Bloqueos nerviosos de la cara

INTRODUCCIÓN

(ver figura 1)

Figura 1. Bloqueo nervioso infraorbitario.

El uso de anestesia regional intraoral y extraoral es simple y conveniente. Los bloqueos nerviosos se utilizan para lograr la anestesia en áreas de amplia distribución en la cara con una cantidad mínima de anestésico y la distorsión del tejido resultante. Los bloqueos de anestesia local son eficaces para cerrar las laceraciones faciales , especialmente las de los labios , la frente y la parte media de la cara , donde la hinchazón causada por la infiltración local es indeseable. Los bloqueos anestésicos locales también son eficaces para aliviar el dolor, para la anestesia en el desbridamiento y para fines de diagnóstico.

Los procedimientos y técnicas descritos aquí generalmente conllevan una baja tasa de morbilidad. La infiltración del nervio mental generalmente se puede aprender mediante la lectura y la experimentación; Los bloques más sofisticados se aprenden mejor bajo la instrucción de un médico experimentado, un dentista o un cirujano oral y maxilofacial.

INDICACIONES

(ver figura 2)

Figura 2. Desgarro del párpado superior.

• Incisión y drenaje
• Cuidado extenso de heridas
• Reparación de laceraciones faciales , incluidas laceraciones del párpado superior
• Desbridamiento o tratamiento tópico de quemaduras o abrasiones.
• Los bloqueos de nervios locales son ideales para eliminar pequeños trozos de vidrio incrustados en la frente (como por una lesión en el parabrisas).

CONTRAINDICACIONES

• Alergia a los anestésicos locales.
• Las enfermedades vasculares, cardíacas y hepáticas periféricas pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves.

EQUIPO

(Ver figura 3)

Figura 3. Equipo.

• Elección de aguja y jeringa
  • Jeringa Luer-lock de 3 ml con una aguja de calibre 25 a 27 de 1½ pulgada para bloqueos intraorales o extraorales profundos
  • Aguja de ½ pulgada, calibre 25 o 27 en una jeringa de 3 ml para el bloqueo del nervio mentoniano

Perlas clínicas:

Deben usarse agujas no menores de calibre 27 para técnicas de bloqueo, porque un calibre más alto dificulta la aspiración, lo que posiblemente resulte en una inyección intravascular inadvertida. Una inyección intravascular no es problemática excepto que el bloqueo nervioso no será efectivo. La epinefrina intravascular, aunque se usa en pequeñas dosis, puede producir síntomas sistémicos (ansiedad, taquicardia) pero la cantidad de anestésico local inyectado es intrascendente.

• Agentes anestésicos locales tópicos (una opción para abordajes intraorales)
  • 20% de benzocaína (HurriCaine, Beutlich Pharmaceuticals, Waukegan, Ill) o 5% a 10% de lidocaína
  • Bastoncillos de algodón para la aplicación de agentes tópicos.
• Anestesia local
  • 1% o 2% de lidocaína, con o sin epinefrina
  • No utilice un vasoconstrictor en bloqueos del nervio infraorbitario debido a la posibilidad de vasoespasmo de la arteria facial.
  • La bupivacaína con o sin epinefrina es un anestésico de acción más prolongada que suele ser ideal para los procedimientos que se realizan en el servicio de urgencias.
• Siempre que se realicen bloqueos de nervios periféricos, debe estar disponible un equipo de reanimación completo en caso de toxicidad anestésica: esto incluye medicamentos, oxígeno suplementario y succión.

ANATOMÍA

Nervio trigémino (quinto par craneal)

El nervio trigémino proporciona sensación a la cara a través de tres ramas, los nervios oftálmico , maxilar y mandibular .

Nervio oftálmico (ver Figura 4)

Figura 4. Nervio oftálmico. (De Hombach-Klonisch S, et al: Neuroanatomy. En: Sobotta Clinical Atlas of Human Anatomy. Elsevier GmbH; 2019: 12.553-620, Figura 12.49b.)

• También llamado: V1; 1ra rama del nervio trigémino
• Proporciona sensación a la frente, la córnea, el párpado superior, las estructuras de la órbita y los senos frontales.
• Este nervio sale del cráneo a través de la fisura orbitaria superior.
• Hay cinco ramas cutáneas.
  • Las ramas medial y lateral del nervio supraorbitario inervan la frente y el cuero cabelludo anterior.
    • Estos emergen en la cara a través de la muesca supraorbitaria.
    • Estos dos nervios sensoriales perforan el músculo frontal y se extienden hasta la sutura lambdoidea en la parte posterior del cráneo.
  • El nervio supratroclear inerva la cara medial de la frente, justo por encima de la glabela.
  • El nervio infratroclear inerva la parte superior de la nariz.
  • El nervio lagrimal inerva el párpado lateral.
  • El nervio nasal externo inerva la punta de la nariz.

Nervio maxilar (ver Figura 5)

Figura 5. Nervio maxilar. (De Hombach-Klonisch S, et al: Neuroanatomy. En: Sobotta Clinical Atlas of Human Anatomy. Elsevier GmbH; 2019: 12.553-620, Figura 12.50b.)

• También llamado: V2; 2da rama del nervio trigémino
• Este nervio tiene numerosas ramas que irrigan la cara media, incluido el párpado inferior, el labio superior, el seno maxilar, la cavidad nasal y el paladar blando y duro.
• Ramas principales
  • Los nervios esfenopalatino irrigan el ganglio pterigopalatino.
  • La nasopalatina inerva el paladar duro anterior y los márgenes de las encías adyacentes de los incisivos superiores. Este nervio generalmente no está bloqueado en el servicio de urgencias.
  • El palatino mayor (anterior) proporciona sensación a la mayor parte del paladar duro y al aspecto palatino de la encía. Este nervio generalmente no está bloqueado en el servicio de urgencias.
  • El nervio alveolar posterior superior (PSA) inerva todas las raíces del tercer y segundo molar y dos raíces del primer molar.
  • El nervio alveolar superior medio (MSA) inerva el primer y segundo diente premolar superior y la raíz mesiobucal del primer molar.
  • El nervio alveolar anterosuperior (ASA) inerva los dientes maxilares central, lateral y canino; la mucosa labial; el periostio; y los alvéolos en un lado de la línea media.
  • Existe comunicación entre los nervios ASA, MSA y PSA.

Nervio mandibular (ver Figura 6)

Figura 6. Nervio mandibular. (De Waldman S: Bloqueo selectivo del nervio mandibular: abordaje coronoide. En: Atlas of Interventional Pain Management. 5.a ed. Elsevier, Inc .; 2021: 15.63, Figura 15.1.)

• También llamado: V3; 3ra rama del nervio trigémino
• Este nervio es la rama más grande del nervio trigémino e irriga la parte inferior de la cara y la región temporal, incluidos la mandíbula inferior y el labio. Tiene tres ramas principales.
  • El nervio bucal proporciona sensación a la membrana mucosa bucal y al mucoperiostio sobre los dientes maxilares y mandibulares.
  • El nervio lingual inerva los dos tercios anteriores de la lengua, la membrana mucosa lingual y el mucoperiostio.
  • Nervio alveolar inferior
    • Desciende por debajo del músculo pterigoideo externo y pasa entre la rama de la mandíbula y el ligamento esfenomandibular para ingresar al canal mandibular, donde se acompaña de la arteria y vena alveolar inferior.
    • En el agujero mentoniano , el nervio se divide en la rama incisiva y la rama mentoniana.
      • El nervio incisivo continúa hacia adelante para inervar los dientes anteriores.
      • El nervio mentoniano sale del agujero mentoniano (ubicado entre los ápices del primer y segundo premolares inferiores) para inervar la piel del mentón y la piel y la membrana mucosa del labio inferior.
      • El nervio mentoniano puede bloquearse en el agujero mentoniano.

Hitos óseos

• Los orificios supraorbitario, infraorbitario y mentoniano están todos alineados justo medialmente a la pupila cuando la persona mira al frente.
• La muesca supraorbitaria sutil puede palparse a lo largo del borde orbitario superior.
• El agujero infraorbitario se encuentra en el borde inferior del reborde infraorbitario.
• El agujero mentoniano se encuentra debajo del segundo premolar.

PROCEDIMIENTO

Aspire siempre antes de la inyección para evitar una inyección intravascular accidental. Inyecte el agente anestésico lentamente para minimizar el dolor. Una solución anestésica calentada también es más cómoda para el paciente. Al realizar un procedimiento de bloqueo intraoral, no inserte la aguja en toda su longitud en el eje. En caso de que se produjera una rotura inadvertida en tal situación, la recuperación de la aguja puede resultar difícil. Además, no cambie la dirección de la aguja mientras esté profundamente en el tejido.

Una advertencia importante para la anestesia local intraoral es que la inyección no debe realizarse en ni a través de un área infectada. La anestesia local debe ser solo superficial antes de la incisión y el drenaje, a menos que se pueda realizar un bloqueo muy próximo al sitio de la infección. Para los bloques que se colocan a través de la piel, prepare el campo de manera aséptica antes de la punción de la aguja con cloraséptico o alcohol. El uso de una técnica de inyección aséptica estándar también ayudará a reducir el riesgo de infección. **TÉCNICA ESTÉRIL** (ver Figura 7)

Figura 7. Prepare la piel con un antiséptico antes de la punción con la aguja.

Obtenga el consentimiento para la anestesia y cualquier procedimiento adicional que esté planeado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**

Bloqueo nervioso oftálmico (V1)

Las ramas lateral y medial de los nervios supraorbitario, supratroclear e infratroclear pueden bloquearse mediante inyección local percutánea en el punto donde emergen de la cara superior de la órbita. La anestesia de la frente y el cuero cabelludo se realiza en la parte posterior de la sutura lambdoidea. Aunque la anestesia se obtiene fácilmente para suturar laceraciones de la frente y el cuero cabelludo, el bloqueo nervioso también puede usarse para el desbridamiento o el tratamiento tópico de quemaduras o abrasiones y para laceraciones delicadas del párpado superior. (ver Figura 8) Esta anestesia es ideal para quitar pequeños trozos de vidrio incrustados en la frente debido a una lesión en el parabrisas.

Figura 8. Desgarro del párpado superior.

Aunque este bloqueo se usa con poca frecuencia, se realiza fácilmente y no está asociado con efectos secundarios graves. Debe considerarse su uso cuando se desee anestesia de la frente o del cuero cabelludo anterior.

• Realice el bloqueo nervioso con el paciente en decúbito supino. (ver figura 9)
  • Esta posición mejora la comodidad del paciente y evita el síncope vasovagal inesperado que puede ocurrir cuando el paciente está en posición vertical.
  • El síncope vasovagal puede ser inducido por el dolor de la inyección o la fobia a las agujas. Por esta razón, cuando extraiga el anestésico del vial, tenga cuidado de que el paciente no vea la aguja.
  

  Figura 9. Coloque al paciente en decúbito supino.

• Se ha demostrado que las técnicas de distracción comunes ayudan a reducir la ansiedad y el malestar.
• Identifica puntos de referencia.
  • Palpe la muesca supraorbitaria sutil , que está en línea con la pupila (cuando el paciente mira al frente), a lo largo del borde orbitario superior. (ver figura 10)
  • Este punto de referencia es el sitio de inyección para el bloqueo de los nervios supraorbitarios.
  • El nervio supratroclear es de 0,5 a 1,0 cm medial a la muesca.
  

  Figura 10. Palpe la escotadura supraorbitaria.

• Levanta una roncha en la piel con el anestésico. Consulte Anestesia local para obtener más detalles. (ver figura 11)
• Verifique la ubicación del nervio buscando parestesias sobre la frente; esto asegura un bloqueo nervioso exitoso.
  

  Figura 11. Coloque una pápula de anestésico.

Perlas clínicas:

En la práctica, la sacudida de una parestesia verdadera es a menudo difícil de distinguir del "ay" de una estructura sensible al dolor. Antes del procedimiento, ofrezca una explicación simple de lo que el paciente debe o puede sentir, porque esto facilitará la cooperación. Algunos autores creen que provocar parestesia teóricamente puede aumentar la tasa de complicaciones debidas a traumatismos mecánicos o inyección intraneural. Dado que la inyección intraneural rara vez puede causar isquemia y lesión nerviosa, retire la aguja ligeramente si hay indicios de que la aguja ha entrado en el nervio (p. Ej., Dolor severo con la inyección, dificultad para inyectar).

• Después de provocar una parestesia, inyecte de 1 a 3 ml de anestésico en el área de la muesca supraorbitaria. (ver figura 12)
• Sostenga un dedo o un rollo de gasa firmemente debajo del borde orbital para evitar que el anestésico se hinche en el párpado superior.
• Si no se pueden producir parestesias o si el bloqueo nervioso no tiene éxito, coloque una línea de solución anestésica a lo largo del borde orbitario desde la cara lateral a la medial para asegurar el bloqueo de todas las ramas del nervio oftálmico.
  

  Figura 12. Inyecte de 1 a 3 ml de anestésico.

Perlas clínicas:

Puede ocurrir formación de hematoma o hinchazón del párpado, pero solo requiere presión local. Ocasionalmente, al día siguiente aparecerá equimosis de la región periorbitaria, y se debe advertir al paciente de esta posibilidad.

Perlas clínicas:

Si el anestésico se coloca en la frente propiamente dicha, es posible que este bloqueo no produzca una anestesia completa de la piel del párpado superior si las ramas sensoriales del párpado se dividen antes de que el nervio supraorbitario atraviese la frente.

Bloqueo del nervio infraorbitario

La inyección de bloqueo del nervio infraorbitario se puede utilizar para anestesiar la zona media de la cara. Una solución de anestésico local depositada junto al agujero infraorbitario anestesia no solo los nervios alveolares medio y superior, sino también el tronco principal del nervio infraorbitario que inerva la piel del labio superior, la piel de la nariz y el párpado inferior (ver Figura 13). La mucosa nasal no se anestesia con esta técnica.

Figura 13. Desgarro del labio superior susceptible de bloqueo del nervio infraorbitario.

El foramen infraorbitario es difícil de palpar extraoralmente y casi imposible de palpar en presencia de hinchazón facial. Se encuentra en el borde inferior de la cresta infraorbitaria en una línea vertical (sagital) con la pupila cuando el paciente mira al frente.

Se puede utilizar un abordaje intraoral o extraoral para el bloqueo del nervio infraorbitario. Aunque un estudio voluntario encontró puntuaciones similares en la escala de dolor del paciente y preferencia general en sujetos que recibieron abordajes tanto intraorales como extraorales, el abordaje intraoral pareció proporcionar casi el doble de duración de la anestesia. ⁷

Se deben evitar los vasoconstrictores con esta técnica para prevenir la vasoconstricción de la arteria facial. Si se produce un blanqueamiento severo de la cara, se deben aplicar compresas tibias en la cara de inmediato. También se puede administrar fentolamina local.

• Realice el bloqueo nervioso con el paciente en decúbito supino.
  • Esta posición mejora la comodidad del paciente y evita el síncope vasovagal inesperado que puede ocurrir cuando el paciente está en posición vertical.
  • El síncope vasovagal puede ser inducido por el dolor de la inyección o la fobia a las agujas. Por esta razón, cuando extraiga el anestésico del vial, tenga cuidado de que el paciente no vea la aguja.
  • Se ha demostrado que las técnicas de distracción comunes ayudan a reducir la ansiedad y el malestar.
• Para el abordaje intraoral, el paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso. (ver Figura 14)
  

  Figura 14. El paciente puede sentarse en un sillón dental para el abordaje intraoral.

Abordaje intraoral

• La inyección intraoral de anestesia no se considera técnicamente como un "procedimiento de aerosolización", pero el operador debe considerar cuidadosamente si algún paciente en particular puede tener tos o arcadas. Si se anticipa tos o arcadas, puede haber un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas, y se debe considerar el uso de EPP en pacientes COVID positivos o indeterminados. 
• Anestesia tópica 
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales, y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección.
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína. (ver figura 15)
  • Pinte el área de inyección. El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia se logra en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que se deben utilizar anestésicos tópicos bastante concentrados. Se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  • A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
  

  Figura 15. Aplicar un anestésico tópico.

• Inyección de anestésico
  • Pídale al paciente que cierre ligeramente la mandíbula para relajar la musculatura facial.
  • Seleccione la zona a anestesiar y séquela con una gasa.
  • Sujete la membrana mucosa del área con un trozo de gasa.
  • Tire de la gasa (y la membrana mucosa) hacia afuera y hacia abajo en el maxilar y hacia afuera y hacia arriba en la mandíbula para extender la mucosa completamente y delinear el pliegue mucobucal. (ver Figura 16)
  • Durante la inyección, mantenga el dedo palpador en su lugar sobre el borde inferior del borde infraorbitario para evitar que el párpado inferior se hinche con la solución anestésica.
  • Mientras retrae la mejilla, inserte la aguja en la mucosa opuesta al segundo premolar superior (diente premolar) aproximadamente a 0,5 cm de la superficie bucal.
  • Dirija la aguja paralela al eje largo del segundo premolar hasta que se palpe cerca del foramen, una profundidad de aproximadamente 2,5 cm.
  

  Figura 16. Retraiga el labio mientras palpa el agujero infraorbitario. La entrada de la aguja ocurre en el segundo diente premolar superior.

Perlas clínicas:

Si el ángulo de entrada es demasiado agudo inicialmente, encontrará la eminencia malar antes de acercarse al agujero infraorbitario. Si la aguja se extiende demasiado hacia atrás y hacia arriba, se puede ingresar a la órbita. Detenga el procedimiento si no está seguro de la ubicación de la aguja o si la cooperación del paciente no es satisfactoria.

• Aspire para detectar una colocación intravascular inadvertida y, si no retorna sangre, inyecte de 2 a 3 ml de solución adyacente al agujero, pero no dentro del mismo.
• Si no está seguro de la ubicación exacta del agujero infraorbitario, puede obtener anestesia realizando un bloqueo de campo.
  • Para el bloqueo de campo, infiltrar 5 mL de la solución anestésica en una distribución en forma de abanico en el pliegue bucal superior.
  • Esta técnica no es tan precisa como un bloqueo nervioso discreto, pero generalmente produce el mismo efecto.
  • Después de la inyección, masajee el tejido durante 10 a 15 segundos para acelerar el inicio de la anestesia.
• Evite la inyección en la arteria y la vena faciales, que pueden estar a ambos lados de la aguja.      

Abordaje extraoral

• Prepare la piel con una solución de clorhexidina o alcohol y luego use una técnica de inyección aséptica estándar. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Localice el agujero infraorbitario , que se encuentra en el borde inferior de la cresta infraorbitaria en una línea vertical (sagital) con la pupila cuando el paciente mira al frente.
• Tenga en cuenta que el foramen infraorbitario es difícil de palpar extraoralmente y casi imposible de palpar en presencia de hinchazón facial.
• Levanta una roncha en la piel con el anestésico. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Pase la aguja (bisel girado hacia el hueso) a través del habón de la piel, el tejido subcutáneo y el músculo cuadrado superior del labio.
• Aspire para detectar una colocación intravascular inadvertida y, si no regresa sangre, inyecte de 2 a 3 ml de solución adyacente al agujero, pero no dentro del mismo.
• Retire la aguja, luego masajee firmemente el tejido infiltrado (generalmente visiblemente hinchado) durante 10 a 15 segundos para acelerar el inicio de la anestesia.
  • Evite la inyección en la arteria y la vena faciales, que pueden estar a ambos lados de la aguja.
  • Si se produce un blanqueamiento severo de la cara, se deben aplicar compresas tibias en la cara de inmediato. También se puede administrar fentolamina local.

Bloqueo del nervio mental

El nervio mentoniano es una continuación del nervio alveolar inferior , que inerva la mucosa y la piel del labio inferior del lado ipsilateral de la mandíbula, con un cruce limitado de fibras de la línea media. El nervio emerge del agujero mentoniano debajo del segundo premolar.

El nervio mentoniano está bloqueado por la infiltración de anestésico local cerca del nervio cuando sale de su agujero óseo. La infiltración alrededor del foramen proporcionará anestesia del labio inferior. Las laceraciones de la línea media de los labios requieren bloquear el nervio mentoniano a cada lado de la cara; esto anestesia las fibras cruzadas. (ver Figura 17)

Figura 17. Desgarro del labio inferior susceptible de bloqueo del nervio mentoniano.

Al igual que el nervio infraorbitario, el nervio mentoniano puede bloquearse mediante un abordaje intraoral o extraoral. Syverud et al. encontraron que los voluntarios que recibieron anestesia tópica intraoral seguida de una inyección intraoral consideraron que la técnica era menos dolorosa que el abordaje extraoral.

Antes de utilizar cualquiera de los métodos, el agujero mentoniano debe identificarse mediante palpación aproximadamente 1 cm por debajo y por delante del segundo premolar. Por lo general, es mejor ubicar el foramen usando un dedo enguantado colocado en el área labial sobre la mandíbula. Generalmente, el foramen estará medial a la pupila (mirando al frente) a lo largo de un plano sagital.

• Realice bloqueos nerviosos con el paciente en decúbito supino. (ver Figura 19)
  • Esta posición mejora la comodidad del paciente y evita el síncope vasovagal inesperado que puede ocurrir cuando el paciente está en posición vertical.
  • El síncope vasovagal puede ser inducido por el dolor de la inyección o la fobia a las agujas. Por esta razón, cuando extraiga el anestésico del vial, tenga cuidado de que el paciente no vea la aguja.
  • Se ha demostrado que las técnicas de distracción comunes ayudan a reducir la ansiedad y el malestar.
  

  Figura 19. Coloque al paciente en decúbito supino o sentado en un sillón dental.

• Para el abordaje intraoral, el paciente puede estar sentado en un sillón dental o en posición vertical con el occipucio firmemente contra la parte posterior de la camilla, de modo que cuando se abre la boca, el cuerpo de la mandíbula quede paralelo al piso.
• Evite colocar la aguja en el agujero del nervio mentoniano, porque la aguja o la inyección de líquido en el agujero puede producir daño neurovascular.
• Utilice una aguja de 1,3 cm (½ pulgada), de calibre 25 o 27 en una jeringa de 3 ml.

Abordaje intraoral

• La inyección intraoral de anestesia no se considera técnicamente como un "procedimiento de aerosolización", pero el operador debe considerar cuidadosamente si algún paciente en particular puede tener tos o arcadas. Si se anticipa tos o arcadas, puede haber un mayor riesgo de propagación de gotitas respiratorias infecciosas, y se debe considerar el uso de EPP en pacientes COVID positivos o indeterminados.
• Anestesia tópica
  • La mayoría de los pacientes temen mucho los bloqueos dentales, y la ansiedad y el dolor pueden disminuir considerablemente con el uso de anestésicos tópicos que se aplican a las membranas mucosas antes de la inyección.
  • Seque bien el área a inyectar con una gasa, porque la saliva abundante eliminará el anestésico prematuramente.
  • Cubra generosamente un aplicador con punta de algodón con 20% de benzocaína o 5% a 10% de lidocaína. (ver Figura 20)
  • Pinte el pliegue labial inferior adyacente al primer o segundo premolar (el área de inyección). El paciente puede sujetar el hisopo de algodón en su lugar.
  • La anestesia se logra en 2 a 3 minutos.
  • Tenga en cuenta que se deben utilizar anestésicos tópicos bastante concentrados. Se obtienen malos resultados con preparaciones más débiles, como lidocaína viscosa al 2%.
  • La cocaína (4%) es otro anestésico tópico aceptable.
  • A pesar del uso de anestesia tópica, el médico debe estar preparado para un movimiento rápido de la cabeza cuando el paciente ansioso sienta la aguja por primera vez.
  

  Figura 20. Aplicar anestésico tópico.

• Localice el agujero mentoniano debajo del segundo premolar.
  • El agujero mentoniano se encuentra a lo largo de una línea vertical ubicada justo medial a la pupila cuando la persona mira al frente.
• Inserte la aguja en el pliegue labial inferior cerca de la ubicación del agujero mentoniano.
• Acérquese al agujero mentoniano en un ángulo de aproximadamente 45 grados.
• Aspire para verificar que no haya una colocación intravascular inadvertida y luego infiltre el área adyacente al foramen con 1 a 2 mL de anestésico local. (ver Figura 21)
• Después de la inyección, masajee firmemente el tejido infiltrado (generalmente visiblemente hinchado) durante 10 a 15 segundos.
  

  Figura 21. Inyecte de 1 a 2 mL de anestésico en la región del agujero mentoniano.

Abordaje extraoral

• Prepare la piel con una solución de clorhexidina o alcohol y luego use una técnica de inyección aséptica estándar. ** TÉCNICA ESTÉRIL **
• Localice el agujero mentoniano debajo del segundo diente premolar.
  • El agujero mentoniano se encuentra a lo largo de una línea vertical ubicada justo medial a la pupila cuando la persona mira al frente.
• Levanta una roncha en la piel con el anestésico. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
• Inserte la aguja a través de la piel suprayacente utilizando una trayectoria de aguja, perpendicular o en un ángulo de 45 grados al foramen.
• Aspire para verificar que no haya una colocación intravascular inadvertida y luego infiltre de 1 a 2 ml de solución anestésica alrededor del nervio, aproximadamente de 3 a 5 mm fuera del foramen.
• Retire la aguja y masajee el área sobre el foramen durante 10 a 15 segundos para acelerar el inicio de la anestesia.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No es necesario un seguimiento específico del procedimiento anestésico a menos que haya una complicación. <Enlace a la sección de complicaciones >
• Para minimizar el riesgo de lesiones en el área anestesiada, como morderse la lengua o la mejilla, aconseje al paciente que no coma alimentos sólidos (es decir, evite masticar) y que evite los alimentos calientes o el cuidado agresivo de las heridas hasta que la anestesia haya desaparecido.
• La infección es rara, pero aconseje al paciente que realice un seguimiento si aparecen signos de infección (enrojecimiento, dolor, hinchazón) en el sitio de la infiltración.
• La lesión nerviosa es rara y la mayoría de los casos son transitorios y se resuelven por completo.
• La atención de apoyo y el seguimiento estrecho son los pilares del tratamiento.

COMPLICACIONES

Vasoespasmo de la arteria facial

• Deben evitarse los vasoconstrictores con bloqueo del nervio infraorbitario para prevenir la vasoconstricción de la arteria facial.
• La epinefrina puede causar un vasoespasmo prolongado y una isquemia posterior si se inyecta en una arteria.
• El escaldado o vasoespasmo tisular grave inducido por la epinefrina se puede revertir con una inyección local o intravascular de fentolamina.
  • La fentolamina debe llegar al sitio del vasoespasmo, lo que se puede lograr con inyección intraarterial o infiltración local.
  • Los informes apoyan el uso de una dosis de 1,5 mg a 5 mg (hasta 10 mg) de fentolamina. La infusión lenta o dosis graduales de 1 mg pueden proporcionar suficiente fentolamina para revertir la isquemia sin efectos sistémicos excesivos como hipotensión.
  • Se pueden mezclar 5 mg de fentolamina con 5 a 10 ml de solución salina normal o lidocaína.

Lesión nerviosa

• La neuritis, una inflamación del nervio, es la lesión nerviosa más común.
• Minimice el daño directo a los nervios eligiendo el tipo de aguja, la posición y la manipulación adecuados.
• Evite la inyección intraneural, porque rara vez puede causar isquemia y lesión nerviosa.

Inyección intravascular

• La inyección intravascular rara vez puede provocar toxicidad sistémica.

Hematoma

• La formación de hematomas puede resultar de una punción arterial.
• Aplicar presión directa durante 5 a 10 minutos.

Infección

• Minimice el riesgo siguiendo una técnica aséptica y utilizando una concentración baja de epinefrina.
• Evite la inyección a través de tejidos infectados, ya que esto puede propagar la infección a estructuras faciales o craneales más profundas.

Toxicidad sistémica

• Las reacciones alérgicas representan solo el 1% de las reacciones adversas.

REFERENCIAS

1. Spangler RM, Abraham MK:Regional anesthesia of the head and neck.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Procedures for Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 545-559.

2. Hruza H:Anesthesia.InBolognia J, Schaffer JV, Cerroni L:Dermatology.4thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2018: pp. 1440-2449.

3. Peretz B, Gluck GM:Assessing an active distracting technique for local anesthetic injection in pediatric dental patients: repeated deep breathing and blowing out air.J Clin Pediatr Dent. 24(1): pp. 5-8, Fall 1999

4. Auroy Y, Narchi P, Messiah A, et al:Serious complications related to regional anesthesia: results of a prospective survey in France.Anesthesiology. 87(3): pp. 479-486, September 1997

5. Selander D, Dhuner KG, Lundberg G:Peripheral nerve injury due to injection needles used for regional anesthesia. An experimental study of the acute effects of needle point trauma.Acta Anaesthesiol Scand. 21(3): pp. 182-188, 1977

6. Selander D, Edghage S, Wolff T:Paresthesia or no paresthesia? Nerve lesions after axillary blocks.Acta Anaesthesiol Scand. 23(1): pp. 27-33, February 1979

7. Lynch MT, Syverud SA, Schwab RA, et al:Comparison of intraoral and percutaneous approaches for infraorbital nerve block.Acad Emerg Med. 1(6): pp. 514-519, November-December 1994

8. Jastak JT:Local Anesthesia of the Oral Cavity.Philadelphia, PA:Saunders; 1994.

9. Jenkner FL:Greater (and lesser) occipital nerve block.InJenkner FL:Peripheral Nerve Block.New York, NY:Springer-Verlag; 1977: pp. 100.

10. Syverud SA, Jenkins JM, Schwab RA, et al:A comparative study of the percutaneous versus intraoral technique for mental nerve block.Acad Emerg Med. 1(6): pp. 509-513, November-December 1994

11. Roberts JR, Krisanda TJ:Accidental intra-arterial injection of epinephrine treated with phentolamine.Ann Emerg Med. 18(4): pp. 424-425, April 1989

12. Maguire WM, Reisdorff MD:Epinephrine-induced vasospasm reversed by phentolamine digital block.Am J Emerg Med. 8(1): pp. 46-47, January 1990

13. McCauley WA, Gerace RV, Scilley C:Treatment of accidental digital injection of epinephrine.Ann Emerg Med. 20(6): pp. 665-668, June 1991

14. McCaughey W:Adverse effects of local anaesthetics.Drug Saf. 7(3): pp. 178-189, May-June 1992