Colecistectomía laparoscópica sin colangiografía

INTRODUCCIÓN

La enfermedad de cálculos biliares es una de las enfermedades gastrointestinales más comunes que requiere hospitalización en personas jóvenes por lo demás sanas. la prevalencia de cálculos biliares es del 11% al 36% en las series de autopsias. El sexo femenino, la obesidad, el embarazo, los alimentos grasos, la enfermedad de Crohn, la cirugía gástica de resección del íleon terminal, la esferocitosis hereditaria, la anemia de células falciformes y la talasemia son factores de riesgo para el desarrollo de cálculos biliares. Los pacientes obesos con familiares de primer grado que tienen cálculos biliares tienen el mayor riesgo de desarrollar una enfermedad de cálculos biliares sintomática.

La inflamación en el contexto de episodios recurrentes de cólico biliar se conoce como colecistitis crónica. Aproximadamente dos tercios de los pacientes con cálculos biliares tendrán ataques repetidos. Los pacientes con cólico biliar suelen presentar náuseas y vómitos, y puede haber hinchazón y eructos en el 50% de los casos.

La colecistitis aguda es secundaria a cálculos biliares en el 90% de los casos. Se inicia por la obstrucción del conducto cístico.

El diagnóstico de colecistitis sintomática depende de la presentación clínica y la documentación de los cálculos biliares mediante imágenes diagnósticas. El estándar de oro para las imágenes es un examen de ultrasonido abdominal.

El cirujano busca identificar signos y síntomas que puedan atribuirse a la enfermedad de la vesícula biliar. El examen de ultrasonido abdominal muestra cálculos biliares o lodos. La mayoría de los cálculos biliares son asintomáticos. Se recomienda la colecistectomía laparoscópica para pacientes con síntomas. Las personas con diabetes deben operarse de inmediato porque tienen un mayor riesgo de desarrollar colecistitis aguda y complicaciones.

El dolor en el cuadrante superior derecho es el síntoma más común de colecistitis aguda y crónica. Los pacientes con colecistitis aguda tienen un dolor de duración más prolongada que el experimentado anteriormente y pueden ser febriles. También son frecuentes las náuseas y los vómitos. El examen físico puede revelar dolor a la palpación en el cuadrante superior derecho y protección por debajo del margen costal derecho.

INDICACIONES

• Presencia de cálculos biliares sintomáticos
• Colecistitis aguda o sintomática

CONTRAINDICACIONES

• Coagulopatía
• Enfermedad pulmonar obstructiva crónica grave
• Insuficiencia cardíaca congestiva
• Inestabilidad hemodinámica

EQUIPO

• Bata quirúrgica estéril, guantes, paños quirúrgicos
• Solución de preparación quirúrgica estéril
• Anestesia local y jeringas y agujas para infiltración de sitios portuarios
• Mesa de operaciones
• Mesa de instrumentos laparoscópicos que incluye el endoscopio de 0 grados o 30 grados, pinzas dentadas, cauterio de gancho, pinzas de disección rectas y curvas, así como el irrigador de succión, sutura
• Dispositivo de electrocauterio
• Material de vestir; por ejemplo, tiras esterilizadas y gasas

ANATOMÍA

• Anatomía regional (ver Figura 1)
  • El fondo y el cuerpo de la vesícula biliar se unen al cuello de la vesícula biliar en el infundíbulo y continúan hasta el conducto cístico. El conducto cístico generalmente se dirige al conducto colédoco. La arteria cística surge de la arteria hepática común o hepática derecha.
  • El triángulo de Calot está definido por la unión del infundíbulo de la vesícula biliar y el conducto cístico donde se une al colédoco, el conducto hepático común y el borde del hígado (ver Figura 2).
  

  Figura 1. Se muestra la anatomía regional de la vesícula biliar.

  

  Figura 2. Se ilustrael triángulo de Calot. (De Arias IM, Popper H, Jakoby WB, et al: The Liver: Biology and Pathobiology, Filadelfia, Raven Press, 1988, p 576.)

PROCEDIMIENTO

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POSICIONAMIENTO

Ver figura 3.

• Supino.
• Piernas rectas.
• El cirujano se coloca a la izquierda del paciente.
• Brazos en ángulos de 90 grados.
• Puede ser necesario un catéter de Foley.

Figura 3. Colocación del paciente. (De Radkani P et al: Biliary System. En: Townsend CM et al, eds: Sabiston Textbook of Surgery. 21st ed. Elsevier, Inc .; 2022: 55.1489-1527, Figura 55.37.)

PORTAL/EXPOSICIÓN

• Colocación del trócar (ver Figura 4)
  • Se colocan puertos de trócar de 10 mm en las áreas umbilical y subxifoidea. En los otros sitios se utilizan puertos de cinco milímetros. El video ilustra la ubicación de los puertos en el área medioepigástrica, así como en el subcostal derecho, cerca de la línea axilar anterior.
  • El puerto medial a menudo se puede colocar en la región mediopigástrica, especialmente si se usa un puerto infraumbilical. Tal posicionamiento puede facilitar el uso de ambas manos por parte del cirujano.
    

    Figura 4. Este diagrama muestra la ubicación de los puertos de trocar estándar para la colecistectomía laparoscópica. (De Cameron J: Atlas of Surgery, vol 2, Filadelfia, Decker, 1994.)

TÉCNICA

• El neumoperitoneo se establece con gas dióxido de carbono con el uso de una técnica de aguja abierta o cerrada.
• Con la técnica abierta, se hace una pequeña incisión (aproximadamente 2 cm) por debajo o por encima del ombligo. Se inserta una cánula de trocar de punta roma en la cavidad peritoneal y se ancla a la fascia.
• El laparoscopio se inserta a través del puerto umbilical y se inspecciona cuidadosamente el abdomen.
• Los puertos adicionales se colocan bajo visión directa. Por lo general, se coloca un puerto de 10 mm en la región subxifoidea y en los otros sitios se colocan puertos de 5 mm.
• El puerto lateral se utiliza para sujetar el fondo de la vesícula biliar y retraerlo cefálicamente para exponer el cuello de la vesícula biliar y la región portal (ver Figura 5).
• La retracción a través del puerto medial o mediopigástrico permite retraer lateralmente el infundíbulo de la vesícula biliar tirando de él hacia la pelvis derecha del paciente. Esta maniobra deja al descubierto el triángulo de Calot.
  

  Figura 5. La vesícula biliar se retrae cefálicamente con el uso de la pinza en el fondo de la vesícula biliar y en el infundíbulo, con la dirección de tracción hacia la pelvis derecha. El peritoneo que recubre el infundíbulo de la vesícula biliar y el cuello y el conducto cístico se seccionan sin rodeos, exponiendo el conducto cístico. (De Cameron J: Atlas of Surgery, vol 2, Filadelfia, Decker, 1994.)

Perlas clínicas:

La exposición amplia del triángulo de Calot es fundamental para que se pueda lograr una “vista crítica” de la anatomía relevante. La disección en el triángulo minimiza el riesgo de lesión del conducto hepático común o colédoco. Las adherencias entre el epiplón o el duodeno y la vesícula biliar pueden tener que eliminarse sin rodeos, así como mediante el uso prudente de electrocauterio y disección cortante (ver Figura 6).

Figura 6. Vista obtenida después de la disección dentro del triángulo de Calot que muestra el conducto cístico y la arteria cística entrando claramente en la vesícula biliar. En este punto, es seguro ligar y dividir el conducto cístico. No es necesaria la visualización del colédoco. (De Strasberg SM, Hertl M, Soper NJ: Un análisis del problema de la lesión biliar durante la colecistectomía laparoscópica. J Am Coll Surg;:.)

• La mayor parte de la disección se puede realizar con un gancho, unas tijeras o unas pinzas de disección. Se identifica la unión de la vesícula biliar con el conducto cístico.
• La disección continúa hasta que se puede rastrear el conducto cístico y la (s) arteria (s) y ver claramente que ingresan a la vesícula biliar. Antes de ligar y dividir la arteria y el conducto, es necesario liberar completamente la base de la vesícula biliar del lecho hepático. La disección parcial de la base de la vesícula biliar permite identificar claramente la anatomía relevante y minimiza el riesgo de lesión importante de la vía biliar.

Perlas clínicas:

Un nódulo linfático grande (nódulo de Calot) identifica típicamente el lugar donde el conducto cístico se une a la vesícula biliar.

• La arteria cística suele tener un recorrido paralelo y posterior al conducto cístico. Los clips se colocan proximal y distalmente en la arteria y luego se divide. Se colocan dos clips distalmente en el conducto cístico y uno proximalmente antes de dividirlo.
• El electrocauterio se utiliza para liberar la vesícula biliar de sus uniones al hígado. El lecho del hígado se inspecciona cuidadosamente para asegurar la hemostasia antes de que se extirpe por completo la vesícula biliar.
• La vesícula biliar se extrae a través del puerto umbilical. Se puede utilizar una bolsa de plástico para muestras para facilitar su recuperación.
• Se irriga y aspira la bilis o la sangre. Se debe recuperar cualquier piedra que se haya derramado.
• La fascia y la piel están cerradas. Se aplican apósitos estériles.

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Analgesia oral moderada durante 1 a 4 días.
• Se permite la deambulación lenta y la ingesta oral ligera el primer día según se tolere.
• La actividad se incrementa progresivamente.
• Los apósitos para la piel generalmente se retiran en 2 días.
• Se aconseja a los pacientes que eviten la inmersión durante al menos 1 semana.
• Se permiten duchas breves el primer o segundo día postoperatorio.
• Se aconseja a los pacientes que eviten levantar objetos pesados ​​o hacer esfuerzos durante al menos 2 o 3 semanas.

COMPLICACIONES

• Acumulación de bilis (p. Ej., Del muñón del conducto cístico)
• Lesión ductal mayor o menor
• Perforación intestinal
• Sangrado
• Hematoma capsular de hígado
• Hernia incisional
• Infección en la herida

ANÁLISIS DE RESULTADOS

• Al menos el 90% de los pacientes con colelitiasis sintomática dejan de sentir dolor después de la colecistectomía.
• El riesgo de lesión importante de las vías biliares es mayor después de la colecistectomía laparoscópica en comparación con la colecistectomía abierta.
• La colecistectomía laparoscópica electiva se puede realizar de forma segura como un procedimiento ambulatorio.

REFERENCIAS

1. No authors listed:A prospective analysis of 1518 laparoscopic cholecystectomies. The Southern Surgeons Club.N Engl J Med. 324(16): pp. 1073-1078, April 18, 1991

2. Steiner CA, Bass EB, Talamini MA, et al:Surgical rates and operative mortality for open and laparoscopic cholecystectomy in Maryland.N Engl J Med. 330(6): pp. 403-408, February 10, 1994

3. Jackson PG, Evan SRT:Bilary System.InTownsend CM, et al:Sabiston Textbook of Surgery.20thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2017: pp. 1482-1519.

4. Fagenholz PJ, Velmahos G:Management of Acute Cholecytitis.InCameron JL, Cameron AM:Current Surgical Therapy.13thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 1010: pp. 441-444.

5. Perez A, Pappas T:Operative Management of Cholecystits and Cholelithiasis.InYeo CJ:Shackelford's Surgery of the Alimentary Tract.8thed.Philadelphia, PA:Elsevier, Inc.; 2019: pp. 1280-1285.