos, y luego ingresa a la médula espinal en T10-12 y L1.
• En la superficie del cuello uterino no grávido y al comienzo del trabajo de parto, los nervios están ubicados en las posiciones de las 4 y las 8 en punto, respectivamente (ver Figura 2). A medida que avanza el trabajo de parto, la posición de los nervios paracervicales "migra" hacia delante durante la dilatación progresiva.
• Las mismas fibras que transmiten el dolor durante el trabajo de parto transmiten la sensación de dolor durante un procedimiento cervical en la paciente no embarazada.

Figura 2. Ubicación del bloqueo paracervical en la paciente no grávida o con trabajo de parto temprano y dónde colocar el tenáculo en el cuello uterino no grávido.

PROCEDIMIENTO

BLOQUE PARACERVICAL

Posicionamiento

Coloque al paciente en posición de litotomía.

Técnica

• Obtenga el consentimiento informado. Describa las posibles complicaciones, riesgos, beneficios y alternativas de la anestesia. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Observe las precauciones universales de sangre y fluidos corporales durante este procedimiento; use guantes esterilizados. **PRECAUCIONES UNIVERSALES** **TÉCNICA ESTÉRIL**
• En la paciente grávida, evalúe el cuello uterino y proceda si la dilatación es de 5 a 9 cm. Si el cuello uterino está dilatado a más de 7 u 8 cm, proceda con precaución para evitar inyectar el cuero cabelludo fetal.
• Debido al riesgo de la inyección intravascular de lidocaína y epinefrina, el equipo de reanimación completo debe estar fácilmente disponible y el paciente debe controlar la frecuencia cardíaca y la presión arterial.

Perlas clínicas:

Algunos médicos frotan los sitios de inyección en el fondo de saco vaginal con gasas estériles empapadas en solución antibacteriana, sostenidas con fórceps anillados, antes del procedimiento. Para un procedimiento de conización, algunos médicos prepararán toda el área perineal con una solución antibacteriana, como para la cirugía ginecológica, y luego limpiarán los lugares de inyección en el fórnix con gasas estériles empapadas en solución antibacteriana, sostenidas en fórceps anillados.

• Utilice los dedos índice y medio lubricados y con guantes esterilizados como guía. Coloque la trompeta contra sus dedos guía e inserte la trompeta en la vagina. Para un cuello uterino no grávido, el bloqueo paracervical generalmente se realiza bajo visualización directa, utilizando el espéculo estéril y un tenáculo colocado en el labio anterior del cuello uterino (ver Figura 2).
• Coloque la aguja de calibre 20 dentro de la trompeta Iowa (o una aguja de 1½ pulgada en un extensor) a través de la mucosa en la unión cervicovaginal en la posición de las 3 en punto.
  • Tenga mucho cuidado de no inyectarse. También tenga cuidado de no insertar la aguja a más de 0,5 cm de profundidad en el tejido (consulte la Figura 1).
  • En el cuello uterino no grávido y al comienzo del trabajo de parto, los nervios sensoriales se ubican en las posiciones de las 4 y las 8 en punto, respectivamente (ver Figura 2), pero migran hacia delante durante la dilatación progresiva.
• Después de aspirar sangre (para evitar la inyección intravascular), inyecte de 5 a 10 ml del anestésico local elegido para el cuello uterino grávido.
  • Alternativamente, se pueden colocar de 2 a 3 ml en dos o tres lugares alrededor de la ubicación probable del nervio.
  • Después de aspirar sangre en el cuello uterino no grávido, algunos médicos inyectan en cuatro lugares, en las posiciones de las 3, 6, 9 y 12 en punto. Debido a que no hay riesgo para el feto, inyectan de 10 a 15 ml de una solución al 2% en cada sitio. Otros se inyectan en múltiples lugares en forma de manguito alrededor del cuello uterino.
• Para el paciente grávido, controle la frecuencia cardíaca fetal durante aproximadamente 5 minutos. Si el trazado es tranquilizador (p. Ej., No se aprecia bradicardia fetal), inyecte en el lado contralateral en la posición de las 9 en punto (o en la posición de las 8 en punto al comienzo del trabajo de parto). Luego, controle la frecuencia cardíaca fetal durante 20 a 30 minutos, junto con la presión arterial y el pulso maternos.
• En el paciente no grávido, si no hay una reacción adversa a la primera inyección, repita la inyección en las ubicaciones previamente indicadas.

Perlas clínicas:

Un error común es no inyectar en las ubicaciones adecuadas, por lo que no se obtiene el máximo efecto.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Continúe controlando la frecuencia cardíaca fetal después de colocar el bloque.
• Puede ser necesario repetir todo el procedimiento, dependiendo de la duración de la actividad del agente anestésico. Una buena respuesta generalmente se mantiene durante 45 a 75 minutos. Sin embargo, el efecto puede durar solo 30 minutos o puede durar hasta 90 minutos.
• Aconseje a la paciente que le notifique si tiene fiebre, áreas de entumecimiento, sangrado vaginal; o dolor abdominal, vaginal o pélvico en las semanas posteriores al procedimiento. Estos son signos o síntomas importantes que pueden sugerir una complicación.

COMPLICACIONES

• Inyección intrafetal
• Bradicardia fetal posparacervical
  • Esto puede ocurrir en el 10% al 20% de los bloques. Por lo general, esto ocurre dentro de los 10 minutos y puede durar hasta 30 minutos.
  • La mayoría de los estudios informan solo una disminución de pequeña a moderada en la frecuencia cardíaca fetal de corta duración (menos de 10 minutos).
  • Algunos investigadores sugieren que la bradicardia fetal asociada con este procedimiento no es un signo de asfixia fetal porque casi siempre es transitoria y los bebés generalmente son vigorosos al nacer. Sin embargo, ha habido informes ocasionales de bradicardia profunda, pH bajo del cuero cabelludo fetal, puntuaciones de Apgar deprimidas y otros resultados adversos, incluida la muerte fetal.
• Hematoma subglúteo, paracervical, parametrial o retropsoal
• Infección subglútea, paracervical, parametrial o retropsoal
• Neuropatía resultante de la formación de hematomas o traumatismo directo del plexo sacro
• Cardiotoxicidad o neurotoxicidad resultante de la inyección intravascular
• Reacciones alérgicas (raras)

REFERENCIAS

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