Cambio de ICD o generador de marcapasos

INTRODUCCIÓN

La implantación de dispositivos cardíacos crece anualmente a medida que la población de pacientes envejece y se desarrollan más indicaciones para la terapia con dispositivos. En 2004, se produjeron aproximadamente 67.000 implantes de desfibrilador automático implantable (ICD) y 178.000 marcapasos en los EE. UU., Lo que aumentó en un 60% y un 19%, respectivamente, desde 1997. Entre 1993 y 2009, 2,9 millones de pacientes recibieron marcapasos permanentes en los Estados Unidos. En los Estados Unidos, la implantación de marcapasos de terapia de resincronización cardíaca (TRC) llegó a 33.000 en 2004, y el total de implantes de marcapasos en 2009 se estimó en 190.000. Las implantaciones de DAI de novo alcanzaron las 90.000/año entre 2010 y 2012. En 2013, más de 400.000 Americanos vivían con un desfibrilador ICD o TRC (TRC-D), y más de 1 millón vivían con un marcapasos permanente.

Según el tipo de dispositivo, la cantidad de derivaciones, los parámetros programados, el porcentaje de estimulación, la cantidad de descargas/reformaciones de capacitores y las salidas de las derivaciones, los generadores de dispositivos tienen una longevidad definida, por lo general, entre 5 y 13 años. El agotamiento de la batería es la causa más común de reemplazo del generador. También se puede completar un cambio de generador en el momento en que se agrega un nuevo cliente potencial; esto se puede hacer durante una actualización a un dispositivo biventricular o bicameral, el reemplazo de un cable defectuoso o un cambio de un marcapasos a un ICD. Por último, es posible que sea necesario cambiar el generador debido a un mal funcionamiento o daño del dispositivo.

INDICACIONES

• Agotamiento de la batería del generador
• Retirada del fabricante por dispositivo defectuoso
• Actualización del dispositivo existente para nuevos clientes potenciales
• Daño del dispositivo (p. Ej., Debido a un traumatismo)

CONTRAINDICACIONES

• Infección en el momento del procedimiento
  • Sospechado
  • Confirmado
• Riesgo de hemorragia por INR sérico elevado, tiempo de tromboplastina parcial o trombocitopenia
• Si el paciente depende de un marcapasos, no lo realice sin un electrodo de estimulación temporal para proporcionar una frecuencia ventricular adecuada durante el procedimiento.

EQUIPO

• Máscara estéril, bata, guantes, cubrezapatos y sábana completa
• Antibióticos
  • IV
  • Riego
• Bandeja de instrumental quirúrgico (ver Figura 1)
  

  Figura 1. Bandeja de instrumentos. En el sentido de las agujas del reloj desde el centro: retractor autorretenedor Weitlaner (2), mosquito (3), mosquito en ángulo recto, tijeras de sutura, tijeras Metzenbaum, fórceps Adson con dientes, fórceps DeBakey, retractor Army/Navy. No se muestra: abrazaderas para toallas no penetrantes, mango de cuchillo con bloqueo de seguridad.

• Paños quirúrgicos estériles
• Solución antiséptica tópica quirúrgica como clorhexidina
• Rotulador estéril
• Electrocauterio
• Sutura
  • Capa profunda
  • Subcutáneo
• Vendaje
  • Apósito no adhesivo
  • Adhesivo para la piel
  • Tiras adhesivas
• Equipo de monitoreo estándar: ECG, manguito de presión arterial, oxímetro de pulso, desfibrilador externo/parches de estimulación
• Carro de reanimación, que incluye equipo de intubación, medicamentos de reanimación, desfibrilador, succión
• Fuente de oxígeno y método de administración: mascarilla, cánula nasal
• Equipo de anestesia adecuado para apoyar la sedación consciente.
• Equipo para periférico IV
  • Solución de preparación estéril (p. Ej., Alcohol)
  • Torniquete
  • Guantes estériles o no estériles
  • Catéter intravenoso (calibre 20 o más grande)
  • Jeringa pequeña para anestésico local con aguja pequeña (calibre 25 o 30) para infiltración subcutánea
  • Líquidos intravenosos
  • Cinta o vendaje estéril transparente para asegurar la vía intravenosa
  • Vendaje para el sitio de la vía intravenosa después de la extracción.
• Anestesia local
  • Lidocaína
  • Bupivacaína
• Nuevo generador de pulsos
• Programador de dispositivos y/o analizador de sistemas de estimulación con capacidad para realizar interrogatorios de derivaciones.

ANATOMÍA

Posición del generador de impulsos

• La colocación habitual es por vía subcutánea debajo de la grasa de la pared torácica, superficial a los músculos, en un bolsillo creado justo debajo de la clavícula en el lado de la mano no dominante del paciente. Es posible que se observe una colocación abdominal ocasional y la colocación exacta se individualiza.
• A diferencia de la anatomía que se ve en una implantación inicial, el generador de impulsos y la porción redundante de los cables en un sistema previamente colocado estarán encerrados dentro de una cápsula fibrosa.

"Anatomía" del dispositivo. (ver figura 2)

• El generador contiene una fuente de alimentación, generalmente una batería de litio, un condensador (si es un ICD), un circuito de detección, un microprocesador, un circuito de salida, sensores de velocidad adaptativa y otros circuitos y sensores. El dispositivo también es capaz de almacenar información para su recuperación posterior sobre arritmias, modos de estimulación y terapias como descargas. La carcasa exterior del generador suele ser de titanio para minimizar la reacción inflamatoria.
• Cada fabricante usa un programador diferente para sus dispositivos y los programadores no son intercambiables. El generador de cada fabricante tiene un perfil físico ligeramente diferente. Las radiografías de tórax o las radiografías abdominales pueden ayudar a identificar al fabricante del dispositivo, ya sea por la forma del generador de impulsos o por un indicador exclusivo del fabricante específico, de modo que se pueda seleccionar el programador adecuado.
  

  Figura 2. "Anatomía" del dispositivo. ( De Swerdlow CD, Wang PJ, Zipes DP: Pacemakers and Implantable Cardioverter-Defibrillators. En: Zipes, DP et al, eds: Braunwald's Heart Disease: A Textbook of Cardiovascular Medicine. 11.a ed. Elsevier, Inc .; 2019: 41.780- 806, eFigura 41.1. )

Las pruebas de diagnóstico del dispositivo incluyen varias pruebas estándar de la función del marcapasos/ICD:

• Detección: la capacidad del dispositivo para detectar la actividad cardíaca.
• Impedancia: prueba de integridad de los cables. Los cambios repentinos o grandes en la impedancia del cable pueden indicar una fractura en un cable, mientras que las disminuciones en la impedancia pueden indicar una ruptura del aislamiento del cable.
• Umbral: La cantidad mínima de energía en voltios y ancho de pulso requerida para despolarizar de manera confiable la cámara que está siendo estimulada por el cable en cuestión. La programación de umbral adecuada establece un margen de seguridad apropiado para que se produzca una estimulación confiable, mientras se minimiza el consumo de energía innecesario para prolongar la vida útil de la batería.
• Examen de cualquier evento que se haya registrado y almacenado desde el último interrogatorio del dispositivo, como episodios de taquicardia, bradicardia, terapias administradas u otros eventos. La correlación de los eventos registrados con los síntomas puede ayudar en el diagnóstico de afecciones cardíacas.
• Porcentaje de tiempo que el paciente está estimulado: la función del marcapasos leerá el porcentaje de tiempo en AS-VS (detectado auricular, detectado ventricular), AS-VP (detectado auricular, estimulado ventricular), AP-VS y AP -Modos VS.

PROCEDIMIENTO

El día anterior al procedimiento.

• Comuníquese con el paciente y bríndele instrucciones sobre cualquier medicamento cardíaco que esté tomando.
• Se le debe indicar al paciente que no coma ni beba durante 6 horas antes del procedimiento.

El día del procedimiento

• Identifique la indicación de reemplazo del generador de dispositivos interrogando al generador con el programador adecuado.
• Explique el procedimiento al paciente y su familia (procedimiento, propósito, beneficios, riesgos, posibles complicaciones, alternativas razonables).
• **OBTENGA EL CONSENTIMIENTO INFORMADO** Obtenga el consentimiento informado por escrito.
• **TIEMPO DE espera** El equipo del procedimiento se toma un tiempo de espera para identificar al paciente y al procedimiento adecuados.
• Coloque al paciente en decúbito supino.
• Programe el dispositivo en DOO o VOO si el paciente depende de un marcapasos con una frecuencia intrínseca subyacente adecuada. Si el dispositivo es un ICD, desactive las detecciones de taquicardia. Si el paciente depende del marcapasos y tiene una frecuencia subyacente inadecuada, coloque un electrodo de estimulación temporal a través de la vena femoral y programe en modo asíncrono a una frecuencia adecuada para mantener la perfusión una vez que el generador de impulsos antiguo se haya desconectado de los cables.
• Coloque los electrodos de monitorización, el brazalete de presión arterial, el oxímetro de pulso y los parches de desfibrilación adecuados.
• Aplique oxígeno suplementario (mascarilla o cánula nasal).
• ** Precauciones universales ** Use guantes.
• Inicie IV periférico.
• Administrar profilaxis antibiótica por vía intravenosa.
• ** Precauciones universales ** ** Técnica estéril ** Colóquese mascarilla, protección para los ojos, cubiertas para el cabello y los zapatos.
• Frote las manos; Póngase una bata y guantes esterilizados.
• Prepare con una solución de preparación quirúrgica con amplios márgenes alrededor del área quirúrgica.
• Coloque paños estériles sobre el paciente con el sitio de la incisión anterior en el centro de la fenestración del paño.
• Coloque los electrodos de succión, de electrocauterización y de cocodrilo al alcance de la mano del sitio quirúrgico.
• Marque los puntos de referencia anatómicos (escotadura supraesternal, clavícula, surco deltopectoral).
• Marque la cicatriz anterior con un bolígrafo estéril.
• Administrar anestesia local e iniciar la sedación consciente.
• Haga una incisión en la piel de la longitud adecuada para quitar y reemplazar el generador sobre la cicatriz anterior.
• Aplique autorretenedor (Weitlaner) y diseccione con electrocauterio, disección cortante y / o roma para exponer el generador implantado.
• Asegure una hemostasia adecuada de todos los tejidos disecados.
• Saque el generador del bolsillo.
• Si los cables están incrustados dentro del bolsillo del generador (cápsula previamente formada), diseccione cuidadosamente una longitud suficiente de cables para sacar el generador del bolsillo.
• Desconecte los cables del generador e interrogue (detección, impedancia, umbral de estimulación)
• Conecte los cables al nuevo generador.
• Irrigar la bolsa con solución antibiótica y confirmar la hemostasia.
• Coloque el generador dentro del bolsillo y coloque con cuidado la parte redundante de los cables detrás del generador, asegurándose de que no haya dobleces ni torceduras agudas en los cables.
• Cierre el bolsillo con dos o tres capas de sutura absorbible en forma interrumpida o corrida.
• Con los cambios del generador de ICD, se realiza la prueba del umbral de desfibrilación, si se desea.
• Realice recuentos de esponjas, agujas e instrumentos para confirmar que no se han dejado objetos extraños en el paciente.
• Cierre la piel con una sola capa de sutura absorbible en forma subcuticular continua.
• Aplique tiras adhesivas o adhesivo cutáneo a la incisión.
• Cubra la incisión con un apósito estéril.
• Programar dispositivo a la configuración final
• Retire los campos estériles y transfiera al paciente a la unidad de monitorización posterior al procedimiento.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Transfiera al paciente a un entorno de monitorización posterior al procedimiento adecuado.
• Monitorear la recuperación de la sedación consciente; incluido el estado respiratorio, la presión arterial, el ritmo cardíaco y la saturación arterial de oxígeno.
• Controle la hemostasia.
• Vigile el control adecuado del dolor.
• Cuando el paciente esté estable, retire la vía intravenosa y aplique un vendaje limpio.

COMPLICACIONES

Complicaciones de la sedación

• Depresion respiratoria
• Aspiración
• Descompensación de insuficiencia cardíaca aguda
• Reacción a la medicación

Complicaciones del cambio

• Sangrado de la incisión
• Molestia por la incisión o el reposicionamiento del generador en el bolsillo
• Hematoma de bolsillo
• Infección
• Daños en el aislamiento de los cables que provocan la falta de estimulación.
• Inversión del cable dentro del bloque de encabezado del generador de marcapasos
• Conexión incorrecta del cable al generador (tornillo de fijación suelto)
• Errores en la programación del generador de marcapasos
• Muerte, raramente

ANÁLISIS DE RESULTADOS

Problemas comunes observados durante el interrogatorio del marcapasos:

• La falta de captura se define como un estímulo de estimulación sin despolarización cardíaca posterior. Esto se debe con mayor frecuencia al desplazamiento del cable o al aumento del umbral de estimulación. Las salidas de estimulación deben programarse al menos 2 × voltaje umbral o 3 × ancho de pulso umbral. En el contexto de isquemia, anomalías electrolíticas o efectos de fármacos, el umbral de estimulación puede cambiar de manera significativa.
• La falta de estimulación se debe comúnmente a la sobredetección de señales fisiológicas o no fisiológicas, lo que da como resultado la inhibición de la producción de estimulación.
• La impedancia alta del cable sugiere una fractura del cable o un tornillo de fijación flojo en la conexión del cable al generador.
• La baja impedancia del cable sugiere una ruptura del aislamiento.
• Fallo de detección. Idealmente, las ondas P son> 1,5 mV y las ondas R son> 7 mV. La sensibilidad debe programarse para un margen de seguridad de detección adecuado.
• Los nuevos generadores de impulsos pueden tener funciones de programación que no estaban presentes en dispositivos anteriores, que pueden resultar desconocidas para el médico que realiza el procedimiento.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• En una revisión de 222 reemplazos de generadores de dispositivos como resultado del retiro del mercado del fabricante, ocurrieron 9 complicaciones menores: hematoma (n = 6), malestar local (n = 1), infección de la incisión (n = 2). Las complicaciones mayores ocurrieron en el 4,1%; cuatro cables auriculares resultaron dañados, dos de los cuales fueron reparados, uno durante el mismo procedimiento y el otro en una fecha posterior. Un paciente fue reintervenido debido a un tornillo de ajuste del cable ventricular flojo. En un paciente se produjo un hematoma que requirió evacuación y en dos pacientes fue necesaria la revisión de la bolsa debido a una gran incomodidad debido a la colocación del dispositivo en la bolsa. Un paciente tuvo un accidente cerebrovascular perioperatorio (ACV).
• En un segundo estudio, también se encontraron complicaciones importantes en aproximadamente el 4% de los pacientes sometidos a reemplazos de generadores para marcapasos o DAI. Las tasas de complicaciones fueron más altas en los pacientes que se sometieron a la sustitución del generador de un dispositivo para la terapia de resincronización cardíaca (TRC). De 713 pacientes en una cohorte, 8 murieron más tarde por complicaciones relacionadas con el procedimiento. Las tasas de infección a los seis meses fueron del 1,1% al 1,4%. Se observaron tasas más altas de complicaciones en pacientes que se sometieron a actualizaciones del sistema con adiciones de cables al mismo tiempo.
• En una revisión en los Países Bajos, el 40% de los generadores de marcapasos de primera generación se reemplazaron antes de la fecha prevista de finalización del servicio. Aproximadamente el 60% de todas las explicaciones se debieron a reemplazos "al final de la vida útil". Sin embargo, el 20% se debió a complicaciones o fallas del dispositivo, como infecciones y retiros.

REFERENCIAS

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