INTRODUCCIÓN
El uso de un catéter de plástico colocado por vía percutánea para drenar el líquido cefalorraquídeo (LCR) lumbar fue descrito por primera vez por Vourc'h en 1963 en el British Journal of Anesthesia. El drenaje de LCR lumbar está indicado para la reducción de la presión intracraneal o la reducción del volumen cerebral, excepto en pacientes que pueden tener una hidrocefalia no comunicante o un efecto de masa supratentorial significativo. Se utiliza con frecuencia para reducir el volumen cerebral durante la cirugía de aneurisma cerebral, disminuir la fuga de LCR durante la cirugía otorrinolaringológica en la base del cráneo o para mejorar la perfusión de la médula espinal durante la cirugía de aneurisma aórtico torácico. Además, la colocación de un drenaje lumbar se puede realizar como una prueba preliminar para determinar si un paciente es candidato para el drenaje de LCR para tratar ciertas afecciones, como la demencia asociada con la hidrocefalia de presión normal, y para tratar ciertas fístulas de LCR (tanto craneales como espinales). Las complicaciones incluyen una tasa excesiva de drenaje de LCR, infección, sangrado, bloqueo del catéter, fractura del catéter.
El procedimiento aquí descrito consiste en la introducción de un catéter de silicona flexible estéril mediante una aguja Tuohy de calibre 14 en el espacio subaracnoideo a nivel de la columna lumbar. Sin embargo, debe tenerse en cuenta que las características de la aguja y el catéter influyen en los resultados de los procedimientos de drenaje de LCR, y las tasas totales de complicaciones pueden ser más bajas con agujas introductoras de 18 g en comparación con las Tuohy de 14 g.
INDICACIONES
- Reducción de la presión intracraneal o del volumen cerebral.
- Cirugía en la base del cráneo.
- Ciertos procedimientos otorrinolaringológicos
- Cirugía de aneurismas de aorta torácica
- Cirugía de aneurisma intracraneal
- Tratamiento de afecciones que se benefician de la reducción de la presión intracraneal.
- Fístulas de LCR, tanto craneales como espinales
- Hipertensión intracraneal
- Otorrea traumática, rinorrea traumática
- Prueba de la posible eficacia de la colocación de una derivación de LCR
- Hidrocefalia normopresiva
CONTRAINDICACIONES
- Coagulopatía
- Trombocitopenia (recuento de plaquetas <50.000/mm3)
- Anticoagulantes, como Coumadin, heparina o heparina de bajo peso molecular
- Terapia con medicamentos antiplaquetarios
- Meningitis
- Infección en el sitio de inserción
- Posible gradiente alto de presión del LCR rostral-caudal, causado, por ejemplo, por una masa supratentorial (hidrocefalia no comunicante)
- Incapacidad para controlar el catéter y su drenaje las 24 horas del día.
EQUIPO (ver Figura 1)
- Paño, guantes, bata y mascarilla estériles
- Preparación estéril como betadine: tenga en cuenta que no se recomienda el uso de la preparación con clorhexidina en procedimientos de punción lumbar intencional
- Manómetro de columna para medir la presión de apertura del LCR (se puede encontrar en la mayoría de los equipos de punción lumbar preempaquetados) (consulte la Figura 2)
- Equipo de drenaje de líquido cefalorraquídeo
- Varias marcas disponibles
- Todos vienen con lo siguiente:
- Aguja Tuohy de calibre 14 (con un extremo curvo, bisel de corte y estilete bien ajustado)
- Alambre guía largo para endurecer el catéter para su inserción
- Catéter de silicona de calibre 16 y hardware diverso para conectar un conector Luer-Lok al extremo del catéter
Figura 1. Insumos básicos para la colocación del drenaje lumbar. A la izquierda, de arriba a abajo: aparato conector Luer-Lok blanco, guía en vaina redonda y conector alternativo azul. A la derecha, de arriba a abajo: aguja y estilete Tuohy de calibre 14, conector Luer-Lok alternativo y catéter de drenaje lumbar de silicona blanca.
Figura 2. Manómetro de columna para medir la presión de apertura del LCR.
- Drenaje espinal, manómetro y depósito, que generalmente se empaqueta por separado y contiene un tubo, un manómetro de recolección de LCR y una bolsa de almacenamiento para el LCR drenado
ANATOMÍA
La médula espinal se origina en el foramen magnum del cráneo y el tronco encefálico y se extiende caudalmente hasta el cono medular. La terminación distal varía desde aproximadamente el nivel de la tercera vértebra lumbar (L3) en los bebés, hasta el borde inferior de L1 en los adultos (ver Figura 3). El volumen del líquido cefalorraquídeo lumbosacro (LCR) varía de un paciente a otro, en parte según el hábito corporal y el peso. La médula espinal está rodeada por tres membranas (de central a periférica) la piamadre, la aracnoides y la duramadre. Dentro del espacio subaracnoideo se encuentran el LCR, los nervios espinales, una red de trabéculas entre las dos membranas y los vasos sanguíneos que irrigan la médula espinal. Aunque la médula espinal termina aproximadamente en L1 en adultos, el espacio subaracnoideo continúa hasta aproximadamente la segunda vértebra sacra (S2). Alrededor de la duramadre se encuentra el espacio epidural, que contiene raíces nerviosas, grasa, vasos linfáticos y vasos sanguíneos (ver Figura 4). Posterior al espacio epidural está el ligamentum flavum, que se extiende desde el foramen magnum hasta el hiato sacro. Inmediatamente detrás del ligamento amarillo se encuentran la lámina y las apófisis espinosas de los cuerpos vertebrales o los ligamentos interespinosos. Posterior a estas estructuras se encuentra el ligamento supraespinoso, que une las espinas vertebrales (ver Figura 5).
Figura 3. Relación de la médula espinal y los nervios con las vértebras. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 44.)
Figura 4. Relaciones y contenidos del espacio subaracnoideo y epidural. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 47.)
Figura 5. Relación entre ligamentos y huesos de la columna vertebral. (De Drake L, Vogl AW, Mitchell AWM, Tibbitts RM, Richardson PE: Gray's Atlas of Anatomy. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2008, p 35.)
Los puntos de referencia anatómicos más importantes para la colocación de un drenaje lumbar son las crestas ilíacas, la línea media de la espalda y las apófisis espinosas vertebrales. La palpación de la línea media de la espalda identifica las apófisis espinosas y los espacios intervertebrales en la mayoría de los pacientes, pero puede resultar difícil en pacientes obesos. Incluso en pacientes muy obesos, el C7 puede palparse y puede servir como guía para la ubicación de la línea media de la espalda. Una línea trazada entre los bordes superiores de las crestas ilíacas a través de la línea media de la espalda identifica el nivel aproximado de L4 o el interespacio L4-L5.
Los drenajes lumbares generalmente se colocan a nivel de las vértebras L3 o L4 en el paciente adulto, de modo que la aguja de introducción entre por debajo del nivel en el que termina la médula espinal. Las raíces nerviosas lumbares y sacras que se extienden por debajo del borde de L1 forman la cola de caballo. La movilidad relativa de estas raíces nerviosas dentro del LCR en comparación con la médula espinal reduce el riesgo de que la aguja de introducción cause un trauma directo a las raíces nerviosas en los niveles lumbares inferiores.
PROCEDIMIENTO
- Explique el procedimiento y sus riesgos y beneficios al paciente y obtenga el consentimiento.
- Asegúrese de que el paciente tenga un catéter intravenoso conectado a líquido intravenoso.
- Controle la saturación de oxígeno y pulso.
- Se debe considerar la sedación para la mayoría de los pacientes (p. Ej., Midazolam 1 mg más fentanilo 50 mg IV con dosis adicionales según sea necesario).
- Coloque al paciente en decúbito lateral con una almohada entre las piernas, las rodillas hacia arriba hacia el abdomen y el mentón hacia el pecho para promover la flexión de la parte inferior de la columna (ver Figura 6).
- Use mascarilla, bata esterilizada y guantes.
- Abra y prepare los suministros para la punción lumbar y la colocación del drenaje lumbar. Ensamble un manómetro estilo columna para medir la presión de apertura.
- Si se requieren presiones de apertura del líquido cefalorraquídeo, se debe abrir un juego de punción lumbar de diagnóstico porque los juegos de drenaje lumbar no contienen manómetros de agua.
- Confirme que el estilete de la aguja de Tuohy se pueda retirar fácilmente y que esté correctamente alineado.
- Inserte la guía en el catéter de drenaje lumbar; el alambre de guía o el interior del catéter requieren típicamente humedecer con solución salina estéril antes de la inserción del alambre de guía. Inserte el alambre hasta la punta del catéter. El alambre guía entrará en el catéter más fácilmente si el catéter se mantiene recto. Nota: algunos operadores no utilizan la guía, pero sin ella el catéter es muy flexible y puede ser difícil de insertar.
Figura 6. Posición de decúbito lateral con la columna en flexión. (De Miller RD: Miller's Anesthesia, 6ª ed. Filadelfia, Churchill Livingstone Elsevier, 2005, p 1662.)
- Prepare ampliamente la columna lumbar con una solución de preparación estéril.
- Coloque un campo estéril sobre el área de inserción planificada.
- En pacientes despiertos, infiltra bien el área de punción lumbar prevista con lidocaína al 1% al 2%. La lidocaína subcutánea e intramuscular debe inyectarse hasta el nivel de la apófisis espinosa.
Perlas clínicas:
La lidocaína tamponada se asocia con menos dolor en la inyección. Se puede preparar una solución tamponada mezclando aproximadamente 5 ml de bicarbonato de sodio al 8.4% con 20 a 30 ml de lidocaína al 1% o al 2%.
- Inserte la aguja de Tuohy a través del punto anestesiado, con el bisel orientado hacia arriba (hacia el techo) y ligeramente cefálico, paralelo a la columna vertebral, teniendo cuidado de permanecer en la línea media. Se puede sentir un cambio característico en la resistencia a medida que la aguja avanza a través del tejido superficial blando, seguido de la resistencia gomosa del ligamento amarillo, que cede cuando la aguja entra en el espacio subaracnoideo. Esto a menudo se asocia con una "liberación" o un "estallido" repentino. Cuando se encuentran estructuras óseas en lugar de una liberación, el ángulo de inserción puede ser demasiado agudo o no lo suficientemente agudo. Retire suavemente la aguja parcialmente, ajuste el ángulo y vuelva a insertarla.
Perlas clínicas:
Se puede usar una aguja espinal de calibre 22 para encontrar el espacio intermedio y disminuir la cantidad de manipulación de tejido realizada con la aguja Tuohy más grande. Una vez que se identifica el espacio intermedio, se retira la aguja espinal y se avanza la aguja de Tuohy paralela a la misma pista.
- Retire el estilete y cubra rápidamente el extremo de la aguja con el pulgar de la mano no dominante para evitar el drenaje excesivo de LCR. El flujo de LCR que sale de la aguja de Tuohy puede ser muy rápido porque tiene un diámetro grande. La pérdida excesiva de LCR podría provocar una hernia cerebral, rotura de un aneurisma cerebral o cefalea intensa, según la patología subyacente.
- Conecte el manómetro de columna para medir la presión de apertura. Al medir la presión de apertura, el paciente debe estar estrictamente horizontal. Si el paciente está cabeza arriba o cabeza abajo, el valor de la presión de apertura será inexacto.
- Antes de intentar pasar el catéter de drenaje espinal, gire la aguja de Tuohy para orientar el bisel hacia la cabeza. Esto permite que el drenaje salga de la aguja hacia el espacio subaracnoideo en dirección cefálica. Haga avanzar el catéter de drenaje espinal, que debe pasar fácilmente.
- Intentar forzar el catéter solo doblará el alambre y dificultará el paso.
- Una vez que el catéter haya llegado a la punta de la aguja de Tuohy, NO retire el catéter a través de la aguja, porque el riesgo de que el catéter se desprenda es muy alto. La mayoría de las marcas de catéteres tienen marcas cada 5 cm. En una marca típica hay un punto redondo que significa que la punta del catéter ha llegado a la punta de la aguja de Tuohy, y hay dos cortes a 10 cm y 3 cortes a 15 cm. Haga avanzar el catéter hasta que la marca de 15 cm esté en el centro de la aguja.
- Retire la aguja de Tuohy sobre el catéter; aplique una presión suave hacia adelante sobre el catéter para evitar que se retire con la aguja.
- Después de retirar la aguja de Tuohy, retire la guía del catéter. No retire el alambre guía antes de retirar la aguja de Tuohy, ya que el catéter puede amontonarse contra la punta de la aguja y romperse. Retire la guía con un tirón lento y constante. El exceso de resistencia indica que la guía puede estar atascada en el catéter. Una fuerza de tracción excesiva puede hacer que el alambre guía se desenrede.
- Debe haber flujo libre de LCR desde el extremo del catéter. Si el flujo de LCR es bajo, retirar el catéter 1 o 2 cm puede aumentar el flujo.
- Una vez que el catéter esté en la posición final, conecte el conector Luer-Lok al extremo del catéter colocando primero el dispositivo de alivio de tensión en el catéter y luego enroscando la punta del conector Luer-Lok en el catéter. Es necesario tener cuidado al colocar el conector, porque la punta puede perforar el catéter. El conector Luer-Lok se fija en su lugar con el dispositivo de alivio de tensión. Luego, el dispositivo de alivio de tensión debe asegurarse con un lazo de sutura de seda 0.
- El catéter se fija a medida que sale de la piel con un adhesivo apropiado, como benjuí, y un apósito estéril, como Tegaderm (3M, St Paul, Minn). Asegure el resto del catéter a la parte posterior con cinta adhesiva, orientando el catéter de acuerdo con la necesidad/capacidad de acceder a él. Por ejemplo, para la cirugía craneal, el catéter debe fijarse al costado del paciente, donde se puede acceder sin acercarse a la cabeza y los hombros. Suturar el catéter en su lugar puede provocar la perforación del catéter.
POST-PROCEDIMIENTO
CUIDADO POSTERIOR AL PROCEDIMIENTO
- Mantenga el sitio de inserción seco y cubierto con un apósito oclusivo estéril.
- Inspeccione a diario en busca de infección y/o fugas de LCR alrededor del catéter.
- Limite el uso a 5 días o menos para minimizar el riesgo de infección.
- Retire el catéter con un tirón lento y constante. Una técnica incorrecta al retirar el catéter puede romperlo y los fragmentos del catéter pueden quedar retenidos dentro del paciente. NO continúe tirando contra una resistencia significativa.
Perlas clínicas:
Si se encuentra resistencia durante la extracción del catéter, a veces colocar al paciente en la posición de flexión lateral utilizada para la inserción del catéter permitirá la extracción del catéter.
- El catéter de drenaje espinal y el drenaje de LCR deben ser controlados por médicos debidamente capacitados. El drenaje excesivo o rápido de LCR puede causar complicaciones que van desde dolor de cabeza hasta hernia cerebral. Algunos expertos recomiendan el drenaje intermitente en lugar del drenaje abierto o continuo para evitar estas complicaciones.
- El catéter de drenaje espinal puede desconectarse del sistema de drenaje, provocando una pérdida incontrolada de LCR. Se debe tener cuidado para evitar tensiones en los conectores del sistema. La inserción Luer-Lok en el catéter de drenaje tiene un riesgo particularmente alto de separación.
COMPLICACIONES
- Dolor de cabeza
- Parestesia
- Dolor radicular
- Debilidad de las extremidades
- Parálisis
- Hernia cerebral
- Infección, localizada y meningitis
- Sepsis
- Retención de fragmentos de catéter en los espacios subcutáneo, intramuscular, epidural o subaracnoideo
- Hemorragia intraespinal
- Hematoma espinal o epidural
RESULTADOS Y PRUEBAS
Las indicaciones para las que se ha recomendado el drenaje lumbar son numerosas, pero existen pocas revisiones en cuanto a técnica, indicaciones y complicaciones. Además, incluso las indicaciones "aceptadas" son controvertidas y los resultados no están bien estudiados. Corwson y col. encontraron que en 282 pacientes sometidos a resección de neuroma acústico, el uso de un drenaje de LCR lumbar no afectó la frecuencia de fuga de LCR posoperatoria. Bakhsheshian J y col. revisó la evidencia para el uso de drenajes espinales lumbares durante la reparación endoscópica de fugas de LCR y encontró que había poca evidencia que demostrara algún beneficio. Sin embargo, en un estudio de 60 pacientes con rinorrea traumática de LCR, se demostró que la colocación de un drenaje lumbar era significativamente mejor que el tratamiento conservador por sí solo para detener la fuga de LCR. En un estudio de 107 pacientes que se sometieron a drenaje lumbar de líquido cefalorraquídeo para el tratamiento o la prevención de la fístula de LCR, el drenaje logró el objetivo deseado en el 94% de los casos. Las complicaciones incluyeron infecciones (5%) (con una incidencia de meningitis al 2%), drenaje excesivo con deterioro neurológico temporal (3%), oclusión del catéter que requirió reemplazo (33%) e irritación transitoria de la raíz del nervio lumbar (14%). En esta serie, el uso de catéteres de silicona se asoció con una reducción significativa en las tasas de oclusión del catéter en comparación con el uso de catéteres de teflón. Aunque la eficacia del drenaje lumbar para reducir la complicación de la paraplejía después de la reparación de un aneurisma de la aorta torácica se ha apoyado cada vez más. En un estudio aleatorizado, Coselli et al. encontraron que el drenaje de LCR lumbar redujo la paraplejía después de la reparación de un aneurisma aórtico toracoabdominal. Una revisión sistemática y un metaanálisis recientes demostraron que los drenajes de LCR lumbar se asociaron con una reducción de la lesión medular temprana después de la reparación de un aneurisma aórtico toracoabdominal de casi la mitad. La Asociación Europea de Cirugía Cardiotorácica apoyó recientemente el uso de drenajes de LCR lumbar en la reparación de aneurismas toracoabdominales como una estrategia razonable para ayudar a disminuir la lesión posoperatoria de la médula espinal. Un estudio indica que la tasa general de complicaciones intraespinales relacionadas con el catéter, incluida la lesión neurológica permanente, es del 3,2%. Una revisión de más de 400 casos de drenaje espinal en relación con la reparación de un aneurisma cerebral no encontró ningún caso en el que el drenaje estuviera asociado con infección y solo un caso (0,3%) en el que el drenaje espinal estuviera asociado con hemorragia intraespinal.
REFERENCIAS
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