Circuncisión del recién nacido

INTRODUCCIÓN

La circuncisión del recién nacido es el procedimiento quirúrgico más común que se realiza en los Estados Unidos. Existe controversia sobre la necesidad de este procedimiento. Los estudios han demostrado una menor incidencia de infección del tracto urinario (ITU), fimosis, parafimosis, balanopostitis y algunas enfermedades de transmisión sexual (ETS), incluido el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), en varones circuncidados. La circuncisión previene claramente el cáncer de pene y puede disminuir el riesgo de cáncer de cuello uterino en la pareja sexual. Sin embargo, algunos de estos problemas (cáncer de pene, infecciones urinarias, problemas de prepucio y VIH) son raros incluso en hombres no circuncidados.

En los países desarrollados en los que los niños no están circuncidados, la incidencia de problemas de prepucio más adelante en la vida no es alta. Los factores de comportamiento parecen ser mucho más importantes que el estado de la circuncisión en la adquisición de ETS y la infección por VIH. Por tanto, la decisión de circuncidar no se basa actualmente en pruebas científicas. Más bien, esta decisión generalmente se toma sobre la base de preferencias culturales, familiares o étnicas.

La controversia es evidente en la literatura con respecto a la rentabilidad de la circuncisión neonatal. Los autores de un análisis de costo-beneficio retrospectivo de casi 15,000 varones recién nacidos nacidos en 1996 y asegurados por Kaiser Permanente Northern California (una gran organización de mantenimiento de la salud) concluyeron que la circuncisión neonatal se puede lograr básicamente sin costo alguno. Se encontró que los costos totales de la circuncisión del recién nacido y los costos médicos totales asociados con no tenerla eran básicamente iguales. Esto se debió en gran parte al hecho de que la circuncisión posneonatal cuesta alrededor de 10 veces más que la circuncisión neonatal ($ 1,921 por niño frente a $ 165 por recién nacido). Finalmente, estuvo médicamente indicado en el 9,6% de los varones no circuncidados. Sin embargo, otros estudios de análisis de costo-beneficio han llegado a conclusiones opuestas.

Se alienta a los médicos que realizan la circuncisión a mantenerse al día con las pautas y la evidencia científica. La posición de circuncisión de la Academia Estadounidense de Pediatría (AAP) de marzo de 1999, respaldada por el Colegio Estadounidense de Obstetras y Ginecólogos (ACOG) en 2001 y reafirmada en 2012, dice lo siguiente:"los beneficios para la salud de la circuncisión masculina del recién nacido superan los riesgos, pero los beneficios no son lo suficientemente grandes como para recomendar la circuncisión neonatal universal" En circunstancias en las que existen beneficios y riesgos potenciales, sin embargo, el procedimiento no es esencial para el bienestar actual del niño, los padres deben determinar qué es lo mejor para el niño. Para tomar una decisión informada, los padres de todos los bebés varones deben recibir información precisa e imparcial y se les debe brindar la oportunidad de discutir esta decisión. Si se toma una decisión de circuncisión, se debe proporcionar analgesia de procedimiento.

Es de destacar que el 97% de los programas de residencia en pediatría, medicina familiar y obstetricia y ginecología que enseñan la circuncisión enseñan la administración de un anestésico, ya sea local o tópicamente. Los métodos comunes para la administración de analgesia incluyen el bloqueo del anillo subcutáneo (consulte Anestesia local para obtener más información), bloqueo del nervio dorsal del pene (DPNB), anestesia tópica como crema de lidocaína-prilocaína (anteriormente conocida como mezcla eutéctica de anestésico local o EMLA [AstraZeneca Pharmaceuticals, Södertälje, Suecia]) y analgésicos orales precircuncisión. Aunque los estudios han demostrado que la crema de lidocaína y prilocaína es útil, los bloqueos parecen ser más efectivos y el bloqueo del anillo es más efectivo que el DPNB. Los estudios han demostrado que los bebés anestesiados con un bloqueo lloran menos, tienen menos probabilidades de tener taquicardia, están menos irritables y exhiben menos cambios de comportamiento durante las 24 horas posteriores al procedimiento. También tienen menos variabilidad en la saturación de oxígeno y la presión arterial durante el procedimiento y niveles más bajos de cortisol sérico después del procedimiento.

En los Estados Unidos son comunes tres técnicas de circuncisión del recién nacido (que llevan el nombre de los dispositivos utilizados para las técnicas): Mogen (pinza Mogen; Mogen Instrument Co., Brooklyn NY), Gomco (pinza Gomco; División Gomco de Allied Healthcare Products Inc., St. Louis, MO) y Plastibell (Dispositivo Plastibell; Briggs Corporation (Hollister Global), Des Moines, IA). La mayoría de los médicos continúan utilizando la técnica que se les enseñó durante su formación. Tanto Gomco como Plastibell requieren una hendidura dorsal y una manipulación considerable para preparar el prepucio para la escisión, y ambos resultan en la extracción de una manga cilíndrica de tejido. Ambas técnicas conllevan el riesgo de extraer demasiado tejido del lado ventral. Además, Plastibell deja un cuerpo extraño que puede contribuir a la infección. Un estudio en el que se comparó Gomco con Plastibell indicó que no solo se observó una mayor tasa de infección con Plastibell, sino también una tasa de hemorragia ligeramente mayor.

La mayoría de los médicos que aprenden a utilizar la pinza de Mogen tienden a preferir esta técnica porque es más rápida y sencilla, y sigue el ángulo de la corona, para evitar eliminar el exceso de tejido ventralmente. Al menos dos estudios que compararon el uso de un Mogen versus un Gomco encontraron que con un Mogen, el procedimiento tomó aproximadamente la mitad del tiempo y pareció causar menos molestias (sin embargo, las molestias pueden ser un punto discutible cuando se usa anestesia). Contrariamente a la creencia popular, la pinza Mogen no es una guillotina. Es simplemente un dispositivo de trituración con una ranura estrecha que, cuando se usa adecuadamente, no permite la entrada del glande en la ranura.

Una aparente complicación de la circuncisión es la estenosis del meato (es muy rara en varones no circuncidados). Aún no se ha determinado si la circuncisión es la culpable o si la causa es un proceso inflamatorio crónico debido a pañales superabsorbentes desechables, amoníaco, dermatitis o una atención inadecuada posterior al procedimiento por parte de los padres.

INDICACIONES

• Deseo de los padres

CONTRAINDICACIONES

Absoluto

• Hipospadias , epispadias o megauretra (el prepucio se usa para una reparación posterior)
• Genitales de apariencia inusual
• Incapacidad para determinar el fenotipo del niño (genitales ambiguos)

Relativo

• Edad menor de 12 horas (la adaptación fisiológica requiere de 12 a 24 horas)
• Edad mayor de 6 a 8 semanas. A esta edad, los factores de coagulación maternos se han metabolizado, lo que posiblemente predisponga al bebé a una mayor pérdida de sangre.
• Enfermedad severa
• Prematuridad (hasta que el niño esté listo para ser dado de alta del hospital)

EQUIPO

Equipo común a todas las técnicas

• Asistente para sostener al bebé, tabla de sujeción para bebés (por ejemplo, Circumstraint; Natus Medical Incorporated, San Carols, CA) y correas para las piernas, o silla de circuncisión (por ejemplo, Stang; Pedicraft, Jacksonville, FL)
• Suministros anestésicos
  • Guantes
  • Toallitas con alcohol
  • Lidocaína simple al 1%
  • Jeringa de 1 ml
  • Aguja de calibre 30
• Guantes esterilizados
• Solución antiséptica (p. Ej., Toallitas con alcohol, clorhexidina) o hisopos
• Paño estéril con fenestración de 1 pulgada
• Gasas estériles 2 × 2 o 4 × 4
• Tres pinzas hemostáticas de mosquitos rectos
• Ungüento de vaselina blanca
• Pañal desechable
• Fuente de luz adecuada
• Agua con glucosa y/o chupete recubierto de azúcar (opcional)
• Rotulador de piel (opcional)
• Sonda roma flexible (opcional)
• Gotas o solución de acetaminofén (10-15 mg/kg) (opcional)

Equipo para técnica Mogen

• Pinza Mogen, tamaño neonatal (ranura de 2,5 mm)
  • Es peligroso usar el tamaño adulto más grande en un recién nacido porque el glande puede quedar atrapado en la ranura más grande. El médico debe confirmar que el tamaño neonatal no se abre más de 2,5 mm.
• Bisturí de hoja N.°10

Equipo para técnica Gomco

• Tijeras rectas con una punta roma
• Pinzas de circuncisión de Gomco (tamaños de 1,1, 1,3 y 1,45 cm)
  • El tamaño más utilizado es de 1,3 cm. El tamaño de 1,1 cm se usa para un bebé muy pequeño, mientras que la pinza de 1,45 cm generalmente se adapta a un bebé grande. Hay disponibles tamaños incluso más grandes para niños y adultos.
• Bisturí de hoja N.°10
• Imperdible estéril (opcional)

Equipo para la técnica Plastibell

• Tijeras rectas con una punta roma
• Dispositivo Plastibell (tamaños de 1,1, 1,2, 1,3 y 1,4 cm)
  • Al igual que en Gomco, 1,3 cm es el tamaño de Plastibell más utilizado.
• Tijeras de iris

Equipo para las complicaciones hemorrágicas de las tres técnicas

• Epinefrina tópica
• Agente hemostático tópico de elección (p. Ej., Gelfoam [Pfizer, Nueva York, NY], nitrato de plata)
• Sutura absorbible 5-0 (crómica o catgut) en una aguja de punta cónica
• Portaagujas y tijeras para sutura

ANATOMÍA

• Prepucio neonatal
  • Compuesto por tres capas: piel, tejido subcutáneo laxo y mucosa
  • Al nacer, la mucosa del prepucio se adhiere al glande del pene, con solo una pequeña abertura distal para permitir la micción.
  • El lado ventral de la superficie de la mucosa tiene la mayor densidad de terminaciones nerviosas.
  • Una banda de tejido llamada frenillo une el prepucio al lado ventral del meato uretral. El frenillo contiene una pequeña arteria.

PROCEDIMIENTO

• Asegúrese de que la habitación esté lo suficientemente cálida.
• Sujete al bebé en una silla o tabla de sujeción.
  • Un bebé puede sentir incomodidad cuando extiende sus piernas sobre una tabla de sujeción para bebés. Como resultado, se han desarrollado sillas de circuncisión especiales para exponer el pene sin extensión de las piernas. Si dicha silla no está disponible, un asistente puede sostener al bebé sobre una almohada con las rodillas flexionadas y las piernas en abducción para una exposición adecuada. Sin embargo, la mayoría de las veces se utiliza una tabla de sujeción infantil.
• Deje los brazos del bebé libres para minimizar la angustia.
• Ofrézcale un trago o dos de agua con glucosa y/o un chupete recubierto de azúcar para calmarlo.
• Si se reportan antecedentes familiares de problemas hemorrágicos, realice los estudios de laboratorio apropiados antes del procedimiento. Si la madre es trombocitopénica, verifique el recuento de plaquetas del bebé.
• Analice con los padres los riesgos y beneficios asociados con el procedimiento. Obtenga el consentimiento informado. ** OBTENGA EL CONSENTIMIENTO ** Ofrezca una guía didáctica. La Academia Estadounidense de Pediatría tiene dos folletos que se pueden utilizar: (1) "Circuncisión: Información para padres", (https://shop.aap.org/circumcision-information-for-parents-brochure-50pk-brochure/) y (2) "Cuidado del pene no circuncidado" (http://www.cirp.org/library/normal/aap/).
• En general, pida a los padres que salgan de la habitación. Si desean quedarse, se les debe dar la opción de mirar hacia otro lado mientras se realiza el procedimiento porque puede ser desconcertante para algunos.
• Debido a los riesgos de regurgitación y aspiración, los bebés que están siendo circuncidados deben estar al menos 1 hora posprandial.
• Confirme que el bebé haya tenido al menos una micción desde su nacimiento.
• Antes de usar una pinza de Gomco, tenga en cuenta que el prepucio puede desarrollar un edema significativo después de que se define el plano y se rompen las adherencias entre el glande y el prepucio; esto dificulta el uso de la abrazadera Gomco.

Perlas clínicas:

Al describir la anatomía del pene, utilice la línea media dorsal como la posición de las 12 en punto. Para identificar la verdadera línea media dorsal, identifique el rafe ventral en el frenillo, que es la posición de las 6 en punto, y considere que el prepucio 180 grados opuesto a él es la posición de las 12 en punto. Esta técnica de orientación es importante en caso de que se gire el eje del pene.

Técnica de mayo

• Inspeccione la abrazadera Mogen para asegurarse de que su unión no esté floja y que se abra solo 2,5 mm.
• Considere usar un marcador de piel para marcar el borde coronal. **MARCAR EL SITIO**
• Inspeccione el pene en busca de anomalías y la ubicación del meato en el glande. Si hay epispadias o hipospadias , finalice el procedimiento porque un urólogo puede usar el prepucio para una reparación posterior.
• Siga las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Si la anatomía del pene es normal, anestesie el pene con un bloqueo de anillo subcutáneo (anestesia local) o bloqueo del nervio dorsal. Considere hacer el bloqueo con el bebé todavía en su cuna para dar tiempo a que el bloqueo surta efecto mientras se hacen los preparativos quirúrgicos restantes.
• Con una solución antiséptica o hisopos, prepare todo el pene y un área de 1 pulgada alrededor del pene.
• Utilice una técnica estéril y cubra el campo quirúrgico. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Sujete solo el borde del prepucio con pinzas hemostáticas en las posiciones de las 2 y las 10 en punto, teniendo cuidado de no agarrar el glande.
• Coloque una tracción suave sobre el prepucio sosteniendo las dos pinzas hemostáticas una al lado de la otra en su mano no dominante.
• Utilice una tercera pinza hemostática para liberar el prepucio del glande. Con su mano dominante, inserte suavemente la tercera pinza hemostática (cerrada) debajo de las pinzas hemostáticas de agarre, en la posición de las 12 en punto entre el prepucio y el glande.
• Haga avanzar esta tercera pinza hemostática hasta la profundidad del surco coronal (consulte la Figura 1). Para asegurarse de que no se introduzca el meato, mantenga el prepucio levantado mientras avanza esta pinza hemostática.
• Abra esta pinza hemostática y deslícela en sentido horario y antihorario para liberar el prepucio del glande. Esto puede requerir varios ciclos de apertura y cierre, comenzando en diferentes lugares alrededor de la corona. No libere el área entre las posiciones de las 5 y las 7 en punto (el frenillo ) porque contiene una arteria. No disecar más allá de la profundidad del surco coronal.
• Se puede usar una sonda roma como alternativa a abrir y cerrar una pinza hemostática para liberar el prepucio del glande.
• Coloque el prepucio lejos del glande levantando suavemente las pinzas hemostáticas de agarre. Asegúrese de que ninguna parte del glande estorbe.
• Haga avanzar la hoja inferior de una tercera pinza hemostática entre el glande y el prepucio en la posición de las 12 en punto (y entre las dos pinzas hemostáticas que mantienen el prepucio alejado del glande) hasta una posición no inferior a 5 mm distal al surco coronal (ver Figura 2).
  • No aplique tracción a las pinzas hemostáticas de agarre mientras se aplica esta pinza hemostática dorsal, o quitará demasiado prepucio.
  

  Figura 1. Inserte la tercera pinza hemostática entre el prepucio y el glande, haciendo una tienda de campaña en el prepucio a medida que avanza. Aquí, el cirujano apenas comienza a abrir la pinza hemostática para liberar el prepucio del glande.

  

  Figura 2. Coloque una pinza hemostática dorsal con su punta a 5 mm de la corona.

• Cierre y trabe la pinza hemostática en su lugar (aplastando el tejido del prepucio dentro de las hojas).
• Retire las dos pinzas hemostáticas que sujetan el borde del prepucio.
• Con el pulgar y el índice de la mano no dominante, pellizque el prepucio libre justo en la proximidad y debajo de la pinza hemostática dorsal restante mientras encierra los otros dedos de la misma mano alrededor de los mangos de la pinza hemostática. Esto empuja el glande hacia atrás fuera del camino de la pinza de Mogen.
• Libere cualquier tracción sobre la pinza hemostática y el prepucio porque la tracción sobre el frenillo puede rotar dorsalmente el glande y llevar el meato hacia la trayectoria de la pinza de Mogen. Mantenga el pellizco mientras se coloca la abrazadera de Mogen. Las puntas de los dedos que pellizcan deben estar ligeramente proximales a la punta de la pinza hemostática.
• Vuelva a comprobar la abrazadera Mogen para asegurarse de que su unión no esté suelta y que se abra solo 2,5 mm, luego ábrala completamente. Sujételo de modo que el extremo abierto de la ranura esté hacia abajo y la superficie plana mire hacia usted.
• Con su mano dominante, avance la ranura de Mogen a través del prepucio, comenzando inmediatamente detrás de la punta de la pinza hemostática dorsal (consulte la Figura 3).
• Incline el avance de la pinza de Mogen, de modo que retire más prepucio dorsal que ventralmente, mientras sigue el ángulo de la corona (dorso del glande).
• Deslice la abrazadera por el prepucio hasta donde pueda con facilidad. En este punto, el uso de marcas cutáneas previas puede asegurar que se elimine una cantidad adecuada, pero no excesiva, de prepucio.
• Antes de bloquear la abrazadera de Mogen, suelte el pellizco del prepucio e intente mover el glande debajo de la ranura. Debería poder mover el glande libremente unos milímetros hacia arriba y hacia abajo y de lado a lado. Si el glande no está libre, no bloquee la abrazadera de Mogen.
• Bloquee la abrazadera Mogen moviendo la barra a través de la ranura y cerrando completamente la palanca de la leva.
• Utilice el bisturí para cortar el prepucio al ras con la superficie plana de la pinza Mogen (consulte la Figura 4). Deseche el prepucio en un contenedor de desechos de riesgo biológico.
• Desbloquee y retire la abrazadera de Mogen.
  • No se conoce ninguna justificación médica para dejar la pinza puesta durante un período de tiempo específico.
  

  Figura 3. Pellizque el prepucio para empujar el glande hacia atrás mientras avanza la pinza Mogen verticalmente a lo largo del ángulo de la corona.

  

  Figura 4. Extirpa el prepucio.

• Separe suavemente los bordes triturados del prepucio para liberar el glande. Sujete la piel del eje del pene en las posiciones de las 3 y las 9 en punto para separar la línea de aplastamiento (consulte la Figura 5). Asegúrese de separarlos por completo para evitar la posibilidad de causar una parafimosis.
• No es inusual tener algunas uniones restantes entre el glande y la superficie mucosa del prepucio restante junto a la corona. La forma más fácil de dividirlos es utilizar la punta de una pinza hemostática cerrada y bloqueada para seguir el surco coronal; también se puede utilizar una sonda roma. No seas demasiado vigoroso ni intentes liberar la zona frenular, ya que esto provocará sangrado.
• Compruebe la hemostasia.
  • Para controlar cualquier sangrado, aplique presión o epinefrina tópica a la fuente específica.
  • En casos raros de hemorragia persistente, se pueden aplicar agentes hemostáticos tópicos con presión para acelerar la coagulación.
  • Rara vez el sangrado requerirá suturas. En caso de que lo haga, utilice una sutura absorbible en el lugar del sangrado, que suele ser una arteriola.
  • El sangrado persistente después de la circuncisión es un signo de presentación común de un trastorno hemorrágico por deficiencia de factor, como la hemofilia.
  • Si el sangrado persiste después de seguir estas medidas descritas, obtenga estudios de coagulación y considere una consulta de hematología.
  

  Figura 5. Libere el glande presionando el pulgar.

• Cubra el glande con ungüento de vaselina blanca y vuelva a aplicar el pañal.
• Documente el procedimiento y el tiempo en la tabla.

Técnica Gomco

• Elija una pinza Gomco del tamaño adecuado, que es de 1,3 cm para la mayoría de los recién nacidos.
  • El diámetro de la campana debe ser ligeramente mayor que el diámetro del glande; aunque la campana debe cubrir el glande por completo, apenas debe cubrirlo.
• Inspeccione cuidadosamente la abrazadera. Si la pinza estaba empaquetada y desarmada, vuelva a ensamblarla en el campo estéril.
  • Debido a que las abrazaderas Gomco están fabricadas por más de un fabricante, asegúrese de que las piezas de la abrazadera reensambladas encajen correctamente. (Las piezas reensambladas se pueden recibir de diferentes fabricantes).
  • Asegúrese de que la campana sea del tamaño correcto para la abrazadera y que no haya defectos. Apriete ligeramente la abrazadera con la campana en su lugar.
  • Asegúrese de que no se vea ninguna luz alrededor de la campana donde se encuentra con la abrazadera en la placa base. Esto asegura un aplastamiento circunferencial completo para una hemostasia óptima.
  • Verifique que la superficie superior de la placa base sea plana (puede deformarse con el tiempo).
  • Se deben medir al menos 2 mm entre la parte posterior del brazo de palanca y la placa base debajo de la tuerca antes de apretar. Esto también asegura una sujeción adecuada.
• Inspeccione el pene en busca de anomalías y la ubicación del meato en el glande. Si hay epispadias o hipospadias , finalice el procedimiento porque un urólogo puede usar el prepucio para una reparación posterior.
• Siga las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Si la anatomía del pene es normal, anestesie el pene con un bloqueo de anillo subcutáneo (consulte Anestesia local) o bloqueo del nervio dorsal. Considere hacer el bloqueo con el bebé todavía en su cuna para dar tiempo a que el bloqueo surta efecto mientras se hacen los preparativos quirúrgicos restantes.
• Con una solución antiséptica o hisopos, prepare todo el pene y un área de 1 pulgada alrededor del pene.
• Utilice una técnica estéril y cubra el campo quirúrgico. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Sujete solo el borde del prepucio con pinzas hemostáticas en las posiciones de las 2 y las 10 en punto, teniendo cuidado de no agarrar el glande.
• Coloque una tracción suave sobre el prepucio sosteniendo las dos pinzas hemostáticas una al lado de la otra en su mano no dominante.
• Utilice una tercera pinza hemostática para liberar el prepucio del glande. Con su mano dominante, inserte suavemente la tercera pinza hemostática (cerrada) debajo de las pinzas hemostáticas de agarre, en la posición de las 12 en punto entre el prepucio y el glande.
• Haga avanzar esta tercera pinza hemostática hasta la profundidad del surco coronal (consulte la Figura 1). Para asegurarse de que no se introduzca el meato, mantenga el prepucio levantado mientras avanza esta pinza hemostática.
• Abra esta pinza hemostática y deslícela en sentido horario y antihorario para liberar el prepucio del glande. Esto puede requerir varios ciclos de apertura y cierre, comenzando en diferentes lugares alrededor de la corona. No libere el área entre las posiciones de las 5 y las 7 en punto (el frenillo) porque contiene una arteria. No disecar más allá de la profundidad del surco coronal.
• Se puede usar una sonda roma como alternativa a abrir y cerrar una pinza hemostática para liberar el prepucio del glande.
• Coloque el prepucio lejos del glande levantando suavemente las pinzas hemostáticas de agarre. Asegúrese de que ninguna parte del glande estorbe.
• Haga avanzar la hoja inferior de una tercera pinza hemostática entre el glande y el prepucio en la posición de las 12 en punto (y entre las dos pinzas hemostáticas que mantienen el prepucio alejado del glande) para que la pinza hemostática se pueda aplicar al tercio distal o la mitad de la longitud del prepucio (determinada por la longitud total del prepucio desde el borde del prepucio hasta el surco coronal). No aplique esta pinza hemostática más proximalmente a 1 cm del surco coronal.
• Cierre y trabe la pinza hemostática en su lugar (aplastando el tejido del prepucio dentro de las hojas). Asegúrese de que la pinza hemostática trituradora contenga las capas mucosa y cutánea del prepucio.
• Retire la pinza hemostática inmediatamente después de triturar el tejido. La extracción revela una línea recta aplastada por la cara dorsal del prepucio; este tejido triturado se ha desvitalizado y, por lo tanto, no sangrará al cortarlo.
• Inserte la hoja roma de las tijeras entre el prepucio y el glande, debajo de la línea de aplastamiento, y cubra el prepucio con las pinzas hemostáticas de dos bordes y esta hoja de las tijeras. La línea dorsal aplastada debe ser lo suficientemente delgada como para permitir la visualización de la hoja roma a través de ella cuando está carpada. Con las tijeras colocadas de esta manera, corte una hendidura dorsal en el centro de la línea de aplastamiento (ver Figura 6).
  • Tenga cuidado de cortar solo en la línea de aplastamiento; no se extienda lateralmente ni más allá del vértice de la línea de aplastamiento. Aventurarse más allá o fuera de la línea de aplastamiento a menudo resultará en un sangrado innecesario.
  

  Figura 6. Realice una incisión en la hendidura dorsal.

• Separe los bordes cortados del prepucio. Esto debería permitirle retraer el prepucio alrededor del glande. Si, en este punto, no puede retraer completamente el prepucio, y si esto se debe a una incisión inadecuada (y no se debe a adherencias), vuelva a apretar el tejido (con las pinzas hemostáticas) un poco más dorsalmente en el prepucio y extienda la hendidura dorsal.
• Interrumpa cualquier adherencia restante entre el prepucio y el glande con las puntas cerradas de una pinza hemostática bloqueada o la sonda roma. Debería poder revelar completamente el surco detrás de la corona.
• No disecar en absoluto entre las posiciones de las 5 y las 7 en punto, para evitar el frenillo y su arteria.
• Si se hace evidente hipospadias o epispadias después de realizar la hendidura dorsal, finalice el procedimiento. Después de la terminación, si se produce sangrado de la hendidura dorsal, coser los bordes o cerrar la hendidura dorsal con sutura crómica fina. La reparación de las anomalías congénitas del pene por parte de un urólogo puede requerir el uso de tejido de prepucio; no elimine ninguno, si es posible.
• Coloque la campana de una pinza Gomco de tamaño apropiado sobre el glande expuesto. Si la campana y el Gomco están en el mismo paquete y la campana es del tamaño incorrecto, abra otro paquete para obtener el tamaño de campana correcto.
• Utilice las dos pinzas hemostáticas que aún están unidas (las de las 10 y las 3 en punto) para reaproximar el prepucio alrededor de la parte exterior de la campana mientras aplica una presión suave hacia abajo sobre el vástago de la campana. Asegúrese de volver a aproximar las capas mucosa y cutánea del prepucio. La campana debe ocupar el espacio entre el glande y el prepucio y debe asentarse contra el borde coronal.
• Una vez que la campana de Gomco esté colocada correctamente, sujete ambos lados de la hendidura dorsal cerca de la mitad de la incisión con las puntas de una tercera pinza hemostática. Esto vuelve a aproximar el prepucio alrededor del tallo (ver Figura 7).
  • Acérquese a la hendidura dorsal con la pinza hemostática desde arriba en un ángulo bajo, con las manijas hacia arriba cerca del ombligo del bebé. Esto facilitará el siguiente paso.
  • Algunos médicos usan un alfiler de seguridad estéril para mantener juntos los bordes de la hendidura dorsal en este paso, pero esto aumenta innecesariamente el riesgo de una lesión por punción para el médico.
  

  Figura 7. Vuelva a aproximar la hendidura dorsal alrededor de la campana de Gomco.

• Retire las dos pinzas hemostáticas del borde del prepucio.
• Coloque el extremo del vástago de la campana a través del orificio de la placa base Gomco hasta donde llegue sin que se desprenda el prepucio.
• Llegando a través del orificio de la placa base con una pinza hemostática, sujete la hendidura dorsal del prepucio justo por encima de las puntas de la pinza hemostática inferior (consulte la Figura 8).
• Retire la pinza hemostática inferior.
• Tire del vástago y el prepucio circundante completamente hacia arriba a través del orificio de la placa base.
  • Si usa un pasador de seguridad, tire del pasador completo junto con la campana a través del orificio de la placa base. El pasador de seguridad deberá girarse paralelo al vástago de la campana para que pueda pasar por el orificio. El alfiler de seguridad puede permanecer en su lugar durante el resto del procedimiento para evitar la exposición de su punta afilada.
  

  Figura 8. Pase el vástago de la campana y el prepucio a través del anillo intercambiando pinzas hemostáticas.

• Ensamble la abrazadera Gomco agarrando las alas del vástago de la campana en el extremo del balancín, colocando el balancín en su ranura de fulcro y colocando la tuerca en su tornillo sin apretar.
• Asegúrese de que el prepucio haya pasado por el orificio de la abrazadera Gomco de manera uniforme desde todos los lados. El vértice de la hendidura dorsal debe estar por encima de la placa base.
• Con una pinza hemostática o unas pinzas, tire del borde mucoso de la hendidura dorsal para asegurarse de que el vértice de la mucosa de la hendidura dorsal también esté por encima de la placa base. En este punto, puede ser útil marcar previamente la posición del borde coronal en el prepucio con un marcador de piel.
• Cuando esté seguro de que el prepucio se ha tirado uniformemente a través de la abrazadera de Gomco y de que el vértice de la hendidura dorsal es visible por encima de la placa base, apriete firmemente la abrazadera.
• En la parte superior de la placa base, use el bisturí para extirpar inmediatamente el prepucio. Debe extirparse circunferencialmente y por completo, en la parte superior, en la unión de la placa base y la campana (ver Figura 9). El lado superior de la placa base está en el mismo lado que el vástago de la campana. Asegúrese de eliminar todas las capas de piel y mucosas. Cualquier tejido restante por encima de la pinza se necrosará y será una posible fuente de infección.
• Retire el anillo de prepucio extirpado de la campana (se puede deslizar sobre el tallo o cortarlo con unas tijeras) y deséchelo en un contenedor de desechos de riesgo biológico. Alternativamente, el prepucio extirpado se puede dejar en el vástago hasta que se desmonte el dispositivo.
• Afloje y desmonte la abrazadera Gomco. No se conoce ninguna justificación médica para dejar la pinza puesta durante un período de tiempo específico.
• Para quitar el borde del prepucio adherente de la campana, quítelo suavemente con un trozo de gasa (consulte la Figura 10).
• Compruebe la hemostasia.
  • Para controlar cualquier sangrado, aplique presión o epinefrina tópica a la fuente específica.
  • En casos raros de hemorragia persistente, se pueden aplicar agentes hemostáticos tópicos con presión para acelerar la coagulación.
  • Rara vez el sangrado requerirá suturas. En caso de que lo haga, utilice una sutura absorbible en el lugar del sangrado, que suele ser una arteriola.
  • El sangrado persistente después de la circuncisión es un signo de presentación común de un trastorno hemorrágico por deficiencia de factor, como la hemofilia.
  • Si el sangrado persiste después de seguir estas medidas descritas, obtenga estudios de coagulación y considere una consulta de hematología.
  

  Figura 9. Extirpa el prepucio. El vértice de la hendidura dorsal debe ser visible por encima de la placa base.

  

  Figura 10. Quite el tejido adherido del borde de la campana con una gasa.

• Cubra el glande con ungüento de vaselina blanca y vuelva a aplicar el pañal.
• Documente el procedimiento y el tiempo en la tabla.

Plastibell técnico

• Elija un Plastibell del tamaño adecuado, que es de 1,3 cm para la mayoría de los recién nacidos normales. Deje caer el dispositivo en el campo estéril. El dispositivo debe ser un poco más grande que el diámetro del glande y debe cubrir completamente, pero apenas, el glande. (El Plastibell debe encajar como una campana Gomco del tamaño adecuado).
• Inspeccione el pene en busca de anomalías y la ubicación del meato en el glande. Si hay epispadias o hipospadias, finalice el procedimiento, ya que un urólogo puede usar el prepucio para una reparación posterior.
• Siga las precauciones universales sobre sangre y fluidos corporales. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Si la anatomía del pene es normal, anestesie el pene con un bloqueo de anillo subcutáneo (consulte Anestesia local) o un bloqueo del nervio dorsal. Considere hacer el bloqueo con el bebé todavía en su cuna para dar tiempo a que el bloqueo surta efecto mientras se hacen los preparativos quirúrgicos restantes.
• Con una solución antiséptica o hisopos, prepare todo el pene y un área de 1 pulgada alrededor del pene.
• Utilice una técnica estéril y cubra el campo quirúrgico. **TÉCNICA ESTÉRIL**
• Sujete solo el borde del prepucio con pinzas hemostáticas en las posiciones de las 2 y las 10 en punto, teniendo cuidado de no agarrar el glande.
• Coloque una tracción suave sobre el prepucio sosteniendo las dos pinzas hemostáticas una al lado de la otra en su mano no dominante.
• Utilice una tercera pinza hemostática para liberar el prepucio del glande. Con su mano dominante, inserte suavemente la tercera pinza hemostática (cerrada) debajo de las pinzas hemostáticas de agarre en la posición de las 12 en punto entre el prepucio y el glande.
• Haga avanzar esta tercera pinza hemostática hasta la profundidad del surco coronal (consulte la Figura 1). Para asegurarse de que no se introduzca el meato, mantenga el prepucio levantado mientras avanza esta pinza hemostática.
• Abra esta pinza hemostática y deslícela en sentido horario y antihorario para liberar el prepucio del glande. Esto puede requerir varios ciclos de apertura y cierre, comenzando en diferentes lugares alrededor de la corona. No libere el área entre las posiciones de las 5 y las 7 en punto (el frenillo) porque contiene una arteria. No disecar más allá de la profundidad del surco coronal.
• Se puede usar una sonda roma como alternativa a abrir y cerrar una pinza hemostática para liberar el prepucio del glande.
• Coloque el prepucio lejos del glande levantando suavemente las pinzas hemostáticas de agarre. Asegúrese de que ninguna parte del glande estorbe.
• Haga avanzar la hoja inferior de una tercera pinza hemostática entre el glande y el prepucio en la posición de las 12 en punto (y entre las dos pinzas hemostáticas que mantienen el prepucio alejado del glande) para que la pinza hemostática se pueda aplicar al tercio distal o la mitad de la longitud del prepucio (determinada por la longitud total del prepucio desde el borde del prepucio hasta el surco coronal). No aplique esta pinza hemostática más proximalmente a 1 cm del surco coronal.
• Cierre y trabe la pinza hemostática en su lugar (aplastando el tejido del prepucio dentro de las hojas). Asegúrese de que la pinza hemostática trituradora contenga las capas mucosa y cutánea del prepucio.
• Retire la pinza hemostática inmediatamente después de triturar el tejido. La extracción revela una línea recta aplastada por la cara dorsal del prepucio; este tejido triturado se ha desvitalizado y, por lo tanto, no sangrará al cortarlo.
• Inserte la hoja roma de las tijeras entre el prepucio y el glande, debajo de la línea de aplastamiento, y cubra el prepucio con las pinzas hemostáticas de dos bordes y esta hoja de las tijeras. La línea dorsal aplastada debe ser lo suficientemente delgada como para permitir la visualización de la hoja roma a través de ella cuando está carpada. Con las tijeras colocadas de esta manera, corte una hendidura dorsal en el centro de la línea de aplastamiento (ver Figura 6). Deje las dos pinzas hemostáticas del borde del prepucio en su lugar.
• Tenga cuidado de cortar solo en la línea de aplastamiento; no se extienda lateralmente ni más allá del vértice de la línea de aplastamiento. Aventurarse más allá o fuera de la línea de aplastamiento a menudo resultará en un sangrado innecesario.
• Separe los bordes cortados del prepucio. Esto debería permitirle retraer el prepucio alrededor del glande. Si en este punto no puede retraer completamente el prepucio, y si esto se debe a una incisión inadecuada (y no a adherencias), vuelva a apretar el tejido (con las pinzas hemostáticas) un poco más dorsalmente en el prepucio y extienda la hendidura dorsal.
• Interrumpa cualquier adherencia restante entre el prepucio y el glande con las puntas cerradas de una pinza hemostática bloqueada o la sonda roma. Debería poder revelar completamente el surco detrás de la corona.
• No diseccione en absoluto entre las posiciones de las 5 y las 7 en punto para evitar el frenillo y su arteria.
• Si se hace evidente hipospadias o epispadias después de realizar la hendidura dorsal, finalice el procedimiento. Después de la terminación, si se produce sangrado de la hendidura dorsal, coser los bordes o cerrar la hendidura dorsal con sutura crómica fina. La reparación de las anomalías congénitas del pene por parte de un urólogo puede requerir el uso de tejido de prepucio; no elimine ninguno, si es posible.
• Coloque la cuerda de Plastibell sin apretar alrededor de la base del pene y gire dos veces la cuerda para iniciar un nudo de cirujano.
• Coloque el Plastibell sobre el glande (consulte la Figura 11) con su "horquilla" vertical (a lo largo del eje de las 12 a las 6 en punto). El borde del Plastibell debe tocar apenas el borde coronal. Cambie el Plastibell por uno de tamaño adecuado, si este no es el caso. Si el tamaño es correcto, coloque el prepucio sobre el dispositivo manipulando las dos pinzas hemostáticas de agarre.
  • Es particularmente peligroso usar un Plastibell demasiado grande porque el glande puede atravesar su centro y causar una parafimosis con la consiguiente necrosis del glande.
  

  Figura 11. Coloque el Plastibell en el glande y verifique que tenga el tamaño adecuado.

• Una vez que el Plastibell esté colocado correctamente, utilice una tercera pinza hemostática para sujetar ambos lados de la hendidura dorsal con las puntas de la pinza hemostática aproximadamente en la mitad de la incisión. Esto volverá a aproximar el prepucio alrededor del dispositivo y lo mantendrá en su lugar (consulte la Figura 12).
• Asegúrese de que la ranura del hilo del Plastibell esté debajo del vértice de la hendidura dorsal y en el lugar apropiado del prepucio. Ajuste la pinza hemostática de agarre, si es necesario. Cuando esté seguro de la colocación de Plastibell, retire las dos pinzas hemostáticas del borde del prepucio.
• Coloque la cuerda sobre la ranura del Plastibell y apriete la cuerda hasta que permanezca en su lugar (consulte la Figura 13).
• Vuelva a comprobar la ubicación del hilo y la campana, asegurándose de que el vértice de la incisión del prepucio esté distal al hilo. Asegúrese de no quitar demasiado prepucio y de que Plastibell pueda moverse libremente sobre el glande.
• Apriete la cuerda tanto como sea posible y mantenga esta tensión durante unos segundos. Complete el nudo del cirujano en la cuerda y recorte el exceso de cuerda a ¼ de pulgada de largo.
• Retire la pinza hemostática que se ha aproximado a la hendidura dorsal.
• Con unas tijeras para iris, corte el prepucio a menos de 3 mm de la cuerda. Tenga cuidado de no cortar la cuerda (vea la Figura 14). Deseche el prepucio en un contenedor de desechos de riesgo biológico.
• Sosteniendo el cuerpo del Plastibell entre el dedo índice y el pulgar de una mano, doble la espoleta con la otra mano hasta que encaje en su unión con la campana (ver Figura 15).
• Verifique nuevamente que el Plastibell pueda moverse hacia arriba y hacia abajo en el glande y que el meato no esté ocluido.
• Compruebe la hemostasia.
  • Para controlar cualquier sangrado, aplique presión o epinefrina tópica a la fuente específica.
  • En casos raros de hemorragia persistente, se pueden aplicar agentes hemostáticos tópicos con presión para acelerar la coagulación.
  • Rara vez el sangrado requerirá suturas. En caso de que lo haga, utilice una sutura absorbible en el lugar del sangrado, que suele ser una arteriola.
  • El sangrado persistente después de la circuncisión es un signo de presentación común de un trastorno hemorrágico por deficiencia de factor, como la hemofilia.
  • Si el sangrado persiste después de seguir estas medidas descritas, obtenga estudios de coagulación y considere una consulta de hematología.
  

  Figura 12. Vuelva a aproximar el prepucio alrededor del Plastibell y manténgalo en su lugar con una pinza hemostática.

  

  Figura 13. Inicio del nudo de un cirujano en la ranura del Plastibell.

  

  Figura 14. Recorte el exceso de prepucio con unas tijeras para iris.

  

  Figura 15. Encaje el Plastibell en la unión del anillo y la horquilla.

• Cubra el glande con ungüento de vaselina blanca y vuelva a aplicar el pañal.
• Documente el procedimiento y el tiempo en la tabla.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Indique a los padres que estén atentos a la estenosis del meato. La estenosis del meato aparece como una uretra estenopeica, que causa un chorro de orina estrecho o angulado. Esto puede estar asociado con enuresis o incontinencia. Si esto se desarrolla, el paciente puede ser tratado con una meatotomía, que generalmente corrige la estenosis.
• Administrar una dosis oral de acetaminofén (10-15 mg/kg) (opcional). Se puede administrar acetaminofén (10-15 mg/kg cada 6-8 horas) para cualquier dolor o irritabilidad aparentes. Rara vez se necesita algún analgésico más allá de las 24 horas.
• Para asegurar una hemostasia continua, no dé de alta al bebé durante aproximadamente una hora después del procedimiento. Asegúrese de que el bebé haya orinado antes del momento del alta.
• Los padres deben informar cualquier sangrado o signos de infección.
• Es normal tener un glande rojo y de aspecto enojado, a menudo con una costra amarillenta que puede durar una semana.
• El folleto de educación del paciente incluye instrucciones posteriores al procedimiento para los padres.
• Para evitar que el glande se pegue al pañal, los padres deben aplicar una mancha de vaselina blanca en la parte delantera del pañal durante la primera semana.

Técnicas de Mogen y Gomco

• Aconseje a los padres que retiren la piel del eje del pene de la corona y que apliquen vaselina blanca en el área en cada cambio de pañal. El cuidado de la herida debe continuar durante una semana para evitar que se formen adherencias.
• Los padres pueden lavar el pene con agua y jabón, comenzando el día después de la cirugía.

Plastibell técnico

• Aconseje a los padres qué esperar con un Plastibell. Deben saber que el prepucio que queda más allá de la cuerda se volverá negro y necrótico y se caerá junto con el Plastibell en 1 semana. Cada dispositivo Plastibell viene con una tarjeta de educación posoperatoria que se entrega a los padres.
• Se debe advertir a los padres que comiencen a cuidar las heridas con cada cambio de pañal después de que se caiga el Plastibell. Para el cuidado de las heridas, deben retraer la piel del eje del pene del bebé de la corona y aplicar vaselina blanca en el área.

COMPLICACIONES

• Sangrado
• Infección
  • La infección es más común con Plastibell debido al tejido retenido y la presencia de un cuerpo extraño.
• Traumatismo en el glande o la uretra
• Resultado cosmético deficiente debido a la adherencia restante de la mucosa al glande, eliminación de demasiado o muy poco prepucio o eliminación desigual del prepucio. La mayoría de los problemas cosméticos se resolverán a medida que el bebé crezca y la herida cicatrice. La intervención secundaria rara vez es necesaria.
• Parafimosis por apertura inadecuada de la línea de aplastamiento de Mogen después de que se completa el procedimiento o por el uso de un Plastibell demasiado grande. Un Plastibell se puede extraer con unas pinzas ortopédicas para cortar huesos.
• Desguace de la piel del cuerpo del pene
  • El desguace es una complicación poco común asociada con el uso de una pinza Gomco que es demasiado grande o con tirar demasiado prepucio a través del orificio de la placa base. En esta situación, después de retirar la abrazadera y la campana, la piel del eje se retraerá demasiado, exponiendo el tejido subyacente próximo al surco coronal. Los intentos de controlar el sangrado de la manera habitual a menudo fracasan. Si no se controla el sangrado, se debe realizar un cierre primario con cuatro suturas absorbibles (5-0 crómicas). Las suturas se colocan en forma circunferencial para reposicionar la piel del eje retraída en un punto próximo a la corona. Se debe tener cuidado en la zona ventral para evitar la uretra. Algunos médicos cateterizan al bebé con una sonda de alimentación de 5 French antes de realizar la reparación. De lo contrario, no se necesita ningún cuidado posterior especial. Si el sangrado está controlado,
• Estenosis del meato: rara, pero una posible complicación tardía

REFERENCIAS

1. Kaufman GE, Cimo S, Miller LW, Blass EM:An evaluation of the effects of sucrose on neonatal pain with 2 commonly used circumcision methods.Am J Obstet Gynecol. 186(3): pp. 564-568, March 2002

2. Kurtis PS, DeSilva HN, Bernstein BA, Malakh L, Schechter NL:A comparison of the Mogen and Gomco clamps in combination with dorsal penile nerve block in minimizing the pain of neonatal circumcision.Pediatrics. 103(2): pp. E23. February 1999

3. No Authors Listed:Circumcision policy statement. American Academy of Pediatrics. Task Force on Circumcision.Pediatrics. 103(3): pp. 585-586, September 2012

4. Cartwright PC, Snow BW, McNees DC:Urethral meatotomy in the office using topical EMLA cream for anesthesia.J Urol. 156(2 Pt 2): pp. 857-858, discussion 858-859, August 1996

5. Castellsague X, Bosch FX, Munoz N, et al:Male circumcision, penile human papillomavirus infection, and cervical cancer in female partners.N Engl J Med. 346(15): pp. 1105-1112, April 11, 2002

6. Kunz HV:Circumcision and meatotomy.Prim Care. 13(3): pp. 513-525, September 1986

7. Laumann EO, Masi CM, Zuckerman EW:Circumcision in the United States: prevalence, prophylactic effects, and sexual practice.JAMA. 227(13): pp. 1052-1057, April 2, 1997

8. Morris BJ, Bailis SA, Wiswell TE:Circumcision rates in the United States: rising or falling? What effect might the new affirmative pediatric policy statement have?Mayo Clin Proc. 89(5): pp. 677-686, May 2014

9. Peleg D, Steiner A:The Gomco circumcision: common problems and solutions.Am Fam Physician. 58(4): pp. 891-898, September 15, 1998

10. Pinto K:Circumcision controversies.Pediatr Clin North Am. 59(4): pp. 977-986, August 2012

11. Reynolds RD:Use of the Mogen clamp for neonatal circumcision.Am Fam Physician. 54(1): pp. 177-182, July 1996

12. Schoen EJ:The increasing incidence of newborn circumcision: data from the nationwide inpatient sample.J Urol. 175(1): pp. 394-395, author reply 395, January 2006

13. Schoen EJ, Colby CJ, To TT:Cost analysis of neonatal circumcision in a large health maintenance organization.J Urol. 175(3 Pt 1): pp. 1111-1115, March 2006

14. Simpson E, Carstensen J, Murphy P:Neonatal circumcision: new recommendations & implications for practice.Mo Med. 111(3): pp. 222-230, May-June 2014

15. Spach DH, Stapleton AE, Staum WE:Lack of circumcision increases the risk of urinary tract infection in young men.JAMA. 267(5): pp. 679-681, February 5, 1992

16. Fowler GC:Newborn Circumcision and Office Meatotomy.InFowler GC:Pfenninger and Fowler's Procedures for Primary Care.4thed.Phildelphiia PA:Elsevier Inc; 2020: pp. 1117-1125.