Colocación de catéter intravenoso

INTRODUCCIÓN

Obtener un acceso intravenoso (IV) puede ser un procedimiento urgente o semi-urgente para establecer un acceso para administrar líquidos, medicamentos, terapia, etc. En una verdadera situación de emergencia , obtener un acceso intravenoso es fundamental para proporcionar líquidos y medicamentos de reanimación continuos . Durante la reanimación cardiopulmonar (RCP), el acceso intravenoso sigue los pasos para establecer una vía aérea e iniciar las compresiones torácicas.

INDICACIONES

• Se utiliza prácticamente en todos los pacientes que necesitan anestesia ; las excepciones pueden ser procedimientos extremadamente breves no asociados con pérdida de sangre o de alto riesgo (p. ej., miringotomía)
  • Terapia de reemplazo de líquidos
  • Administración de fármacos, incluidos agentes quimioterapéuticos
  • Administración de hemoderivados
  • Administración de agentes de diagnóstico, como azul de metileno, verde de indocianina, índigo carmín, agentes de contraste intravenosos y radionúclidos
• Pacientes admitidos para trabajo de parto y parto
• Pacientes con trauma
• Pacientes en el departamento de emergencias que requieran reanimación con líquidos y/o inyección de medicamentos por vía intravenosa
• La mayoría de los pacientes que requieren atención hospitalaria
• Pacientes que donan sangre (flebotomía)

CONTRAINDICACIONES

Contraindicaciones absolutas

• Ninguno

Contraindicaciones relativas

Estos pueden pasarse por alto en la verdadera situación de emergencia, porque es más importante obtener acceso intravenoso y resucitar.

• Evite las extremidades que tengan edema masivo, quemaduras o lesiones; en estos casos, es necesario acceder a otros sitios IV.
• Evite pasar por un área de celulitis; el área de la infección no debe perforarse con una aguja debido al riesgo de inocular tejido más profundo o el torrente sanguíneo con bacterias.
• Evite las extremidades con una fístula permanente; es preferible colocar la vía intravenosa en otra extremidad debido a cambios en el flujo vascular secundarios a la fístula.
• Debe evitarse una extremidad superior en el mismo lado de una mastectomía, particularmente si se realizó una disección de los ganglios axilares, debido a preocupaciones de daño previo del sistema linfático y flujo linfático adecuado.
• Procedimientos muy cortos en pacientes pediátricos; por ejemplo, una miringotomía
• Diátesis hemorrágica
• La administración de medicamentos que tomará más de 6 días es preferible entonces por una línea de catéter central insertado periféricamente (PICC). ¹
• El tipo de líquido que se administra por vía intravenosa periférica es demasiado cáustico; Las soluciones hipertónicas y algunos agentes terapéuticos no deben administrarse por vía intravenosa periférica.

EQUIPO (ver Figura 1)

• Guantes
• Catéter apropiado del tamaño apropiado para el caso, comúnmente de calibre 18 para adultos, más pequeño para bebés / recién nacidos y más grande si se prevé una gran pérdida de sangre o reanimación rápida de líquidos para el procedimiento
  • El color de los catéteres intravenosos es universal e indica el calibre IV, de menor a mayor (ver Figura 2):
    • Amarillo = calibre 24
    • Azul = calibre 22
    • Rosa = calibre 20
    • Verde = calibre 18
    • Gris = calibre 16
    • Naranja = calibre 14
    

    Figura 1. Suministros para la colocación del catéter intravenoso.

    

    Figura 2. Lostamaños de IV se identifican por los colores del cubo. De izquierda a derecha en tamaño decreciente, calibre 14 (naranja), calibre 16 (gris), calibre 18 (verde), calibre 20 (rosa), calibre 22 (azul) y (sin imagen) calibre 24 (amarillo).

• Juego de tubos y bolsas intravenosas
• Hisopos con alcohol
• Solo cinta adhesiva o cinta adhesiva y vendaje adhesivo transparente
• Gasa
• Torniquete

ANATOMÍA

La puesta en marcha de catéteres intravenosos periféricos implica solo un conocimiento muy básico de la anatomía la mayor parte del tiempo (ver Figura 3). Por lo general, la vena es visible y / o palpable debajo de la piel. La anatomía específica depende de la colocación del catéter intravenoso; Los sitios comunes de cateterismo intravenoso son los siguientes:

Figura 3. El sistema venoso. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 11.)

• Venas de la mano (ver Figura 4)
• Venas en el antebrazo y el brazo (ver Figura 5), (ver Figura 4)
  • Vena cefálica del antebrazo y el brazo.
  • Vena basílica del antebrazo y el brazo.
  • Vena cubital mediana en la fosa antecubital
  

  Figura 4. Venas de la extremidad superior, mostrando la red venosa dorsal de la mano así como la red venosa palmar, incluidas las venas basílica y cefálica del antebrazo. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 423.)

  

  Figura 5.Venas del brazo: las venas basílica y cefálica. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 377.)

• Venas en el pie dorsal (ver Figura 6)
• Vena safena (ver figura 6)
• Vena yugular externa (ver Figura 7)
• Venas del cuero cabelludo (generalmente en recién nacidos) (ver Figura 8)

Figura 6. Venas del miembro inferior, mostrando las venas del arco venoso dorsal del pie y la vena safena mayor. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 344.)

Figura 7. Anatomía de la cabeza y el cuello, mostrando la vena yugular externa. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 502.)

Figura 8. Venas del cuero cabelludo, así como de la vasculatura, el nervio facial y los vasos linfáticos de la cara. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 458.)

PROCEDIMIENTO

• Explique el procedimiento al paciente y obtenga el consentimiento. **OBTENER EL CONSENTIMIENTO**
• Lávese las manos.
• Use guantes en todo momento. Si el riesgo de salpicaduras es alto, también están indicadas una mascarilla y gafas protectoras. **PRECAUCIONES UNIVERSALES**
• Prepare y monte el equipo junto a la cama antes de iniciar el procedimiento.
  • Pinche una bolsa intravenosa con un tubo intravenoso y enjuague la línea sin aire.
  • Cierre la pinza de la línea intravenosa para evitar que el tubo gotee.
• Identifique una vena en la que planea colocar el catéter intravenoso.

Perlas clínicas:

Elija el sitio más distal disponible; por lo tanto, si no puede enhebrar o utilizar correctamente el catéter, puede elegir más adelante una vena más proximal. Si la vía intravenosa se infiltra, el siguiente sitio se puede mover más proximal para evitar la infusión de líquido intravenoso en el sitio infiltrado. La elección de un sitio proximal primero limitará los sitios distales disponibles para usted más adelante.

• Si el paciente es un niño, considere aplicar la crema EMLA (mezcla eutéctica de anestésicos locales) en la piel para adormecer el área antes de colocar un catéter. La crema EMLA debe aplicarse aproximadamente 45 minutos antes de iniciar un catéter intravenoso.
• En los adultos, se puede inyectar un anestésico local, como la lidocaína, en el tejido subcutáneo antes de comenzar la vía intravenosa. Se debe usar una aguja pequeña (calibre 30) para levantar un pequeño habón en el sitio donde se introducirá el catéter intravenoso. Una vez que se inyecta el anestésico local, el catéter intravenoso se puede colocar inmediatamente. Si la vía intravenosa se coloca en una situación de emergencia, no es apropiado usar lidocaína si hacerlo retrasaría el inicio de la vía intravenosa.

Perlas clínicas:

Se ha demostrado que la solución de lidocaína tamponada causa mucho menos malestar que la lidocaína simple cuando se inyecta en los tejidos subcutáneos. Se pueden tamponar de 30 a 50 ml de lidocaína al 1% mediante la adición de 5 ml de solución de bicarbonato al 8,4%.

• Coloque un torniquete sobre el sitio en el que planea colocar el catéter.
• Tire de cada lado del torniquete para que la banda esté tensa (pero no apretada) mientras lo envuelve alrededor de la extremidad. Doble suavemente un extremo debajo del otro para que sea fácil quitar el torniquete con una mano.
• Palpe la vena después de atar el torniquete.
• Limpie la vena y el área circundante de la piel (al menos de 2 a 3 cm a cada lado, por encima y por debajo de la vena) con un hisopo con alcohol u otra solución de preparación estéril.
• Retire la cubierta protectora del catéter.
• Identifique el lado biselado de la aguja (consulte la Figura 9).
• Fije la vena en una posición estable para evitar que se mueva mientras coloca el catéter aplicando una ligera tensión sobre la piel por encima o por debajo de la vena; en los niños, a menudo puede aplicar tensión a la piel en ambos lados de la vena (puede ser más fácil aplicar tracción circunferencialmente a una extremidad pequeña, lo que le permite mantener la mano fuera del campo del procedimiento).
• Inserte el catéter a través de la piel con el lado del bisel hacia arriba. Inserte el catéter paralelo a la línea de la vena, en un ángulo de 30 a 45 grados de la piel.
• Haga avanzar el catéter lentamente en la vena, observando en todo momento si hay un “destello” de sangre.
• Cuando se produzca el destello, baje el ángulo del catéter de modo que el catéter esté cerca de la piel del paciente y avance suavemente de 0,5 a 1 cm más (dependiendo de la longitud del catéter).
• Sosteniendo el catéter de forma segura, retire la aguja del catéter.
• Haga avanzar lentamente el catéter en la vena hasta que el puerto de color esté al ras de la piel.
• Ocluya el extremo distal del catéter presionando la piel en la ubicación del extremo del catéter en la vena y retire el torniquete de la extremidad del paciente .

Figura 9. Una aguja de calibre 14 con bisel.

Perlas clínicas:

Si tiene la intención de recolectar una muestra de sangre para análisis, como tipificación y detección o química sanguínea, mantenga el torniquete en su lugar, retire con cuidado la aguja, conecte el catéter a una jeringa y llénelo lentamente de sangre. Una vez que se extrae la cantidad adecuada de sangre, proceda quitando la tapa del tubo intravenoso y asegure el tubo intravenoso al puerto del catéter.

• Estabilice el catéter con el pulgar y el índice mientras mantiene presión sobre el extremo distal del catéter y retire la aguja mientras mantiene el catéter en su lugar.
• Coloque la aguja en un recipiente para objetos punzantes, si está disponible. Si un recipiente para objetos punzantes no está a su alcance, coloque con cuidado la aguja en un lugar seguro y muy visible (fuera del alcance del paciente u otro personal sanitario). Deseche la aguja con cuidado y tan pronto como sea posible para evitar una herida por pinchazo de aguja a usted oa otra persona.
• Retire la tapa del tubo intravenoso y asegúrelo al puerto del catéter colocándolo y girándolo en el sentido de las agujas del reloj hasta que se bloquee firmemente.
• Si la cámara de goteo del tubo intravenoso indica que el líquido fluye libremente a través del catéter, asegure con cuidado el catéter al paciente con esparadrapo y vendaje.
• Limpia todo tu equipo. ¡Asegúrese de desechar todos los objetos punzantes y el material contaminado con sangre! NO deje estos para que otros los limpien y, por lo tanto, corra el riesgo de exposición a patógenos transmitidos por la sangre.

GUÍA DE ULTRASONIDOS

Para los pacientes que tienen antecedentes de acceso intravenoso difícil, o que tienen problemas con el acceso intravenoso (por ejemplo, deshidratación, hipotensión, shock, cambios quirúrgicos que pueden afectar la anatomía de las venas, obesidad severa, etc.) se debe considerar la guía ecográfica en tiempo real, y es recomendado por la Sociedad de Medicina Hospitalaria. Se ha demostrado que la ecografía reduce potencialmente el tiempo de canulación, el número de intentos y la tasa de éxito. Ver figura 10.

Figura 10. Imagen ecográfica de la vena basílica. (De Kaplan BL et al: Acceso intravenoso periférico. En: Procedimientos clínicos de Roberts y Hedges en Medicina de emergencia y atención aguda. 7a ed. Elsevier Inc .; 2019: 21.394-404e.2, Figura 21.US1.)

POST-PROCEDIMIENTO

CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO

• Deseche los guantes en una bolsa roja para eliminación de peligros biológicos.
• Lávese siempre las manos después de colocar un catéter intravenoso.
• Antes de inyectar el medicamento por vía intravenosa, o antes de conectar una nueva bolsa de líquido a la vía intravenosa, limpie el sitio del puerto con un hisopo con alcohol (alcohol al 70%) y déjelo secar al aire.
• Evalúe el sitio de la vía intravenosa en el momento de las nuevas inyecciones y con regularidad para asegurarse de que no se haya producido ninguna infiltración y de que los agentes de inyección intravenosa sean intravasculares y no subcutáneos.
• Evalúe el sitio de la vía intravenosa todos los días en busca de evidencia de infección: rubor (enrojecimiento), calor (calor), dolor (dolor) y tumor (hinchazón). Palpe el sitio para asegurarse de que no haya dolor cerca o alrededor del catéter. Si el sitio está cubierto con cinta y hay dolor a la palpación en el sitio del catéter, retire la cinta para evaluar el sitio del catéter.
• Si existe evidencia de infección, retire el catéter intravenoso y coloque otro en un lugar diferente.
• Anime a los pacientes a informar cualquier cambio o malestar en el sitio del catéter.
  • La profilaxis antibiótica no está indicada para catéteres permanentes intravenosos periféricos. No se ha demostrado que los agentes antimicóticos / antibióticos orales o parenterales reduzcan la incidencia de infecciones del torrente sanguíneo relacionadas con el catéter periférico entre pacientes adultos.
  • Los ungüentos o cremas antibióticos tópicos en los sitios de los catéteres pueden promover la resistencia a los antibióticos y el crecimiento de hongos.
• Si una vía intravenosa no tiene una infusión constante que fluya a través del tubo, se utilizan soluciones anticoagulantes de lavado en los catéteres para prevenir trombos y depósitos de fibrina. Debido a que el material del trombo también puede servir como nido para las bacterias, el uso de estas soluciones también puede prevenir las infecciones relacionadas con el catéter. Una solución de uso común son 5 ml de solución salina con 10 U/ml de heparina.
• Cambie el apósito del lugar del catéter inmediatamente si el apósito está suelto, mojado o visiblemente sucio.
• Retire rápidamente cualquier catéter intravascular que ya no sea esencial.
• fuerte> Reemplace los catéteres venosos periféricos al menos cada 72 a 96 horas en adultos para prevenir la flebitis. Deje los catéteres venosos periféricos colocados en los niños hasta que se complete la terapia intravenosa, a menos que ocurran complicaciones (p. Ej., Flebitis e infiltración).
• Cuando no se pueda garantizar el cumplimiento de la técnica aséptica (p. Ej., Cuando se insertan catéteres durante una emergencia médica), reemplace todos los catéteres lo antes posible y después de no más de 48 horas.
• Las puntas de los catéteres no necesitan cultivarse de forma rutinaria.

COMPLICACIONES

Complicaciones Comunes

• Incapacidad para identificar una vena para la colocación del catéter
  • Golpee suavemente un área donde sospeche anatómicamente que existe una vena, para facilitar el llenado venoso.
  • Coloque una compresa tibia en una extremidad para promover la vasodilatación de la vena.
  • Deje que la extremidad cuelgue sobre el costado de la cama o mesa durante 1 a 2 minutos usando la gravedad para hacer que las venas se llenen. Esto también se puede hacer con cuidado con un torniquete en su lugar.

Perlas clínicas:

Retire el torniquete, espere unos momentos y luego vuelva a aplicar el torniquete. Las venas pueden dilatarse de forma reactiva cuando se retira el torniquete.

• No obtener un "flash" una vez que se inserta el catéter
  • Retire suavemente el catéter ligeramente (no fuera de la piel) e intente un enfoque ligeramente diferente. Intenta seguir el curso de la vena.
  • Insértelo en un ángulo más profundo o menos profundo si parece que originalmente pudo haber insertado el catéter con un enfoque profundo/superficial (tenga cuidado de no insertar demasiado profundamente).
• Aparece un destello, pero no hay más flujo sanguíneo.
  • La razón más común de esto es que el catéter ha atravesado la vena y ha salido nuevamente. Retire lentamente el catéter para que la punta vuelva a entrar en la vena; observe el flujo a través del catéter a medida que avanza.
• No enhebrar el catéter en una vena después de retraer la aguja.
  • Si no puede enhebrar el catéter a pesar de un buen flash y flujo sanguíneo, es posible que esté rozando el revestimiento endovascular del vaso o puede que esté colindando con una válvula de vena. Si el catéter no se enrosca a pesar de un esfuerzo suave, déjelo en su lugar y permita que la vena forme un coágulo, o retire el catéter y mantenga la presión (de 3 a 5 minutos) sobre el sitio.
• Infiltración: retire el catéter y aplique presión.
• Torcedura del catéter: por lo general, se debe retirar el catéter.

Complicaciones poco frecuentes

• Acceso intravenoso difícil en algunos pacientes: a pesar de los intentos de encontrar una vena, algunos pacientes pueden tener un acceso vascular difícil (usuarios de drogas intravenosas, pacientes en diálisis, receptores de agentes quimioterapéuticos o pacientes extremadamente obesos). Después de tres intentos de colocar una vía intravenosa, llame a un colega para que intente colocarlo.
• Sangrado leve
• Infección
  • Infección localizada del sitio
  • Celulitis
  • Tromboflebitis superficial

Complicaciones graves y/o raras

• Infiltración de un material cáustico, como un agente quimioterapéutico o pentotal, que puede provocar dolor intenso, irritación de los tejidos, vasoespasmo, necrosis y desprendimiento de tejidos.
  • Consulte las recomendaciones del fabricante. Para la infiltración pentotal, por ejemplo, la inyección local de prilocaína al 1% puede reducir el dolor e inducir vasodilatación y absorción del fármaco infiltrado. También se recomienda la aplicación de calor suave.
  • La elevación de la extremidad puede ayudar con la hinchazón.
  • Ocasionalmente, puede estar indicada la escisión quirúrgica del sitio y la reparación.
• Formación de abscesos
• Bacteremia relacionada con el catéter
• Endocarditis bacteriana

RESULTADOS Y PRUEBAS

Los catéteres intravenosos son una parte necesaria de la mayoría de los cuidados de la anestesia, para la administración de agentes anestésicos, la reanimación de fluidos y sangre y la administración de medicamentos para tratar los efectos secundarios adversos. Existen algunos pequeños riesgos asociados con la colocación de un catéter intravenoso. Sin embargo, los riesgos más graves suelen ser el resultado de los catéteres venosos centrales en lugar de los que se colocan en las venas periféricas. La flebitis es el problema grave más común asociado con los catéteres intravenosos. Los organismos más comunes que se encuentran en las infecciones del torrente sanguíneo asociadas con los catéteres de acceso intravenoso son estafilococos coagulasa negativos, Staphylococcus aureus , especies de Candida, enterococos, Escherichia coli, Pseudomonas aeruginosa y Klebsiella pneumoniae. La elección del sitio del catéter influye en el riesgo de infección; los sitios intravenosos de las extremidades inferiores se asocian con un mayor riesgo de infección que los colocados en las extremidades superiores.

REFERENCIAS

1. Centers for Disease Control and Prevention:Guidelines for the prevention of intravascular catheter-related infections. Centers for Disease Control and Prevention.MMWR Recomm Rep. 51(RR-10): pp. 1-29, August 9, 2002

2. Cordoni A, Cordoni LE:Eutectic mixture of local anesthetics reduces pain during intravenous catheter insertion in the pediatric patient.Clin J Pain. 17(2): pp. 115-118, June 2001

3. Franco-Sadud R, Schnobrich D, Mathews B, et al.:Recommendations on the use of ultrasound guidance for central and peripheral vascular access in adults:  a position statement of the Society of Hospital Medicine.J Hosp Med. 14: pp. E1-E22, September 6, 2019

4. Liu YT, Alsaawi A, Bjornsson HM:Ultrasound-guided peripheral venous access: a systematic review of randomized-controlled trials.Eur J Emerg Med. 21(1): pp. 18-23, Feb 2104

5. Gottlieb M, Sundaram T, Holladay D, Nakitende D:Ultrasound-guided peripheral intravenous line placement:  a narrative review of evidence-based best practices.West J Emerg Med. 18(6): pp. 1047-1054, September 11, 2017

6. Kaplan BL, Liu SW, Zane RD:Peripheral Venous Access.InRoberts JR:Roberts and Hedges' Procedures in Emergency Medicine and Acute Care.7ed.Philadelphia PA:Elsevier Inc; 2019: pp. 394-404.e2.

7. Soifer NE, Borzak S, Edlin BR, Weinstein RA:Prevention of peripheral venous catheter complications with an intravenous therapy team: a randomized controlled trial.Arch Intern Med. 158(5): pp. 473-477, March 9, 1998

8. Greenberg, Michael I:Greenberg's Text Atlas of Emergency Medicine.Lippincott Williams & Wilkins; 2004: pp. 982.

9. RxList:Pentothal. Indications and dosage.http://www.rxlist.com/cgi/generic/thiopental_ids.htmJanuary 18, 2008