Bloqueos nerviosos del tobillo y el pie

INTRODUCCIÓN

El uso de bloqueos nerviosos es una parte integral de la práctica de la medicina de emergencia (ver Figura 1). Este capítulo proporciona orientación técnica para la realización de bloqueos nerviosos de uso común. Con la formación y la experiencia adecuadas, los bloqueos nerviosos del tobillo y el pie pueden ser herramientas muy útiles para los médicos de urgencias. El bloqueo nervioso de los cinco nervios del tobillo —los nervios peroneo profundo (tibial anterior), tibial posterior, safeno, peroneo superficial (musculocutáneo) y sural— proporciona anestesia al pie. Dependiendo del área de anestesia deseada, se bloquean uno o más de los cinco nervios. Estos bloques se pueden utilizar en procedimientos quirúrgicos y reparación de lesiones en el pie. Son particularmente útiles para proporcionar anestesia a la planta del pie para la reparación de laceraciones y la eliminación de cuerpos extraños.

Figura 1. Bloqueo del nervio tibial posterior.

El paciente tolera mejor un bloqueo nervioso del pie que la infiltración local en todos los procedimientos, excepto en los más menores (ver Figura 2). La piel de la suela es más gruesa y está más unida a la fascia subyacente por tabiques de tejido conectivo que la piel de otras partes del cuerpo. Perforar esta piel puede ser difícil y siempre es bastante doloroso. Los tabiques fibrosos pueden limitar la cantidad y la propagación del anestésico. Si se inyectan grandes cantidades de anestesia, el volumen de sustancia inyectada excede rápidamente el espacio disponible, lo que puede provocar una distensión dolorosa del tejido y un compromiso circulatorio de la microvasculatura. Para el tratamiento de lesiones más grandes, que incluyen incisión y drenaje, cuidado extenso de heridas y extracción de cuerpos extraños, el bloqueo de tobillo se tolera mejor.

Figura 2. Bloqueo digital del dedo gordo del pie.

La preparación, técnica, elección del anestésico, precauciones y complicaciones son similares para todos los bloqueos nerviosos y se describen en general en las siguientes secciones. Se anima al médico a utilizar las mismas técnicas básicas y precauciones para todos los bloqueos nerviosos. Las precauciones específicas exclusivas de un bloqueo nervioso en particular se incluyen con la descripción de ese bloqueo.

INDICACIONES

• Un bloqueo de nervios está indicado cuando proporciona ventajas sobre otras técnicas. Los escenarios en los que se cumple este requisito incluyen los siguientes:
  • Cuando la distorsión de la infiltración local dificulta el cierre o puede comprometer el flujo sanguíneo (p. Ej., En el dedo del pie)
  • Cuando se requiere anestesia en un área grande y múltiples inyecciones serían dolorosas, o la gran cantidad de anestésico necesaria para la infiltración local excede la dosis recomendada
  • Cuando la infiltración local de la herida sería más dolorosa que un bloqueo nervioso regional, como en la planta del pie
  • Cuando se realiza el bloqueo para disminuir el dolor durante la reducción de un dedo dislocado
• Bloque de tobillo
  • Los nervios peroneo profundo (tibial anterior), tibial posterior , safeno , peroneo superficial (musculocutáneo) y sural pueden bloquearse en el tobillo, lo que proporciona anestesia al pie.
  • La anestesia infiltrativa local es adecuada para tratar lesiones menores en las que solo se necesitan pequeñas cantidades de anestésico. Consulte Anestesia local o Bloques nerviosos digitales para obtener más detalles.
  • Hay varias circunstancias en las que los bloqueos nerviosos son particularmente útiles.
    • Laceraciones de la planta del pie (ver Figura 3)
    • Eliminación de cuerpos extraños de la suela
    • Pies muy hinchados y con contusiones
    • Quemaduras del pie
    • Incisión y drenaje
    • Cuidado extenso de heridas
    

    Figura 3. Laceración de la suela.

• Bloqueos nerviosos de los metatarsianos y los dedos de los pies.
  • Los bloqueos de nervios digitales en el pie y los dedos de los pies son superiores a la anestesia local para todos los procedimientos, excepto los más menores (ver Figura 4).
    • Reparación de laceraciones
    • Drenaje de infección
    • Extracción de uñas de los pies
    • Manipulación de fracturas y luxaciones.
    • Otros procedimientos dolorosos del antepié y los dedos de los pies
    

    Figura 4. Extracción de la uña del dedo del pie.

CONTRAINDICACIONES

• Alergias a los anestésicos locales.
• Las enfermedades vasculares, cardíacas y hepáticas periféricas pueden aumentar el riesgo de complicaciones graves

EQUIPO

El grado de preparación del equipo depende de la extensión del procedimiento. Tenga disponible un equipo de reanimación estándar para soporte vital cardíaco avanzado en cualquier momento en que se administren agentes anestésicos locales.

• Para la mayoría de los bloques, una aguja de calibre 25 es ideal (consulte la Figura 5).
  • Una aguja de calibre 27 es teóricamente atractiva, pero este tamaño limita la prueba de aspiración y la aguja puede romperse en el tejido.
  

  Figura 5. Equipo.

• Jeringa de 10 ml para inyección de anestésico local
• Solución antiséptica (p. Ej., Clorhexidina)
• Esponjas de gasa
• Toallas
• Juego de tubos de extensión IV y llave de paso de tres vías (opcional)
• Aguja de calibre 18 para extraer el anestésico del vial.
• Anestésico
  • Los factores que influyen en la elección del anestésico para el bloqueo nervioso son similares a los de la infiltración local. Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
  • En general, los bloqueos nerviosos se realizan para reparar lesiones traumáticas dolorosas que probablemente causen dolor mucho después de que se complete la reparación. En tales casos, seleccione anestésicos con la mayor duración de acción para maximizar la analgesia del paciente.
  • Para la mayoría de los bloqueos descritos en este capítulo, se sugiere bupivacaína al 0.25% como el anestésico de elección, pero se pueden sustituir volúmenes iguales de lidocaína al 1% con epinefrina .
  • Las concentraciones más altas de lidocaína (hasta 2%) o bupivacaína (0,5%) se usan comúnmente para los nervios grandes.
  • Tenga cuidado de no exceder las dosis recomendadas de anestésico.
• Siempre que se realicen bloqueos de nervios periféricos, debe estar disponible un equipo de reanimación completo en caso de toxicidad anestésica: esto incluye medicamentos, oxígeno suplementario y succión.

Perlas clínicas:

Por lo general, se desaconseja el uso de epinefrina en áreas de órganos terminales (p. Ej., Dedos de los pies, dedos de las manos), aunque el riesgo teórico no se ha demostrado en gran medida en la práctica clínica y la revisión de la literatura.

Perlas clínicas:

La ropivacaína es un anestésico amídico relativamente nuevo con un inicio rápido y una acción de larga duración (varias horas). Se ha informado que tiene menos efectos cardiotóxicos y sobre el sistema nervioso central que la bupivacaína.

Perlas clínicas:

El uso de un juego de tubos de extensión entre la aguja y un conjunto de jeringa con llave de paso facilita la colocación independiente de la aguja y la manipulación de la jeringa.

Perlas clínicas:

Amortiguar el anestésico reducirá el dolor de la infiltración. Se ha demostrado que la lidocaína tamponada es menos dolorosa e igualmente tan eficaz como la lidocaína simple en bloqueos digitales. Generalmente se usa una parte de bicarbonato por 10 partes de lidocaína. Calentar el anestésico de 37 ° C a 41 ° C también reduce el dolor de los bloqueos digitales. También se han encontrado tasas más lentas de inyección para reducir significativamente el malestar.

ANATOMÍA

• El pie está inervado por las cinco ramas nerviosas de los principales troncos nerviosos.
  • Tres nervios se encuentran en la parte anterior e inervan la cara dorsal del pie.
  • Dos nervios se localizan posteriormente e irrigan la cara volar.
• Anterior nerves
  • Nervio peroneo superficial (nervio cutáneo dorsal o musculocutáneo) (ver Figura 6)
    • El nervio consta de múltiples ramas que irrigan una gran parte de la cara dorsal del pie.
    • Estas ramas se localizan superficialmente entre el maléolo lateral y el tendón del extensor largo del dedo gordo, que se palpa fácilmente haciendo que el paciente flexione dorsalmente el dedo gordo del pie.
      

      Figura 6. Nervio perineal superficial. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc.; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.19 C.)

  • Nervio peroneo profundo (nervio tibial anterior) (ver Figura 7)
    • Proporciona el espacio entre la red entre el dedo gordo y el segundo dedo.
    • En el tobillo, se encuentra debajo del tendón extensor largo del dedo gordo.
      

      Figura 7. Nervio peroneo profundo. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.19 D.)

  • Nervio safeno (ver Figura 8)
    • El nervio safeno discurre superficialmente con la vena safena entre el maléolo medial y el tendón del tibial anterior, que es prominente cuando el paciente realiza una flexión dorsal del pie.
    • El nervio inerva la cara medial del pie cerca del arco.
      

      Figura 8. Nervio safeno. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc.; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.19 E.)

• Nervios posteriores
  • Nervio tibial posterior (ver Figura 9)
    • El nervio tibial posterior corre con la arteria tibial posterior, que se puede palpar entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles.
    • Se encuentra ligeramente profundo y posterior a la arteria.
    • Después de atravesar el tobillo, se ramifica hacia los nervios plantares medial y lateral, que suministran sensación a la mayoría de las caras volar del pie y los dedos de los pies y suministran inervación motora a los músculos intrínsecos del pie.
      

      Figura 9. Nervio tibial posterior. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc.; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.19 A.)

  • Nervio suural (ver Figura 10)
    • Corre subcutáneamente entre el maléolo lateral y el tendón de Aquiles.
    • Suministra el borde lateral, tanto volar como dorsal, del pie.
      

      Figura 10. Sural nunca. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc.; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.19 B.)

• Nervios metatarsianos y digitales (ver Figura 11)
  • Cada dedo está inervado por dos nervios dorsales y dos volares.
    • Estos nervios son ramas de los nervios principales del tobillo.
    • Los nervios digitales dorsales son las ramas terminales de los nervios peroneos profundos y superficiales.
    • Los nervios volar son ramas de los nervios tibial posterior y sural.
  • La ubicación de los nervios en relación con los huesos varía según el sitio del pie.
  • En los dedos de los pies, los nervios se encuentran en las posiciones de las 2, 4, 8 y 10 en punto en estrecha relación con el hueso.
  • En el pie proximal, los nervios corren con los tendones y no están cerca de los huesos.
    

    Figura 11. Nervios metatarsianos y digitales. (De Kelly JJ, Younga J: Anestesia regional del tórax y las extremidades. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges para la medicina de emergencia y la atención aguda. 7a ed. Elsevier, Inc.; 2019: 31.560-587.e1, Figura 31.20.)

PROCEDIMIENTO

Consideraciones Generales

• Obtenga el consentimiento para la anestesia junto con el consentimiento para el procedimiento de intervención planificado. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Posición del paciente
  • Idealmente, realice bloqueos nerviosos con el paciente en decúbito supino (consulte la Figura 12).
  • Esta posición mejora la comodidad del paciente y previene el síncope vasovagal inesperado que puede ocurrir cuando el paciente está de pie.
  • El síncope vasovagal puede ser inducido por el dolor de la inyección o la fobia a las agujas. Por esta razón, el médico puede extraer el anestésico del vial, teniendo cuidado de que el paciente no vea la aguja.
  • Se ha demostrado que las técnicas de distracción comunes ayudan a reducir la ansiedad y el malestar.
  

  Figura 12. Coloque al paciente en decúbito supino.

• Limita el riesgo de infección.
  • Prepare el campo de forma aséptica antes de la punción con la aguja (consulte la Figura 13).
  • Limpie el área con una solución antiséptica (por ejemplo, clorhexidina o alcohol) y luego use una técnica de inyección aséptica estándar. **TÉCNICA ESTÉRIL**
  • Deje que la solución antiséptica se seque completamente para lograr el máximo efecto antibacteriano.
  • No se requieren de forma rutinaria paños y guantes estériles, pero se pueden considerar además de la preparación aséptica de la piel para el inicio de bloqueos cercanos a grandes articulaciones, vasos y nervios; o requieren la palpación simultánea de las estructuras subyacentes mientras se inyecta.
  

  Figura 13. Prepare la piel con un antiséptico antes de la punción con la aguja.

Perlas clínicas:

Una anestesia exitosa requiere un conocimiento adecuado de la anatomía. La mayoría de las áreas a anestesiar tienen inervación sensorial superpuesta. Por lo tanto, la mayoría de los casos requieren el bloqueo de dos o más nervios. Además, la distribución cutánea de los distintos nervios periféricos difiere ligeramente de un paciente a otro. Se debe usar un margen de error generoso al determinar qué nervios irrigan el área deseada de anestesia.

• Verifique la ubicación del nervio (consulte la Figura 14).
  • Una técnica útil para verificar la ubicación del nervio es tocar el nervio con la aguja para provocar una parestesia que se siente a lo largo de la distribución del nervio.
  • En la práctica, la sacudida de una parestesia verdadera es a menudo difícil de distinguir del "ay" de una estructura sensible al dolor. Antes del procedimiento, ofrezca una explicación simple de lo que el paciente debe o puede sentir, porque esto facilitará la cooperación.
  • Algunos autores opinan que, teóricamente, provocar parestesias puede aumentar la tasa de complicaciones debidas a traumatismos mecánicos o inyección intraneural.
  

  Figura 14. Puede intentar provocar parestesia para confirmar la posición correcta de la aguja.

• Minimice el riesgo de lesiones nerviosas.
  • Utilice una aguja biselada corta y maniobre de modo que el bisel quede paralelo a las fibras longitudinales del nervio.
  • Un dolor agudo o parestesia indica que la aguja está cerca o en el nervio.
  • Dado que la inyección intraneural rara vez puede causar isquemia y lesión del nervio, retire la aguja ligeramente si hay indicios de que la aguja ha entrado en el nervio (p. Ej., Dolor severo con la inyección, dificultad para inyectar).
  • Si la punta de la aguja está en la posición adecuada, la inyección lenta del anestésico debe ser mínimamente dolorosa y el anestésico debe penetrar sin resistencia.
• Inyección de anestésico
  • Asegúrese de que el agente anestésico no se inyecte inadvertidamente en los vasos o en el haz de nervios.
    • Pequeñas cantidades de epinefrina pueden causar síntomas sistémicos, como taquicardia o ansiedad.
  • La inyección del haz de nervios tiene el potencial de causar una lesión nerviosa inespecífica.
  • Antes de la inyección, aspire con la jeringa para comprobar si hay sangre.
    • Si no se aspira sangre, inyecte el anestésico mientras se observa que la extremidad palidezca.
    • Si se blanquea, vuelva a colocar la aguja antes de seguir con la inyección.
  • El inicio de la acción anestésica ocurre en unos pocos minutos si el anestésico está en la proximidad inmediata del nervio. El inicio toma más tiempo o puede no ocurrir si el anestésico debe difundirse más de 2 a 3 mm.
  • Se requiere más anestesia si debe difundirse a una gran distancia del nervio.
  • Para los bloqueos de muchos de los nervios más pequeños, las parestesias no se desencadenan fácilmente y el anestésico se coloca en la vecindad general del nervio.
    • Para estos bloqueos, o cuando existen dudas sobre la proximidad de la aguja al nervio, se recomiendan cantidades mayores de anestésico.
  • En caso de duda, opte por el lado alto de la dosis recomendada.
    • Para los bloqueos nerviosos grandes, muchos médicos optan por la lidocaína al 2% en lugar de la solución al 1% que es adecuada para la mayoría de los bloqueos nerviosos que se realizan en el servicio de urgencias.
  • Para la mayoría de los bloqueos, el inicio de la anestesia ocurre en 2 a 15 minutos, pero espere 30 minutos antes de decidir que el bloqueo no tuvo éxito.

Perlas clínicas:

El bloqueo completo de los nervios del pie requiere bloquear tres nervios subcutáneos y dos nervios más profundos. Una vez familiarizado con la anatomía, el médico experimentado puede anestesiar los cinco nervios rápidamente colocando bloques de banda subcutánea alrededor del 75% de la circunferencia del tobillo, una inyección profunda junto a la arteria tibial posterior palpable y la otra debajo del tendón extensor del dedo gordo del pie. .

Perlas clínicas:

Los cinco nervios del pie se bloquean comúnmente en combinaciones de dos o más. Los procedimientos pequeños claramente dentro de la distribución de un nervio pueden requerir sólo un bloqueo nervioso; sin embargo, la superposición de la distribución sensorial del nervio a menudo requiere el bloqueo de varios nervios para una anestesia adecuada. El bloqueo de los nervios sural y tibial posterior juntos anestesia la planta del pie y es la combinación más útil.

Bloqueo del nervio peroneo profundo (tibial anterior)

Coloque al paciente en decúbito supino, con el pie y el tobillo en posición neutra.

• Bloquee el nervio peroneo profundo en la parte anterior debajo del tendón del extensor del dedo gordo (consulte la Figura 15).
• Bloquee el nervio a un nivel 1 cm por encima de la base del maléolo medial y entre el extensor largo del dedo gordo y los tendones tibiales anteriores.
• Palpe los tendones mientras hace que el paciente realice una flexión dorsal del dedo gordo del pie y del pie, respectivamente.
• Después de colocar un habón subcutáneo, dirija la aguja unos 30 grados lateralmente y debajo del tendón del extensor del dedo gordo hasta que golpee la tibia (a una profundidad de <1 cm).
• Retire la aguja 1 mm y luego inyecte 1 ml de anestésico.
  

  Figura 15. Bloqueo del nervio peroneo profundo.

Bloqueo del nervio tibial posterior

Coloque al paciente en decúbito prono, con la planta del pie hacia arriba.

• Bloquee el nervio tibial posterior en la cara medial del tobillo entre el maléolo medial y el tendón de Aquiles (consulte la Figura 16).
• Determine el lugar de la inyección palpando la arteria tibial inmediatamente posterior al maléolo medial.
  • Marque un punto 0,5 a 1,0 cm superior a este. **MARCAR EL SITIO**
  • Si la arteria no es palpable, utilice un sitio 1 cm por encima del maléolo medial y justo por delante del tendón de Aquiles.
  

  Figura 16. Bloqueo del nervio tibial posterior.

• Dirija una aguja de 3,75 cm y calibre 25 en un ángulo de 45 grados hacia el plano mediolateral (la aguja es casi perpendicular a la piel), justo detrás de la arteria.
• A la profundidad estimada de la arteria, aproximadamente de 0,5 a 1,0 cm de profundidad, mueva la aguja ligeramente en un esfuerzo por producir una parestesia.
  • Si se produce parestesia, inyecte de 3 a 5 ml de anestésico después de una aspiración cuidadosa para verificar la colocación intravascular inadvertida de la punta de la aguja.
  • Si no se produce parestesia, avance la aguja hacia adentro, nuevamente en un ángulo de 45 grados, hasta que golpee la cara posterior de la tibia.
• Luego retire ligeramente la aguja (aproximadamente 1 mm) e inyecte de 5 a 7 ml de anestésico mientras retira la aguja otro 1 cm.
• Un aumento de la temperatura del pie, debido a la vasodilatación por pérdida del tono simpático, puede presagiar un bloqueo exitoso.

Bloqueo del nervio safeno

Coloque al paciente en decúbito supino, con el pie y el tobillo en posición neutra.

• Bloquee el nervio safeno en la parte anterior entre el maléolo medial y el tendón tibial anterior (consulte la Figura 17).
• El nervio se encuentra en la superficie, por lo que inyecte de 3 a 5 ml de anestésico por vía subcutánea entre estos puntos de referencia.
  

  Figura 17. Bloqueo del nervio safeno.

Bloqueo del nervio peroneo superficial

Coloque al paciente en decúbito supino, con el pie y el tobillo en posición neutra.

• Bloquee los nervios peroneos superficiales en la cara anterior del tobillo entre el tendón del extensor largo del dedo gordo y el maléolo lateral (ver Figura 18).
• El nervio se encuentra en la superficie, por lo que inyecte de 4 a 10 ml de anestésico por vía subcutánea en una banda entre estos puntos de referencia.
  

  Figura 18. Bloqueo del nervio peroneo superficial.

Bloqueo del nervio suural

Coloque al paciente en decúbito prono, con la planta del pie hacia arriba.

• Bloquee el nervio sural en la cara lateral del tobillo entre el tendón de Aquiles y el maléolo lateral (ver Figura 19).
• Bloquee el nervio a un nivel de aproximadamente 1 cm por encima del maléolo lateral.
• El nervio se encuentra en la superficie, por lo que inyecte una banda de anestesia por vía subcutánea entre el tendón de Aquiles y el maléolo lateral con 3 a 5 ml de anestésico.
  

  Figura 19. Bloqueo del nervio sural.

Bloqueos nerviosos de los metatarsianos y los dedos de los pies

Coloque al paciente en decúbito supino, con el pie y el tobillo en posición neutra.

• Los nervios digitales pueden bloquearse en los metatarsianos, los espacios interdigitales de la red o los dedos de los pies.
• Los huesos del pie se pueden palpar fácilmente desde el dorso, así que utilícelos como puntos de referencia para estimar la ubicación de los nervios.
• De manera proximal, la relación de cada nervio con los huesos es menos consistente, lo que hace que la colocación definitiva de la aguja y el bloqueo exitoso sean menos confiables.
• En los dedos de los pies, la posición de los nervios es más consistente; sin embargo, hay un espacio mínimo de tejido subcutáneo disponible para la solución inyectada.
• En el espacio de la red, los nervios están ubicados en estrecha relación con el hueso y hay un amplio espacio para inyectar la anestesia; por lo tanto, para la mayoría de los procedimientos, el espacio web es el sitio preferido para el bloqueo nervioso digital.
• La técnica para los bloqueos de los dedos del pie y metatarsianos es similar.
  • Los cuatro nervios que irrigan cada dedo del pie suelen estar bloqueados debido a su superposición sensorial.
  • Realizar los bloqueos desde la superficie dorsal, donde la piel es más fina y menos sensible que la de la cara plantar.
  • Deposite un total de 5 ml de anestésico en forma de abanico en el espacio entre los huesos metatarsianos.
  • Coloque un habón de piel de 1 ml dorsalmente entre los huesos metatarsianos.
  • A continuación, haga avanzar la aguja hasta que la piel volar se tienda ligeramente e inyecte 2 ml de anestésico mientras se retira la aguja.
  • Sin retirarlo, redirija la aguja en una dirección volar diferente y repita el procedimiento.

Perlas clínicas:

Debido a la superposición sensorial, es necesario anestesiar dos o más espacios interdigitales para bloquear cada dedo del pie.

• Para el bloqueo del espacio web, seleccione un sitio en el dorso próximo a la base del dedo del pie.
  • Con una jeringa de 10 ml, inserte una aguja de calibre 27 de 3,75 cm en el borde lateral del hueso.
  • Coloque un habón por vía subcutánea entre la piel y el hueso, utilizando de 0,5 a 1,0 ml de anestésico (consulte la Figura 20).
  • Esto sirve para bloquear el nervio dorsal y minimizar el dolor en el sitio de inserción de la aguja.
  • Luego, haga avanzar la aguja justo lateral al hueso y hacia la suela hasta que la aguja tienda ligeramente la piel palmar.
  • Retire la aguja 1 mm e inyecte de 0,5 a 1,0 ml de anestésico (consulte la Figura 21).
  • A medida que retira la aguja, inyecte otros 0,5 ml para asegurar un bloqueo exitoso.
  • Repita el procedimiento en el lado opuesto del dedo del pie (consulte la Figura 22).
  • De esta manera, coloque dos columnas de anestesia a cada lado del dedo del pie en el área por donde pasan los cuatro nervios digitales.
  • Utilice un total de 2 a 4 ml de anestésico.
  • Para los bloqueos realizados en el propio dedo del pie, el procedimiento es el mismo, pero se utilizan cantidades más pequeñas de anestésico (es decir, menos de 2 ml) debido al espacio subcutáneo limitado y al temor a la compresión vascular.
  • Se pueden realizar técnicas alternativas utilizando un único sitio de inyección, como se describe para el dedo. Consulte Bloques nerviosos digitales para obtener más detalles.
  

  Figura 20. Primer bloqueo del nervio dorsal.

  

  Figura 21. A continuación, bloquee el nervio volar.

  

  Figura 22. Repita en el lado opuesto del dedo del pie.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• No es necesario un seguimiento específico para el procedimiento anestésico a menos que haya una complicación (consulte la sección de Complicaciones).
• Para minimizar el riesgo de lesión de la extremidad anestesiada, aconseje al paciente que no utilice la extremidad y que evite la aplicación de calor o frío o el cuidado de la herida antes de que desaparezca el efecto de la anestesia.
  • Con bloqueos nerviosos importantes , no deje que el paciente se vaya a casa hasta que haya recuperado la sensación y la función. Con bloqueos menores, el paciente puede ser enviado a casa, pero advirtiéndole adecuadamente sobre los riesgos.
  • Evite los apósitos de compresión que produzcan isquemia (p. Ej., Vendajes elásticos), porque es posible que el área anestesiada no detecte problemas inminentes.
• La infección es rara, pero aconseje al paciente que realice un seguimiento si aparecen signos de infección (enrojecimiento, dolor, hinchazón) en el sitio de la infiltración.
• La lesión nerviosa es rara y la mayoría de los casos son transitorios y se resuelven por completo.
  • La atención de apoyo y el seguimiento estrecho son los pilares del tratamiento.

COMPLICACIONES

• Las complicaciones son raras en la práctica clínica.
• Generalmente, los bloqueos realizados con poca frecuencia, los bloqueos que requieren altas dosis de anestésico y los bloqueos cerca de las estructuras vasculares principales tienen más probabilidades de tener complicaciones.

Lesión nerviosa

• En general, la incidencia de lesiones neuronales graves es poco común y se produce en 1,9 por 10.000 bloques.
• La lesión nerviosa puede ocurrir como consecuencia de:
  • Irritación química por el anestésico
  • Traumatismo directo de la aguja
  • Isquemia por inyección intraneural
• La neuritis , una inflamación del nervio, es la lesión nerviosa más común.
  • El paciente puede quejarse de dolor y diversos grados de disfunción nerviosa. La mayoría de los casos son transitorios y se resuelven por completo con cuidados de apoyo.
• Minimice el daño directo a los nervios eligiendo el tipo de aguja, la posición y la manipulación adecuados.
• Si se usa una aguja de calibre 25, el daño físico a un nervio debe ser mínimo, incluso cuando se toca directamente con la punta de la aguja.
• Evite la inyección intraneural, porque rara vez puede causar isquemia y lesión nerviosa.
  • La inyección directamente en una vaina nerviosa puede aumentar la presión dentro del nervio y comprimir la arteria nutritiva.

Inyección intravascular

• La inyección intravascular rara vez puede provocar toxicidad sistémica y en las extremidades.
• Tenga especial cuidado al administrar grandes cantidades de anestésico cerca de grandes vasos sanguíneos.
• La inyección intraarterial de anestésico con epinefrina puede causar vasoespasmo periférico que compromete aún más el tejido lesionado.
  • La epinefrina puede causar un vasoespasmo prolongado y una isquemia posterior si se inyecta en una arteria.
    • Esto es especialmente preocupante cuando se anestesian áreas con poca circulación colateral, como los dedos de los pies, los dedos de las manos, el pene y la punta de la nariz.
  • El escaldado o vasoespasmo tisular grave inducido por la epinefrina se puede revertir con una inyección local o intravascular de fentolamina .
    • La fentolamina debe llegar al lugar del vasoespasmo, lo que se puede lograr con inyección intraarterial o infiltración local.
    • Los informes apoyan el uso de dosis de 1,5 a 5 mg (hasta 10 mg) de fentolamina. La infusión lenta o dosis graduales de 1 mg pueden proporcionar suficiente fentolamina para revertir la isquemia sin efectos sistémicos excesivos como hipotensión.
    • Se pueden mezclar 5 mg de fentolamina con 5 a 10 ml de solución salina normal o lidocaína.

Hematoma

• La formación de hematomas puede resultar de la punción arterial, particularmente durante los bloqueos en los que se utiliza un vaso sanguíneo principal como punto de referencia para localizar el nervio (p. Ej., Arteria axilar o femoral).
• Aplicar presión directa durante 5 a 10 minutos. Esto generalmente controla el sangrado adicional.
• Utilice agujas de calibre pequeño (p. Ej., De calibre 25-27) para minimizar el sangrado de una arteria perforada.

Infección

• Aunque la infección es rara, minimice el riesgo siguiendo una técnica aséptica y utilizando la concentración más baja posible de epinefrina.
• Realice la inyección de anestésico a través de piel no infectada que haya sido preparada de manera antiséptica.

Toxicidad sistémica

• Se ha informado que los bloqueos de nervios periféricos tienen la mayor incidencia de toxicidad sistémica.
• Las reacciones alérgicas representan solo el 1% de las reacciones adversas.

Lesión de extremidades

• Los pacientes pueden lesionar inadvertidamente la extremidad anestesiada con calor o frío excesivos, manipulando los materiales del apósito o como resultado de otra lesión inadvertida.
• Con bloqueos nerviosos importantes, no deje que el paciente se vaya a casa hasta que haya recuperado la sensación y la función.
• Con bloqueos menores, se puede enviar al paciente a casa, pero se le debe advertir debidamente.
• Se debe tener cuidado para evitar apósitos de compresión que produzcan isquemia (p. Ej., Vendas elásticas) o un exceso de calor o frío, porque el área anestesiada puede no detectar problemas inminentes.

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