Clavos intramedulares para fracturas de la diáfisis femoral

INTRODUCCIÓN

• Las fracturas de la diáfisis femoral son frecuentes y pueden asociarse con discapacidad y morbilidad prolongadas si no se tratan de forma adecuada.
• Debido a que las fracturas de la diáfisis femoral generalmente son causadas por traumatismos de alta energía, con frecuencia se asocian con otras múltiples lesiones, que pueden afectar la elección del tratamiento.
• Las opciones de tratamiento actuales para este tipo de fracturas incluyen:
  • Reducción cerrada con inmovilización con yeso en espica
  • Tracción esquelética
  • Refuerzo de yeso femoral
  • Fijación externa
  • Clavado intramedular con técnica abierta o cerrada
  • Clavado intramedular de enclavamiento anterógrado con o sin fresado
  • Clavo intramedular de enclavamiento retrógrado
  • Fijación de placas
• Actualmente, el enclavado intramedular es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral porque permite estancias hospitalarias más breves, un retorno más temprano del movimiento de las articulaciones de la cadera y la rodilla y un regreso más temprano a la marcha.
• El momento de la fijación intramedular es controvertido, ya que algunos autores sugieren una intervención quirúrgica dentro de las 24 horas posteriores a la lesión y otros prefieren esperar hasta 2 semanas para permitir la organización del hematoma, la curación de las lesiones de piel y tejidos blandos y un mejor suministro de sangre a el sitio de la fractura.
• Actualmente se encuentran disponibles una variedad de dispositivos intramedulares y los tipos más comúnmente utilizados permiten el enclavamiento de los principales fragmentos de fracturas proximales y distales.
  • El clavo intramedular entrelazado Russell-Taylor es un clavo de segunda generación con una sección transversal en forma de trébol que cambia a una sección transversal triangular redondeada en los sitios de los orificios de bloqueo para aumentar la vida útil del implante a fatiga.
    • Estos clavos están disponibles en diámetros de 12, 13, 14, 15 y 16 mm.
    • Los 7 cm proximales del clavo de 12 mm se expanden a 13 mm para proporcionar la fuerza adicional para la fijación del tornillo proximal.
    • Para el bloqueo proximal y distal se utilizan tornillos para huesos totalmente roscados y autorroscantes de 6,4 mm para permitir la fijación bicortical y reducir la posibilidad de que los tornillos se salgan.
    • Recomendamos el bloqueo estático tanto proximal como distalmente para todas las fracturas femorales .
    • Si el canal medular es lo suficientemente grande, estos clavos se pueden insertar sin fresar.
  • Los clavos de tercera generación están hechos de aleación de titanio e incluyen el clavo femoral AIM canulado (Ace Medical, Los Ángeles CA), el clavo femoral sólido AO sin fresar y el clavo TriGen (Smith & Nephew, Memphis, Tenn).
    • El sistema de clavos TriGen permite el uso de un clavo en el modo de enclavamiento estándar o en un modo de reconstrucción con fijación de doble tornillo en ángulo de 130 grados y se puede usar desde la porción subcapital del cuello femoral hasta 4 cm desde la muesca femoral.
    • Las uñas TriGen están hechas de titanio 6AL4V con un recubrimiento especial para minimizar la unión del hueso al metal y están codificadas por colores para el lado correcto (las uñas de la izquierda son de color verde lima, las de la derecha son de color rubí).
    • Los clavos se suministran en diámetros de 10, 11,5 y 13 mm, con los 7 cm proximales del clavo de 10 y 11,5 mm expandidos a 13 mm para proporcionar la fuerza adicional para el bloqueo proximal y distal para la fijación bicortical.
• Las técnicas varían según la preferencia del cirujano y existe controversia sobre los mejores métodos.
  • Los clavos se pueden insertar con técnicas anterógradas o retrógradas. Se ha recomendado el enclavado retrógrado en pacientes con obesidad mórbida, fracturas femorales y tibiales ipsolaterales (lesiones de rodilla flotante) y traumatismos múltiples.
  • El clavado escariado o no escariado sigue siendo una de las mayores controversias.
• Actualmente recomendamos el enclavado estático bloqueado temprano con poco o ningún fresado de las fracturas femorales abiertas y cerradas tan pronto como sea posible (idealmente dentro de las 8 horas posteriores a la lesión).

INDICACIONES

• Fracturas de la diáfisis femoral
• Fracturas femorales con lesión vascular asociada
• Fracturas femorales con fracturas asociadas de la diáfisis tibial
• Fracturas de la diáfisis femoral en pacientes con politraumatismo

CONTRAINDICACIONES

• Fractura muy distal de la diáfisis femoral
• Fractura de la diáfisis femoral muy proximal
• Fractura severamente conminuta
• Hipovolemia
• Hipotermia
• Coagulopatía no corregida
• Deformidad preexistente
• Dispositivos de fijación previamente insertados

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes
• Paños quirúrgicos estériles
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Mesa de fracturas
• Unidad de tracción o soporte para el pie
• Unidad de fluoroscopia
• Poste perineal
• Pasador guía roscado de punta de 3,2 mm
• Taladro
• Fresas canuladas, intramedulares y trocantéreas
• Punzón curvo
• Varillas de guía y soportes
• Dispositivo de alineación de fracturas internas
• Clavo intramedular
• Destornilladores y retractores de clavos
• Tornillos de enclavamiento
• Broca helicoidal de 4,8 mm
• Mangas de taladro rojas, azules y verdes
• Destornillador hexagonal femoral de 3/16 de pulgada
• Pinzas de anillo
• Punzón
• Medidor de profundidad
• Taladro radiotransparente
• Inserto de panal
• Material de vendaje

ANATOMÍA

• El fémur es el hueso más grande del cuerpo y está formado por un eje tubular largo con superficies articulares en cada extremo para unirlo a la pelvis proximalmente y a la tibia distalmente. (Ver figura 1).
• La diáfisis tubular del fémur está ligeramente curvada, con la convexidad formada anteriormente y se ensancha posteriormente en la línea áspera, que sirve como sitio de unión para la fascia.
• Proximalmente, la diáfisis femoral se ensancha en el área subtrocantérea para formar los trocánteres mayor y menor antes de curvarse medialmente hacia el cuello femoral y la cabeza del fémur.
• Distalmente, la diáfisis femoral se ensancha para formar los cóndilos medial y lateral, que forman la superficie articular proximal de la articulación de la rodilla.
  

  Figura 1. Técnica de clavos entrelazados de Russell-Taylor. A. Paciente en decúbito supino. B. Paciente en decúbito lateral. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

PROCEDIMIENTO

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! PRECAUCIONES UNIVERSALES

Clavado intramedular entrelazado (Russell-Taylor)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en decúbito supino o lateral, según prefiera el cirujano.

Perlas clínicas:

La posición supina es más universal y proporciona un fácil acceso para el anestesiólogo. Esta posición es más útil para fracturas femorales bilaterales, fracturas del tercio distal del fémur y fracturas femorales con fracturas acetabulares contralaterales.

• Si el paciente está en decúbito supino, aducción del tronco y la extremidad afectada (ver Figura 2). La extremidad no afectada debe extenderse por debajo de la extremidad afectada.
  • Flexione la cadera afectada 15 grados y aplique tracción a través de un pasador esquelético o un soporte para el pie.
  • Ajuste la rotación de la extremidad comparándola con la pierna ilesa y obteniendo imágenes del trocánter menor de la pierna afectada y comparándolo con la pierna ilesa. La rotación de la pierna lesionada debe ajustarse para que coincida con la de la pierna sana. Alternativamente, haga coincidir el grosor cortical de los fragmentos proximales y distales y las trabéculas. El pie generalmente estará en 0 a 15 grados de rotación externa para la mayoría de las fracturas diafisarias.
  • Realice una reducción preliminar para comprobar los métodos necesarios para la reducción.
  • Prepare y cubra al paciente, dejando todo el fémur y la pelvis expuestos para la incisión quirúrgica.
• Si el paciente está en decúbito lateral (ver Figura 2) con un poste perineal, asegúrese de que la mayor parte del peso del tronco esté sobre el resto trocantéreo de la cadera no afectada.
  • Aplique tracción al pie o use un clavo femoral o tibial para la tracción. Debido a la anteversión de cadera promedio de 15 grados, coloque el pie en la bota de tracción con 15 grados de rotación interna con respecto al plano sagital anatómico. Otro control de la rotación es la tensión de las líneas de la piel del muslo. Coloque el lado fracturado en 15 a 30 grados de flexión de la cadera. El lado normal está en flexión de cadera de neutral a leve.
• Utilice el intensificador de imágenes para ver todo el fémur en proyección anteroposterior y lateral desde la rodilla hasta la cadera.
• Prepare al paciente de la manera estándar. Coloque las nalgas y el lateral del muslo hasta el pliegue poplíteo.
• Cubra el brazo del intensificador de imágenes con un paño de aislamiento estéril.
  

  Figura 2. Incisión cutánea en el trocánter mayor. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Realice una incisión cutánea oblicua comenzando en la punta proximal del trocánter mayor y continúe proximal y medialmente de 6 a 8 cm (consulte la Figura 3).
  

  Figura 3. Inserción de un pasador guía roscado en la fosa trocantérea para determinar el sitio de entrada. De Whittle AP: Fracturas de extremidad inferior. ( En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

Perlas clínicas:

Puede ser necesaria una incisión más larga en pacientes obesos.

• Haga una incisión en la fascia del músculo glúteo mayor en línea con sus fibras.
• Identifique el plano subfascial del glúteo mayor y palpe la fosa piriforme.
• Con el paciente en decúbito supino, inserte manualmente un pasador guía roscado de punta de 3,2 mm en la fosa trocantérea, que colocará el pasador en el plano medio del fémur en las vistas anteroposterior y lateral (consulte la Figura 4).
• Agrande el portal de entrada con un escariador canulado.
• Como alternativa, inserte el punzón curvo en la fosa trocantérea, normalmente con la parte recta paralela al suelo y alineada con la diáfisis femoral (consulte la Figura 5).
• Realice la apertura directamente en el plano medio del fémur, verificado en las vistas anteroposterior y lateral.
  

  Figura 4. Punzón utilizado para localizar el punto de entrada exacto. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 5. Introducción de la barra guía al nivel de fractura. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

TÉCNICA

Perlas clínicas:

Se encuentran disponibles tres varillas guía de 3,2 mm × 900 mm. Para fracturas estándar, utilice la barra guía recta; para fracturas más severamente desplazadas, se puede utilizar la barra guía de punta curva. Si el canal medular está obstruido, el borde cortante de la barra guía con punta de pala puede resultar útil.

• Introduzca la barra guía seleccionada mediante el soporte de la barra guía hasta el nivel de la fractura (ver Figura 6).
  

  Figura 6. Uso del dispositivo de alineación de fracturas internas. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Confirme su contención dentro del fémur mediante proyecciones anteroposterior y lateral.
• Utilice una varilla guía con punta de bola al escariar para poder extraer el extremo del escariador si se rompe. Nunca use un escariador en el modo inverso porque puede desenrollarse y romperse.
• Fresar el fragmento proximal hasta un diámetro de 12 mm en incrementos de 0,5 mm con fresas canuladas; use el protector de piel mientras escaria.
• Reduzca el fragmento proximal al fragmento distal con el dispositivo de alineación de fracturas internas (consulte la Figura 7).
  

  Figura 7. Determinación de la longitud del clavo utilizando el método de la barra guía. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Haga avanzar la barra guía hacia el centro del fragmento distal hasta que la punta alcance la cicatriz epifisaria.
• Retire el dispositivo de alineación de fracturas.
• Utilice el intensificador de imágenes para verificar la contención de la barra guía dentro del fémur.
• Determine la longitud adecuada de la uña mediante uno de dos métodos.
  • Usando el método de la barra guía, con el extremo distal de la barra entre el polo proximal de la rótula y la cicatriz epifisaria femoral distal, superponga una segunda barra guía en la porción de la barra de reducción que se extiende proximalmente desde el portal de entrada femoral. Reste la longitud (x mm) de las varillas guía superpuestas de 900 mm para determinar la longitud del clavo (consulte la Figura 8).
  • Utilizando el método de calibre de longitud del clavo, coloque el calibre por delante del fémur (fémur no afectado preoperatoriamente, fémur afectado intraoperatoriamente) con su extremo distal entre el polo proximal de la rótula y la cicatriz fisaria femoral distal (ver Figura 9). Mueva el brazo en C hasta el extremo proximal del fémur y lea la longitud correcta del clavo directamente de las medidas estampadas en el medidor de longitud del clavo.
    

    Figura 8. Determinación de la longitud de la uña utilizando el método de calibre de longitud de la uña. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

    

    Figura 9. Fresado del canal femoral sobre una barra guía de 3,2 mm. ( De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11th ed. Filadelfia, Elsevier, 2008. )

• Para la inserción fresada, frese todo el fémur sobre la barra guía de 3,2 mm en incrementos de 0,5 mm hasta lograr el diámetro deseado (consulte la Figura 10). El escariador final debe verificarse con la plantilla del escariador. Es esencial fresar 1 mm sobre el diámetro del clavo seleccionado para las fracturas proximales y diafisarias. Siempre frese los 4 a 6 cm proximales del fémur a 13 mm para la porción proximal expandida del clavo femoral delta. Nunca inserte un clavo que tenga un diámetro mayor que el último escariador utilizado. El clavo Russell-Taylor de sección cerrada se puede introducir sobre la guía del escariador.
• Sostenga la guía de broca proximal con su mango cilíndrico apuntando en dirección opuesta al paciente y sostenga el clavo de bloqueo horizontalmente de modo que su curvatura anterior coincida con la del fémur.
• Alinee la chaveta de la guía de broca proximal con el chavetero del clavo y enrosque el perno de fijación a través de la guía en el clavo.
• Conecte el martillo deslizante o el destornillador de posición supina al perno hexagonal de la guía.
• Usando el mango para controlar la rotación del clavo, inserte el clavo (vea la Figura 11). Nunca golpee directamente la guía de perforación; utilice únicamente el instrumento de inserción.
• Vuelva a apretar el perno del conjunto de la guía de broca proximal según sea necesario antes del asentamiento final del clavo.
  

  Figura 10. Inserción de clavo. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

  

  Figura 11. Elclavo se clava al ras con la punta del trocánter. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

Perlas clínicas:

Con la orientación adecuada del clavo en el fémur, el mango estará en el plano coronal.

• Retire la aguja guía de fresado de 3,2 mm o la varilla guía del clavo de 4 mm después de que el clavo haya entrado en el fragmento distal de la metáfisis distal.
• Introduzca el clavo de modo que la guía de broca proximal quede al mismo nivel que la punta del trocánter mayor (consulte la Figura 12).
  

  Figura 12. Seperforan el clavo y ambas cortezas. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Retire el martillo deslizante o el destornillador supino.
• Para el enclavamiento proximal y distal, utilice tornillos de bloqueo de 6,4 mm; el pasador guía roscado de punta de 3,2 mm; la broca helicoidal de 4,8 mm; las mangas de perforación rojas, azules y verdes; y el destornillador hexagonal femoral de 3/16 de pulgada.
• Para el enclavamiento proximal, asegúrese de que el perno hexagonal de la guía de broca proximal esté apretado.
• Coloque las guías de broca verde de 8 mm y azul de 4.8 mm en la guía de broca.
• Inserte la broca de 4,8 mm y perfore a través de ambas corticales, haga una medición de profundidad con la calibración de la broca de 4,8 mm y registre la longitud contra la parte superior de la guía de broca azul (consulte la Figura 13).
  

  Figura 13. Lalongitud del tornillo se determina mediante un medidor de profundidad. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Retire la guía de broca azul.
• Con el medidor de profundidad, confirme el tornillo de bloqueo correcto leyendo la longitud contra la punta de la guía de broca verde (consulte la Figura 14). Para una lectura precisa, las guías de broca deben estar contra la cortical.
  

  Figura 14. Elpunzón se coloca sobre el orificio del tornillo proximal con el mango en un ángulo de 45 grados. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Inserte el tornillo de bloqueo diagonal autorroscante de 6,4 mm seleccionado a través de la guía de broca verde y extráigala.
• Para la orientación distal, utilice la técnica a mano alzada descrita por Hall.
• Coloque el intensificador de imágenes en posición lateral y escanee el área distal. Debe aparecer una imagen lateral real y los orificios de los tornillos deben ser circulares. De lo contrario, ajuste la rotación de la pierna para asegurarse de obtener una imagen lateral real de la barra.
• Cuando los orificios sean completamente circulares, centre una pinza de anillo sobre el orificio proximal en el lado lateral de la pierna y luego introduzca una hoja del n. ° 15 dentro de los límites de la pinza de anillo.
• Haga una incisión longitudinal a lo largo del eje de la línea media de la pierna, llevando la incisión hasta el hueso.
• Repita el procedimiento en el orificio del tornillo distal.
• Conecte las dos incisiones con una incisión de aproximadamente 3 cm, que se lleva hasta el hueso.
• Coloque un punzón con el mango en un ángulo de 45 grados sobre el orificio del tornillo proximal (consulte la Figura 15).
  

  Figura 15. Elpunzón se ajusta con el intensificador de imágenes hasta que el punto esté centrado en el orificio del tornillo. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Con el intensificador de imágenes, ajuste el punzón hasta que el punto esté centrado en el orificio del tornillo (consulte la Figura 16).
  

  Figura 16. El punzón se gira perpendicular al eje del hueso. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Regrese el intensificador de imágenes a la vista anteroposterior y mantenga una presión constante sobre el punzón para evitar que patine.
• Gire el punzón perpendicular al eje del hueso (consulte la Figura 17).
  

  Figura 17. Elpunzón se empuja hacia el lado lateral de la varilla. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Ajuste el ángulo de la imagen anteroposterior para que el punzón se dirija hacia el orificio del clavo. Ahora el punzón está alineado tanto en el plano lateral como en el anteroposterior.
• Con un mazo, conduzca el punzón hacia el lado lateral de la varilla (consulte la Figura 18).
  

  Figura 18. Incisión para enclavado anterógrado. (Cortesía de Smith & Nephew, Memphis, Tenn.)

• Retire el mango del punzón y obtenga una imagen lateral del fémur. El punzón debe apuntar directamente al centro del agujero dentro de la varilla; si no es así, haga los ajustes necesarios.
• Una vez que se haya obtenido la alineación adecuada, retire el punzón, coloque la broca en el orificio previamente hecho y taladre a través de la barra y la cortical opuesta.
• Determine la longitud del tornillo con el medidor de profundidad.
• Coloque el tornillo en su posición correcta.
• Repita el procedimiento en el orificio del tornillo distal.
• La última imagen debe ser una vista lateral para confirmar la colocación satisfactoria de los tornillos. Alternativamente, se puede utilizar un taladro radiotransparente.
• Obtenga imágenes de la cadera en modo fluoroscópico completo con rotación interna y externa y empujar-tirar para verificar si hay una fractura oculta del cuello femoral. Si se encuentra una fractura de este tipo, inserte dos tornillos canulados de 6.5 mm o más grandes sobre el clavo en el cuello para proporcionar la fijación de la fractura.
• Cierre las heridas de manera estándar y aplique un apósito estéril.
• Revise la rodilla en busca de lesiones ligamentosas antes de sacar al paciente de la mesa de fracturas.

Clavo femoral anterógrado (clavo TriGen)

POSICIONAMIENTO

• Coloque al paciente en la mesa de fracturas en decúbito supino o lateral.

Perlas clínicas:

La posición supina es más universal y proporciona un fácil acceso para el anestesiólogo. Esta posición es más útil para fracturas femorales bilaterales, fracturas del tercio distal del fémur y fracturas femorales con fracturas acetabulares contralaterales.

• Si el paciente está en decúbito supino, aducir el tronco y la extremidad afectada y flexionar la cadera de 15 a 30 grados.
  • Aplique tracción a través de un clavo esquelético o al pie con el soporte del pie de la mesa de fracturas.
  • Estime la alineación rotacional correcta con respecto a la anteversión normal de la cadera determinada con el intensificador de imágenes.
  • Gire el pie y el fragmento distal del fémur para que coincida con el fragmento proximal observando las líneas de tensión en la piel o con la imagen del brazo en C.

Perlas clínicas:

Tomando vistas sucesivas con el arco en C, es posible obtener una vista lateral del fémur proximal en la que el cuello femoral y la diáfisis son paralelos pero descentrados aproximadamente 1 cm. El ángulo del brazo en C necesario para obtener este "lateral verdadero" generalmente se puede leer directamente en el brazo en C. Teniendo en cuenta la anteversión femoral normal de 15 a 20 grados, es posible determinar exactamente el ángulo en el que colocar el pie. Por ejemplo, si el cuello y la diáfisis femoral estuvieran superpuestos cuando el arco en C estuviera en ángulo de 40 grados con respecto a la horizontal, suponiendo una anteversión femoral de 20 grados sería necesario rotar externamente el pie 20 grados para que coincida con los fragmentos proximales y distales.

• Si el paciente está en decúbito lateral con un poste perineal, asegúrese de que la mayor parte del peso del tronco esté sobre el resto trocantéreo de la cadera no afectada.
  • Aplique tracción al pie o use un clavo femoral o tibial para la tracción. Debido a la anteversión de cadera promedio de 15 grados, el pie se coloca en una bota de tracción con 15 grados de rotación interna con respecto al plano anatómico sagital. Otro control de la rotación correcta es la cantidad de tensión de las líneas de la piel del muslo.
  • Coloque el lado fracturado en 15 a 30 grados de flexión de la cadera. El lado normal está en flexión de cadera de neutral a leve.
  • Utilice el intensificador de imágenes para ver todo el fémur en las proyecciones anteroposterior y lateral desde la rodilla hasta la cadera.
• Cubra el brazo del intensificador de imágenes con un paño de aislamiento estéril.
• Prepare al paciente de la manera estándar, cubriendo las nalgas y la parte lateral del muslo hasta el pliegue poplíteo.

PORTAL / EXPOSICIÓN

• Realice una incisión cutánea oblicua corta a partir de 2 a 3 cm desde la punta proximal del trocánter mayor y continúe proximal y medialmente (consulte la Figura 19).
  

  Figura 19.

• Haga una incisión en la fascia del glúteo mayor en línea con sus fibras.
• Identifique el plano subfascial del glúteo mayor y palpe la fosa piriforme.
• Con el paciente en decúbito supino, inserte el tubo del portal de entrada con el inserto de panal en la herida de entrada.
• Haga avanzar la herramienta hasta el nivel aproximado de la fosa piriforme. Si se utiliza una técnica anterógrada trocantérea, el punto de entrada es el trocánter.
• Obtenga imágenes de la región trocantérea para ajustar la posición de la herramienta de entrada lo más cerca posible del centro del canal femoral en las vistas anteroposterior y lateral.
• Inserte el pasador guía en un orificio del panal y hágalo avanzar hacia el fémur.
• Compruebe la posición del pasador con imágenes anteroposterior y lateral. Si el perno no está en el centro del canal femoral pero está en una buena posición axial, se puede insertar un segundo perno en uno de los otros orificios. El inserto de panal se puede girar para asegurar aún más un pasador más central.
• Una vez que el pasador esté colocado correctamente, hágalo avanzar hasta debajo del trocánter menor.

TÉCNICA

• Retire el inserto de nido de abeja, dejando el cable guía y la herramienta del portal de entrada en la herida.
• Coloque el conjunto de escariador de entrada, que consta de un escariador de canal de 14 mm, un conector de escariador de entrada y un escariador de entrada, en la herramienta del portal de entrada y sobre el cable guía (consulte la Figura 20).
  

  Figura 20. Elconector del escariador de entrada se aprieta en el escariador de canal de 14 mm y se inserta el escariador de entrada de 12,5 mm hasta que encaje en el ensamblaje. Se retiran la aguja guía y el escariador de entrada de 12,5 mm, con la herramienta de entrada y el escariador de canal de 14 mm se mantiene en su lugar. (Rediseñado de Clavo anterógrado femoral, manual de técnicas, Memphis, Tenn, Smith & Nephew, 2001.)

• Escarie el conjunto en el fémur hasta que toque fondo en la herramienta del portal de entrada.
• Compruebe la posición de la fresa durante la inserción con imágenes anteroposteriores y laterales.
• Retire el escariador de entrada y el alambre guía, dejando el tubo del portal de entrada y el escariador de canal en su lugar.
• Coloque la herramienta de reducción, que consta del reductor y un mango en T, en la fresa de canal y el conector en el fémur (consulte la Figura 21).
  

  Figura 21. Mango en T encajado en el reductor. (Rediseñado de Clavo anterógrado femoral, manual de técnicas, Memphis, Tenn, Smith & Nephew Richards, 2001.)

• Haga avanzar la herramienta de reducción hasta el lugar de la fractura y utilice la herramienta para manipular el fragmento proximal y enganche el fragmento distal con la punta de la herramienta. Alternativamente, se pueden usar los otros métodos de reducción discutidos anteriormente.
• Una vez que se haya alcanzado y enganchado el fragmento distal, utilice la pinza para hacer avanzar la aguja guía a través de la fractura (consulte la Figura 22).
  

  Figura 22. Una vez que el reductor está en el canal medular y ha capturado el fragmento distal, se inserta una varilla guía con punta esférica a través de él con el uso de una pinza en el fémur distal en la región de la antigua cicatriz epifisaria. (De Whittle AP: Fractures of lower extremity. En Canale ST, Beaty JH (eds): Campbell's Operative Orthopaedics, 11ª ed. Filadelfia, Elsevier, 2008.)

• Confirme la reducción y la posición de la aguja guía con imágenes anteroposterior y lateral en varios niveles.
• Haga avanzar la aguja guía hasta el punto que se encuentra debajo de la parte superior de la rótula y en o por encima de la cicatriz epifisaria femoral en la vista anteroposterior.
• Retire la herramienta de reducción con el mango en T.
• Retire el reductor y frese el canal secuencialmente a intervalos de 0,5 mm hasta que se produzca una "vibración" moderada o hasta que el fresado supere el diámetro del clavo seleccionado de 1,0 a 1,5 mm.

Perlas clínicas:

El escariador de canal debe retirarse para escariadores de más de 12,5 mm.

• Determine la longitud adecuada del clavo utilizando el método de alambre guía. Con el extremo distal de la varilla entre el polo proximal de la rótula y la cicatriz epifisaria femoral distal, superponga una segunda varilla guía en la parte de la varilla guía de reducción que se extiende proximalmente desde el portal de entrada femoral. La diferencia de longitud de los dos alambres guía es la longitud deseada del clavo.
• Confirme la longitud adecuada del clavo colocando la aguja guía en el punto de la posición distal deseada, generalmente entre la punta superior de la rótula al nivel de la cicatriz epifisaria distal en la imagen anteroposterior.
• Inserte la regla sobre la aguja guía y colóquela al nivel de la inserción femoral.
• Finalmente, verifique esto con la imagen anteroposterior, leyendo la medida de la regla.
• Conecte el conjunto de la guía de broca al clavo seleccionado.
• Retire el tubo del portal de entrada y el escariador de canal, dejando el cable guía en su lugar.
• Coloque la uña en el fémur y hágala avanzar manualmente hasta que esté casi asentada.
• Si hay una resistencia significativa, retire el clavo y frese el canal 0,5 mm más grande.
• Asiente la uña por completo.
• Compruebe la posición con imágenes anteroposterior y lateral.
• Para el enclavamiento proximal y distal, utilice los tornillos de bloqueo de 5.0 mm.
• Coloque la guía de broca dorada en la guía proximal y haga un hoyuelo en la piel.
• Haga una puñalada en ese punto y extienda el tejido hasta el hueso.
• Inserte la guía de broca dorada con el revestimiento interior plateado y utilice la fresa piloto larga para llegar a la cortical interior pero no a través de ella.
• Mida la longitud del taladro en la parte superior de la guía plateada.
• Retire el taladro y la vaina plateada e inserte el tornillo de la longitud adecuada, haciéndolo avanzar manualmente hasta que se asiente.
• Compruebe la posición con una imagen anteroposterior.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Permita que se apoye el peso en el suelo el primer día postoperatorio, utilizando ayudas ambulatorias como muletas o un andador.
• Fomente el rango de movimiento temprano de la cadera y la rodilla.
• Comience con series de cuádriceps y ejercicios de elevación de piernas estiradas antes del alta del hospital.
• Inicie los ejercicios de abducción de la cadera después de la cicatrización de la herida.
• Progresa la carga de peso a medida que se produce la formación de callos.
• La dinamización del tornillo de bloqueo proximal o distal para permitir la carga axial del fémur puede ser útil para promover la curación de la fractura en algunos pacientes, pero no siempre es necesaria. No dinamizamos rutinariamente la uña a menos que no se haya producido la consolidación 6 meses después de la cirugía índice.
• Si es necesario extraer un clavo por hardware sintomático, no debe hacerse hasta un mínimo de 12 meses después de la cirugía, y muchos autores prefieren esperar 2 años.

COMPLICACIONES

• Infección
  • Menos del 1% en clavado cerrado de fracturas cerradas
  • 2% a 5% en clavado cerrado de fracturas abiertas
  • Hasta un 10% en clavado abierto de fracturas cerradas
• Unión retrasada o seudoartrosis
  • La dinamización puede ser útil para promover la curación si no se ha producido la consolidación en 6 meses.
  • Para la consolidación tardía a los 6 a 8 meses en fracturas con conminución severa, preferimos el injerto óseo in situ o el intercambio de clavos con fresado cerrado a la dinamización, aunque esto puede resultar en acortamiento o malrotación.
• Hardware doloroso
  • Esto puede ser un problema con el clavado anterógrado (dolor de cadera) y retrógrado (dolor de rodilla).
  • Si es posible, solo se puede quitar el tornillo dañado, y se recomienda la extracción completa del clavo solo si han pasado al menos 12 meses (y preferiblemente 2 años) desde que se colocó el clavo.
• Osificación heterotópica

ANÁLISIS DE RESULTADOS

El enclavado intramedular es el tratamiento de elección para la mayoría de las fracturas de la diáfisis femoral, con tasas bajas de pseudoartrosis y consolidación defectuosa rotacional. Las tasas de infección son bajas y la infección es más común en las fracturas abiertas de tipo IIIB.

RESULTADOS Y PRUEBAS

• Kropfl et al informaron 81 fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavos AIM bloqueados estáticamente (Ace Medical) con una técnica sin fresar y no encontraron pseudoartrosis, infecciones o fallas. Hubo 3 consolidación viciosa en varo o valgo.
• Krettek et al informaron de su serie de 57 fracturas de la diáfisis femoral tratadas con clavos AO sin fresar y encontraron 0% de pseudoartrosis, 3,5% de rotura de tornillos, 1,7% de rotura de clavos, 1,7% de pérdida de reducción y 1,7% de infección.
• Tornetta y Tiburzi compararon el enclavamiento intramedular entrelazado con y sin fresado y no encontraron diferencias en cuanto al tiempo operatorio, los requisitos de transfusión o las complicaciones pulmonares entre los grupos. Todas las fracturas cicatrizaron, pero hubo dos uniones retrasadas en el grupo no fresado. No tuvieron infecciones ni fallas, aunque encontraron un tornillo de enclavamiento roto en el grupo sin fresar y una unión defectuosa angulatoria en el grupo con fresado.
• Winquist informó una incidencia de infección del 2,3% en 86 fracturas femorales abiertas tipo I y tipo II tratadas con clavado retardado.
• Brumback et al revisaron 89 fracturas abiertas de la diáfisis femoral que fueron tratadas con clavado inmediato o tardío y no encontraron infección en las fracturas de los tipos I, II o IIIA, pero sí una tasa de infección del 11% en las fracturas abiertas de tipo IIIB.
• Hansen informó una incidencia de infección del 5% en 42 fracturas femorales abiertas tipos I, II y III tratadas con enclavamiento inmediato.
• Moed y Watson no informaron infección o falla del hardware en 22 fracturas femorales tratadas con clavos retrógrados sin fresar. Informaron un 13,6% de pseudoartrosis y un 4,5% de pseudoartrosis rotacional. El movimiento de la rodilla fue completo en todos los pacientes.
• Ricci et al compararon el enclavado femoral retrógrado y anterógrado en 293 fracturas y encontraron tasas similares de curación, consolidación retardada y consolidación defectuosa entre los grupos; El 9% de los pacientes del grupo anterógrado informaron dolor de cadera durante el seguimiento y el 36% de los pacientes del grupo retrógrado informaron dolor de rodilla.
• Ostrum et al compararon el enclavado retrógrado (54) y anterógrado (46) de las fracturas femorales y encontraron tasas de curación más rápidas con el enclavado anterógrado, pero una necesidad más frecuente de dinamización con el enclavado retrógrado. El dolor de rodilla fue igual en los grupos, pero el dolor de muslo fue más común en el grupo de clavos anterógrados.
• Stannard et al realizaron un estudio prospectivo aleatorizado comparando la fosa piriforme y la entrada trocantérea para el enclavado intramedular del fémur. Evaluaron a 110 pacientes durante 12 meses. Los resultados funcionales entre los dos grupos fueron equivalentes. Sin embargo, el tiempo operatorio, el tiempo de fluoroscopia y la longitud de la incisión fueron significativamente más largos para la entrada del piriforme.

REFERENCIAS

1. Brumback RJ, Ellison PS Jr, Poka A, et al:Intramedullary nailing of open fractures of the femoral shaft.J Bone Joint Surg Am. 71(9): pp. 1324-1331, October 1989

2. Kropfl A, Naglik H, Primavesi C, Hertz H:Unreamed intramedullary nailing of femoral fractures.J Trauma. 38(5): pp. 717-726, May 1995

3. Krettek C, Rudolf J, Schandelmaier P, et al:Unreamed intramedullary nailing of femoral shaft fractures: operative technique and early clinical experience with the standard locking option.Injury. 27(4): pp. 233-254, May 1996

4. Moed BR, Watson JT:Retrograde intramedullary nailing without reaming of fractures of the femoral shaft in multiply injured patients.J Bone Joint Surg Am. 77(10): pp. 1520-1527, October 1995

5. Ostrum RF, Agarwal A, Lakatos R, Poka A:Prospective comparison of retrograde and antegrade femoral intramedullary nailing.J Orthop Trauma. 14(7): pp. 496-501, September-October 2000

6. Ricci WM, Bellabarba C, Evanoff B, et al:Retrograde versus antegrade nailing of femoral shaft fractures.J Orthop Trauma. 15(3): pp. 161-169, March-April 2001

7. Tornetta P III, Tiburzi D:The treatment of femoral shaft fractures using intramedullary interlocked nails with and without intramedullary reaming: a preliminary report.J Orthop Trauma. 11(2): pp. 89-92, February-March 1997

8. Rudloff M:Fractures of lower extremity.InAzar FM, Beaty JH:Campbell’s Operative Orthopaedics.14thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2021: pp. 2812-2908.

9. Winquist RA, Hansen ST Jr:Comminuted fractures of the femoral shaft treated by intramedullary nailing.Orthop Clin North Am. 11(3): pp. 633-648, July 1980

10. Stannard JP, Bankston L, Futch LA, et al:Functional outcome following intramedullary nailing of the femur: a prospective randomized comparison of piriformis fossa and greater trochanteric entry portals.J Bone Joint Surg Am. 93(15): pp. 1385-1391, August 3, 2011