Canulación intravenosa

INTRODUCCIÓN

Ver figura 1.

Figura 1. Inserción intravenosa periférica.

La colocación de catéteres intravenosos (IV) periféricos y la flebotomía son posiblemente los procedimientos que se realizan con más frecuencia en medicina, con más de 25 millones de pacientes sometidos a estos procedimientos cada año en hospitales de EE. UU. El cateterismo intravenoso permite la toma de muestras de sangre, así como el acceso directo continuo al torrente sanguíneo circulante . Las técnicas fundamentales para cada procedimiento son las mismas. Consulte Flebotomía para obtener más detalles. 

INDICACIONES

Toma de muestras de sangre venosa

• Una muestra de sangre venosa para pruebas de diagnóstico, como niveles de electrolitos séricos, hemogramas, hemocultivos y pruebas inmunológicas, se puede recolectar como parte del cateterismo intravenoso.

Perlas clínicas:

Se pueden obtener muestras de sangre venosa precisas de un catéter intravenoso previamente establecido. Detenga la infusión de líquidos intravenosos durante 1 minuto, aplique un torniquete y extraiga una alícuota "residual" de sangre de 5 ml para desechar antes de obtener la muestra.

Infusión de fluidos intravenosos

Ver figura 2.

Figura 2. Fluidos intravenosos.

• Se puede administrar una variedad de líquidos y soluciones a través de una vía intravenosa periférica, incluidos medicamentos, soluciones cristaloides, productos sanguíneos y tintes de contraste radiográfico.

Perlas clínicas:

Asegúrese siempre de que los líquidos y medicamentos administrados a través de un catéter venoso periférico sean compatibles entre sí. Existe una gran cantidad de interacciones (por ejemplo, algunas soluciones, cuando se combinan, pueden precipitar o inactivarse), y si se administra más de una solución a través de una sola línea, las interacciones deben verificarse en un manual de referencia.

Algunos líquidos, como los agentes vasoactivos (p. Ej., Norepinefrina y dopamina), ciertos agentes quimioterapéuticos y soluciones concentradas de electrolitos y glucosa, pueden dañar las venas periféricas y deben administrarse a través de un catéter venoso central si es posible. Ver Cateterismo venoso central: Enfoque yugular interno para más detalles.

CONTRAINDICACIONES

Anormalidades de la piel suprayacente.

• No se debe intentar la canulación a través de áreas anormales de la piel, como celulitis, quemaduras o edema excesivo. Busque un sitio alternativo.

Anormalidades de la extremidad

• Los catéteres intravenosos no deben colocarse en un brazo que ha sufrido un traumatismo importante porque el catéter puede afectar el retorno de la sangre a la circulación central.
• Los catéteres intravenosos no deben colocarse del mismo lado que una mastectomía radical. La circulación en esa extremidad puede verse afectada, lo que aumenta el riesgo de edema y trombosis de la extremidad.
• Si es posible, no se deben colocar catéteres en una extremidad si se planea construir una fístula arteriovenosa en esa extremidad para diálisis.

Infusión de soluciones dañinas para las venas periféricas.

• Se deben utilizar medidas alternativas de acceso venoso en lugar de (o junto con) el cateterismo venoso periférico si se deben infundir soluciones que se sabe que son dañinas para las venas periféricas. Los ejemplos de tales agentes incluyen vasopresores, soluciones concentradas de electrolitos y ciertos agentes quimioterapéuticos.
• Las opciones de infusión alternativas incluyen catéteres venosos centrales. Consulte Cateterismo venoso central: Abordaje yugular interno para obtener más detalles. Consulte Cateterismo venoso central: Abordaje femoral para obtener más detalles y catéteres venosos de inserción periférica (líneas PICC). Una línea PICC es un catéter largo que se inserta a través de una vena periférica y se alimenta a la circulación central.

EQUIPO

Lista de verificación del equipo

Ver figura 3.

Figura 3. Equipo.

• Guantes (no estériles son aceptables)
• Solución antiséptica, como clorhexidina.
• Torniquete elástico de goma
• Solución anestésica local, como lidocaína al 1% (opcional)
• Aguja de calibre 25 y jeringa pequeña (1 a 3 ml) para la administración de anestésico
• Catéter intravenoso
• Si también se requiere flebotomía, jeringa de 5 a 10 ml o botellas de vacío y soporte de botella de vacío para recolectar la muestra
• Frascos de muestras si la jeringa se utiliza para la recogida de muestras
• Configuración adecuada de "bloqueo" de solución salina o líquido intravenoso
• Solución salina estéril para el enjuague o líquidos intravenosos
• Tubo intravenoso
• Bolas de algodón o gasa para sangrar
• Apósito estéril (gasa o apósito transparente)

Perlas clínicas:

Se ha demostrado que la clorhexidina es superior a la povidona yodada para la prevención de infecciones del torrente sanguíneo asociadas al catéter venoso central, así como la contaminación de hemocultivos obtenidos mediante flebotomía periférica.

Selección de catéter intravenoso

Ver figura 4.

Figura 4. Catéter intravenoso.

Hay una variedad de catéteres intravenosos disponibles. Las características comunes a todos los catéteres intravenosos incluyen una aguja de metal con una punta biselada, un catéter de plástico (p. Ej., Teflón o poliuretano) y una cámara de flash , que se llena de sangre una vez que se ha entrado en un vaso.

• Los catéteres intravenosos vienen en varios calibres (es decir, diámetro del catéter) y longitudes. Se logran tasas de flujo intravenoso más rápidas con catéteres más cortos y de mayor calibre. Consulte la Figura 5 y la Tabla 1.
• La selección adecuada del catéter depende de los factores del paciente y de las indicaciones del cateterismo. Los pacientes que necesitan reanimación con líquidos cristaloides o hemoderivados requieren catéteres más grandes (p. Ej., Calibre 18 o más grandes). Los bebés y los niños pequeños requieren catéteres más pequeños, generalmente de calibre 22 a 24. En pacientes con venas frágiles (p. Ej., Ancianos debilitados), a menudo se requieren catéteres más pequeños.

Figura 5. Catéteres intravenosos de varios tamaños.

Tabla 1.

Perlas clínicas:

Los pacientes que necesitan catéteres intravenosos para la administración de medicamentos de rutina (y no para reanimación con líquidos) generalmente solo requieren un catéter de calibre 22. Se deben evitar los catéteres más grandes si es posible porque causan mayor malestar y un riesgo de flebitis.

• Dispositivos de seguridad Ver Figura 6.
• Los pinchazos accidentales con agujas son comunes . Debido al riesgo, las regulaciones de la Administración de Seguridad y Salud Ocupacional (OSHA) y la ley federal requieren que las organizaciones de atención médica proporcionen a los trabajadores dispositivos médicos más seguros, como objetos cortopunzantes con protección contra lesiones cortopunzantes.
• El tipo de catéter intravenoso de seguridad disponible para usted depende en gran medida de las prácticas de compra institucionales. No obstante, es responsabilidad individual del médico asegurarse de que los dispositivos de seguridad adecuados estén disponibles y se utilicen para todos y cada uno de los cateterismos intravenosos.
  

  Figura 6. Catéter intravenoso con mecanismo de seguridad de aguja retráctil.

Soluciones intravenosas

Debido a la variedad de líquidos intravenosos disponibles, una discusión completa de la justificación para elegir un líquido apropiado está más allá del alcance de este capítulo. Los principales factores a considerar son la tonicidad deseada de la solución y si se desean aditivos (como dextrosa o electrolitos). En la mayoría de los casos se utilizan soluciones isotónicas como la solución salina normal. Muchos medicamentos intravenosos requieren dilución en una solución de dextrosa al 5% ("D5W"). Ver tabla 2.

Tabla 2.

Tubo intravenoso

Ver figura 7.

Figura 7. IV “Dripset” y componentes.

• La solución intravenosa se conecta al catéter intravenoso a través de un tubo intravenoso o un "juego de goteo".
• Todos los juegos de tubos intravenosos comparten componentes comunes, incluido un "pico" que se inserta en la bolsa de solución intravenosa; una cámara de goteo que recoge el líquido a medida que se drena de la bolsa; una "abrazadera de pellizco", que se puede utilizar para detener el flujo; una "pinza reguladora", que se utiliza para controlar la velocidad de infusión; varios puertos de acceso para la administración de medicamentos intravenosos; y un adaptador Luer-lock, que se conecta al catéter intravenoso.
• Hay diferentes tipos de juegos de goteo disponibles. Elija el tubo apropiado para la indicación específica. Los juegos de goteo “macro” suministran 1 ml de solución por cada 10 gotas de líquido que caen de la bolsa a la cámara de goteo. Los juegos de macro-goteo se utilizan cuando se debe administrar un volumen relativamente grande de líquido. Los juegos de goteo "micro" administran 1 ml por cada 60 gotas y se utilizan cuando se requieren volúmenes de líquido más pequeños o dosis precisas, como en pediatría y en la administración de medicamentos por vía intravenosa. Se requieren juegos de goteo especiales que contienen filtros para las transfusiones de sangre.

Perlas clínicas:

Muchas instituciones han implementado tubos y adaptadores intravenosos "sin aguja", que permiten el acceso al tubo con una jeringa Luer-lock estándar sin el uso de una aguja. Se cree que el uso de tales sistemas reduce la incidencia de lesiones por pinchazos.

Equipo de flebotomía

Ver figura 8.

Figura 8. Uso del sistema Vacutainer durante la canulación intravenosa.

• El sistema Vacutainer (BD Medical, Franklin Lakes, NJ) consta de tubos de vacío y un soporte de tubo con una conexión Luer-lock macho que se puede insertar directamente en el conector del catéter o en un conector sin aguja en el tubo intravenoso. Este sistema es ideal para equipos de flebotomía de rutina.
  • La succión aplicada por los tubos Vacutainer es fija y puede colapsar pequeñas venas o causar hemólisis. [Feldman General 2004]

Se puede usar una jeringa pequeña (de 3 a 10 ml) en lugar de un sistema Vacutainer para recolectar una muestra de sangre si es necesario o deseado. Con una jeringa, el usuario controla la cantidad de succión aplicada y puede prevenir el colapso venoso. La jeringa se utiliza de forma análoga al sistema Vacutainer. [Feldman General 2004]

ANATOMÍA

Anatomía de una vena

Ver figura 9.

Figura 9. Anatomía de una vena.

• Las paredes de las venas tienen tres capas: endotelio, una capa muscular delgada y tejido conectivo. La delgadez de la capa muscular (en comparación con una arteria) permite que la vena se congestione y, por lo tanto, sea fácil de canular cuando se aumenta la presión intravascular, como cuando se aplica un torniquete en la extremidad. Por el contrario, las venas tienden a colapsar y se vuelven de difícil acceso en pacientes con hipotensión o hipovolemia.
• A diferencia de las arterias, las venas tienen válvulas que evitan el reflujo de sangre a la periferia. Las válvulas pueden impedir el paso satisfactorio de los catéteres intravenosos. Afortunadamente, su ubicación se puede predecir hasta cierto punto porque son más comunes en los puntos donde los afluentes se unen a embarcaciones más grandes.
• Los pacientes con tejido conectivo excesivamente laxo (p. Ej., Los debilitados o los ancianos) tienen venas que tienden a "rodar" durante los intentos de canulación y, por lo tanto, son difíciles de ingresar. Los pacientes con tejido conectivo anormalmente denso (p. Ej., Cicatrices) también pueden ser difíciles de canular.

Selección de venas

• Las venas de las extremidades superiores deben seleccionarse para la canulación siempre que sea posible. Ver figura 10. Los catéteres intravenosos pueden insertarse en las extremidades inferiores en situaciones de urgencia o emergencia, pero dicha colocación debe evitarse porque contribuye a un mayor riesgo de desarrollo de flebitis y es más incómodo para el paciente.
  

  Figura 10. Venas de la extremidad superior.

  • Puede canularse cualquier vena superficial palpable de la extremidad superior. Las venas comúnmente elegidas para el cateterismo incluyen las venas metacarpianas en la superficie dorsal de la mano, la vena basílica distal y la vena cefálica en la superficie dorsal del antebrazo y las venas medianas en la superficie volar del antebrazo. La vena basílica más proximal en la cara cubital del antebrazo es un vaso grande y recto al que a menudo se accede fácilmente.
  • Evite las venas que recubren las articulaciones porque esto es incómodo para el paciente y la infusión de líquidos intravenosos puede verse obstaculizada por el movimiento de la articulación. Aunque la vena cubital mediana suele ser grande, superficial y atractiva, debe ser una opción secundaria para el cateterismo intravenoso.
• Las venas potenciales en la extremidad inferior incluyen las venas metatarsianas dorsales y las venas safenas mayor y menor. Ver figura 11.
  

  Figura 11. Venas del pie.

PROCEDIMIENTO

Canulación intravenosa

• Prepare e informe al paciente en cuanto a flebotomía. Ver figura 12. Consulte Flebotomía para obtener más detalles. Recuerde usar precauciones universales. ** PRECAUCIONES UNIVERSALES ** Coloque todo el equipo al alcance de la mano. Es prudente tener catéteres intravenosos adicionales a mano en caso de que se requiera un tamaño diferente o los intentos iniciales de canulación no tengan éxito.
• Si se va a conectar una solución intravenosa (en lugar de un bloqueo de solución salina) al catéter, conecte el tubo a la bolsa intravenosa y enjuague la vía. Ver figura 13. Esto se logra quitando la lengüeta del fondo de la bolsa de líquido y luego insertando la "punta" del tubo en la bolsa. Abra temporalmente la abrazadera del tubo para permitir que el fluido elimine el aire del sistema. Apriete la cámara de goteo en la parte superior del tubo para que se llene hasta la mitad con líquido. Asegúrese de que el extremo distal del tubo no esté contaminado durante la preparación. De manera similar, las cerraduras con solución salina deben lavarse antes del procedimiento.
• Coloque el torniquete de 5 a 10 cm proximal al lugar previsto de la punción venosa (consulte la Figura 14).
• Seleccione una vena adecuada para el cateterismo.
  

  Figura 12. Coloque al paciente en decúbito supino.

  

  Figura 13. Conecte el tubo a la bolsa de líquido.

  

  Figura 14. Coloque el torniquete 5-10 cm por encima del lugar de inserción de la aguja.

  • Haga el intento inicial en el brazo no dominante si es posible.
  • La vena debe ser lo suficientemente grande para aceptar fácilmente el calibre de catéter deseado. En la mayoría de los casos, se pueden insertar agujas de calibre 20 y 22 en las venas del dorso de la mano. Si se requieren catéteres más grandes, se deben considerar sitios más proximales.
  • Evite colocar el catéter sobre una articulación si es posible.
  • Las venas congestionadas son suaves y se sienten esponjosas cuando se palpan. Las venas que son firmes o difíciles de comprimir pueden estar trombosadas y no deben usarse (o de hecho pueden ser un tendón, como se discutió anteriormente).

Perlas clínicas:

Se puede intentar una variedad de maniobras si una vena apropiada no se localiza fácilmente o si hay dificultad durante la canulación.

• Sostenga la extremidad en una posición dependiente para facilitar el llenado venoso asistido por gravedad.
• Golpee suavemente la piel que recubre el vaso. Por razones inciertas, las bofetadas pueden promover la congestión vascular. Evite golpear con demasiada fuerza porque el dolor puede causar vasoconstricción.
• Indique al paciente que sujete y relaje la mano repetidamente.
• Aplique una compresa tibia durante 2 a 3 minutos sobre el vaso. (El calor promueve la vasodilatación). La inmersión en agua tibia también puede ser eficaz.
• Use un manguito de presión arterial en lugar de un torniquete. Infle el manguito a un nivel justo por debajo de la presión arterial diastólica.
• Pregunte al paciente dónde se realizaron canulaciones anteriores con éxito.
• Aplique pasta de nitroglicerina tópica sobre el vaso; De 0,5 a 1 cm de pasta al 2% aplicada durante 2 minutos (y luego frotada) facilita la vasodilatación localizada.

Estos trucos pueden ser especialmente beneficiosos en pacientes que probablemente tengan un acceso intravenoso difícil. Los predictores de canulación difícil incluyen deshidratación o agotamiento intravascular, enfermedad crónica, múltiples canulaciones intravenosas previas, abuso de drogas intravenosas, obesidad, edema sustancial, vasos tortuosos o frágiles como se observa en ancianos y uso crónico de esteroides.

• Limpie la piel que lo recubre (vea la Figura 15) con una solución antiséptica como clorhexidina. No debe repalpar la vena después de una preparación estéril.
• Considere el uso de anestesia local. La anestesia local disminuye en gran medida la percepción del dolor por parte del paciente durante la canulación sin afectar negativamente las tasas de éxito. La lidocaína al uno por ciento es apropiada; no se deben utilizar soluciones que contengan epinefrina. Un pequeño habón intradérmico es todo lo que se necesita (alrededor de 0,5 ml). Consulte Anestesia local para obtener más detalles.
  

  Figura 15. Limpiar la piel con antiséptico.

Perlas clínicas:

También se ha demostrado que los anestésicos tópicos (como una mezcla eutéctica de anestésicos locales [EMLA] o lidocaína, epinefrina y tetracaína [LET] (consulte Anestesia localpara obtener más detalles) son eficaces. Sin embargo, estas preparaciones deben dejarse sobre la piel de 30 a 60 minutos para que sea eficaz, lo que limita su uso en situaciones de urgencia o emergencia.

• Aplique tracción distal a la vena con el pulgar de su mano no dominante. Ver figura 16. Consulte Flebotomía para obtener más detalles.
  

  Figura 16. Aplique tracción con su mano no dominante. Sostenga el catéter intravenoso al nivel de la cámara de flash, con el pulgar y el dedo medio.

• Con un movimiento suave pero relativamente rápido, inserte el catéter intravenoso en el vaso. El ángulo de entrada de la aguja depende de la vena seleccionada. Para vasos superficiales o pequeños, el ángulo de entrada suele ser inferior a 15 grados, a veces casi paralelo a la vena. Para embarcaciones de tamaño mediano, es apropiado un ángulo de 30 a 45 grados. Ocasionalmente, se necesitan ángulos más pronunciados para vasos más profundos. Consulte Flebotomía para obtener más detalles.
• Observe el retorno de sangre en la cámara de flash (consulte la Figura 17) y detenga el avance inmediatamente una vez que se observe. Si la sangre no llena fácil y completamente la cámara de flash, no puede estar seguro de que la aguja esté en el lumen del vaso. Se debe reposicionar la aguja o se debe hacer un segundo intento con un nuevo catéter. No vuelva a colocar la aguja mientras esté completamente insertada en la piel debido a la posibilidad de lesionar la vena o las estructuras circundantes. En su lugar, retire la aguja de modo que solo la punta quede debajo de la epidermis, vuelva a dirigirla y luego vuelva a avanzar.
  

  Figura 17. Observe si hay un destello de sangre.

• Baje el ángulo del catéter a menos de 15 grados para que el catéter pueda avanzar lo más cerca posible de la paralela a la vena.
• Haga avanzar todo el conjunto del catéter de 1 a 2 mm para asegurarse de que la punta del catéter (y no solo la aguja) esté dentro del lumen del vaso.
• Use el dedo índice de su mano dominante para hacer avanzar el catéter sobre la aguja y dentro del vaso.
• Asegúrese de no hacer avanzar la aguja junto con el catéter (consulte la Figura 18) porque esto puede causar lesiones en la pared posterior de la vena e impedir la canulación exitosa o provocar la extravasación de líquidos intravenosos. El catéter debe avanzar libremente en la vena; nunca se requiere fuerza y, si se usa, provocará lesiones en los vasos en lugar de una canulación exitosa.

Perlas clínicas:

Se pueden intentar varias maniobras si el catéter no avanza con facilidad:

• Libere la tracción y use su mano no dominante para aplicar el taponamiento (vea la Figura 19) a la piel que recubre la región de la punta del catéter para evitar el derrame de sangre. Luego retire la aguja y active cualquier dispositivo de seguridad (como una aguja retráctil).
  

  Figura 19. Aplique taponamiento al vaso antes de retirar la aguja.

• Si se va a obtener una muestra de sangre, conecte un soporte de tubo de vacío directamente al conector del catéter. Inserte los tubos de vacío en el soporte del tubo de vacío y deje que se llenen por completo. Si se utiliza una jeringa en su lugar, tire suavemente del émbolo para llenar la jeringa con sangre. Alternativamente, el tubo de extensión (que no se ha lavado previamente) se puede conectar primero al cubo y luego conectar el soporte del tubo de vacío al tubo de extensión.
• Una vez obtenida la muestra, suelte el torniquete, retire la aguja, cúbrala con un vendaje y luego aplique presión directa en la región durante unos 5 minutos. Los pacientes cooperativos pueden ayudar en la aplicación de presión.
• Envíe las muestras de inmediato al laboratorio. Asegúrese de que los tubos estén debidamente etiquetados, según lo dicte la política institucional.
• Conecte el tubo intravenoso o el cierre de solución salina al conector del catéter. Ver figura 20. Asegúrese de que el líquido fluya a través del catéter con facilidad. La colocación adecuada de la vía intravenosa se confirma mediante un lavado suave de solución salina sin evidencia de extravasación al tejido subcutáneo. La capacidad de extraer sangre proporciona una confirmación adicional, pero no es un requisito porque el flujo sanguíneo puede estar obstruido por una válvula o por el colapso de una vena como resultado de la succión.
  

  Figura 20. Conecte el tubo al conector del catéter. Se puede extraer sangre en este momento si se desea.

Perlas clínicas:

La infiltración ocurre cuando la vena se daña durante la inserción y el líquido infundido fluye hacia el tejido subcutáneo en lugar de la vena. Se ha producido infiltración si se observa una masa subcutánea durante el lavado o la infusión de líquidos; Además, será difícil enjuagar la vía o el líquido de una bolsa intravenosa no fluirá, o ambos. Si se produce infiltración, se debe retirar el catéter y se debe realizar otro intento.

• Asegure el catéter al paciente. Ver figura 21. Se pueden colocar apósitos transparentes o gasas sobre el sitio de entrada. Pegue el tubo de conexión a la piel con cinta adhesiva. Se debe incorporar un lazo (en forma de "U") para evitar que la tensión colocada en la línea tire del catéter hacia afuera.
  

  Figura 21. Incorpore un bucle en el tubo cuando se encinta.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Evalúe con frecuencia la línea para verificar la permeabilidad. Las vías intravenosas deben lavarse fácilmente. Inspeccione el sitio en busca de signos de infiltración o formación de hematomas.

Perlas clínicas:

Si se infunden vasopresores o soluciones cáusticas a través de una vía periférica por necesidad, la vía debe revisarse con más frecuencia.

• Las líneas periféricas deben enjuagarse cada 8 horas para asegurar la permeabilidad. Se ha demostrado que la solución salina es igualmente eficaz que la heparina para prevenir la coagulación y la flebitis y evita las complicaciones del uso de heparina (p. Ej., Hemorragia y trombocitopenia inducida por heparina).
• Aunque existe cierto debate sobre el tema, las vías periféricas deben cambiarse cada 3 o 4 días para prevenir infecciones y flebitis.
• Eliminar una línea periférica es simple. Cierre cualquier líquido intravenoso, retire el apósito y retire rápidamente el catéter. Se debe aplicar presión directa en el sitio durante 5 minutos.

COMPLICACIONES

Infiltración y extravasación

• La infiltración del catéter intravenoso ocurre cuando la punta se desprende del lumen del vaso y debe sospecharse cuando el líquido intravenoso fluye mal, si la vía es difícil de enjuagar, si una bomba automática hace sonar una alarma o si el paciente se queja de dolor.

Perlas clínicas:

A veces puede resultar difícil confirmar que un catéter intravenoso se encuentra realmente dentro de la luz. El reflujo de sangre en el tubo intravenoso con la aplicación de presión negativa (por ejemplo, retirar con una jeringa unida al catéter) no es un indicador confiable porque la punta del catéter puede estar parcialmente dentro y parcialmente fuera del lumen del vaso. Por el contrario, la ausencia de reflujo no indica necesariamente una mala posición del catéter porque la punta de la aguja puede ser intraluminal pero adyacente a una válvula o pared de un vaso. El método más confiable para confirmar la colocación intraluminal y excluir la infiltración es aplicar un torniquete proximal al sitio del catéter lo suficientemente apretado para restringir el flujo venoso. Un catéter en la posición adecuada dejará de fluir en esta situación, mientras que una línea infiltrada puede continuar fluyendo.

• La infiltración puede convertirse en una situación grave si se administran líquidos tóxicos (como agentes hipertónicos, agentes citotóxicos y vasopresores) a través de la vía. Los vasopresores extravasados ​​pueden causar necrosis tisular grave.

Perlas clínicas:

La extravasación de vasopresores se puede tratar inyectando 5 ml de fentolamina (un vasodilatador arteriolar directo) mezclado con 5 ml de solución salina en el tejido subcutáneo con una aguja de pequeño calibre.

Colocación arterial

• Los catéteres periféricos rara vez se pueden insertar en las arterias en lugar de en las venas. Esta situación ocurre con mayor frecuencia en la fosa antecubital, con el catéter entrando en la arteria braquial en lugar de en la vena cubital o basílica mediana.
• La canulación arterial se distingue por el flujo arterial (bombeo) de sangre, que también será de un color escarlata brillante si el paciente no es hipóxico.
• La flebotomía aún se puede realizar en caso de punción arterial, pero posteriormente se debe retirar el catéter. Se debe aplicar presión sobre el sitio durante 5 a 10 minutos, más tiempo si el paciente tiene una coagulopatía.

Embolia gaseosa

• La embolia gaseosa se observa con mayor frecuencia con catéteres venosos centrales, pero también puede ocurrir con catéteres periféricos. Si se introduce aire en el sistema vascular, puede acumularse y causar complicaciones como el bloqueo del lado derecho del sistema vascular (es decir, venoso) que conduce a la obstrucción del flujo de salida del ventrículo derecho y las arterias pulmonares. Los posibles síntomas incluyen alteración del intercambio de gases, hipotensión y colapso circulatorio. La obstrucción del lado izquierdo (arterial) también puede ocurrir si hay un defecto del tabique auricular o ventricular. La obstrucción de las arterias coronarias o cerebrales por el aire puede provocar infarto de miocardio y accidente cerebrovascular agudo, respectivamente.
• Aunque clásicamente se enseña que se necesitan 5 ml/kg de aire para producir un "bloqueo de aire" del ventrículo derecho y la arteria pulmonar, se ha informado colapso circulatorio con tan solo 20 ml de aire. Si se produce una embolización de aire significativa, el paciente debe colocarse en decúbito lateral izquierdo para atrapar el aire en la aurícula derecha. Las opciones disponibles incluyen aspiración a través de un catéter venoso central, tratamiento hiperbárico y, en casos graves, toracotomía.
• Para prevenir la embolia gaseosa, todos los tubos deben enjuagarse antes de su uso. Además, todas las conexiones deben estar apretadas y no se debe permitir que las bolsas de líquido se vacíen por completo antes de reemplazarlas. Si esto ocurre, se debe quitar la línea del catéter y volver a enjuagar.

Fractura de catéter y embolia

• La embolia por catéter es una complicación poco común de los catéteres intravenosos periféricos. Si se corta la punta del catéter sintético, puede potencialmente embolizar proximalmente en la circulación. Esta secuencia de eventos ocurre cuando la aguja se retira del catéter y luego se vuelve a insertar. Por lo tanto, una vez extraída, la aguja nunca debe volver a insertarse. Catéter embolia lleva una alta tasa de complicaciones (hasta 49%), y el cateterismo fluoroscópica y la recuperación del cuerpo extraño por lo general se recomienda.

Infección

• La infección es una complicación común de la terapia intravenosa. Los catéteres intravenosos pueden provocar una infección local, así como bacteriemia por varios mecanismos. La fuente más común de infección es la flora de la piel, como estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus y levaduras. Otras fuentes de infección incluyen la propagación hematógena de infecciones distantes, así como soluciones u otros equipos infectados. Los bacilos gramnegativos se encuentran a menudo en estas situaciones.
• Los pacientes con edades extremas (menores de 1 año o mayores de 60 años), aquellos con infecciones en sitios remotos y los pacientes con trastornos de inmunodeficiencia subyacentes tienen mayor riesgo de infecciones iatrogénicas relacionadas con el catéter.
• Los síntomas de las infecciones relacionadas con el catéter incluyen induración, eritema y dolor localizados. Las secuelas más graves de las infecciones de la vía (como choque séptico, bacteriemia sostenida, infección metastásica y endocarditis) generalmente se asocian con el uso de catéteres venosos centrales.

Perlas clínicas:

El cultivo de la punta del catéter, que a menudo es útil con respecto a las infecciones relacionadas con el catéter venoso central, no está indicado de forma rutinaria para las vías periféricas.

• El catéter venoso periférico debe retirarse de inmediato si se sospecha infección. La decisión de administrar antibióticos debe tomarse de forma individual. Se deben iniciar antibióticos con actividad contra microorganismos grampositivos (como cefalosporinas de primera generación, penicilina o vancomicina) si hay evidencia de infección sistémica o infección local diseminada.

Tromboflebitis

• La tromboflebitis venosa periférica es una complicación extremadamente común que ocurre en aproximadamente el 25% al ​​35% de las canulaciones. La tromboflebitis es causada por daño local de la pared venosa con inflamación y formación de trombos resultantes.
• Los factores de riesgo de tromboflebitis incluyen una duración prolongada de la canulación, el uso de catéteres más grandes, catéteres colocados sobre las articulaciones o en las extremidades inferiores, la infusión de líquidos irritantes por vía intravenosa y múltiples intentos de canulación.
• Los síntomas incluyen dolor, eritema, hinchazón y un cordón palpable a lo largo del trayecto de la vena canulada. La tromboflebitis puede provocar tromboflebitis supurativa, formación de abscesos y bacteriemia.
• Si se desarrolla tromboflebitis, el catéter intravenoso debe retirarse de inmediato. En la mayoría de las circunstancias, no se necesita ningún tratamiento más que la elevación de la extremidad y la aplicación de compresas calientes. Es posible que se requieran antibióticos si hay evidencia de infección circundante.

Perlas clínicas:

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades recomiendan las siguientes medidas para prevenir las infecciones y la tromboflebitis relacionadas con el catéter intravenoso:

• Lávese bien las manos antes de colocar y manipular los catéteres.
• Limpiar meticulosamente la piel con una solución antiséptica antes de la canulación. Evite la palpación del sitio de inserción después de una preparación estéril.
• Cubra los sitios del catéter con una gasa estéril o un apósito transparente.
• Reemplace los catéteres venosos periféricos en 48 a 72 horas. Reemplace el tubo intravenoso con una frecuencia no mayor a intervalos de 84 horas, a menos que se indique lo contrario.
• Limpie los puertos con alcohol o yodo antes de acceder al sistema.
• Utilice las venas de las extremidades superiores en lugar de las de las extremidades inferiores.
• Retire el catéter inmediatamente si ocurre flebitis.

REFERENCIAS

1. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, Weinstein SM:Prevention of peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team: a randomized controlled trial.Arch Intern Med. 158(5): pp. 473-477, March 9, 1998

2. Himberger JR, Himberger LC:Accuracy of drawing blood through infusing intravenous lines.Heart Lung. 30(1): pp. 66-73, January-February 2001

3. Kaplan BL, Liu SW, Zane R:Peripheral intravenous access.InRoberts JR, Hedges JR:Roberts and Hedges Clinical Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7thed.Philadelphia, PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 394-404.

4. Feldman R:Venipuncture and peripheral intravenous access.InReichman EF, Simon RR:Emergency Medicine Procedures.New York, NY:McGraw-Hill; 2004: pp. 297-313.

5. Chaiyakunapruk N, Veenstra DL, Lipsky BA, Saint S:Chlorhexidine compared with povidone iodine solution for vascular catheter site care; a meta-analysis.Ann Intern Med. 136(11): pp. 792-801, June 4, 2002

6. Mimoz O, Karim A, Mercat A, et al:Chlorhexidine compared with povidone-iodine as skin preparation before blood culture. A randomized, controlled trial.Ann Intern Med. 131(11): pp. 834-837, December 7, 1999

7. Public Law 106-430, 106th Congress.http://frwebgate.access.gpo.gov/cgi-bin/getdoc.cgi?dbname=106_cong_public_laws&docid=f:publ430.106August 21, 2020

8. Russo P, Harrington GA, Spelman DW:Needless intravenous systems: A review.Am J Infect Control. 27(5): pp. 431-434, October 1999

9. Feldman R:General principles of intravenous access.InReichman EF, Simon RR:Emergency Medicine Procedures.New York, NY:McGraw-Hill; 2004: pp. 285-296.

10. Trimble T:Peripheral IV starts: Vein preparation tips.Nursing. 33(7): pp. 17. July 2003

11. Mbamalu D, Banerjee A:Methods of obtaining peripheral venous access in difficult situations.Postgrad Med J. 75(886): pp. 459-462, August 1999

12. Burgher SW, McGuirk TD:Subcutaneous buffered lidocaine for intravenous cannulation: Is there a role in emergency medicine?Acad Emerg Med. 5(11): pp. 1057-1063, November 1998

13. Brown J, Larson M:Pain during insertion of peripheral intravenous catheters with and without intradermal lidocaine.Clin Nurse Spec. 13(6): pp. 283-285, quiz 286-288, November 1999

14. Arrowsmith J, Campbell C:A comparison of local anaesthetics for venepuncture.Arch Dis Child. 82(4): pp. 309-310, April 2000

15. Wong D:Topical local anesthetics.Am J Nurs. 103(6): pp. 42-45, quiz 55, June 2003

16. Whealton EG:Advances in office anesthesia.J Am Board Fam Pract. 11(3): pp. 200-206, May-June 1998

17. Weinstein SM:Plumer's Principles and Practice of Intravenous Therapy.7thed.Philadelphia, PA:JB Lippincott; 2001.

18. Breen PH, Hong A:Beware of air in the blood pump.Anesth Analg. 91(4): pp. 1038. October 2000

19. Feied CF:Venous thrombosis and pulmonary embolism.InMarx JA, Hockberger RS, Walls RM:Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice.5thed.St Louis, MO:CV Mosby; 2002.

20. Shockley LW:Scuba diving and dysbarism.InMarx JA, Hockberger RS, Walls RM:Rosen's Emergency Medicine, Concepts and Clinical Practice.5thed.St Louis, MO:CV Mosby; 2002.

21. Roye GD, Breazeale EE, Byrnes JPM, Rue LW:Management of catheter emboli.South Med J. 89(7): pp. 714-717, Jul 1996

22. Garrison RN, Wilson MA:Intravenous and central catheter infections.Surg Clin North Am. 74(3): pp. 557-570, June 1994

23. Sitges-Serra B, Girvent M:Catheter-related bloodstream infections.World J Surg. 23(6): pp. 589-595, June 1999

24. Tagalakis V, Kahn SR, Libman M, Blostein M:The epidemiology of peripheral vein infusion thrombophlebitis: A critical review.Am J Med. 113(2): pp. 146-151, August 1, 2002

25. Pugliese G:Reducing risks of infection during vascular access. Reducing risks of infection during vascular access.J Intraven Nurs. 20(6 Suppl): pp. S11-S23, November-December 1997