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Cateterismo masculino

INTRODUCCIÓN

El cateterismo vesical se puede realizar por indicaciones diagnósticas o terapéuticas (o ambas). Este procedimiento es la manipulación retrógrada más común realizada en el tracto urinario. La familiaridad con la anatomía de la uretra y con los catéteres disponibles aumentará la facilidad y el éxito de este procedimiento. Al igual que con todos los procedimientos en urología, esto debe realizarse de manera suave; los instrumentos no necesitan ser forzados. Los pacientes consideran que este es uno de los cinco procedimientos de emergencia más dolorosos, por lo que, cuando sea posible, se debe aplicar jalea anestésica. Las indicaciones y contraindicaciones para bebés y niños son básicamente las mismas que para los adultos.

INDICACIONES

Cateterismo a corto plazo

  • Retención urinaria aguda
  • Recolección de una muestra de orina no contaminada para análisis, cultivo y sensibilidad.
  • Estudios de diagnóstico del tracto urinario inferior (p. Ej., Cistograma, cistouretrograma miccional, urodinámica)
  • Monitorización de la diuresis
  • Medición del volumen de orina residual posmiccional
  • Irrigación de la vejiga o instilación de medicamentos.
  • Cirugía del tracto urinario o estructuras adyacentes.
  • Drenaje de la vejiga durante y después de procedimientos quirúrgicos que requieren anestesia
  • Intermitente (dentro y fuera) para vejiga neurogénica

Cateterismo a largo plazo

  • Retención urinaria crónica
  • Vejiga neurogénica en un paciente con incapacidad para autocateterizarse intermitentemente
  • Incontinencia con complicación de la piel.
  • Como medida de comodidad para un paciente con incontinencia con una enfermedad terminal o una discapacidad grave
  • Una revisión Cochrane encontró que los pacientes que requerían cateterismo por hasta 14 días tenían menos molestias, bacteriuria y necesidad de reteterismo cuando se usaban catéteres suprapúbicos en comparación con catéteres uretrales. De manera similar, en un metaanálisis reciente de pacientes de cirugía abdominal, se encontró que los catéteres suprapúbicos causan menos bacteriuria y malestar y fueron los preferidos por los pacientes.

Filiformes y seguidores

  • Después de intentos fallidos de cateterismo de Foley y Coudé en hombres

CONTRAINDICACIONES

  • Rotura uretral conocida o sospechada como resultado de un traumatismo pélvico (sospeche si hay sangre en el meato uretral, un hematoma perineal o una próstata elevada)
  • Cirugía reconstructiva reciente de uretra o cuello vesical (contraindicación relativa, pero debe consultar a urología)
  • Obstrucción conocida del tracto urinario, como una estenosis uretral (contraindicación relativa, puede dilatarse)
  • Un paciente combativo o que no coopera (contraindicación relativa; considere la posibilidad de sedación)
  • Infección aguda de próstata y/o uretra (contraindicación relativa)

EQUIPO

  • Catéter uretral
    • El tamaño del catéter se mide en unidades francesas. A medida que aumenta el número, el tamaño aumenta (es decir, un catéter de 16 franceses es más grande que uno de 12 franceses). Una "unidad francesa" mide aproximadamente 0,33 mm.
    • Catéter Robinson: un catéter de punta recta y redondeada que se usa para cateterismo a corto plazo; una versión es el catéter de goma roja. Se ha descubierto que los catéteres de baja fricción con recubrimiento hidrófilo aumentan la satisfacción del paciente y disminuyen la infección del tracto urinario y la hematuria en pacientes que practican un autocateterismo intermitente limpio.
    • Catéter de Foley: un catéter recto que se retiene automáticamente y que puede tener dos o tres lúmenes. La orina fluye a través del lumen principal, grande, y el lumen secundario, más pequeño, se conecta a un puerto que se usa para inflar el globo de retención (consulte la Figura 1).
      • Se puede seleccionar un Foley con un tercer lumen si se necesita irrigación (como para la hematuria en curso).
      • Se puede usar un catéter Foley de 16 a 18 French para adultos o adolescentes (se usan tamaños más pequeños para bebés y niños) que requieren un catéter permanente temporal o de largo plazo.
      • Los catéteres de Foley tienen puntas de nariz corta o larga. Las versiones de silicona o recubiertas de silicona tienden a preferirse a los catéteres de goma para uso a largo plazo porque producen menos reacción tisular, desarrollan menos incrustaciones y tienen un lumen más grande.
      • Por diseño, los globos de retención se pueden inflar demasiado, si es necesario, al doble de su capacidad declarada.

      Figura 1. Sonda de Foley con balón inflado.

    • Catéter de Coudé: este catéter es similar a un catéter de Foley excepto que la terminal de 2 pulgadas está curvada hacia arriba (coudé es la palabra francesa para "codo"). Vea la Figura 2, y hay una pequeña bola en la punta. Este catéter se utiliza en varones adultos a los que no se les puede insertar un catéter Robinson o Foley debido a un lóbulo mediano de la próstata agrandado o un cuello vesical elevado.
      • Los catéteres de Coudé están disponibles con o sin balón de autorretención.
      • Normalmente se usa un catéter de 16 a 18 French.

      Figura 2. Catéter de Coudé con balón inflado.

    Perlas clínicas:

    Algunos médicos recomiendan el uso de un catéter Coudé en todos los hombres> 50 años.

    • Filiformes y seguidores: Los fliformes son catéteres sólidos muy delgados y muy flexibles que varían en tamaño de 1 a 6 franceses y se utilizan para dilatar una estenosis uretral masculina. Pueden ser rectos o con coletas o pueden tener una punta coudé, pero todos tienen una punta de rosca hembra en el extremo opuesto para la fijación de los seguidores. Los seguidores son de mayor diámetro (12 a 30 franceses), tienen una punta de tornillo macho para unirlos a las filiformes y generalmente son huecos. Tanto los filiformes como los seguidores tienen una superficie lisa y están hechos de plástico sólido o un núcleo de fibra tejida.
    • Los catéteres de silastic están disponibles para pacientes sensibles al látex. Aunque una revisión Cochrane encontró que los catéteres impregnados con aleación de plata, en comparación con los catéteres estándar, se han asociado con tasas más bajas de infección del tracto urinario, esto se considera controvertido y son costosos.
  • Lubricante
    • Puede emplearse un lubricante soluble en agua (KY Jelly, Johnson & Johnson, New Brunswick, NJ) o un lubricante con un anestésico local (gelatina de lidocaína al 2%). Cuando esté disponible, se prefiere este último. Use de 10 a 20 ml para pacientes varones adultos y adolescentes, cantidades más pequeñas para bebés y niños.
  • Toallas y guantes esterilizados
  • Aplicadores estériles con punta de algodón
  • Solución antiséptica
  • Sistema de drenaje urinario cerrado: bolsa de drenaje nocturna junto a la cama, bolsa para pierna o sistema de drenaje abdominal (bolsa para el vientre)

ANATOMÍA

  • Uretra
    • La uretra masculina está relativamente fija al nivel del diafragma urogenital y la sínfisis del pubis; la tracción hacia abajo en el pene se tuerce y promueve el pliegue uretral al nivel del ligamento suspensorio del pene, lo que puede causar una obstrucción.
  • Meato uretral
    • El meato uretral suele ser evidente en el glande del pene.
    • La uretra masculina normal mide aproximadamente 20 cm de largo desde el meato uretral externo hasta el cuello de la vejiga.
    • La uretra prostática posterior mide aproximadamente 3,5 cm de largo y el esfínter externo contiguo o diafragma urogenital que abarca la uretra membranosa está a 4 cm del cuello de la vejiga.
  • En el paciente masculino adulto, hay dos puntos en los que se encuentra comúnmente la obstrucción cuando se pasa un catéter. El primero se encuentra en el punto de angulación ascendente aguda ubicado entre la uretra bulbosa y membranosa. El segundo es en el cuello de la vejiga, donde puede haber una estenosis del cuello de la vejiga o un lóbulo mediano agrandado de la glándula prostática (ver Figura 3). En los hombres más jóvenes, los pliegues o las válvulas uretrales pueden resistir la inserción de un catéter.

Figura 3. En el hombre, el catéter de Foley se introduce en la vejiga hasta que se encuentra la unión del catéter y el puerto de inflado del globo.

PROCEDIMIENTO

CATETERIZACION MASCULINA

Las indicaciones específicas de cateterismo; así como sus riesgos, beneficios, alternativas y técnica; debe revisarse con el paciente, los padres o el cuidador. Se debe analizar el cuidado del catéter a largo plazo para que permanezca en su lugar. El autocateterismo debe enseñarse al paciente (o padre o cuidador) con vejiga neurogénica. La lubricación adecuada y la frecuencia suficiente son más importantes que las condiciones estériles si el paciente se va a autocateterizar intermitentemente. Si la dilatación es necesaria, el paciente también debe comprender los riesgos, beneficios, alternativas y técnica. Puede ser reconfortante asegurarle al paciente que se hará todo lo posible para mantener su modestia.

Coloque al paciente en decúbito supino; las piernas pueden estar ligeramente abducidas o pueden estar rectas.

  • Analice los beneficios, los riesgos, las alternativas y la técnica. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
  • Prepare el equipo y seleccione un catéter apropiado.
    • Para pacientes> 50 años, considere un catéter de Coudé .
    • Para pacientes adultos o adolescentes menores de 50 años, utilice un catéter Foley o Robinson de 16 o 18 French .
    • Use sondas de alimentación pediátricas de tamaño apropiado en recién nacidos y bebés, catéteres de Foley o Robinson más pequeños en niños más grandes.
  • Observe las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
  • Identifica el meato uretral. Agarre el pene con su mano no dominante y coloque el pene apuntando hacia el ombligo.
    • Aunque el meato debe identificarse fácilmente en el varón circuncidado, puede ser necesaria una retracción suave del prepucio (prepucio) para identificar el meato en el varón no circuncidado.
  • Limpiar el meato uretral y el área circundante con una solución antiséptica y aislar los genitales con paños o toallas estériles. Mantenga la técnica estéril durante el resto del procedimiento. **TÉCNICA ESTÉRIL**

Perlas clínicas:

Los pacientes consideran que el cateterismo vesical se encuentra entre los cinco procedimientos de emergencia más dolorosos. Si es posible, se debe usar jalea anestésica para el lubricante.

  • Inserte el lubricante en la uretra con una jeringa. Algunos fabricantes colocan el lubricante en una jeringa con un extremo cónico liso que se puede insertar en la uretra. De lo contrario, introdúzcalo en una jeringa de 10 ml.
  • Coloque el extremo de la jeringa (sin aguja) suavemente dentro del meato uretral e inyecte la gelatina en la uretra. Los bebés y los niños necesitan menos lubricante porque la uretra es más corta. Después de inyectar la jalea, pídale al paciente que comprima la uretra media entre el dedo índice y el pulgar, para evitar que la jalea salga de la uretra.
  • Si se usa jalea anestésica, déjela en su lugar durante aproximadamente 5 a 10 minutos (más tiempo es mejor para maximizar el efecto).
  • Con la mano no dominante, mantenga el pene tenso mientras lo dirige hacia el ombligo, para enderezar la uretra.
  • Paso de un catéter de Foley o Robinson:
    • Con la mano dominante, pase toda la longitud del catéter hacia la vejiga, hasta la unión del catéter de Foley y el puerto de inflado del globo (consulte la Figura 4), o hasta que llegue al conector de un catéter Robinson.
    • Si el Foley no llega hasta el puerto, el globo puede inflarse dentro de la uretra, causando un daño significativo.
    • Infla el globo. El globo normalmente se infla con 5 ml de solución salina normal o agua.
    • Si el globo no se infla con facilidad, o si el paciente experimenta molestias en el perineo o el pene mientras se infla el globo, debe sospechar que el globo está ubicado dentro de la uretra. En tal caso, se debe desinflar el globo y volver a insertar el catéter.
    • Una vez que se haya inflado el globo, tire suavemente del catéter hacia afuera hasta que el globo descanse contra el cuello de la vejiga.
  • Paso de un catéter de Coudé (considere el uso de este catéter en pacientes> 50 años):
    • Dirija la curva en la punta del catéter a la posición de las 12 en punto (anterior). Esto permitirá que el catéter se deslice sobre un lóbulo mediano agrandado de la glándula prostática o un cuello vesical elevado.
    • Si el catéter no pasa fácilmente, se debe retirar y repetir el procedimiento.
    • Ocasionalmente, la punta del catéter rotará mientras se inserta. Si esto ocurre, el catéter no pasará a través de la uretra prostática hacia la vejiga.
  • Solución de problemas
    • Si no puede pasar un catéter de Foley o Coudé de 16 French, generalmente hay una estenosis uretral, estenosis del cuello de la vejiga o un lóbulo mediano muy grande de la glándula prostática. Si la uretra prostática se ha resecado previamente, la punta del catéter puede colgar en la salida ensanchada de la uretra prostática. En cualquiera de estos casos, puede considerar el uso de un catéter Foley 12 French o un catéter Coudé.
    • La punta del catéter puede engancharse en un pliegue uretral posterior, justo antes de entrar en la uretra prostática. La presión hacia arriba con tres dedos de la mano no dominante sobre el perineo, entre el escroto y el recto, puede dirigir la punta del catéter hacia arriba lo suficiente para entrar en el diafragma urogenital en su camino hacia la uretra prostática.
    • Si el paciente tiene agrandamiento de la próstata, también puede ser útil dirigir la punta del catéter hacia la uretra prostática con la mano dominante mientras un dedo enguantado de la otra mano está en el recto.
    • Si el catéter más pequeño (12-French) no pasa después de estas maniobras, es necesaria una dilatación con filiformes y seguidores o una consulta de urología.
    • Si la orina no fluye libremente después de colocar el catéter, la punta del catéter puede estar obstruida por gelatina lubricante. La presión suprapúbica sobre la vejiga llena generalmente eliminará el lubricante de la luz. Si la vejiga no está llena, enjuagar suavemente desde abajo con una jeringa de 60 ml llena de solución salina estéril puede abrir la luz. Es posible que se necesite más de una jeringa llena en un paciente deshidratado, pero el retorno de líquido debe ocurrir con una aspiración suave después de inyectar la solución salina estéril. De lo contrario, retire el catéter de la uretra y repita el procedimiento.
  • Una vez que el catéter esté en su lugar, asegúrelo a la pierna con esparadrapo u otro medio para evitar traumatismos en la uretra.

Figura 4. Unión del puerto de inflado y el catéter.

Cateterismos difíciles

  • En varones no circuncidados, siempre reduzca el prepucio después de la colocación del catéter para evitar la complicación de una parafimosis.
  • En los hombres con fimosis grave, el prepucio no se puede retraer lo suficiente para ver el meato uretral. Si el orificio del prepucio es lo suficientemente grande para pasar un catéter, puede tener éxito utilizando la siguiente técnica:
    • Fije el glande del pene en su posición normal con el meato en la posición de las 6 en punto.
    • Con un catéter de coudé, gire la punta del catéter hacia abajo hasta la posición de las 6 en punto (posterior). La punta del catéter se dirigirá a través del orificio del prepucio en esta posición.
    • Una vez que el catéter ha entrado en la uretra, se puede rotar hasta que la punta apunte hacia arriba, a la posición de las 12 en punto.
    • Luego, introduzca el catéter en la vejiga.
    • Si el orificio del prepucio no permite el paso de un catéter, es posible que se requiera una hendidura dorsal del prepucio antes de poder insertar el catéter. De lo contrario, considere insertar un catéter suprapúbico.
    • Para minimizar el riesgo de formación de estenosis con un catéter permanente a largo plazo, el catéter debe fijarse a la pared abdominal anterior (es decir, sistema de drenaje abdominal o bolsa abdominal).

Filiformes y seguidores

  • Vuelva a colocar gelatina anestésica en la uretra del paciente que ya ha sido preparado y cubierto para intentos de cateterismo anteriores.
  • Con la mano no dominante, mantenga el pene tenso mientras lo dirige hacia el ombligo para enderezar la uretra.
  • Con la mano dominante, agarre un filiforme, sumérjalo en gelatina anestésica e insértelo suavemente en la uretra. Haga avanzar el filiforme, mientras lo gira, hacia la uretra hasta que encuentre resistencia.
  • Agarre un segundo filiforme, sumérjalo en gelatina anestésica y hágalo avanzar igualmente por la uretra, mientras lo gira, hasta que vuelva a encontrar resistencia.
  • Intente avanzar más el primer filiforme.
  • Si el primer filiforme no avanza, inserte un tercer filiforme después de sumergirlo en gelatina anestésica y hágalo avanzar con rotación hasta que encuentre resistencia.
  • Intente hacer avanzar la primera y la segunda filiformes, nuevamente.
  • Si las filiformes no avanzan en este punto, las puntas filiformes están en una falsa luz o la resistencia puede deberse a un pliegue o estenosis. La inserción de filiformes adicionales dilatará la estenosis o pasará el pliegue o la falsa luz. Continúe insertando filiformes adicionales e intente avanzar las filiformes previamente insertadas, cada vez, hasta que una avance.
  • Cuando una de las filiformes avanza, continúe avanzando esta filiforme hasta que solo quede aproximadamente 1 pulgada fuera del pene. Luego elimine todas las demás filiformes excepto esta.
  • Lubrique un catéter seguidor y fíjelo al extremo del filiforme insertado que se avanzó.
  • Haga avanzar suavemente el catéter seguidor hasta que solo queden 1 o 2 pulgadas fuera del pene. La punta del filiforme se enroscará dentro de la vejiga, permitiendo que el seguidor avance.
  • Si encuentra resistencia al seguidor, retire la punta conectada al filiforme hasta que esté una pulgada o más fuera del pene. Seleccione, lubrique y coloque un seguidor que sea 1 o 2 franceses más pequeño que el anterior, e intente insertarlo suavemente en la vejiga.
  • Continúe con este proceso hasta que se inserte un seguidor en la vejiga (es decir, hasta el punto en que solo quedan 1 o 2 pulgadas fuera del pene). Debido a que el catéter seguidor suele ser hueco, la orina debe fluir a través de él de forma espontánea cuando se inserta en la vejiga.
  • Si el catéter seguidor tiene un diámetro de 16 o 18 French, retírelo e inserte un catéter de Foley.
  • Si el catéter seguidor que se pasó es <16-French, la uretra debe estar dilatada; esto se puede hacer mediante el siguiente proceso:
    • Retire la punta conectada al filiforme hasta que esté a 1 o 2 pulgadas fuera del pene.
    • Seleccione, lubrique y coloque un seguidor que sea 1 o 2 franceses más grande que el anterior, e intente insertarlo suavemente en la vejiga.
    • Continúe este proceso hasta que se pueda insertar un seguidor de 16 o 18 franceses y luego convertirlo en un Foley.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

Retención urinaria aguda e hiperplasia prostática benigna

  • Se desconoce la cantidad de tiempo óptima para dejar un catéter en su lugar para los hombres con hiperplasia prostática benigna (HPB). Para los hombres cateterizados para aliviar la retención urinaria aguda debido a la HPB, hasta el 70% tendrá retención urinaria recurrente dentro de una semana si simplemente se drena la vejiga. Sin embargo, se ha demostrado que el uso de bloqueadores alfa-adrenérgicos (p. Ej., Alfuzosina, tamsulosina) durante 3 días, comenzando en el momento de la inserción del catéter, aumenta la probabilidad de una prueba de micción exitosa sin un catéter 2 a 3 días después del catéter. eliminación.
  • Las pautas de la American Urological Association (AUA) recomiendan al menos un intento de evacuación después de la extracción del catéter antes de considerar la intervención quirúrgica.
  • La prevención de la retención urinaria aguda en la HPB se puede lograr mediante un tratamiento a largo plazo (4 a 6 años) con dutasterida, finasterida o una combinación de finasterida y doxazosina. Las pautas de la AUA recomiendan el uso de finasterida y dutasterida, inhibidores de la 5-alfa reductasa, en hombres con agrandamiento de la próstata demostrable mediante el tacto rectal.

Manejo del catéter

  • Con catéteres permanentes, muchos pacientes experimentan molestias en la unión del meato uretral con el catéter. Esto puede mitigarse aplicando vaselina o ungüento de vitamina E en el meato todos los días. De lo contrario, se debe evitar el cuidado diario de las comidas porque se ha asociado con un mayor riesgo de infección.
  • Los catéteres permanentes a largo plazo generalmente se reemplazan cada 6 semanas o antes si no drenan adecuadamente.
  • Los catéteres de Robinson y de Coudé que no se retienen automáticamente deberán fijarse al pene.
  • Los médicos deben tener en cuenta que la cinta nunca debe aplicarse circunferencialmente alrededor del pene porque esto puede causar isquemia. En su lugar, aplique tres tiras finas de cinta adhesiva a lo largo del pene y fíjelas al catéter para evitar que se retire accidentalmente.

Terapia con antibióticos

  • Si se sospecha una infección del tracto urinario o el paciente tiene antecedentes de prolapso de la válvula mitral, enfermedad valvular cardíaca, reemplazo de válvula, una prótesis de pene, un esfínter urinario artificial o una prótesis reciente (como un reemplazo total de rodilla u otra articulación), obtener un cultivo de orina y sensibilidad, y colocar al paciente en un antibiótico de amplio espectro durante al menos 3 días.
  • Si el paciente no es alérgico a las fluoroquinolonas, la ciprofloxacina o la levofloxacina es una opción adecuada. Como alternativa, se puede administrar una dosis intravenosa de cefalosporina, quinolona u otro antibiótico que cubra la piel y la flora perineal justo antes de insertar el catéter.

COMPLICACIONES

  • Infección del tracto urinario ( consulte la Tabla 1 para conocer las pautas de prevención)
  • Hematuria transitoria
  • Creación de un pasaje falso o perforación resultante del uso de un catéter pequeño, fuerza excesiva o la presencia de una estenosis uretral
  • Conversión de un desgarro uretral parcial en un desgarro completo en un paciente traumatizado con lesión uretral
  • Estenosis uretral
  • Obstrucción del flujo
  • La epididimitis, pielonefritis o urosepsis a menudo se observa con el cateterismo prolongado.
    • Se observó un aumento de la mortalidad en los pacientes de hogares de ancianos con un catéter permanente al año, pero esta estadística probablemente se confunda por otros factores como la desnutrición proteicocalórica.

REFERENCIAS

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